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5 Índice Artigo Dr. Fabio Morato Castro... 7 Aerolérgenos e controle ambiental... 9 Aeroalérgenos... 9 Poeira domiciliar e ácaros Epitélios e outros alérgenos de origem animal Quadro I Principais ácaros de estocagem e da poeira doméstica Fungos Baratas e outros artrópodes Pólens Outros alérgenos Poluentes extra domiciliares Poluentes intradomiciliares Controle Ambiental Quadro II Inquérito sobre o domicílio do paciente Medidas específicas para controle do ambiente doméstico Fungos Animais de estimação Fumaça do cigarro Irritantes Primários Alérgenos Ocupacionais Quadro III Medidas específicas para controle ambiental na casa do paciente Referências bibliográficas

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7 A Importância da higiene ambiental para o controle e a prevenção das doenças respiratórias Pesquisadores do mundo todo têm demonstrado a importância da higiene ambiental para o controle das alergias respiratórias, como a rinite alérgica e a asma. Estima-se que permanecemos cerca de 95% de nossas vidas dentro de locais fechados, por isso, a limpeza adequada de nossas casas e ambientes de trabalho são fundamentais para prevenir a saúde de nossa família, pacientes e amigos contra ácaros, partículas de pólen e outros alérgenos. Sabemos que o ácaro da poeira domiciliar é o principal alérgeno no Brasil, sendo os mais importantes o Dermatophagoids pteronissinus e a Blomia tropicalis. Outros alérgenos responsáveis por grande parte das doenças respiratórias são as descamações da pele de animais domésticos, como cães e gatos, restos de insetos como a barata e os fungos. Somente no caso da rinite alérgica, acredita-se que cerca de 10% da população geral mundial sofra com a doença, atingindo mais de 15% de crianças e adolescentes. No Brasil ainda faltam estudos sobre a qualidade de vida de um indivíduo com rinite alérgica, mas podemos supor que os resultados são alarmantes. Providências para a prevenção, principalmente por parte de empresas e órgãos de saúde, são necessárias para uma redução significativa dos custos e dissabores causados pela doença. Nesse contexto, torna-se cada vez mais importante a orientação médica no campo da higiene ambiental. Felizmente, novos produtos que contribuem para o controle da proliferação de ácaros e fungos começam a ser desenvolvidos e comercializados no País, como aspiradores de pó com filtros especiais para o controle dos alérgenos. O projeto LAR que respiramos é um exemplo de uma iniciativa inovadora que tem como finalidade promover a orientação à população sobre doenças respiratórias, formas de prevenção e importância da qualidade do ar em ambientes fechados. Dr. Fábio Morato Castro, alergista, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e consultor científico do LAR que Respiramos 7

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9 Aeroalérgenos e controle ambiental A rinite alérgica, assim como a asma, é uma doença multifatorial causada interação de fatores genéticos e exposição a fatores ambientais. As reações são devidas a mediadores químicos, que podem estar associados ao mecanismo imunológico ou não, que por sua vez podem interagir entre si durante uma crise de alergia respiratória. Observa-se que apesar dos avanços na terapêutica medicamentosa, houve aumento da morbidade da rinite e asma, o que pode ser explicado pela maior exposição dos pacientes aos poluentes e aeroalérgenos do ambiente domiciliar. O desenvolvimento de melhores ensaios imuno-enzimáticos permitiram observar importância dos aeroalérgenos no desencadeamento das crises alérgicas. A sensibilização e a relação dose-resposta entre a exposição aos alérgenos está bem demonstrada para os ácaros da poeira domiciliar. Numerosos estudos têm demonstrado um aumento da prevalência e da gravidade das alergias respiratórias em alguns países. A razão deste aumento não é bem conhecido, mas o aumento dos alérgenos pode ser um dos responsáveis pelo aumento das doenças alérgicas. O reconhecimento deste risco é essencial. Portanto, o tratamento deve incluir os controles ambientais e evitar os alérgenos é uma forma de prevenir o desencadeamento de uma crise alérgica. Uma história clínica detalhada é essencial para conduzir ao diagnóstico da rinite, bem como, determinar a participação de fatores ambientais no desencadeamento da mesma. Se o paciente piora durante a limpeza da casa pode-se dizer que a poeira é um fator agravante de suas crises, assim como, o paciente que piora no inverno tem como