FICHA DE PRÉ-QUALIFICAÇÃO INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS. Nome do interessado. Cidade onde pretende abrir o negócio

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1 FICHA DE PRÉ-QUALIFICAÇÃO INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS Nome do interessado Cidade onde pretende abrir o negócio Preencha este Relatório e o envie à ODONTO BRASIL. Entraremos em contato com você em seguida. ESTE DOCUMENTO NÃO É UM CONTRATO: SEU PREENCHIMENTO NÃO REPRESEN- TA QUALQUER COMPROMISSO ENTRE AS PARTES. ODONTO BRASIL Endereço: Rua Padre Anchieta 2454 cj 1005 CEP Curitiba PR Fone/fax: (41) (Dpto. franchising)

2 INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS ODONTO BRASIL As informações contidas neste cadastro são estritamente confidenciais, não implicando em obrigações ou compromissos por nenhuma das partes. Favor anexar os seguintes documentos comprobatórios, QUANDO FOR O CASO: DADOS DA PESSOA FÍSICA 1. Comprovação de renda pessoal e/ou familiar: 1.1 Cópia de hollerith (=contracheque), ou declaração de contador em formulário próprio 1.2 Contratos de aluguéis/ rendas a receber (valores, prazos) 1.3 Extrato de aplicações financeiras (caso disponha de valores líquidos) 2. Comprovação de patrimônio pessoal e/ou familiar: 2.1 Cópia da Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física do último ano 2.2 Certidões, escrituras (caso possua imóvel/ terreno) 2.3 Planta baixa do local onde pretende montar seu negócio, com a Guia Azul da Prefeitura (se for de sua propriedade ou já tiver local em vista) 3. Comprovação de endividamento pessoal e/ou familiar: 3.1 Anexar documentos caso tenha compromissos fixos com parte de sua renda mensal, como leasings, aluguéis, dívidas com a União (apenas as principais contas) 4. Documentos pessoais: 4.1 RG e CPF dos potenciais sócios 4.2 Breve CV (acadêmico e profissional) do potencial franqueado, além de breve perfil do(a) cônjuge e sócios (quando houver) Para sua e nossa segurança, a documentação solicitada é obrigatória para o andamento do processo. Note que o sucesso do negócio depende basicamente de 3 fatores: da correta avaliação do potencial de mercado, de sua capacidade administrativa de seguir as orientações da ODONTO BRASIL e de sua disponibilidade de capital inicial e de capital de giro. Obrigado.

3 INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS ODONTO BRASIL As informações contidas neste cadastro são estritamente confidenciais, não implicando em obrigações ou compromissos por nenhuma das partes. DADOS DA PESSOA JURÍDICA 1. Documentação de sua empresa (caso possua empresa) 1.1 Comprovante de Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ; 1.2 Certidão Conjunta Negativa de Débitos relativos a Tributos Federais e a Divida Ativa da União; 1.3 Certidão Negativa Estadual compreendendo ICM e ICMS; 1.4 Certidão Negativa Municipal compreendendo ISS-QN; 1.5 Certidão Negativa de Débito do INSS (CND); 1.6 Certidão de Regularidade do FGTS (CRF); 1.7 Certidão negativa de pedidos de falência expedida por distribuidor judicial, da sede da Empresa, com antecedência máxima de 60 (sessenta) dias corridos da data de entrega da documentação; 1.8 Registro Comercial, no caso de Empresa individual; 1.9 Ato constitutivo, estatuto ou contrato social em vigor, devidamente registrado, em se tratando de sociedades comerciais, e, no caso de sociedades por ações, acompanhado de documentos de eleição de seus administradores; 1.10 Inscrição do ato constitutivo, no caso de sociedades civis, acompanhada de prova de diretoria em exercício; 1.11 Balanço patrimonial e demonstrações contábeis do último exercício social, ou balanço de abertura no caso de Empresa recém-constituída, que comprovem a situação financeira da Empresa, podendo ser atualizados por índices oficiais quando encerrado há mais de 03 meses da data de apresentação e devidamente assinado pelo responsável legal da Empresa e por contador habilitado. As respectivas demonstrações financeiras deverão estar acompanhadas do Termo de Abertura e Encerramento do Livro Diário, devidamente registrado no órgão competente Último comprovante de envio da DMED 1.13 Decreto de autorização para funcionamento no país, no caso de Empresas estrangeiras. A Empresa proponente deverá, obrigatoriamente, apresentar, os documentos aqui relacionados, em original ou cópia autenticada, sendo que as Certidões apresentadas deverão estar em condições de aceitabilidade quanto ao prazo de validade. Para sua e nossa segurança, a documentação solicitada é obrigatória para o andamento do processo. Note que o sucesso do negócio depende basicamente de 3 fatores: da correta avaliação do potencial de mercado, de sua capacidade administrativa de seguir as orientações da ODONTO BRASIL e de sua disponibilidade de capital inicial e de capital de giro. Obrigado.

