Considerações sobre o Arquivo de Prontuários do Centro de Estudos da Educação e Saúde UNESP Marília

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1 1 Considerações sobre o Arquivo de Prontuários do Centro de Estudos da Educação e Saúde UNESP Marília GOMES, Luciana Unesp Marília Servidora lotada na sala de prontuários CEES Graduada em Ciências Sociais pela Unesp Marília Rua Dr. Jorge Streit,69 Jd. Universitário Marília SP ( 14) lucybiondogo@yahoo.com.br GT3: Organização da informação e do conhecimento no século XXI Resumo Através da observação na sala de prontuário do Centro de Estudos da Educação e Saúde da Unesp Marília - SP e análise de como são alimentadas as informações nos prontuários verificou-se a falta de planejamento na gestão dos documentos bem como a ausência de orientação por parte de profissionais qualificados na área da arquivologia a fim de organização do local. Trata-se de uma pesquisa qualitativa onde o arquivo do CEES é utilizado diretamente para pesquisa. Na busca de soluções, propõe-se pequenas alterações sem nenhum custo, bem como a solução definitiva através de um programa de dados adequados e o prontuário eletrônico. Palavras chaves: Prontuários; CEES; Arquivo; Gestão Documental. Abstract Through observation in the medical record room of the Education and Health Studies Center of UNESP Marilia - SP and analysis are fed as the information in the records there was a lack of planning in the document management and the absence of guidance from qualified professionals in the field of archival science to the local organization. This is a qualitative research where the CEES file is used directly for research. In the search for solutions, it is proposed minor changes at no cost, and the definitive solution through a suitable data program and the electronic medical record.

2 2 Keywords: Medical Records ; CEES ; File; Document Management. Introdução A discussão sobre como armazenar as informações médicas de pacientes não se restringe à área da saúde, à ética e ao sigilo do profissional médico envolvido. A organização das informações nos prontuários médicos e sua guarda são objeto de estudo da Arquivologia, que busca assegurar que importantes informações não sejam perdidas por descuido ou má conservação. Toda instituição deve assegurar que seus arquivos estejam seguros, de acordo com Delmas (2010, p.19): Conservar seus arquivos é um ato indispensável. Eles são o produto necessário do funcionamento de toda sociedade organizada. Se por um lado há uma grande preocupação em preservar os arquivos, por outro há lado parece haver certa resistência ou pouco comprometimento por parte dos profissionais da saúde envolvidos que não se atentam à necessidade de garantir a guarda dessas informações de forma adequada. Segundo Mezzomo (1977, p.111) o prontuário é um documento de grande valor: para o paciente, para o médico, para o hospital, para o ensino e pesquisa, para a equipe de saúde, servido para a proteção de todos. O Conselho Federal de Medicina (CFM), explica, através da Resolução número 1.638/2002 que o prontuário é um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Temos que o prontuário do paciente é um documento onde estão contidas todas as informações necessárias do paciente, e informações necessárias aos profissionais da saúde,