fatores principais de agravamento a temperatura, as infecções virais ou a poluição. A presença de animais na casa e a piora das crises ao contato com os mesmos, nos conduz a um dos fatores agravantes e conseqüentemente auxiliar na etiologia da doença. Como principal fator agravante ou precipitante das crises destaca-se a exposição a alérgenos ambientaís (poeira doméstica, ácaros, fungos, descamação, saliva e urina de animais, barata, pólens). Oliveira e cols. 1994, relatam que o principal alérgeno envolvido no desencadeamento de crises é a poeira domiciliar (70% dos pacientes). Os odores fortes (81,2%) e a fumaça de cigarro (76,9%) foram os principais irritantes (mecanismo não imune) que desencadearam os sintomas respiratórios. Aeroalérgenos Alérgeno é um antígeno que produz uma reação imunológica mediada por IgE. Os alérgenos mais comumente relacionados com atopia são os inalantes e os alimentos. Na prática, as doenças atópicas são causadas por inalantes e geralmente envolvem a poeira domiciliar, os ácaros, fungos, pólens, epitélios e salivas de animais e outras substâncias irritantes de vias aéreas. As moléculas dos alérgenos são geralmente hidrossolúveis e facilmente se dispersam no ar. 9

10 Reagem com os anticorpos da classe IgE ligadas a mastócitos, desencadeando uma série de reações que resultam nos sintomas. A composição exata dos alérgenos ainda permanece pouco esclarecida. Alguns antígenos como os ácaros (D. pteronyssinus e farinae) tem sua seqüência de DNA bem definida, porém, outros são complexas misturas de carboidratos e proteínas de composição ainda não bem conhecidas. Os aeroalérgenos são partículas do ar que causam sintomas respiratórios, oculares e cutâneos. Para que uma partícula seja considerada como um aeroalérgeno, deve estar presente em grande quantidade e provocar reação alérgica. Muitos alérgenos são proteínas medindo de 2 a 60 mm. É importante saber que somente partículas de tamanho inferior à 18 a 20 mm chegam aos pulmões. Poeira domiciliar e ácaros Em 1921, Kern demonstrou que extratos de poeira produziam testes cutâneos positivos em pacientes com asma. Em 1969, Voorhorst e cols., sugerem que a presença de 100 ou mais ácaros por grama de poeira provocaria o risco de sintomas de alergia e desenvolvimento de asma. Vários outros estudos demonstram que a poeira domiciliar não é uma substância única, mas, sim uma mistura de materiais orgânicos e não orgânicos, tais como: ácaros: Dermatofagóides pteronyssinus, D. farinae, BIomia tropicalis e outros. insetos: baratas, moscas, mosquitos, pernilongos. animais: pêlos e epitélio de cães, gatos, coelhos, ratos. fungos: Aspergilus fumigatus, PeniciIIium notatum, Cladosporium herbarum e outros. pólens: gramas, arbustos, plantas e árvores (derivados do ambiente externo). poluentes: CO, C02, 502, material particulado (diversos derivados do exterior). outros: como restos de comida dos habitantes da casa, fibras, restos de insetos. Os ácaros são os principais componentes alergênicos da poeira domiciliar, pertencem a uma subclasse de aracnídeos, ordem acarinas, medem cerca de 100 a 300 mm, sendo suas fezes o mais importante alérgeno. São organismos de vida livre, alimentam-se de pele descamada, fungos e outras substâncias ricas em proteínas (Quadro I). Na poeira domiciliar observa-se variações sazonais e geográficas quanto a quantidade e espécies de ácaros. O ácaro dominante no norte da Europa e no noroeste do Pacífico é o D. pteronyssinus onde o clima é mais úmido. Em regiões mais secas como a América do Norte é mais freqüente o D. farinae. A BIomia tropicalis se desenvolve no Brasil, Flórida e outros países de clima tropical. As variações das espécies se devem a alterações de umidade e temperatura. No Brasil, levantamentos epidemiológicos, vêm demonstrando a prevalência de duas espécies: o Dermatophagoides pteronyssinus e a BIomia tropicalis, que se modificam dependendo das condições climáticas, da umidade, da temperatura e dos fatores nutricionais do ambiente. No sul do Brasil, onde existe um clima sazonal e característico, verificou-se grande presença dos ácaros:dermatophagoides pteronyssinus, BIomia tropicalis, Tyrophagus putresceri tiae e Cheyletus mallacensis. Em 1993, em pesquisa realizada no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, observou-se que 85% dos pacientes com alergia respiratória relatavam o agravamento de suas crises em contato com poeira doméstica. Neste mesmo estudo, encontraram provas imuno-alérgicas de leitura imediata positiva para 80% dos pacientes 10