4 INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS ODONTO BRASIL 1. DADOS CADASTRAIS DO FRANQUEADO POTENCIAL: Nome Endereço: Compl. Bairro: CEP: Cidade: Data Nasc. Fone Res.: ( ) Fone. Coml.: ( ) Celular: ( ) UF: RG: UF: CPF: Nome da empresa onde trabalha: Ocupação atual/ Função: Endereço: Compl. Bairro: CEP: Cidade: UF: Tempo de atividade na empresa Estado civil: Nº de dependentes: 2. INFORMAÇÕES PESSOAIS: Como/ onde a família organiza as férias e finais de semana? Nome do cônjuge: Idades: Renda Mensal:

5 Pretende contar com o auxílio do cônjuge ou de parentes na gestão do negócio? SIM Quem? NÃO Pretende ter sócio(s)? SIM NÃO Em caso afirmativo, identifique-o(s): Pretende manter outras fontes de renda? SIM NÃO Em caso afirmativo, identifique-a(s): Dispõe de ponto comercial próprio? SIM NÃO Em caso afirmativo, forneça o endereço: Endereço Comp Bairro: CEP: Cidade/ região em que pretende atuar: Quando pretende iniciar seu negócio? Tem conhecimento sobre Franchising? Cidade Nenhum Teórico Prático UF:

6 3. INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS: Caso possua ou já tenha possuído um negócio próprio (se mais de um, utilize a tabela adicional): Razão Social da empresa: Ocupação atual/ Função: Endereço: Compl Bairro CEP: Cidade UF: Setor Atividade: CNPJ Participação (%): Razão Social da empresa: Ocupação atual/função: Endereço: Rendimento Mensal: Ano de fundação: Compl. Bairro: CEP: Cidade: UF: Setor Atividade: Ano de fundação: CNP J: Participação(%): Já opera no segmento de serviços odontológicos? SIM Detalhe: NÃO Rendimento Mensal: Pretende manter o negócio atual:

7 SIM NÃO

8 INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS ODONTO BRASIL * CASO TRABALHE OU JÁ TENHA TRABALHADO COMO FUNCIONÁRIO DE EMPRESA: (Iniciar pela indicação da experiência mais recente) EMPRESA CARGO PERÍODO * FORMAÇÃO: Faculdade: Curso: Cidade: Faculdade: Ano Conclusão: Curso: Cidade: Especialização / Pós Graduação: Ano Conclusão: Instituição: Cidade: Outras informações profissionais: Ano Conclusão: * FRANQUIA ODONTO BRASIL: Por que você quer ser franqueado da ODONTO BRASIL? No seu entender, quais os fatores que contribuirão para o seu sucesso neste negócio e quais as principais dificuldades? Que faixa de remuneração que espera auferir deste negócio mensalmente?

