A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMPATICAS DE PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO.

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1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Tauan Tridapalli Noronha A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMPATICAS DE PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO. LINS-SP 2011

2 TAUAN TRIDAPALLI NORONHA A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO. Trabalho de conclusão de Curso, apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação da Professora Esp. Ana Cláudia de Souza Costa e orientação técnica da Profª Esp. Ana Beatriz Lima. LINS-SP 2011

3 P49g Noronha, Tauan Tridapalli A Intervenção da Fisioterapia nas Lesões Traumáticas de Punho e Mão: estudo de caso/ Tauan Tridapalli Noronha. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, Orientadores: Bia; Ana Beatriz Lima, Cláudia Souza Costa 2. Fisioterapia. 2. Lesões Traumáticas. 3. Mão - Reabilitação. 4. Mão Reabilitação I Título

4 TAUAN TRIDAPALLI NORONHA A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Prof Orientadora: Ana Cláudia Souza Costa Titulação: Especialista em Neurologia pelo Unisalesiano Assinatura: 1 Prof(a): Titulação: Assinatura: 2 Prof(a): Titulação: Assinatura:

5 Meu Deus me dê à coragem... Meu Deus, me dê a coragem de viver trezentos e sessenta e cinco dias e noites, todos vazios de Tua presença. Me dê a coragem de considerar esse vazio como uma plenitude. Faça com que eu seja o Teu amante humilde, entrelaçado a Ti em êxtase. Faça com que eu possa falar com este vazio tremendo e receber como resposta o amor materno que nutre e embala. Faça com que eu tenha a coragem de Te amar, sem odiar as Tuas ofensas à minha alma e ao meu corpo. Faça com que a solidão não me destrua.faça com que minha solidão me sirva de companhia. Faça com que eu tenha a coragem de me enfrentar. Faça com que eu saiba ficar com o nada e mesmo assim me sentir como se estivesse plena de tudo. Receba em teus braços meu pecado de pensar. Clarice Lispector DEDICATÓRIAS

6 Papai e Mamãe. Amor de Família é a coisa mais inexplicável do mundo, nem um pai consegue dizer para um filho o quanto o ama, nem o filho sabe dizer ao pai, então eles simplesmente demonstram... Obrigado por acreditarem em mim, essa vitória é NOSSA. Amo muitos vocês. Tainá (Gorda) Eu agora sei bem que os melhores brinquedos são os irmãos. Brinquedos vivos, que dão e recebem que nos fazem crescer e crescem também pelas nossas mãos. Que se transformam depois em grandes amigos para toda a vida, em companhia sempre presente de uma maneira ou de outra, em refúgio e estímulo. Em algo que fica quando se perde tudo aquilo a que nos conduziu a nossa loucura, quando se perde o que o tempo nos vai levando. NOSSA COMO EU TE AMO! Obrigado por tudo. Jair (Cunhadinho) Cadê meus sobrinhos?! HAHAHA. Obrigado por tudo, pelas broncas, pelas caronas de saverinho branca, pelas pizzas no meio da semana, pelas aulas particulares de carro, pelos presentes, pelos empréstimos que um dia eu irei pagar HAHAHA só um dia tá?! Pelo suporte e por fazer parte da minha família. Pedro Nascimento Matheus, Nataliane de Pretto Lima e Carolina Butignol. Amigo é aquele que sabe tudo a seu respeito e, mesmo assim, ainda gosta de você. HAHAHAHA eu amo demais todos vocês. Vocês são tão importantes na minha vida que nem imaginam, obrigado por sempre me ajudarem direta e indiretamente. Quero vocês para sempre comigo. Mayra Battistini Paes EU TE AMO MINHA AMIGA. Não tenho palavras para te agradecer tudo o que você me ensinou e fez por mim, nossa amizade vai além da esfera terrena que nos encontramos hoje, tenha certeza que eu sempre estarei com você para tudo. EU TE APOIO, EU ACREDITO EM VOCÊ!!!! Assim como você em mim. Obrigado amiga. AGRADECIMENTOS

7 A Deus "Agradeço todas as dificuldades que enfrentei se não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. Que eu jamais me esqueça que Deus me ama infinitamente, que um pequeno grão de alegria e esperança dentro de cada um é capaz de mudar e transformar qualquer coisa, pois... A vida é construída nos sonhos e concretizada no amor. A minha orientadora Ana Cláudia A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein Obrigado por me ajudar a concretizar este trabalho, pela dedicação, compromisso e empenho. Obrigado por me escutar e entender minhas angústias e incertezas diante do trabalho me acalmando e incentivando. Obrigado por ter sido minha amiga antes de ser minha orientadora. A minha QUERIDISSIMA Bia. Muito obrigado pela orientação, direcionando meu trabalho para que ele ficasse sempre melhor. Corrigindo tudo o que foi necessário com sua caneta vermelha perigosa, explicando tudo o que fosse preciso e elogiando sempre. Ainda te devo um abacaxi. HAHAHA Aos pacientes que participaram deste trabalho Vocês foram essenciais para a concretização deste trabalho. Obrigado pela confiança, dedicação e compromisso. À classe de fisioterapia mais bonita da cidade. Vou sentir muitas saudades de todos vocês! Lembro como se fosse ontem o nosso 1 ano na aula da Mara HAHAHAH, que Deus ilumine todos vocês, foram quatro anos maravilhosos cheios de risadas, confusões, comilanças e muitas histórias para contar. Deixo já minha saudade de todos, e que as portas do mundo se abram para vocês.

8 RESUMO A mão é composta por 27 ossos, 33 músculos, três nervos periféricos, um sistema vascular complexo e muitas outras estruturas, como ligamentos, cápsulas articulares e bainhas tendinosas, todas localizadas dentro de uma camada de pele protetora de 1 a 2 cm de espessura. Está envolvida em praticamente todas as nossas atividades da vida diária, apresenta uma variedade de funções, e para o seu perfeito funcionamento é necessário que todas as estruturas estejam em completa harmonia. A fisioterapia na reabilitação de lesões traumáticas de punho e mão é de suma importância, pois possibilita ao paciente um retorno rápido às suas atividades, o tratamento fisioterapêutico engloba desde controle da dor, edema e cicatriz, exercícios terapêuticos, reeducação sensorial e treinos funcionais, visando restabelecer a mobilidade funcional ativa do paciente, deve sempre buscar o potencial máximo para promover maior interação ao realizar suas atividades deixando-o mais independente. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia no processo de reabilitação de pacientes com lesões traumáticas de punho e/ou mão através de estudo e relato de caso. Foi realizada uma pesquisa no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco onde foram acompanhados quatro casos de pacientes com lesão traumática no punho e/ou mão desde o processo de avaliação até a intervenção fisioterapêutica, as sessões foram realizadas três vezes por semana com início em abril e término em maio de Pode-se então observar por meio dessa pesquisa que a fisioterapia promove melhor e mais rápido retorno do paciente às suas atividades funcionais e com qualidade de vida. Palavras-chave: Fisioterapia. Lesões Traumáticas. Reabilitação da Mão. Reabilitação do Punho.