3 3 para a pesquisa cientifica e para a sociedade. Além disso, o prontuário também possui um aspecto muito importante de valor jurídico como elemento comprobatório. Faz-se necessário, portanto, que o prontuário seja padronizado, permitindo que qualquer pessoa autorizada a manuseá-lo, que necessite das informações nele contidas, possa encontrá-las facilmente e também possa acrescentar informações necessárias de forma adequada. Mezzomo (1977 p. 112) chama de Condições para um bom prontuário a necessidade de organização e atribuiu alguns aspetos a serem levados em consideração como Consciência da Importância do prontuário, onde coloca como ponto de partida para um bom prontuário é admitir e reconhecer a múltipla utilidade dessa documentação. Para tanto faz-se necessário conscientizar todos os profissionais sobre quais recai, direta ou indiretamente, a responsabilidade pelo mesmo. A organização do arquivo como um todo também é importante. A necessidade de um local adequado para armazenar os prontuários, bem como a separação e organização do arquivo são tão importantes quanto as próprias informações contidas no prontuário. Conforme Schellenberg, (2004, p. 68) Os objetivos de uma administração eficiente de arquivos só podem ser alcançados quando se dispensa atenção aos documentos desde sua criação até o momento em que são transferidos para um arquivo de custódia permanente ou são eliminados. A organização dos arquivos de prontuário de pacientes depende do ciclo dos mesmos, que são as três idades consideradas na perspectiva arquivística: corrente, intermediária e permanente. O prontuário na fase corrente é utilizado com grande frequencia, enquanto na sua fase intermediária também o é utilizado, porém com menor frequência. A fase permanente ocorre quando os prontuários são preservados não mais por seu valor administrativo, e sim pelo valor científico ou histórico. No caso do CEES, por se tratar de instituição de pesquisa, o valor científico é muito relevante, dessa forma, o arquivo se torna muito extenso, pois os prontuários são mantidos, mesmo já tendo cumprido o prazo legal de 20 anos, conforme artigo 8º da Resolução do

4 4 Conselho Federal de Medicina Número 1.821/07 Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.. Busca-se através de pequenas mudanças na gestão a padronização a fim de evitar que informações importantes se percam devido à falta de organização ou devido ao acúmulo desnecessário de informações transformando o prontuário do paciente em um portfólio. Metodologia O trabalho que segue analisa o cotidiano da sala do CEES, envolvendo a técnica de pesquisa direta, e também indireta, através de pesquisa bibliográfica, e consulta às resoluções que normatizam as questões quanto à organização de prontuários médicos. A partir de investigação da dinâmica do local, pretende-se chegar a soluções imediatas,que não impliquem custos, bem como pensar a gestão do arquivo do CEES a médio e longo prazo. O Prontuário do CEES O Centro de Estudos da Educação e Saúde (CEES) é a clínica escola da Unesp (Universidade Estadual Paulista) da Faculdade de Filosofia e Ciência (FFC) localizada na cidade de Marília onde os estagiários das áreas de fonouadiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e pedagogia cumprem estágios curriculares para sua formação profissional. A maioria dos estágios é de caráter obrigatório, entretanto, há estágios não obrigatórios cumpridos no local. A maioria dos pacientes do CEES é atendida de forma contínua. Há também pacientes que serão atendimentos por algumas semanas ou meses e receberá alta dentro de um breve período. Portanto, a fase corrente do prontuário, onde o mesmo deve estar à disposição dos profissionais, docentes e estagiários, é variada. MUNIZ define a fase corrente do prontuário

5 5 como (2001, p.27) prontuários de pacientes que recebem tratamento contínuo, ou seja, sempre estão passando por consultas ambulatoriais, ou mesmo caso de internação. A rotatividade do estagiário que atende os pacientes é muito grande, conforme peculiaridade da clínica-escola CEES. Na fisioterapia e terapia ocupacional ocorrem mudanças de estagiários a cada bimestre, enquanto no curso de fonouadiologia, o estagiário atenderá ao mesmo paciente por um semestre inteiro. Isso aumenta o grau de dificuldade da organização do arquivo do CEES. Devido à alta rotatividade de estagiários e à falta de padronização, os prontuários acabam por ser preenchidos de forma inadequada e o arquivamento dos documentos é feito, em qualquer divisão do prontuário, sem uma maior preocupação quanto às divisões das áreas. Expõe MAGALHÃES (2005, p.40) a importância do prontuários para Hospitais Universitários, o que aplica-se ao CEES por se tratar de clinica escola: Em se tratando de Hospitais Universitários, a qualidade do registro das informações clínicas no prontuário, deve traduzir a eficiência na apresentação de outros produtos finais que visam, além da cura do paciente, também a formação e capacitação de profissionais, pesquisa e produção científica, que constituem pilares no processo de evolução da Ciência. Ocorreu uma tentativa na organização do arquivo de prontuários do CEES no ano de 2008 com uma equipe formada por docentes e uma assistente social do CEES. Entretanto, na equipe que formulou as Diretrizes para Organização e Registro de Informações em Prontuário observou-se que não esteve presente um profissional da área da Ciência da Informação. O próprio documento elaborado pela equipe faz a seguinte afirmação em seu primeiro parágrafo: tem o presente documento a finalidade de orientar e padronizar, minimamente, a organização e forma de registro de dados de prontuário de usuários do CEES. O documento elaborado pela equipe do CEES preocupou-se em elaborar uma ordem de anexação de documentos e divisões dentro do prontuário em seções, que seriam:

6 6 Formulário de Controle de Atendimento Protocolo de Triagem Divisórias Fisioterapia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Pedagogia Área Médica Cópias de Exames e Encaminhamentos A definição de seções nos prontuários vem de encontro com o que Mezzomo chama de Definição Clara das Funções onde (1977, p. 112) As atribuições dos diferentes profissionais devem ser perfeitamente identificadas no que tange ao prontuário, seu uso e preenchimento, a fim de se evitar omissões que redundem em prejuízo. Houve ainda recomendação por parte da Comissão responsável pelo documento que não se deveria acumular papéis desnecessários ao prontuário e que os profissionais docentes supervisores de estágios seriam responsáveis pelo preenchimento das informações. Observa-se que não logrou êxito a tentativa de tal Comissão. Os prontuários carecem de organização, não é respeitado o critério de seções, não há uma grande preocupação na anexação dos documentos nas respectivas divisões e há muitas informações sem qualquer utilidade para o fim a que se destina um prontuário médico. A padronização nos prontuários do CEES não existe nem mesmo nos formulários utilizados. Cada estágio utiliza suas respectivas fichas, dessa forma ocorre acúmulo de informações como nome, endereço e dados pessoais do paciente em várias fichas de avaliações - que são realizadas no primeiro atendimento do paciente com o novo estagiário. Tais informações já constam no prontuário na parte especifica para contê-las, denominada Protocolo de Triagem.

7 7 Há outras informações que não são características de prontuários, como um sumário com presença e falta do paciente, datas essas que são obrigatórias e constam nas evoluções. Há planejamento terapêutico, relatórios finais, e outros tipos de documentos irrelevantes para o paciente, apenas oferecendo informações para a avaliação do aluno, o que torna o prontuário demasiadamente volumoso. Outro aspecto relevante quanto à padronização é não haver um número de páginas prédefinidas para a abertura de um segundo prontuário do mesmo paciente. O segundo volume é criado quando o primeiro prontuário está com muitas folhas, porém isso é feito de acordo com o que o estagiário julgar necessário. E para agravar o problema, não há registro dos pacientes que possuem mais de um volume de prontuário e, quando o mesmo paciente é atendido em mais de uma área, muitas vezes ocorre a inserção de folhas no primeiro volume e não no seguinte. Um dos maiores problemas, portanto, é não existir um sistema de dados alimentados de forma adequada. No atual sistema os dados pode ser alterados, inclusive cadastros inteiros de pacientes excluídos por qualquer usuário sem o respectivo registro de quem os alterou ou excluiu. A senha para acesso ao programa é a mesma para todos os servidores que utilizam o programa. Esse sistema de dados inadequado e a ausência de outras formas de controle gera consequências para o arquivo do CEES como mais de um prontuário para o mesmo paciente, com numeração diversa. Conforme orienta o Código de Ética Médica (...) uma eventual duplicidade dentro de uma mesma instituição dificulta o devido e adequado preenchimento, como o preconizado no artigo 87 do, que veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. Também impede aos médicos que acompanham o mesmo paciente conseguir uma adequada visão para boa condução do caso, prejudicando a qualidade das informações e, conseqüentemente, a assistência prestada. e além de uma grande seqüência de prontuários