11 e os antígenos principais foram: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e BIomia tropicalis. As temperaturas em torno de 25 º C e a umidade relativa em torno de 70% favorecem sua multiplicação. Há pequeno número de ácaros em regiões de alta altitude pois nestas áreas há um decréscimo na umidade relativa. Os habitats naturais dos ácaros são geralmente locais como as fibras que acumulam pó, com umidade adequada e escuros. A poeira dos colchões tem geralmente alta concentração de ácaros quando comparado com outros locais da casa. Além destes, podemos encontrar ácaros em tapetes, carpetes, livros, brinquedos de pano ou pelúcia, cortinas e outros objetos que acumulam poeira. As fezes dos ácaros contêm a maior parte das partículas alergênicas, como o antígeno Der p 1 e Der f 1 e o grupo II de antígenos (Der p II e Der f II) deriva do corpo e das fezes dos ácaros. Mesmo entre espécies diferentes, existe reatividade cruzada entre os antígenos do mesmo grupo (I e II). Um estudo realizado na Inglaterra mostrou que 10% da população não atópica e 90% dos asmáticos são reativos à antígenos dos ácaros e que 75% destes apresentam anticorpos contra Derp I, mostrando a importância dos mesmos no desencadeamento de crises e manutenção da doença. Epitélios e outros alérgenos de origem animal A categoria de antígenos animais envolvem pêlos, saliva, urina, penas e epitélio descamado. Os pêlos não são considerados como um alérgeno importante, já que não são solúveis em água e não flutuam. As proteínas da saliva e urina ligadas aos pêlos, entretanto, são alérgenos importantes, assim como, o epitélio descamado que contém vários antígenos hidrossolúveis. Em estudo realizado em Los Alamos, onde a alta altitude dificulta a proliferação de ácaros, observou-se que havia uma alta prevalência de asma associada com sensibilização por epitélios de cão e gato. Altas concentrações de alérgenos de gato são observadas em ambientes, cujos animais foram removidos muitos anos antes (5 a 10 anos), como também, podem ser observados em ambientes onde este animal nunca esteve. Os gatos são os que produzem os sintomas mais dramáticos e o principal antígeno é o Fel d I. Este alérgeno tem sido observado em muco, glândulas salivares e urina de gatos machos. Acredita-se que este antígeno apareça no epitélio devido ao hábito do gato usar a saliva para sua higiene. Os alérgenos de cão (como o Can f I) estão no epitélio, urina e soro. Somente 20% ou menos dos pacientes clinicamente alérgicos a cães mostram prova cutânea de leitura imediata ou IgE sérica específica positiva para a albumina sérica canina. O epitélio de todas as raças é considerado alergênico. Não sabe-se quanto tempo os alérgenos podem persistir na casa após o animal ser removido. Os ramsters e outros roedores, também, podem ser alergênicos. É importante a alergenicidade das proteínas da urina, já que existe uma grande quantidade desta secreção acumulada onde o animal dorme. Outros animais como os cavalos, vacas, cabras e coelhos também podem causar alergia. As penas das aves desempenham um papel duvidoso no desencadeamento das alergias. Na realidade as alergias respiratórias relacionadas às penas, podem ter sua origem à contaminação deste material por ácaros e fungos do ambiente. 11

12 A lã não tratada é um potente alérgeno, pois pode produzir asma em 20% dos cardadores de lã na Inglaterra e 18% em regiões onde localizam-se as indústrias beneficiadoras, porém, os produtos manufaturados da lã praticamente não produzem alergia. O desencadeamento dos sintomas alérgicos relatados pelos pacientes que entram em contato com produtos manufaturados de lã decorrem da poeira retida em suas fibras e conseqüente contaminação destes produtos com ácaros e fungos. Quadro I - Principais ácaros de estocagem e da poeira doméstica Família Gênero Espécie Pyroglyphidae Dermatophagoides Dermatophagoides pteronyssinus Euroglyphus Dermatophagoides farinae Glycyphagidae Glycyphagus Euroglyphus Maynei Lepidoglyphus Blomia Glycyphagus domesticus Acaridae Lepidoglyphus destructor Acarus Blomia Kulagini Tyrophagus Blomia Tropicalis Acarus siro Acarus farris Tyrophagus Putrescentiae Tyrophagus Iongior Adaptado: TEE, R.D. - Clln. Exp. Allergy 24: ,