9 ABSTRACT The hand is composed by 27 bones, 33 muscles, three peripheral nerves, a complex vascular system and many other structures such as ligaments, joint capsules and tendon sheaths, all located withing a protective layer of skin from 1 to 2 cm thick. It's involved in almost all our daily activities, presents a variety of functions, and for flawless performance is required that all structures are in complete harmony. Physiotherapy in the rehabilitation of injuries of wrist and hand is very important as it allows the patient a quick return to their activities, physical therapy ranges from control of pain, swelling and scarring, therapeutic exercises, functional training and sensory reeducation, aiming at restoring active functional mobility of the patient should always seek the maximum potential to promote greater interaction to carry out their activities making it more independent. The objective of this study is demonstrate the importance of physiotherapy in the rehabilitation process of patients with traumatic injuries of the wrist and / or hand through study and case report. Research was carried out in the Physical Rehabilitation Centre Don Boscowhere four cases for patients with traumatic injury in the wrist and/or hand were followed, from the evaluation process to the physical therapy intervention, the sessions were held three times a week beginning in April and completion in May It is observed, through this research, that physical therapy promotes better and more rapid return of patients to their functional activities and quality of life. Keywords: Physical Therapy. Traumatic Injuries. Rehabilitation Rehabilitation of the Hand Grip. LISTA DE FIGURAS

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11 Quadro 06: Flexor profundo dos dedos...14 Quadro 07: Flexor longo do polegar...14 Quadro 08: Pronador quadrado...15 Quadro 09: Extensor dos dedos...15 Quadro 10: Extensor do 5 dedo (mínimo)...16 Quadro 11: Extensor ulnar...16 Quadro 12: Ancôneo...17 Quadro 13: Abdutor longo do polegar...17 Quadro 14: Extensor curto do polegar...18 Quadro 15: Extensor longo do polegar...18 Quadro 16: Extensor do 2 dedo (índex)...19 Quadro 17: Braquiradial...19 Quadro 18: Extensor longo do carpo...20 Quadro 19: Extensor radial do carpo...20 Quadro 20: Supinador...21 LISTA DE TABELAS Tabela 01: Amplitude de Movimento Caso Tabela 02: Amplitude de Movimento Caso Tabela 03: Amplitude de Movimento Caso Tabela 04: Amplitude de Movimento Caso LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

12 ADM: Amplitude de movimento CM: Carpometacárpica IF: Interfalangeana MTCF: metacarpofalangeana SUMÁRIO

13 INTRODUÇÃO...1 CAPÍTULO I - ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO 1 O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Esqueleto ósseo Articulações Movimentos Músculos Ligamentos Inervação Vascularização Revestimento cutâneo Funções da mão...26 CAPÍTULO II LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO 2 LESÕES TRAUMÁTICAS MAIS FREQUENTES Fraturas Fratura da Extremidade Distal do Rádio Fratura do Osso Escafóide Fratura do Osso Semilunar Fratura do Osso Piramidal Fratura do Osso Pisiforme Fratura do Osso Trapézio Fratura do Osso Trapezóide Fratura do Osso Capitato Fratura do Osso Hamato Fratura dos Ossos Metacarpos Fratura das Falanges Proximal e Média Fratura das Falanges Distais Lesão dos Tendões...32

14 2.2.1 Lesão dos Tendões Flexores Lesões dos Tendões Extensores Lesões dos Nervos Periféricos Neuropraxia Axonotimese Neurotimese Lesão do Nervo Mediano Lesão do Nervo Ulnar Lesão do Nervo Radial Distrofia Simpático Reflexa...37 CAPÍTULO III FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO FÍSICA DE PUNHO E MÃO PROCESSO DE REABILITAÇÃO Objetivos da Fisioterapia em ortopedia e traumatologia Avaliação Eletrotermofototerapia Tens Ultras-som Laser Termoterapia Crioterapia Treino Funcional Reeducação Sensorial Exercícios Terapêuticos...45 CAPÍTULO IV A PESQUISA INTRODUÇÃO Métodos Método de estudo de caso...47

15 4.1.2 Método de observação sistemática Técnicas Roteiro de estudo de caso (Apêndice A) Roteiro de observação sistemática (Apêndice B) Roteiro de entrevista Fisioterapeuta (Apêndice C) Roteiro de entrevista Médico Ortopedista (Apêndice D) Relato e Discussão da intervenção da fisioterapia nas lesões traumáticas de punho e mão: estudo de caso Relato caso Relato caso Relato caso Relato caso Depoimento do paciente Depoimento caso Depoimento caso Depoimento caso Depoimento caso Parecer Final...57 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO...58 CONCLUSÃO...59 REFERÊNCIAS...60 APÊNDICES...63 ANEXOS...74 INTRODUÇÃO

