Relatório Anual Sobre o Acesso a Cuidados de Saúde Índice

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1 Relatório Anual Sobre o Acesso a Cuidados de Saúde

2 Índice A. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE... 3 B. CARACTERIZAÇÃO GERAL... 4 C. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO... 6 D. OUTROS ASPETOS DE REGULAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLO INTERNO COM REFLEO NO ACESSO A CUIDADOS DE SAÚDE... 8 E. IMPLEMENTAÇÃO DA CARTA DOS DIREITOS DE ACESSO ANÁLISE GLOBAL DE TEMPOS MÁIMOS DE RESPOSTA GARANTIDOS NO SNS ANÁLISE ESPECÍFICA - HOSPITAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEO I - SISTEMA DE GESTÃO DE RECLAMAÇÕES E SUGESTÕES - RELATÓRIO QUALITATIVO

3 A. Identificação da entidade Designação Hospital de Magalhães Lemos, EPE Localização da sede Rua Professor Álvaro Rodrigues, Aldoar; PORTO Telefone Site Fax Unidades de saúde integradas na entidade Localização Telefone Hospital de Magalhaes Lemos, EPE Rua Prof Álvaro Rodrigues PORTO Tel Unidade de Saúde Mental Comunitária de Vila do Conde Avenida Figueiredo Faria n.º Vila do Conde Tel /555 Unidade Residencial de Costa Cabral Rua de Costa Cabral, nº PORTO Tel Unidade Residencial de Vila do Conde Rua das Donas, nº Vila do Conde Tel

4 B. Caracterização geral Órgãos Administração, de Direção, de Apoio Técnico e de Consulta Órgãos Direcção / Administração Fiscalização Auditoria Participação/Consulta (Ex: Comissão de utentes; Conselho consultivo; Conselho da comunidade; Comissão de trabalhadores) Apoio Técnico no domínio do acesso aos cuidados de saúde (Ex: Unidade Hospitalar da Consulta a Tempo e Horas) Constituição / Nomeação Presidente: António Alfredo de Sá Leuschner Fernandes Vogal Executivo: José Alberto Oliveira Castro Peixoto Director Clínico: Joaquim da Silva Ramos Enfermeiro-Diretor: João Ernesto Teles Pires Fiscal Único: Carlos António Rosa Lopes (ROC n.º 645) da Rosa Lopes, Gonçalves Mendes & Associados, SROC n.º 116. Auditor Interno: António Augusto Peres da Cunha Barata Conselho Consultivo Núcleo consultivo do gabinete de gestão da qualidade Comissão paritária 2013/2016 Comissão de Controlo da Infeção Comissão de Farmácia e Terapêutica Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Comissão Clínica Referência e/ou Observações Resolução do Conselho de Ministros n.º 38/ 2012, publicada no DR, n.º 180, 2.ª série, de 17 de Setembro. Despacho n.º 1668/ 12 Secretaria de Estado do Tesouro e das Finanças, de 16 de Outubro de Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação do CA de 14/01/2011; Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); 4

5 Outras Comissões (apoio à gestão) (Ex: Comissões de ética, Unidades funcionais) Gabinete do Utente Telefone Conselho Coordenador da Avaliação: Comissão de ética Comissão de normalização de consumos Conselho técnico dos técnicos de diagnóstico e terapêutica Responsável: Ana Sofia Teixeira Morais Ferreira Girão GabineteUtente@hmlemos.min-saude.pt Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); 5

6 C. Sistemas de informação 1.1- Aplicações informáticas em uso no(s) sector(es) que envolvem o acesso a cuidados e fornecidas pelo Ministério da Saúde/Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ou pelo antigo IGIF) no âmbito de contratos celebrados pelos serviços centrais (Assinalar com ) 1. SONHO sistema integrado de informação hospitalar x 2. SClinico x 3. SICTH Sistema de Informação da Consulta a Tempo e Horas ( Alert p1 ) x? 4. SICA - Sistema de Informação para a Contratualização e acompanhamento 5. Webgdh Codificação Clínica x 1.2- Outros aplicativos clínicos utilizados no (s) sector (es) que envolvem o acesso a cuidados de saúde 1. Sislab Sistema de Informação do Laboratório. x 2. e-results módulo do Sislab acesso a resultados analíticos. x 3. GHAF (PrEl) Gestão Hospitalar de Aprovisionamento e Farmácia. x 4. RMSManager Electroconvulsivoterapia. x 5. Explorador de Trabalho - módulo do risco, enfermagem, transportes, gdh e requisição de medicamentos ao exterior. x 6. S@as Sistema de Apoio ao Assistente Social x 7. MSWait Gestão de Filas de Espera x 1.3- Métodos e parâmetros de segurança e salvaguarda da confidencialidade da informação respeitante aos utentes, nos termos da legislação em vigor. 6