13 Fungos O papel dos fungos na produção da alergia respiratória está bem estabelecido. Geralmente os causadores da asma são os esporos, porém outras partículas (inclusive os micélios) podem ter atividade alergênica. Muitos extratos de fungos são esporos e micélios obtidos de extratos de cultura. Diferentes espécies de fungos podem causar alergias em diferentes regimes de temperatura e umidade. A Alternaria sp é um importante alérgeno, e sua maior fração alergênica AIt a I foi isolada e produz teste alérgico positivo com baixas concentrações em pacientes sensíveis ao fungo. O Cladosporivm sp é outro importante aeroalégeno contendo mais de 60 antígenos nos extratos. Dois alérgenos foram isolados: Cla h I e Cla h 2. Presentes com mais freqüência nos meses de maio a outubro. Aspergilus fumigatus é um alérgeno importante e causador da Aspergilose broncopulmonar alérgica. O Aspergillus fumigatus não tem nenhum antígeno isolado e caracterizado como nos fungos anteriores e mostra variações com mudança na técnica de cultura laboratorial. Presente no ambiente durante todo o ano. Outros fungos podem causar doenças alérgicas, porém, há ainda necessidade de mais estudos para caracterizá-los e quantificá-los, podendo então, ser utilizados no diagnóstico e tratamento das doenças alérgicas. Estima-se que exista uma grande parcela da população alérgica aos fungos, pois, assim como a poeira doméstica, a exposição é contínua. Até o presente momento, existem muitas dificuldade de estabelecer o diagnóstico especifico, principalmente correlacionando a história clínica, a reatividade cutânea e a dosagem de IgE específica, a exceção de algumas espécies como a Alternaria sp. Uma das justificativas é a constante mutação das espécies, quando realizado os cultivos de fungos. No ambiente natural as pessoas estão expostas a mais de cem espécies de fungos. Em estudo realizado por Targonski e cols. 1995, observou-se que nos dias em que a contagem de esporos de fungos eram altas (acima de 1000 esporos por metro cúbico) houve um aumento de mortes por asma, podendo estes desempenharem um papel na mortalidade por esta doença. Estudos recentes de Croce M e col. 1995, demonstraram a importância do fungo do café (ferrugem do café) Hemileia vastarix no desencadeamento de alergias respiratórias. Baratas e outros artrópodes A barata doméstica foi identificada como um importante aeroalérgeno, em locais com clima temperado ou tropical, principalmente nas áreas urbanas e residências de famílias de baixo poder aquisitivo. A sensibilização às baratas é descrita em pacientes asmáticos baseada na sensibilidade à prova cutânea de leitura imediata e na dosagem de IgE específica. Em alguns locais e em certos grupos étnicos a sensibilidade à barata é mais comum do que ao ácaro. Nestes pacientes os alérgenos da barata podem ser identificados no ambiente, inclusive em seu quarto. A sensibilização à barata é associada ao baixo nível sócio-econômico e a infestação das mesmas. Há duas espécies de baratas mais comuns, em nosso meio, a BIatella germanica e a Perip/aneta americana. Casas infestadas, com nível superior de 2 mg de alérgenos de barata, está associado a um risco aumentado de sensibilização. Estes antígenos foram encontrados em carpetes e camas. Outros insetos, como as moscas, mosquitos e até aranhas podem causar alergia respiratória. 13

14 Pólens No Brasil os pólens raramente produzem sensibilização, estando a maioria dos casos localizados na região sul do país, onde encontramos as estações do ano bem definidas, favorecendo a polinização. Em São Paulo e algumas regiões montanhosas como Campos de Jordão podemos encontrar sensibilização aos fungos. Outros alérgenos As sementes oleaginosas como a mamona, algodão, café verde, girassol, linho, amendoim, gergelim e soja podem causar rinite e asma ocupacional. O algodão em rama e suas sementes são importantes alérgenos, também causando asma ocupacional nos trabalhadores. As farinhas de trigo, milho, aveia, centeio e cevada podem desencadear crises de asma ou rinite, sendo também considerada uma doença ocupacional. O piretro pode ser sensibilizante em certos pacientes e, na grande maioria das vezes, age como irritante das vias aéreas. A fumaça do cigarro pode desencadear crises de asma por irritação das vias respiratórias. A alergia ao tabaco é rara ou inexistente. Poluentes extra domiciliares Os ambientais podem afetar a função pulmonar em asmáticos e aumentar a inflamação de vias aéreas. Em estudos controlados, observa-se que pacientes com alergias respiratórias apresentam maior susceptibilidade a poluentes ambientais como o dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e partículas ácidas, com redução aguda da função pulmonar, principalmente quando associados aos exercícios e respiração de ar frio ou seco. Poluentes intradomiciliares Os