16 A mão produz o gesto, é a palavra do surdo e o olhar do cego. Porém, só percebemos e nos conscientizamos do valor imponderável das mãos quando nos deparamos com a incapacidade de usá-las. Uma lesão traumática, enfermidade ou deformidade significa a interrupção de projetos de vida, dificuldades em conquistar espaços e pode desencadear sérios problemas psicológicos. (FERRIGNO, 2007) A reabilitação de lesões ou patologias na mão requer tratamento específico e atualizado Nas lesões traumáticas de punho e mão a fisioterapia tem como objetivo restabelecer a mobilidade funcional ativa do paciente, deve sempre buscar o potencial máximo para promover maior interação ao realizar suas atividades deixando-o mais independente possível diante sua disfunção física. (SCHRÖDER, 2007). A fisioterapia na reabilitação de lesões traumáticas de punho e mão é de suma importância, pois possibilita ao paciente um retorno rápido às suas atividades. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia no processo de reabilitação de pacientes com lesões traumáticas de punho e/ou mão, através de estudo e relato de caso comprovando a eficácia do tratamento fisioterapêutico. Após a pesquisa exploratória, levantou-se o seguinte questionamento: A intervenção da Fisioterapia nas lesões traumáticas de punho e mão pode contribuir para a recuperação funcional? Diante deste questionamento, foi levantada a seguinte hipótese que norteia o trabalho: o fisioterapeuta lança mão de inúmeras técnicas e métodos de tratamento que englobam desde controle da dor, edema e cicatriz, exercícios terapêuticos, reeducação sensorial e treinos funcionais. Com objetivo de restaurar ao máximo a função do membro lesado, diminuindo possíveis complicações e favorecendo um retorno rápido às atividades cotidianas. Para demonstrar este pressuposto, foi realizada uma pesquisa no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco com quatro pacientes que sofreram lesão traumática no punho e/ou na mão cujos métodos, técnicas e resultados estão explícitos no capítulo IV.

17 O trabalho está assim estruturado: Capítulo I descreve os conceitos básicos da anatomia e biomecânica do punho e da mão. Capítulo II discorre sobre as lesões traumáticas que acometem punho e mão. Capítulo III engloba o processo de reabilitação fisioterapêutica das lesões traumáticas de punho e mão. Capítulo IV descreve a pesquisa. Para finalizar o trabalho, segue-se a proposta de intervenção e a conclusão. CAPÍTULO I

18 CONCEITOS BÁSICOS DA ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO 1 ANATOMIA DO PUNHO E MÃO 1.1 Esqueleto ósseo Para Souza (2001) os ossos desempenham várias funções, são estruturas rígidas servem como alavanca para os músculos produzirem os movimentos, sustenta as partes moles do corpo, constituem um reservatório de cálcio e no interior de alguns ossos são produzidas células sanguíneas. Os ossos, juntamente com as articulações, que são as uniões entre os ossos, constituem o sistema esquelético. Fonte: Sobotta, 1993, p Figura 1: Esqueleto ósseo do punho e mão vista palmar

19 Fonte: Sobotta, 1993, p Figura 2: Esqueleto ósseo do punho e mão vista dorsal O punho, região situada entre o antebraço e os ossos do carpo é composto pelos seguintes ossos: epífises do rádio e da ulna e os ossos do carpo. (LEITÃO e LEITÃO, 2006) O Rádio e a Ulna, os dois ossos do antebraço, formam entre suas extremidades adjacentes a raiz da mão, a epífise do Rádio e a cabeça da Ulna, a articulação radioulnar distal. (SCHRÖDER, 2007) De acordo com a figura 3, o carpo é formado por oito ossos dispostos em fileira proximal, sendo os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme e na fileira distal, tem-se os ossos: trapézio, trapezóide, capitato e hamato. (SCHRÖDER e BODE, 2007)

20 Fonte: Blogspot.com, Figura 3: Ossos do carpo Os ossos metacarpos compõem a parte média da mão, são ossos pequenos e tubulares que se constituem de base, corpo e cabeça. Os ossos dos dedos das mãos são tubulares e curtos divididos em uma base proximal, um corpo e uma cabeça distal. Do 2 ao 5 dedos são constituídos de falange proximal, média e distal. O polegar consiste de uma falange proximal e outra distal. (SCHRÖDER e BODE, 2007) Fonte: Mundoeducacao.com.br, Figura 4: Ossos do punho e mão.

21 A arquitetura óssea da mão é disposta em arcos de concavidade volar, que se amoldam conforme o objeto ou a função que se pretende executar. Do ponto de vista funcional existem três arcos: um longitudinal e dois transversos, um proximal e outro distal. (PARDINI, 2006) O arco metacárpico possui grande adaptabilidade devido à mobilidade dos metacarpos periféricos, que formam a goteira palmar. Do segundo ao quinto metacarpos, todos são mantidos juntos por várias estruturas fibrosas, já o metacarpo do polegar é independente. (MICHEL, RAOUL e MACKIN, 1996, p. 45) De acordo com as necessidades funcionais, o arco aumenta ou diminui para modelar os objetos durante a preensão. (CAETANO, 2000) Fonte: Ferrigno, 2007, p.42 Figura 5: Arcos da mão 1.2 Articulações

22 Konin (2006) afirma que as articulações radiocárpica, mesocárpica, carpometacárpica e metacarpofalangiana são importantes na amplitude de movimento do punho. Embora cada articulação tenha funções individuais, na realidade é o trabalho em conjunto de todas as articulações que fornece a cinemática ideal. A articulação radiocárpica é formada pela superfície côncava do rádio e a convexidade composta pelo escafóide e semilunar, é considerada de natureza condilar. O movimento ocorre quando os ossos do carpo deslizam sobre o rádio em sentido oposto ao do movimento. (KONIN, 2006) Denominada complexo de fibrocartilagem triangular, a articulação ulnocárpica é uma estrutura tipo meniscal situada entre a extremidade distal da ulna e a parte proximal do piramidal, denominada articulação ulnomeniscopiramidal. (KONIN, 2006) De acordo com Konin (2006) as articulações mesocárpicas são definidas como a articulação entre as fileiras proximal e distal do carpo. Para se concretizar as inúmeras possibilidades de movimentação da mão é necessário um grande número de articulações. Estão incluídas as articulações carpometacárpicas (CM), intermetacárpicas, metacarpofalangianas (MTCF) e interfalangeanas (IF). (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1998) Para Souza (2001) as articulações CM possuem a participação dos ossos da fileira distal do carpo e bases metacarpais. A articulação carpometacarpal do polegar é entre o trapézio e o primeiro metacarpo. Existem cinco articulações CM distintas que são consideradas articulações do tipo sinovial. Cada uma apresenta um grau de liberdade de flexão e extensão. (KONIN, 2006) A articulação CM do polegar é classificada como selar, apresentando uma cápsula articular espessa, porém frouxa. Os movimentos de flexão, extensão, abdução e a adução são componentes chave que combinam com o movimento de oposição. (KONIN, 2006) Segundo Souza (2001) as articulações intercarpais são as articulações dos ossos do carpo entre si. As articulações metacarpofalângeanas são consideradas articulações condilóides, localizadas entre as cabeças distais arredondadas dos metacarpos e as extremidades proximais côncavas das falanges. Cada articulação é

23 envolta por uma cápsula e reforçada por poderosos ligamentos colaterais. (GARDNER, GRAY, O RAHILLY, 1988) Para Souza (2001) as articulações entre as cabeças dos metacarpais e as bases das falanges proximais são classificadas como sinoviais elipsóides. Para Hall (2003) o fato de as superfícies ósseas na articulação metacarpofalângica do polegar serem relativamente planas, esta funciona mais como uma articulação em dobradiça. Fonte: Poderdasmaos.com.br, Figura 6: Articulação interfalangiana De acordo com Konin (2006) as articulações interfalangianas, em conjunto, totalizam-se em nove: uma no primeiro dedo e duas para cada um dos demais dedos. De acordo com a sua localização as articulações IF do segundo ao quinto dedo são denominadas articulações interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais. A articulação IF é uma articulação em dobradiça com um determinado grau de liberdade, permitindo a flexão e a extensão. A estabilidade destas articulações é mantida por uma cápsula articular e ligamentos colaterais.