7 O acesso à informação baseada em registos eletrónicos é validado por perfis de acesso dos utilizadores. Os perfis são categorizados por níveis de permissão (ex. administrador da aplicação, coordenador, utilizador,..) e/ou módulos/especialidades/atividades, dependendo das aplicações. Para cada utilizador são definidos os perfis de acesso consoante critérios definidos para o grupo/atividade profissional. Cada alteração de funções por parte do funcionário tem como consequência a alteração/término de permissões atribuídas. Encontram-se implementados procedimentos internos que adotam algumas medidas da norma ISO POL.001.GIE_ Gestão da Informação/ Confidencialidade POL.006.HML_Licenciamento de Software, Segurança e Confidencialidade POL.011.HML_Política de Confidencialidade da Informação PRO_044_Direito de Acesso à Informação de Saúde/Normas de Confidencialidade 7

8 D. Outros aspetos de regulação, organização e controlo interno com reflexo no acesso a cuidados de saúde DOCUMENTOS DE ORIENTAÇÃO S N 1.1 O Regulamento Interno (global) da instituição identifica as estruturas responsáveis pelo acesso a cuidados de saúde? Referência e/ ou Observações 1.2.Os Planos e Relatórios de Atividades incluem pontos relacionados com a matéria do acesso? 1.3. Os Planos e Relatórios apresentam avaliação da capacidade instalada/rentabilização dos recursos materiais e humanos disponíveis, designadamente ao nível das consultas e outras áreas de cuidados dos centros de saúde, consultas externas, MCDT, Bloco Operatório (qd. aplicável)? 1.4. Enumeração de Regulamentos/Manuais de Procedimentos de Sectores/Serviços fundamentais e/ou com afinidade temática com o acesso (gestão de doentes, Serviço Social, Gabinete do Utente, Serviços Financeiros/ Contratualização, ) Cód. Doc. POL.003.HML PRO.016.HML PRO.053.HML PRO.054.HML PRO.055.HML PRO.056.HML PRO.065.HML PRO.066.HML REG.005.HML REG.011.HML PRO.014.HML PRO.015.HML PRO.042.HML PRO.043.HML PRO.088.HML PRO.089.HML PRO.108.HML PRO.028.HML REG.001.ECT PRO.001.GDAC PRO.029.HML PRO.124.HML REG.020.HML Designação Admissão e alta hospitalar Avaliação: consulta/ internamento Alta do internamento Admissão de doentes Transferências internas, externas e inapropriadas Alta por fuga ou abandono de um doente Requisição de testes de diagnóstico Marcação/ desmarcação/ alteração de consultas Regulamento da unidade da consulta externa do HML, EPE Comissão da qualidade e segurança do doente do HML, EPE Pertences dos doentes e espólio Regulamento de visitas Parcerias com os doentes Sugestões e reclamações/ gabinete do utente Medidas individuais para doentes de idade avançada, deficiências físicas e/ou sensoriais e dificuldades de comunicação Recusa de medicação/ tratamento Guia geral de acolhimento ao utente Manual do direito do doente Utilização e administração de electroconvulsivoterapia Regulamento da unidade de ECT Processo clínico- atribuição de número de processo aos pacientes Processo clínico-registos clínicos Codificação dos episódios de internamento Regulamento da unidade funcional de documentação e arquivo do 8