principais poluentes intradomiciliares são: fumaça do cigarro, NO, N02, CO, CO2, S02, formaldeídos, endotoxinas, produtos de odores fortes (talcos, perfumes, produtos de limpeza, tintas) e sprays. Neste grupo o mais importante é a fumaça do cigarro sobre a qual existem estudos comprovando o seu malefício ao paciente alérgico. A queima do cigarro produz cerca de 4500 compostos. É extremamente irritante para a mucosa respiratória e aumenta a incidência de asma em crianças principalmente nos dois primeiros anos de vida, especialmente quando a mãe é fumante. Caso um ou mais membros da família sejam tabagistas, mesmo o paciente não o sendo, sabe-se que as crises serão mais graves do que nos pacientes de famílias não fumantes. Observa-se também que crianças asmáticas expostas ao tabagismo materno tem maior necessidade de medicação e maior número de consultas nos serviços de emergência. Os produtos de odores fortes podem levar a crises de asma por mecanismos inespecíficos, pois agem como irritantes da mucosa respiratória estimulando as terminações nervosas e facilitando o desencadeamento das crises de asma. Controle Ambiental Atualmente, a compreensão da importância dos fatores ambientais no desenvolvimento das doenças alérgicas passa por grandes modificações. De um lado avalia-se o impacto das medidas de controle ambiental em pacientes sensibilizados a ácaros, baratas e animais domésticos, por outro lado discute-se a 14

15 importância de determinadas características do ambiente na diminuição da prevalência de alergias. Estudos epidemiológicos têm apontado uma menor freqüência de doenças atópicas entre crianças residentes em zonas rurais, especialmente naquelas que têm contato com animais domésticos como porcos, vacas e cavalos. Acredita-se hoje que o ambiente possa exercer também um papel protetor no desenvolvimento de alergia, quando apresenta quantidades ótimas de endotoxinas e bactérias capazes de estimular a síntese de IL-12 que atua como um contra-regulador da resposta imunológica Th2, principal responsável pelo desenvolvimento de atopia. Trata-se, entretanto, de um conjunto de fatores envolvidos que necessitam ser melhor estudados destacandose a determinação dos níveis protetores, qual o período adequado de exposição e quais as interações entre os fatores ambientais e genéticos. Serão necessários mais estudos para que se tenha um maior entendimento das interações entre o ambiente e as características genéticas para o desenvolvimento de atopias. As medidas de controle ambiental de um modo geral também tem sido revistas na literatura, com maior destaque aos ácaros da poeira doméstica. Tem-se demonstrado benefícios no tratamento dos pacientes alérgicos quando estes são removidos de ambientes com elevadas concentrações de ácaros para locais com menor carga de alérgenos. Entretanto medidas isoladas de controle ambiental podem ser insuficientes para o controle dos sintomas, mas é importante ressaltar que virtualmente todos os consensos atuais recomendam a adoção das medidas de controle ambiental para os pacientes com asma e rinite alérgica que serão discutidas a seguir. Cabe ao médico experiente realizar avaliação criteriosa do domicílio do paciente para decidir quais as medidas mais adequadas a serem tomadas. A avaliação do ambiente pode ser feita mesmo na pré-consulta, pela equipe auxiliar do médico ou pelo próprio paciente, mediante a resolução de um pequeno questionário, o que pode estimulá-lo a pensar sobre a própria casa e perceber a preocupação do médico em atendêlo globalmente. Uma sugestão dos pontos a serem analisados encontra-se no Quadro II. É importante que intensidade das medidas se relacione com a gravidade do quadro e com a sensibilização dos pacientes a determinados alérgenos. Um bom exemplo relaciona-se aos bichos de estimação, aonde a retirada abrupta do mesmo pode trazer maiores conseqüências ao pequeno paciente do que a exposição controlada ao alérgeno (Quadro III). As possibilidades de mensuração e identificação do alérgeno podem ser feitas através de técnicas de filtração, importantes para a identificação da espécie, mas pouco práticas na sua quantificação. Entretanto, através de ensaios imunoenzimáticos (ELISA), é possível a detectar e quantificar a proteína alergênica. Platts MiIls (1993) propôs que quantidades maiores que 2mg de Der p I por poeira de pó coletada pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de asma em pacientes já pré-dispostos e que níveis maiores que 10 mg Der p I/g de poeira doméstica em pacientes asmáticos pode desencadear crises de broncoespasmo. No Brasil, Rizzo demonstrou que não há diferenças significativas entre o número de ácaros encontrados nas residências de atópicos e não atópicos e que a maior parte deles apresentavam níveis superiores a l0mg de Der p I/g de poeira. Rizzo também sugere que as medidas de controle intradomiciliar devem priorizar o dormitório do paciente. 15