24 1.3 Movimentos Para Souza (2001) o punho é capaz de movimentos nos plano sagital e frontal, bem como movimento rotatório. A circundunção é realizada através do movimento rotacional de todas as quatro direções. Por causa da estrutura complexa do punho, os movimentos rotacionais também são complexos, com diferentes eixos de rotação e diferentes mecanismos através dos quais ocorrem os movimentos do punho. (HALL, 2003) Fonte: Trabalhoseguro.com.br, Figura 7: Circundunção Schröder (2007) afirma que no movimento de supinação o Rádio e a Ulna estão paralelos e possuem maior distância, no movimento de pronação o Rádio cruza a Ulna e se aproxima dela. Fonte: Sobotta, 1993, p.205. Figura 8: Pronação e supinação

25 No movimento de flexão do punho a mão se move para frente e a sua palma volta-se para cima. (SOUZA, 2001) Fonte: Sobotta, 1993, p.205. Figura 9: Flexão e extensão De acordo com Souza (2001) a extensão é o movimento oposto ao da flexão e a mão volta para a posição anatômica, na hiperextensão a mão vai para trás e o seu dorso volta-se para cima. No desvio radial, a mão desvia-se lateralmente, em direção ao polegar. No desvio ulnar a mão desvia-se medialmente, em direção ao dedo mínimo (SOUZA, 2001) Para Souza (2001) a mão faz os seguintes movimentos: flexão, extensão, abdução e adução. Fonte: Sobotta, 1993, p.205. Figura 10: Abdução e adução

26 Na flexão a falange proximal aproxima-se da mão. A extensão é o movimento oposto, de volta a posição anatômica. O eixo destes dois movimentos é o transversal. O dedo médio é tomado como referência para os movimentos de abdução e adução, na abdução do dedo indicador, anular e mínimo, eles de afastam do dedo médio. Na adução, os dedos indicador, anular e mínimo se aproximam do dedo médio (SOUZA, 2001) 1.4 Músculos De acordo com Souza (2001) os músculos do membro superior são numerosos e suas contrações possibilitam uma ampla variedade de movimentos dos seus vários segmentos. A musculatura fornece uma base de sustentação estável ao mesmo tempo permitindo ajustes de comprimento-tensão adequados para execução dos movimentos. (KONIN, 2006) Os músculos a seguir são responsáveis pelos movimentos efetuados por todas as articulações e partes do membro superior: PRONADOR REDONDO Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada Origem: Epicôndilo medial do úmero e processo coronóide da ulna Inserção: Face lateral do 1/3 médio da diáfise do rádio Inervação: Nervo Mediano (C6 - C7) Ação: Pronação do antebraço e auxiliar na flexão do cotovelo Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 1: Pronador redondo.

27 FLEXOR RADIAL DO CARPO Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada Origem: Epicôndilo medial (epitróclea) Inserção: Face anterior do 2º metacarpal Inervação: Nervo Mediano (C6 e C7) Ação: Flexão do punho e abdução da mão (desvio radial) Fonte: Elebaborado pelo autor, Quadro 2: Flexor radial do carpo. PALMAR LONGO Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada Origem: Epicôndilo medial Inserção: Aponeurose palmar e retináculo dos flexores Inervação: Nervo Mediano (C6 - C8) Ação: Flexão do punho, tensão da aponeurose palmar e retináculo dos flexores Fonte: Elaborado pelo autor, 2011 Quadro 3: Palmar longo.

28 FLEXOR ULNAR DO CARPO Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada Origem: Epicôndilo medial e olécrano Inserção: Osso pisiforme, hamato e 5º metacarpal Inervação: Nervo Ulnar (C7 - T1) Ação: Flexão de punho e adução da mão (desvio ulnar) Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 4: Flexor ulnar do carpo. FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS Antebraço - Região Anterior - 2ª Camada Origem: Epicôndilo medial, processo coronóide da ulna e ligamento colateral ulnar Inserção: Face anterior da falange intermédia do 2º ao 5º dedos Inervação: Nervo Mediano (C7 e T1) Ação: Flexão de punho e da IFP - 2º ao 5º dedos Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 5: Flexor superficial dos dedos.

29 FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS Antebraço - Região Anterior - 3ª Camada Origem: Face anterior dos ¾ proximais da ulna e do rádio e membrana interóssea Inserção: Face anterior da falange distal do 2º ao 5º dedos Inervação: Nervo Mediano (C8 - T1): 2º e 3º dedos. Nervo Ulnar (C8 - T1): 4º e 5º dedos Ação: Flexão de punho, IFP e IFD do 2º,3,4 e 5º dedos Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 6: Flexor profundo dos dedos. FLEXOR LONGO DO POLEGAR Antebraço - Região Anterior - 3ª Camada Origem: Face anterior do rádio, membrana interóssea, processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero Inserção: Falange distal do polegar Inervação: Nervo Mediano (C8 e T1) Ação: Flexão da IF do polegar Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 7: Flexor longo do polegar.

30 PRONADOR QUADRADO Antebraço - Região Anterior - 4ª Camada Origem: ¼ da face anterior da ulna Inserção: ¼ da face anterior do rádio Inervação: Nervo Mediano (C8) Ação: Pronação Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 8: Pronador quadrado. EXTENSOR DOS DEDOS Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial Origem: Epicôndilo lateral do úmero Inserção: Falanges média e distal do 2º ao 5º dedos Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão de punho, MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 9: Extensor dos dedos.