8 8 com a numeração repetida atribuída a pacientes diversos, o que torna inviável a organização adequada do arquivo da maneira em que se encontra. Ademais, não há separação entre o arquivo corrente e o permanente. Os prontuários são arquivados em ordem numérica crescente, porém sem qualquer separação entre prontuários de pacientes em atendimento e prontuários de pacientes que já não mais são atendidos no CEES, como os casos de alta ou óbito. A busca é dificulta devido ao excesso de prontuários que deveriam estar em arquivo permanente. Considerações finais Devido ao grande valor do prontuário médico a instituição deve buscar saídas imediatas e que não impliquem em custo para a instituição, como a padronização dos formulários, a guarda de forma correta através do comprometimento de todos os envolvidos, conscientizando-se todos os usuários da importância da conservação e ordem dos prontuários. A digitalização dos prontuários seria também uma solução possível, desejável e salutar para a conservação do arquivo do CEES. Com um maior custo, e a um médio prazo, um sistema de gestão de documentos informatizado e adequado à rotina do CEES teria grande importância e traria grandes benefícios auxiliando na organização adequada. Além do prontuário eletrônico, que envolveria grandes custos, mas, em contrapartida, geraria grandes benefícios ao CEES. De acordo com SANTOS (2003, p.85-86): Com a evolução das tecnologias de informação, outras possibilidades são exploradas. As imagens transmitidas e melhoradas pela tecnologia de informação podem ser acessadas pelos médicos e pessoal envolvido com processos assistenciais; exames e tratamentos realizados em outra instituição podem ser acessados; prescrições farmacológicas, de dieta e de cuidados, podem ser vinculadas as áreas administrativas; a apuração rigorosa de custos e faturamento vinculada diretamente com atividades assistenciais e

9 9 administrativos corporifica-se e ganha centralidade, tendo o paciente como elo aglutinador. A gestão documental acompanhará as tecnologias disponíveis para melhorar seus resultados trazendo, dessa forma, inúmeros benefícios. Entretanto, até que isso ocorra, por se tratar de processo envolvendo custos, é preciso garantir a manutenção e guarda dos arquivos da melhor forma ou para que as informações neles contidas não se percam, quer por deterioração devido à má conservação ou ainda por uma gestão ineficaz de documentos. Referências: BELLOTTO, H. L. Arquivos permanentes: tratamento documental. 2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2004, 320p. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.246, de 08 de janeiro de Código de ética médica. Disponível em: < Acesso em: 27/3/2015 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.821, de 23 de novembro de Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Disponível em: < Acesso em 03/3/2015 DELMAS, B. Arquivos para Quê?, Textos Escolhidos. São Paulo: Instituto Fernando Henrique Cardoso, p. FERRARI, Cristiana. Diretrizes para Organização e Registro de Informações em Prontuário. Marília, 2008.

10 10 GALVÃO, M. C. B.; RICARTE, I. L. M. Prontuário do Paciente. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 1, 344p MAGALHÃES, Ana Luzia de Sá; FERREIRA, Maria Mary. Hospital Universitário: uma política de arquivo, gestão e gerenciamento do prontuário do paciente. Revista do Hospital Universitário/ UFMA, Hospital Universitário da UFMA, v.6, n.1, janabr/2005, p Disponível em < _2005.pdf> Acesso em 03/3/2015 MEZZOMO, A. A. Serviço do Prontuário do Paciente. São Paulo: União Social Camiliana, 1977, 237p. MUNIZ, T. F. Conservação Preventiva: enfoque nos prontuários dos pacientes da Associação Beneficente Hospital Universitário (ABHU). Monografia (Graduação em Arquivologia) Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista UNESP, Marília, SANTOS, C. A. C. M. Análise da capacidade de codificação da informação de vocabulário controlado na área de saúde. ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISA EM CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO, 5., Anais..., Belo Horizonte, 10 a 14 de novembro de ENAN p. SCHELLENBERG, T. R. Arquivos Modernos, Princípios e Técnicas. Rio de Janeiro: FGV, p.