16 Quadro II - Inquérito sobre o domicílio do paciente Considerações Gerais tempo de construção material de construção: alvenaria, madeira características de insolação do domicilio e dos quartos imóvel alugado, próprio sistema de aquecimento ou ar condicionado Vizinhança presença de indústrias oficinas especializadas (marcenarias, confecçóes) Características da casa número de cômodos número de habitantes e distribuição nos cômodos presença de fumantes características da mobilia: couro, tecido, plástico forração do chão: carpete, madeira, vinil, cerâmica, tapetes presença de cortinas e de que material (tecido, persianas, madeira) presença de inúmeros objetos que possam dificultar a limpeza: livros, brinquedos, etc. presença de colônias de fungos: nas paredes, atrás dos sofás, vazamentos hidráulicos. presença de plantas dentro de casa número e localização presença de animais domésticos e circulação destes pela casa Hábitos de limpeza frequência de limpeza do carpete e caracterização da limpeza: aspiração normal uso de aspiradores especiais (filtro HEPA, aspiradores com água) uso de produtos muito voláteis de forte odor quem é o responsável pela limpeza: o próprio paciente? Quarto do paciente localização quanto a ventilação e insolação número de pessoas que dormem no quarto detecção de focos de bolor cama: beliche e que posição da beliche travesseiro: idade e material (espuma, penas de aves, ervas medicinais) uso de cobertores ou edredons (pesquisar como são guardados e higienizados) colchão: idade e característica presença de muitos brinquedos, bichos de pelúcia ou livros próximo a cama ou ao quarto forração do chão: carpete, madeira, vinil, cerâmica, tapetes presença de cortinas e de que material (tecido, persianas, madeira) presença de fumante no quarto circulação de animais de estimação no quarto 16

17 Medidas específicas para controle do ambiente doméstico Ácaros A maior parte dos estudos relacionados a diminuição da população de ácaros está relacionada a pacientes asmáticos, entretanto em publicação recente relacionada a rinite (ARIA workshop report) ressaltou-se a necessidade de adoção das mesmas medidas de controle ambiental. Quanto aos ácaros, foram consideradas medidas essenciais: encapar colchões e travesseiros com capas impermeáveis a passagens de alérgenos. Estas capas devem ser laváveis e podem ser feitas em poliuretano. Sua eficácia foi comprovada por Owen e cols. 1990, que demonstraram redução para 1 % dos níveis de Der p I/g de colchão se comparados aos controles. Deve ser também incluída a lavagem dos travesseiros, bem como roupa de cama e edredons uma vez por semana sempre em água quente (acima de 70ºC). É importante frisar ao paciente que os produtos de limpeza podem remover a sujeira, mas são insuficientes para matar os ácaros. Como o desenvolvimento dos ácaros dependem de alta umidade e de temperatura adequada (em torno de 25ºC), uma das recomendações é manter a umidade relativa do ar menor que 50% e controle da temperatura ambiental entre 20 e 22ºC, chamado de controle físico ambiental. O uso de desumidificadores em nosso meio ainda não é bastante difundido. Há poucas opções no mercado e o preço ainda não é acessível. Por se tratar de país com temperaturas quentes a maior parte do ano, as janelas da casa ficam abertas por muito tempo dificultando o controle da umidade interna da casa. Há ainda o hábito em algumas famílias do uso de vaporizadores para melhora do ar, estando contra-indicado em quartos de pacientes alérgicos por facilitar a proliferação de fungos. A aspiração adequada deve ser realizada com aspiradores especiais cujo sistema deve conter filtros HEPA (high efflciency particulate air), ou aspiradores com água, cujo pó fica retido na água no interior do aspirador. A colocação de filtros eletrostáticos na saída do aspirador pode também impedir a saída de particulado alergênico. A utilização de aspirador de pó de alta potência e realizada de maneira adequada pode reduzir em mais de 80% a quantidade de Der p I, conforme estudo realizado por Colloff (1995), quando comparado com áreas não tratadas. No Brasil, já temos disponível aspiradores