31 EXTENSOR DO 5 DEDO (MÍNIMO) Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial Origem: Epicôndilo lateral do úmero Inserção: Tendão do extensor comum para o 5º dedo Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão do 5º dedo Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 10: Extensor do 5 dedo (mínimo) EXTENSOR ULNAR Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero Inserção Distal: Base do 5º metacarpal Inervação: Nervo Radial (C6 - C8) Ação: Extensão do punho e adução da mão (desvio ulnar) Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 11: Extensor ulnar.

32 ANCÔNEO Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero Inserção Distal: Olécrano da ulna e ¼ proximal da face posterior da diáfise da ulna Inervação: Nervo Radial (C7 e C8) Ação: Extensão do cotovelo Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 12: Ancôneo. ABDUTOR LONGO DO POLEGAR Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda Inserção Proximal: Face posterior do rádio e da ulna e membrana interóssea Inserção Distal: 1ª metacarpal Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Abdução da mão e do polegar Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 13: Abdutor longo do polegar.

33 EXTENSOR CURTO DO POLEGAR Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda Inserção Proximal: Face posterior do rádio e membrana interóssea Inserção Distal: Face dorsal da falange proximal do polegar Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão do polegar Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 14: Extensor curto do polegar. EXTENSOR LONGO DO POLEGAR Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda Inserção Proximal: Face posterior do 1/3 médio da ulna e membrana interóssea Inserção Distal: Falange distal do polegar Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão do polegar Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 15: Extensor longo do polegar.

34 EXTENSOR DO 2 DEDO (ÍNDEX) Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda Inserção Proximal: Face posterior da diáfise da ulna e membrana interóssea Inserção Distal: Tendão do extensor comum do 2º dedo Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão do 2º dedo Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 16: Extensor do 2 dedo (índex). BRAQUIRRADIAL Antebraço - Região Lateral Inserção Proximal: 2/3 proximais da crista supracondiliana lateral do úmero Inserção Distal: Processo estilóide do rádio Inervação: Nervo Radial (C5 e C6) Ação: Flexão do cotovelo, pronação de antebraço e supinação até o ponto neutro Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 17: Braquirradial.

35 EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO Antebraço - Região Lateral Inserção Proximal: Face lateral do 1/3 distal da crista supracondiliana do úmero Inserção Distal: Face posterior do 2º metacarpal Inervação: Nervo Radial (C6 e C7) Ação: Extensão do punho e abdução da mão (desvio radial) Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 18: Extensor longo do polegar. EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO Antebraço - Região Lateral Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero Inserção Distal: Face posterior do 3º metacarpal Inervação: Nervo Radial (C7 - C8) Ação: Extensão do punho Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 19: Extensor radial curto do carpo.

36 SUPINADOR Antebraço Região Lateral Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero e ligamento colateral radial Inserção Distal: Face lateral e 1/3 proximal da diáfise do rádio Inervação: Nervo Radial (C6 e C7) Ação: Supinação do antebraço Fonte: Elaborado pelo autor, Quadro 20: Supinador. 1.5 Ligamentos De acordo com Souza (2001) os ligamentos não só permitem uma união mais firme entre os ossos na articulação, também limitam os movimentos em certas direções e permitindo-os em outras. Segundo Whipple (1992 apud KONIN, 2006, p.102) os ligamentos da mão foram descritos como intrínsecos e extrínsecos. Delgados e curtos os ligamentos extrínsecos freqüentemente unem os osso do carpo. Os ligamentos extrínsecos são largos e parecem ineficientes, embora formem arcos que colaboram para o desenho estrutural do punho e da mão. (KONIN, 2006) Para Konin (2006) na mão, os ligamentos palmar e dorsal junto com os ligamentos colaterais combinam-se com as extensões fasciais e as cápsulas articulares para oferecer estabilidade sob a forma de restrição passiva. Por ser uma área bastante delicada, mas ainda assim submetida a grandes esforços os

37 ligamentos no grupo das falanges servem como componentes vitais na preservação da cinemática articular fisiológica. 1.6 Inervação Segundo Pardini (2000) a inervação da mão é feita, principalmente, pelos nervos mediano, radial e ulnar. O nervo radial origina-se nas raízes de C5 a C8 e T1, chega ao braço medialmente ao úmero e entra no sulco radial. Distalmente segue entre os músculos braquial e braquiorradial e ao nível do epicôndilo lateral do úmero divide-se em ramo profundo e superficial. O profundo distribui-se para os músculos e articulações enquanto o superficial emite fibras sensitivas para o dorso da mão. (PARDINI JÚNIOR, 2006) Fonte: Poderdasmaos.com.br, Figura 11: Nervo radial. Predominantemente motor o nervo radial inerva somente músculos extrínsecos da mão. (PARDINI JÚNIOR, 2006) De acordo com Pardini (2000) afirma que o nervo ulnar é o

38 principal nervo motor da mão, tem sua origem nas raízes de C8, T1 e por vezes C7. Próximo ao nervo mediano passa pelo braço, chega ao cotovelo entre o epicôndilo medial do úmero e o olecrano para entrar no antebraço onde inerva os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do 4 e 5 dedos. Fonte: Poderdasmaos.com.br, Figura 12: Nervo ulnar. Segundo Ferreira (2001) nas raízes de C6, C7, C8 e T1 origina-se o nervo mediano. O nervo mediano desce medialmente pelo braço, ao nível do cotovelo deixa ramos ao pronador redondo e flexor radial do carpo, distalmente ao epicôndilo lateral dá origem ao ramo interósseo anterior que inerva o flexor longo do polegar, flexor profundo do 2 e 3 dedos e pronador quadrado. (PARDINI, 2006) Fonte: Poderdasmaos.com.br, Figura 13: Nervo mediano.