9 PRO.003.GF PRO.128.HML REG.001.GF REG.002.GF POL.011.HML PRO.044.HML PRO.045.HML PRO.046.HML PRO.001.INTC PRO.002.INTC PRO.003.INTB REG.001.INTB REG.001.INTC PRO.002.PC REG.001.PC PRO.023.HML PRO.026.HML PRO.041.HML PRO.090.HML PRO.001.GER PRO.002.GER PRO.003.GER PRO.004.GER PRO.006.GER PRO.007.GER POL.017.HML POL.017.HML PRO.002.SRP PRO.003.SRP PRO.005.SRP PRO.006.SRP PRO.007.SRP REG.001.SRP PRO.001.SRP PRO.004.SS REG.001.SS HML Manual de procedimentos Gestão Financeira Cobrança de dívidas de doentes e de outras entidades Regulamento da Gestão Financeira Regulamento da gestão dos recursos financeiros dos doentes Confidencialidade da informação Direito de acesso à informação de saúde (normas reguladoras da confidencialidade e do acesso a dados clínicos) Consentimento informado Consentimento informado para tratamento por pessoal em formação Guia de acolhimento informações aos doentes (serviço C) Descrição nominal de funções (serviço C) Informações aos doentes e família (serviço C) Regulamento do serviço B Regulamento do serviço C Procedimentos da unidade funcional de psicologia clínica Regulamento da unidade funcional de psicologia clínica Plano individual de cuidados e determinação dos níveis de observação Medidas de restrição física e/ ou química/ isolamento Falecimento de doentes Avaliação inicial de terapia ocupacional Referencia interna de pacientes Referência externa de pacientes Avaliação: primeira consulta Alta hospitalar Avaliação: Internamento (parcial) Avaliação: Internamento (completo) Política de saúde mental Serviço de saúde mental Plano individual de cuidados e ficha de reavaliação do serviço de reabilitação psicossocial Carta de alta do serviço de reabilitação psicossocial Guia de acolhimento Procedimento de auditoria interna do serviço de reabilitação psicossocial Registo clínico multidisciplinar Serviço de reabilitação psicossocial Referência e admissão ao serviço de reabilitação Gabinete do utente Regulamento do serviço social 9

10 E. Implementação da carta dos direitos de acesso Medidas implementadas Sim Não Referência e/ou Observações 1.1 Existe estrutura multidisciplinar interna tendo em vista a implementação da carta dos direitos de acesso? 1.2 No caso afirmativo, existe suporte de regulação de procedimentos para o efeito? 1.3 Estão definidos pela própria instituição, ou de acordo com a (s) instância (s) de contratualização, indicadores de resultados na componente do acesso e de produção? 1.4. Em caso afirmativo, os indicadores têm em conta os Tempos de Resposta Garantidos fixados pela instituição e integrados nos seus planos de atividades e de desempenho? 1.5 Os indicadores de resultados direcionados ao acesso são utilizados a todos os níveis da instituição (verticais e horizontais)? Especificar Apenas há análise na vertente horizontal (prestação de cuidados) e pontualmente no que respeita aos objetivos do contrato-programa. 1.6 A instituição utiliza estes indicadores para efetuar relatórios periódicos de situação (para além do relatório anual previsto na Lei n.º 41/2007, de 24 de Agosto? 1.7 Existem planos especiais de monitorização e correção de desvios e/ou incumprimento de objectivos? São utilizados para reporte mensal para ACSS, ARS e Diretores/ Responsáveis de Serviço para ação interna. Existem planos informais 1.8Verificam-se, com regularidade, processos de revisão crítica da relevância e atualidade dos indicadores utilizados e respetiva comunicação às entidades e organismos competentes? 1.9 Estão definidos procedimentos de controlo para minimizar o risco de erros, insuficiência, inadequação e eventual desvirtuação de informação (que constitui fonte ou está associada aos indicadores de resultados)? Informais 10

11 1.10 Foram fixados, nos termos da lei, os Tempos de Resposta Garantidos? 1.11 Quais os Tempos de Resposta Garantidos que foram estabelecidos nas diferentes áreas de prestação de cuidados? 1.12 Os Tempos de Resposta Garantidos fixados constam dos Planos e Relatórios de Atividades? Os legalmente definidos (prioridade normal (150 dias); prioritária (60 dias); muito prioritária (30 dias). Algumas situações 1.13 Os Tempos de Resposta Garantidos foram integrados no Contratos-programa/ Plano de Desempenho? 1.14 Está afixada, em locais de fácil acesso e consulta, informação atualizada relativa ao Tempos de Resposta Garantidos para os diversos tipos de prestações e por patologia ou grupos de patologias? Especificar Afixada na Central de Consultas e publicitada no sítio do HML, EPE na internet Está disponível, no sítio da internet, informação atualizada das áreas de atividade/ serviços disponíveis e a capacidade instalada e, mais concretamente, os respetivos Tempos de Resposta Garantidos, nas diversas modalidades de prestação de cuidados de Saúde? 1.16 Existe comprovativo, mediante registo ou impresso próprio, da prestação de informação aos utentes no ato de pedido ou marcação de consulta, tratamento ou exame, sobre os Tempos de Resposta Garantidos para prestação dos cuidados de que necessita? Os utentes são notificados aquando da marcação. Não se arquivam as cópias das notificações Em caso de referenciação para outra unidade de saúde, estão definidos procedimentos para informar os utentes sobre o tempo máximo de resposta garantido para lhe serem prestados os respetivos cuidados no estabelecimento de referência? Não se aplica 1.18 O relatório anual sobre o acesso foi divulgado e publicado em suporte autónomo ou consta do Relatório de Atividades e/ou do Plano de desempenho? Suporte autónomo. Publicitado na Internet As reclamações e/ou sugestões relativas ao Uma vez que o Sistema Sim-Cidadão está a ser descontinuado, já não possui 11