com filtro HEPA, porém de custo ainda elevado. Uma alternativa ao paciente é utilizar-se de empresas especializadas em desacarização que podem ser realizada periodicamente. A limpeza também pode ser feita com aparelhos com jatos de vapor d água, que por sua elevada temperatura (1200ºC), acabam por eliminar o ácaro. Entretanto, deve ser dada atenção a locais que possuam dificuldade em ventilação e nestes casos o carpete deve ser seco para que não facilite a proliferação de fungos. Há em nosso meio carpetes que recebem aplicações de substâncias que reduzem a possibilidade de proliferação de fungos, entretanto estas substâncias apresentam validade limitada, não sendo possível a reaplicação. Ainda são necessários mais estudos para avaliar suas propriedades acaricidas e fungicidas. O emprego de soluções acaricidas auxilia na eliminação de ácaros. O benzoato de benzila é uma das soluções mais aplicadas. Sua ação em experimentos laboratoriais é incontestável, porém há dúvidas na literatura quanto a reprodução desta eficácia quando aplicamos a solução acaricida em carpetes. A 17

18 eficácia dos acaridas é demonstrada, principalmente, após a utilização do produto por 24 horas e em seguida uma extensiva e rigorosa aspiração. É importante relatar que não existe acaricidas atóxico para os humanos. A maioria é considerada com baixa ou muito baixa toxicidade, no entanto, não existe estudo sobre a sua segurança e toxicidade com a exposição prolongado de acaricidas no ambiente domiciliar Plats Mills 1993, sugere que a aplicação deva ser feita mensalmente e se possível associado ao ácido tânico. O ácido tânico é um agente desnaturador de proteínas que atua reduzindo os níveis de Der p I sem, entretanto, possuir função acaricida. Pode ser aplicado em soluções a 3% ou a 1% em associação com o benzoato de benzila. As aplicações devem ser feitas a cada seis semanas. Woodfolk e cols. 1995, puderam confirmar sua eficácia na redução de proteínas derivadas de ácaros e gatos. A manutenção do carpete em casa pode ser extremamente trabalhosa e até dispendiosa e que todos estes aspectos devem ser levados em consideração e expostos ao paciente, para que seja tomada a decisão mais acertada. Fungos A eliminação dos fungos pode ser um sério problema, pois eles sobrevivem em condições adversas e podem ser alergênicos nos diferentes estágios de evolução (esporos, hifas, colônias de leveduras) Como estão universalmente distribuídos torna-se difícil a exata caracterização das espécies intra-domiciliares. As populações podem variar de acordo com as características do imóvel e sua localização. É interessante observarmos a descrição do trajeto dos fungos descrito por Al-Doory em 1985: uma vez que os esporos entram na casa, parte pode retornar a atmosfera, parte será inalado pelas pessoas que vivem na casa e parte poderá se assentar em alimentos, superfícies de móveis e, se encontrarem condições de umidade favoráveis, podem formar colônias de difícil remoção. Para o controle dos fungos intradomiciliares, é importante que se eliminem focos de possível crescimento de colônias fúngicas, com isto móveis e locais que contenham umidade devem ser limpos e soluções fungicidas devem ser utilizadas. Devemos observar que estas soluções a base de fenóis são voláteis e de odor acentuado, podendo causar irritação nas vias aéreas superiores, portanto, sua aplicação não deve ser feita pelo paciente e a casa deve ser mantida em ventilação no mínimo 6 horas antes da entrada dos moradores, em especial o paciente. A alergia a fungos deve ser ainda melhor estudada estabelecendo-se quais seus alérgenos principais, sua distribuição nos diferentes ambientes e o papel dos esporos na patogênese do processo alérgico, e conseqüentemente a validade das medidas ambientais. Animais de estimação Em 2002 houve pelo menos dez trabalhos publicados na literatura médica discutindo o papel dos animais de estimação na gênese da doença alérgica e embora ainda não haja uma definição sobre o tema é importante que sejam feitas algumas considerações. Os estudos epidemológicos realizados não aplicaram metodologias semelhantes e os resultados foram controversos, se tomarmos como exemplo locais que apresentam grande concentração de animais domésticos, as medidas intradomiciliares de controle dos alérgenos do animal terão pouco impacto, pois 18