39 1.8 Vascularização As artérias da mão originam-se dos ramos das artérias radial e ulnar que se anastomosam várias vezes. (PARDINI JÚNIOR, 2006) A artéria radial na face volar da mão encontra-se sobre as extremidades proximais dos metacarpos. Ela passa sob os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos e do músculo adutor do polegar, onde forma o arco palmar profundo que se anastomosa com o ramo volar profundo da artéria ulnar. O primeiro ramo do arco palmar profundo é a artéria principal do polegar, que ao nível da articulação MCF divide-se em dois ramos, um para cada lado do polegar. (PARDINI JÚNIOR, 2006) Fonte: Figura 14: Vascularização O próximo ramo do arco profundo é a artéria volar radial do indicador, ela passa entre o primeiro interósseo dorsal e o adutor do polegar, paralelo ao lado radial do 2 metacarpiano continuando do lado radial e volar do indicador

40 anastomosa-se com a artéria digital do lado oposto do dedo. (PARDINI, 2000) O ramo superficial é o mais calibroso, é uma continuação direta da artéria ulnar e forma o arco palmar superficial através de sua anastomose com o ramo volar superficial da artéria radial, menos calibroso. De convexidade distal esse arco localiza-se no meio da palma da mão, logo abaixo da aponeurose palmar sobre os tendões flexores dos dedos. Para Pardini (2000) a drenagem venosa da mão é constituída por dois sistemas: o profundo e o superficial que acompanham as veias. Mais abundantes as veias superficiais responsáveis pela drenagem. Elas começam no dorso dos dedos e coletam o sangue através de várias ramificações. Essas veias drenam para as veias mais calibrosas no antebraço. (PARDINI, 2000) Freitas (2006) afirma que as veias profundas são relativamente pequenas e correm junto com as artérias, são chamadas de veias comitantes, elas são únicas junto ás artérias digitais e duplas nas artérias mais próximas. 1.9 Revestimento cutâneo Schröder (2007) afirma que a epiderme apresenta claras diferenças morfológicas no dorso e na palma da mão, essas diferenças são entendidas como expressão de cargas mecânicas diferentes. Segundo Caetano (2000) a face dorsal da mão, que está sempre à mostra, é considerada como a face estética e a face palmar é a que utilizamos para executar a função preensora, considerada a face funcional. Logo abaixo da pele, existe uma membrana fibrosa denominada aponeurose palmar, ela recebe inserção do músculo palmar longo e permite que a palma da mão suporte grandes preensões. (SOUZA, 2001) Extendendo-se a tênar e hipotênar, a aponeurose palmar tem papel importante na contenção de seus músculos durante sua contração. (CAETANO, 2000) A mão tem características cutâneas peculiares: a região palmar é grossa, não-pilosa e de pouca mobilidade, mas de extrema importância no

41 aspecto da sensibilidade. A pele dorsal é mais fina e responsável pelo retorno venoso, demonstra envelhecimento pela exposição de suas veias superficiais. (VINHÃES, 2000) Praticamente não descolável, a epiderme da palma da mão está fixada na aponeurose palmar por fortes ligamentos de fixação e pelo retináculo da cútis. Já o dorso da mão é coberto por uma epiderme relativamente fina e com pelugem que deixa transparecer a rede venosa dorsal. (SCHRÖDER, 2007) De acordo com Pardini (2006) a mão apresente pregas ou sulcos, tanto na superfície cutânea palmar como dorsal. A palma da mão apresenta três pregas principais, a tenar formada pelos movimentos do polegar, a palmar média formada pela flexão simultânea das articulações MCFs dos dedos indicador, médio, anular e mínimo e a prega palmar distal que se inicia ao nível da comissura entre os dedos indicador e médio e termina na borda ulnar da mão. (FERRIGNO, 2007) 1.10 Funções da mão Caetano (2000) afirma que a estrutura anatômica da mão lhe dá estabilidade e mobilidade, possibilitando uma variedade de movimentos, desde movimentos grosseiros como a simples preensão até movimentos complexos. Para realizar sua função normal, além da integridade anatômica, é necessário também integridade e harmonia de todas as articulações. Os movimentos da mão, sob um ponto de vista funcional, não podem ser separados dos movimentos do punho, seu mau funcionamento repercute de modo decisivo na função da mão. Para Vinháes (2000) a mão representa a extremidade do membro superior cuja maior virtude anatômica é a pinça anatômica, que possibilita o homem ao convívio social, alimentar-se, manifestar-se e principalmente conseguir seu ganha-pão. A mão em movimento tem duas funções básicas: a de pinça e a de preensão. Existem três tipos básicos de pinça: a de ponta, a lateral e a palmar, todas elas partem da posição funcional da mão. A pinça de ponta é realizada

42 com a ponta dos dedos, é usada em atividades que exigem mais precisão. Usada em poucas atividades da vida diária, a pinça lateral é executada com o lado dos dedos, é conhecida como a pinça de chave. A pinça mais utilizada nas atividades diárias é a pinça palmar, ela usa a maior superfície da face volar dos dedos e polegar. (PARDINI JÚNIOR, 2006) De acordo com Pardini Júnior. (2006) para a realização da pinça de força usa-se mais o lado ulnar da mão, para as preensões mais delicadas, que requerem mais precisão, o objeto a ser manipulado é colocado no lado radial da mão. Em algumas atividades utilizam-se os dois tipos de pinça, de força e precisão considerada, então, pinça mista.

43 CAPÍTULO II LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO 2 LESÕES TRAUMÁTICAS MAIS FREQUENTES 2.1 Fraturas Pardini (2000) afirma que a mão é o principal órgão de defesa do ser humano, devido ao seu alto grau de sensibilidade tátil, amplitude de movimentos e atividades reflexas funciona como escudo de proteção, é ela quem sai na frente quando o corpo pressente perigo. Mais da metade das fraturas da mão ocorrem no trabalho, às outras causas mais freqüentes são os acidentes de trânsito, domésticos, recreativos e esportivos. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006) Para Andrade (2006) as fraturas dos ossos do carpo são na grande maioria de natureza intra-articular e podem levar a rigidez devido à formação tanto de aderência quanto de retrações capsuloligamentares. O tratamento médico e a reabilitação são determinados pelo tipo da fratura. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006) Fratura da Extremidade Distal do Rádio É freqüente o encaminhamento aos centros de reabilitação de pacientes vítimas de fraturas da extremidade distal do rádio para o tratamento das disfunções resultantes dessa lesão. (FREITAS, 2006) Não é comum em todas as idades, ocorre com freqüência em pessoas com mais de quarenta anos, especialmente em mulheres, o que sugere uma associação com osteoporose.(abdalla, FREITAS e FERREIRA, 2006)

44 De acordo com Schröder (2007) é causada por uma queda sobre a mão estendida, a Distrofia Simpático Reflexa é a complicação mais freqüente no caso das mulheres Fratura do Osso Escafóide Para Schröder (2007) a fratura mais comum da raiz da mão é a do osso escafóide, mais de 90% dos casos são homens jovens e os outros 10% restantes são crianças e mulheres mais idosas. A causa, em geral, é uma queda sobre a mão espalmada. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006) O diagnóstico é realizado por radiografias e sugerido por sinais clínicos de edema e dor no lado radial do punho, os movimentos de extensão do punho e a força de preensão geralmente estão dolorosos e reduzidos. (ANDRADE, 2006) Fratura do Osso Semilunar Sendo o segundo osso na freqüência das fraturas do carpo, a incidência de fratura do semilunar é de 2 a 7% das lesões carpais. O mecanismo de lesão, na grande maioria dos casos, é por avulsão e o restante é resultado de forças compressivas aplicadas através do osso capitato. (ANDRADE, 2006) Fratura do Osso Piramidal De acordo com Andrade (2006) as fraturas do osso piramidal são geralmente associadas a outras lesões carpais, as fraturas isoladas podem representar 3 a 4% das lesões carpais.