12 acesso são objeto de tratamento próprio, independentemente da sua génese/proveniência (Gabinete do Utente, Entidade Reguladora da Saúde, etc.)? a funcionalidade de se retirarem dados estatísticos. Em consequência toda a informação relativa ao conteúdo das reclamações terá que ser recolhida através da análise individual de cada reclamação. Prevê-se ter este trabalho concluído até ao final do mês de Abril As sugestões e reclamações ou outras formas de participação dos utentes/cidadãos na melhoria do acesso são integradas na avaliação e medidas de correção? 1.21 A Entidade Reguladora da Saúde promoveu diligências, intervenções ou outras medidas junto da instituição, em resultado de reclamações relativas ao acesso a cuidados de saúde? 1.22 Foram constituídos/abertos processos sancionatórios em resultado de reclamação e/ou mero incumprimento da Lei? 1.23 O Relatório sobre o Acesso foi objeto de auditoria pela Inspeção-Geral das Atividades em Saúde? Desconhece-se. Não temos informação (feedback) sobre tal As reclamações, sugestões e comentários foram comunicados à Direcção Geral da Saúde, no âmbito do projeto SIM Cidadão? Anexo relatório qualitativo às reclamações de Análise global de tempos máximos de resposta garantidos no SNS Tempos máximos de resposta garantidos (TMRG), Tempos de resposta garantidos (TRG) da entidade e tempos de resposta (TR) do HML, EPE em 2014 (Lei nº 41/2007 de 28 de Agosto, Portaria nº1529/2008, de 26 de Dezembro e Portaria n.º 87/2015 de 23 de Março) 12

13 Nível de acesso e tipo de cuidados TMRG TGR da entidade TR da entidade Ano 2014 HOSPITAIS DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Primeira consulta de especialidade hospitalar referenciada pelos centros de saúde De realização muito prioritária de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 30 (trinta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde 30 13,5 De realização prioritária de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 60 (sessenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde 60 29,6 De realização com prioridade normal de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 150 (cento e cinquenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde ,5 (Fonte: ADW CTH) 13

14 Análise específica - Hospitais Consulta externa: produção 2013 e 2014 Consultas Realizadas ESPECIALIDADE Psiquiatria consulta geral Nº 1ªs consultas 2014 Nº 1ªs consultas 2013 Variação (%) Total consultas 2014 Total consultas 2013 Variação (%) (- 3,0)% (- 13,1)% (Fonte: SICA) Primeiras consultas de especialidade em 2014 sistema CTH ESPECIALIDADE Psiquiatria consulta geral Pedidos a aguardar consulta a N.º Pedidos agendados N.º Consultas Realizadas Consultas Realizadas em 2014, por nível de prioridade Muito prioritária Realizadas até 30 dias Prioritária Realizadas entre 31e 60 dias Normal Realizadas entre dias Consultas Realizadas fora TMRG (Fonte: ADW-CTH) 14

15 Considerações Finais Com a realização do presente relatório considera-se importante realçar o atendimento de 99,71% das referências p1 em tempo adequado. Para isso foi imprescindível o empenho de todos os profissionais na identificação de oportunidades de melhoria continua e na implementação de procedimentos em conformidade. Continuam a identificar-se algumas limitações/ oportunidades de melhoria na integração de dados entre as várias aplicações informáticas (Sonho, Alert_P1 e ADW (CTH)), bem como nos tempos de resposta aos pedidos correções/ reporte de não conformidades pela equipa de Suport-Alert-P1 e SMPS, realçando-se o apoio dado pela Unidade Central de Consulta a Tempo e Horas (UCCTH). 15