19 os alérgenos estarão amplamente distribuídos. Portanto, resultados de estudos destes locais não poderão ser transportados a populações com características diferentes. Entre os pacientes alérgicos sensibilizados a animais há uma maior incidência de gravidade de sintomas naqueles que possuem o animal em casa, portanto o ideal é que não se adquiram animais de estimação e se o animal já freqüenta a casa, sua retirada é necessária por uma médica terapêutica mais eficiente. No caso dos gatos, apenas afastar o animal do convívio familiar não é suficiente. Woodfolk et ai, 1995, mostraram que os níveis de Feld I, o principal alérgeno do gato, podem demorar até seis meses para retornarem ao normal. É importante lembrar que os alérgenos também ficam aderidos às roupas das pessoas que manipulam esses animais. Portanto, todos os moradores da casa onde o paciente alérgico habita devem estar avisados para a higienização adequada do vestuário. Algumas vezes, a remoção do gato pode ser impossível. É interessante a citação de Sporik, em que afirmam que muitas vezes o paciente prefere afastar-se do médico a desfazer-se de seu animal de estimação. Recentes estudos têm avaliado alternativas para a retirada do animal. O confinamento de um animal a uma determinada região da casa pode ser eficaz na diminuição dos níveis de Feld I, banhos mais frequentes também é uma medida recomendada por muitos autores. A remoção dos carpetes e instalação de pisos de mais fácil limpeza podem reduzir sensivelmente os níveis de alérgeno no domicílio. Woodfolk et ai 1995 observaram que aspiradores com filtro HEPA ou filtros de água são eficazes para a diminuição do alérgeno. Os alérgenos do cachorro são mais complexos e bem menos estudados porém as medidas para diminuição dos alérgenos do cachorro são similares as propostas para gatos. Poluentes Fumaça de cigarro A eliminação do fumo é medida obrigatória ao paciente que quer ter êxito no tratamento de alergias respiratórias. No caso dos fumantes passivos, é importante a orientação de que não se fume na casa do pacientes mesmo na sua ausência. É importante investigar a presença de fumantes no trabalho ou creche. Irritantes Primários A limpeza da casa não deve ser realizada com produtos de forte odor que atuem como irritantes, evitando-se sprays, inseticidas, pinturas ou dedetização. Deve-se evitar no domicílio qualquer atividade que facilite o acúmulo de alérgenos e irritantes (oficinas de costura, produção de perfumes, marcenaria, etc). Alérgenos Ocupacionais Há um grande número de alérgenos ocupacionais e uma vez o paciente sensibilizado, os níveis necessários para o desencadeamento dos sintomas podem ser excessivamente baixos. Sempre que possível é importante a substituição destes produtos por outros menos alérgênicos. A seguir um roteiro extenso de medidas de controle ambiental que podem selecionadas e discutidas conjuntamente com o paciente. É importante lembrarmos que o tratamento somente será eficiente se médico e pacientes estiverem convencidos de sua importância. 19

20 Quadro III - Medidas específicas para controle ambiental na casa do paciente A. Medidas Gerais 1. Profiláticas. Localização da casa: longe de fábricas e oficinas, atenção em áreas rurais a plantações e proliferações de fungos. Optar por casa ensolarada, principalmente o quarto do paciente. 2. Residência: Evitar fumo, não manter animais de estimação dentro de casa 3. Eliminação de focos de baratas B. Medidas Específicas para o Quarto do Paciente 1. Colchão. Forrar colchões com capas apropriadas e laváveis, sempre que possível expô-lo ao sol. Evitar colchões de penas. 2. Travesseiro. Forrar com capas apropriadas e laváveis, lavá-los quinzenalmente. Evitar travesseiros de penas, ervas ou cortiça. 3. Roupas de cama. Devem ser lavadas com água quente (>70ºC). Não devem permanecer expostas durante o dia. Cobri-las com uma colcha. Não usar cobertor, somente edredom. 4. Camas. Evitar beliches; se não for possível, o paciente deve dormir na cama superior. 5. Não manter no dormitório objetos que facilitem o acúmulo de pó (bichos de pelúcia, livros, brinquedos em excesso). 6. Manter o mínimo de mobília necessária, evitar móveis que acumulem poeira. 7. Carpetes. Aspirar regularmente (filtro HEPA ou de água) e utilizar soluções acaricidas. Pisos de cerâmica, vinil ou madeira são recomendados. 8. Proibir fumo no quarto do paciente. 9. Não utilizar cortinas. Se impossível, laválas quinzenalmente e aplicar soluções acaricidas. 10. Sistemas de filtros e desumidificadores de ar podem ser indicados em casa ou locais muito úmidos. 11. Não permitir a entrada de animais no quarto. (*medidas recomendadas pelo NIH) 20

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