45 Andrade (2006) ainda afirma que o mecanismo de fratura é por avulsão ou excessiva extensão do punho e desvio ulnar Fratura do Osso Pisiforme Rara a fratura do pisiforme pode ser classificada em três tipos: transversa, longitudinal e cominutiva. (CAETANO, CAETANO e ALMAGRO, 2009) De acordo com Andrade (2006) as fraturas do pisiforme representam 1 a 3% das lesões carpais, o mecanismo de lesão é por um trauma direto na região volar do punho ou por uma avulsão devido a forte tração do flexor ulnar do carpo contra uma grande resistência Fratura do Osso Trapézio Representando de 1 a 5% das lesões carpais, as fraturas do trapézio são raras. Os principais tipos de fratura são por avulsão e fraturas do corpo do trapézio, o mecanismo de trauma é uma queda com o punho em hiperextensão ou por golpe direto no polegar em abdução. (ANDRADE, 2006) Fratura do Osso Trapezóide O trapezóide é o osso, freqüentemente, menos lesão. Com uma incidência de 1% dos casos das lesões carpais, o mecanismo de trauma é uma força no metacarpo do indicador empurrando-o no trapezóide. (ANDRADE, 2006) Schröder (2006) afirma que essas fraturas são extremamente raras.

46 2.1.8 Fratura do Osso Capitato O capitato é o maior osso do carpo, localiza-se no centro do carpo e por isso é protegido de fraturar-se. As fraturas do capitato representam de 1 a 2% das fraturas carpais. (ANDRADE, 2006) Andrade (2006) afirma que o mecanismo de trauma pode ser um trauma direto do punho em extensão ou na cabeça do 2 e 3 metacarpos com o punho em flexão Fratura do Osso Hamato As fraturas do Hamato representam de 2 a 4% das fraturas carpais, são raras e existem dois tipos de fraturas: do gancho e do corpo. O mecanismo de trauma é devido a uma queda com o punho estendido ou de um golpe direto no lado ulnar do gancho do hamato. (ANDRADE, 2006) Fratura dos Ossos Metacarpos De acordo com Schröder (2006) as fraturas da parte média da mão são classificadas em: fratura das cabeças ósseas, fratura subcapital do metacarpo (fratura do colo), fratura do corpo (fratura transversal, oblíqua ou de torção) e fratura da base óssea. Para Andrade (2006) um conceito fundamental nas fraturas dos metacarpos é a manutenção dos arcos da mão, também é importante evitar encurtamentos e rotações que levem ao desequilíbrio muscular. O mecanismo de trauma na maior parte dos casos é por ação direta de força (após agressões físicas, entre outros). (SCHRÖDER, 2007) Fratura das Falanges Proximal e Média

47 Devido à presença freqüente de lesões associadas de partes moles, as fraturas da falange proximal e média são mais difíceis de tratar do que as demais. (ANDRADE, 2006) Andrade (2006) afirma que as fraturas da falange proximal são mais freqüentes do lado radial da mão (polegar e indicador) enquanto as fraturas das falanges médias são as menos freqüentes na mão Fratura das Falanges Distais De acordo com Andrade (2006) as fraturas da falange distal ocorrem em 50% das fraturas da mão devido às pontas dos dedos serem mais expostas a traumas na mão do que as outras partes da mão. As fraturas das falanges distais são geralmente provocadas por trauma direto, o que muitas vezes determina seu caráter cominutivo. (ANDRADE, 2006) 2.2 Lesões dos Tendões De acordo com Freitas (2006) as lesões tendinosas são comuns, em contrapartida, sua exata incidência é desconhecida. Freitas (2006) acredita que os agentes causadores são variados, assim como os tipos de acidente, sendo muito freqüente a lesão por corte de vidro. Afirma que na maioria das vezes a lesão tendinosa não ocorre isoladamente e que são freqüentes as lesões associadas a pele e outras estruturas moles adjacentes, algumas vezes lesão nervosa e/ou fratura. O tendão é um componente intermediário entre o músculo e o osso. É o tirante responsável pela execução do trabalho, tendo por finalidade propiciar a tração do esqueleto e provocar, com isso, movimento articular. (SOBANIA e SANTOS, 2000, p. 317).

48 2.2.1 Lesões dos Tendões Flexores Diferente dos tendões extensores, os tendões flexores representam um complexo diferente por serem mais independentes, na falta de um o outro pode funcionar. (SOBANIA e SANTOS, 2000). De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2000) são cordões brancos espessos de tecido fibroso especializado que transmitem as ações musculares através das articulações. Schröder (2007) afirma que os tendões flexores superficiais e profundos podem ser rompidos parcial ou totalmente. As causas podem ser: lesões por cortes (por uma faca, uma serra, um caco de vidro, a borda de uma lata, etc.), lesões por esmagamento, lesões por mordedura, distenção muscular extrema que pode levar a ruptura ou perda óssea na base da falange distal. O diagnóstico ocorre, quando a lesão o permite, mediante a função auxente do respectivo tendão flexor. As vezes ele só é possível de forma intra-operatória. Pode-se tratar de um rompimento parcial dos tendões quando a verificação da flexão com resistência não é possível ou é dolorosa. (SCHRÖDER, 2007, p. 122) Lesões dos Tendões Extensores De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2002) os tendões extensores são tendões paratendinosos localizados no tecido areolar frouxo do dorso da mão. A integridade dos tendões extensores é fundamental para o funcionamento normal da mão, eles contribuem com o equilíbrio das forças atuantes na mão e proporcionam força e destreza manual na execução de várias atividades diárias. (FREITAS, 2006) Schröder (2007) afirma que os tendões extensores podem ser parcial ou totalmente rompidos e distinguidos entre ferimentos abertos e fechados.