9 * PRIMEIRO CONTATO ATRAVÉS DE: 4. ESTABELECIMENTO DE CRITÉRIOS E PREFERÊNCIAS *Quantas horas por semana gostaria de dedicar ao novo negócio: Menos de 20horas horas horas 50 60horas *Aceitaria trabalhar aos sábados? Sim Eventualmente sim Não Aos domingos? Sim Eventualmente sim Não *Tem conhecimento de informática? SIM NÃO DETALHE: *Tem conhecimento de outros idiomas? SIM NÃO DETALHE: *Tem experiência no trato com o público? SIM NÃO DETALHE: *Tem alguma doença ou impedimento físico que dificulte seus movimentos? Evento(Qual? Cidade/Data): Visita a uma unidade da rede.(qual? Cidade/Data): Jornais ou Revistas (Qual? Data): Indicação de amigos. Quem? Outros meios: SIM NÃO DETALHE:

10 INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS ODONTO BRASIL 5. DADOS SOBRE A POSIÇÃO FINANCEIRA DOS SOCIOS OU DOS INVESTIDORES NO NEGOCIO: EM: /201 Para que a ODONTO BRASIL possa avaliar se os candidatos estão comercial e financeiramente capacitados a assumir as responsabilidades envolvidas para tornar-se um franqueado da rede, pedimos que responda às questões a seguir: *Como está aplicado o capital inicial a ser investido na franquia da ODONTO BRASIL? Propriedades imóveis Poupança e aplicações Outros bens pessoais Total R$ * FLUXO DE CAIXA PESSOAL NO MOMENTO: Rendimento bruto mensal: Despesas fixas mensais: * BENS PESSOAIS: VALOR $ DESCRIÇÃO Outras disponibilidades Total R$: * PRINCIPAIS COMPROMISSOS DE LONGO PRAZO: Contas a pagar a bancos Outras contas a pagar Leasings Prestações Demais compromissos * BANCOS COM QUE TRABALHA (PESSOA FÍSICA): VALOR $ DESCRIÇÃO NOME BANCO Nº AGÊNCIA CIDADE-UF TELEFONE CONTATO: ( ) ( ) ( )

11 * REFERÊNCIAS COMERCIAIS: EMPRESA CONTATO CIDADE-UF TELEFONE ( ) * CRÉDITOS: Limite total cheque especial bancos (R$): ( ) Outras linhas de crédito (R$): * COMENTÁRIOS ADICIONAIS: Este documento possui um caráter informacional e não gera obrigações de espécie alguma para quaisquer das partes. Data: / / respondente: Retornar (uma ficha por sócio potencial): A/C Departamento de Franchising ODONTO BRASIL Assinatura do Tel. / Fax.: (41) Tel.: (11)

12 INFORMAÇÕES REQUERIDAS DO POTENCIAL FRANQUEADO SOBRE A REGIÃO DE INTERESSE NA IMPLANTAÇÃO DE UMA UNIDADE DA REDE ODONTO BRASIL: Responda apenas às questões das quais disponha de informações relativamente precisas. 8. Endereço(s) Provável(is) da(s) Unidade(s): 8.1 Área disponível da unidade: 8.2 VALOR ESTIMADO p/m²(r$): 1. Cidade de interesse: 2. Bairros/Sub-regiões: 3. População: 4. Renda per capita: 5. Nº de Jornais de circulação local: 5.1 Cite os principais: 6. Nº de Canais de TV: 7. Nº de Estações de Radio 7.1 Cite as principais: m² 2. m² 3. m² 1. (COMPRA) (ALUGUEL) 2. (COMPRA) (ALUGUEL) 3. (COMPRA) (ALUGUEL)

13 9. CITE OS NEGOCIOS VIZINHOS AO LOCAL ONDE PRETENDE OPERAR A ODONTO BRA- SIL: Esquerda: A Direita: Em frente: 10. CITE OS NOMES DOS PRINCIPAIS CONCORRENTES POTENCIAIS DA ODONTO BRASIL EM SUA CIDADE/ REGIAO DE INTERESSE: OUTROS DETALHES QUE DESEJE ACRESCENTAR FAVOR REMETER ESTE QUESTIONÁRIO PRELIMINAR JUNTO COM SUA FICHA CADASTRAL

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