49 O mesmo autor ressalta que as causas das lesões dos tendões flexores podem ser: lesões por cortes, rupturas em função de processos degenerativos, rupturas traumáticas e lesões por mordedura. Dependendo do nível da lesão e das estruturas lesadas envolvidas, o tratamento das lesões dos tendões extensores pode apresentar maiores problemas que o tratamento dos tendões flexores e comprometer a integridade funcional da mão. (FREITAS, 2006, p. 191) 2.3 Lesões dos Nervos Periféricos De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) a habilidade funcional da mão depende da integridade e do equilíbrio das estruturas que proporcionam os movimentos. Os autores citados anteriormente afirma que cada posição e ação da mão há um sistema regulador do sistema nervoso que obtém as informações sensoriais e integra e processa os sinais recebidos para que o organismo elabore a resposta adequada. As lesões dos nervos são divididas em três tipos, dependendo da extensão do axônio e das cavidades dos tecidos conjuntivos do nervo, são elas: neuropraxia, axoniotimese e neurotimese. (SEDDON apud SCHRÖDER, 2007) Para Schröder (2007) as causas das lesões de nervos são: hiperextensão, compressão, ferimentos por corte, fraturas, ferimentos por tiro, térmicos ou químicos e lesões complexas em acidentes de trabalho Neuropraxia De acordo com Freitas (2006) na neuropraxia a estrutura anatômica do nervo permanece inalterada, não se observa sinais de degenração e a

50 continuidade axonal é mantida. No entanto o mesmo autor afirma que há um bloqueio da condução nervosa com sinais de paralisia e déficit sensorial, a recuperação é total e ocorre em semanas ou em poucos meses Axoniotimese Schröder (2006) afirma que a axioniotimese trata-se de uma grave lesão do nervo devido a fortes esmagamentos, traumas por extirpação ou distenções. Há degeneração do axônio distal, porém, em virtude da integridade do epineuro a recuperação é favorável. (FERRIGNO e FREITAS, 2006) De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) espera-se que o retorno motor ou sensorial ocorra, porém com um déficit sensitivo e/ou motor. Ressaltam que é uma lesão que pode evoluir com a formação de neuromas e nesses casos há grande comprometimento funcional. O tempo de regeneração depende distância a ser vencida, pode levar de meses até dois anos. (SCHRÖDER, 2007) Neurotimese Na neurotimese há interrupção completa da continuidade do nervo, todas as estruturas estão comprometidas e requer reparação cirúrgica. (FERRIGNO e FREITAS, 2006) A capacidade condutora do nervo fica totalmente interrompida. Perdas motoras e sensitivas, distúrbios vegetativos e tróficos são conseqüência. A cirurgia é imprescindível, a fim de que os eclodentes axônios encontrem o do respectivo órgão-alvo, e não se formem dolorosas neuromas. (SCHRÖDER, 2007, p.150) Lesão do Nervo Mediano

51 O nervo mediano origina-se nas raízes de C6, C7, C8 e T1, desce pelo lado medial do braço juntamente com a artéria braquial. (FERRIGNO e FREITAS, 2006). De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2002) em uma lesão do nervo mediano a mão é denominada mão símia ou mão de macaco, devido ao aspecto da eminência tenar e pela ausência de oposição. Para Ferrigno e Freitas (2006) as lesões do nervo mediano podem ocorrer nas fraturas do úmero, fraturas ou luxações do cotovelo, fraturas do rádio distal ou, ainda, na luxação anterior do semilunar. Considerando - se a hipótese de uma lesão completa do nervo, haverá paralisia de todos os músculos inervados pelo mediano no antebraço e na mão, bem como alterações de sensibilidade na porção da mão por ele inervada, incluindo a região do ramo cutâneo palmar. (FERREIRA, 2001, p. 95) Lesão do Nervo Ulnar De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) o nervo ulnar origina-se nas raízes de C8, T1 e às vezes C7, segue através do braço próximo ao nervo mediano e a artéria braquial. Os autores citados anteriormente afirmam que as lesões do nervo ulnar podem ser causadas por fraturas do epicôndilo medial e olecrano e traumas com objetos cortantes no nível do punho. Para Ferreira (2001) o comprometimento do nervo ulnar pode ocasionar uma paralisia dos músculos do antebraço e da mão, acarretando perda da capacidade de abdução e adução dos dedos, limitações na flexão do punho e flexão das interfalangeanas distais do 4 e 5 dedos e alterações de sensibilidade. Segundo Ferrigno e Freitas (2006) a deformidade clássica na lesão do nervo ulnar é a mão em garra.

52 2.3.6 Lesão do Nervo Radial O nervo radial origina-se nas raízes de C5 a C8 e T1, é o maior ramo do plexo braquial. (FERRIGNO E FREITAS, 2006) Para Ferreira (2001) o nervo radial é mais comumente lesado por traumatismos ou compressões do que os demais nervos do membro superior. Ferreira (2001) ressalta que as lesões do nervo radial podem causar alterações de sensibilidade, incapacidade de estender o cotovelo, fraqueza no movimento de supinação, limitação na extensão do punho e MTCF, perda da extensão de IF e abdução do polegar, caracterizando a deformidade clássica das lesões do nervo radial, o punho caído. A disfunção sensitiva e motora resultante dependerá do local da lesão. (FERRIGNO e FREITAS, 2006) 2.4 Distrofia Simpático Reflexa Para Coelho e Alves (2006) a manifestação de uma patologia não depende exclusivamente de sua evolução, mas também do próprio paciente e seu estilo de vida. Os autores citados anteriormente exemplificam como uma simples fratura pode evoluir com uma distrofia simpático reflexa, assim como uma fratura complexa pode curar-se sem qualquer intercorrência. De acordo com Schröder (2007) a distrofia simpático reflexa é um desencadeamento reflexo de um distúrbio do sistema nervoso simpático ocasionado por uma lesão, patologia, trauma ou imobilização. É rara entre jovens e crianças, sua incidência é maior em adultos com idade média entre 30 a 55 anos, predominantemente mulheres, há possibilidade de predisposição genética. (COELHO e ALVES, 2006) Em geral, manifesta-se de forma unilateral, podendo ser bilateral em até 10% dos casos. É duas vezes mais freqüente nos membros