FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA

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1 1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA GISELE TOMASI PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM ENDODONTIA PASSO FUNDO 2012

2 2 GISELE TOMASI PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM ENDODONTIA Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. José Roberto PASSO FUNDO 2012

3 3 GISELE TOMASI PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM ENDODONTIA Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. José Roberto Vanni - Orientador Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann Profa. Ms. Flávia Baldissarelli

4 4 Agradeço ao CEOM, nas pessoas de todos os funcionários, que com carinho e dedicação fazem desta instituição um exemplo de seriedade e competência;... aos professores, em especial Prof. Volmir, Prof. Mateus, Prof. Flávia, Prof. Caroline e Prof. Lilian, que conduziram esse curso de especialização com maestria e responsabilidade, tornando um ambiente agradável de convivência sempre com uma palavra amiga para nos receber;... ao Prof. Vanni a quem tive o prazer de conhecer e a inestimável honra de receber a orientação neste trabalho. Obrigada pelos ensinamentos valiosos não apenas de endodontia, mas também de caráter e humanismo;... às colegas de turma, especialmente Cláudia, Emeli, Elis, Lidiane e Taísa nas quais encontrei amigas que quero conservar para sempre;... à minha Professora Mãe Marcia, a qual me orgulho de ter ao meu lado orientando meus passos;... à minha família, em especial minha mãe Meri e meu irmão Renan por estarem sempre lutando ao meu lado e vibrando com todas as minhas conquistas com amor incondicional;... ao meu namorado Rafael pelo amor, compreensão e motivação todas as vezes que precisei frente às dificuldades;... e à Deus pela vida abençoada a cada amanhecer;... a todos, Muito Obrigada.

5 Seja a mudança que você quer ver no mundo. Dalai Lama 5

6 6 RESUMO O objetivo do tratamento endodôntico consiste em saneamento e modelagem dos canais radiculares. Para que haja sucesso na terapia, é necessário que se utilize não apenas meios mecânicos, mas também agentes químicos de desinfecção. Entre as soluções irrigadoras existentes, o hipoclorito de sódio apresenta-se mundialmente aceito devido às suas propriedades e efetividade. Este trabalho teve por objetivo, através de uma revisão de literatura, verificar quais são as concentrações de Hipoclorito de Sódio que contemplam suas propriedades adequadamente para utilização na endodontia. Para tanto, foi realizada uma revisão bibliográfica crítica com estudos comparativos datados a partir do ano 2000 até Concluiu-se que, quanto maior a concentração das soluções de hipoclorito de sódio, mais efetivas tornam-se suas propriedades. Por isso sugerese a utilização de soluções a 5,25% em polpas necrosadas e 2,5% em casos de vitalidade pulpar. Palavras-chave: Hipoclorito de sódio. Irrigantes do canal radicular. Endodontia

7 7 ABSTRACT The goal of endodontic treatment is to sanitation and modeling. For the therapy to be successful, it is necessary to use not only mechanically but also chemical disinfection. Among the irrigants existing, sodium hypochlorite presents universally accepted due to its properties and effectiveness. This study aimed, through a literature review, see which are the concentrations of sodium hypochlorite that include their properties appropriately for use in endodontics. For this purpose, we performed a literature review with critical comparative studies dating from the years 2000 to It was concluded that the higher concentration solutions of sodium hypochlorite, the more effective become properties. Therefore it is suggested the use of solutions of 5.25% to necrotic pulp and 2.5% in case of vitality. Key Words: Sodium hypochlorite. Root canal irrigants. Endodontics.

8 8 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS NaOH Hidróxido de Sódio NaOCl Hipoclorito de Sódio HClO Ácido Hipocloroso OCl- - Ânion Hipoclorito SH Grupo Sulfidrilo ph Potencial Hidrogeniônico CHX Digluconato de Clorexidina EDTA Ácido etilenodiamino tetracético LPS Lipopolissacarídeo H2O Água Na+ - Ânion Sódio OH- - Hidroxilas H+ - Ânion hidrogênio Min. Minuto mm Milímetro EDTAC Ácido etilenodiamino tetracético Cetavalon ml Mililitro < - Menor % - Porcentagem

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10 10 1 INTRODUÇÃO O objetivo do preparo químico-mecânico dos canais radiculares consiste em saneamento e modelagem (SCHILDER, 1974). A limpeza é realizada pela ação simultânea dos instrumentos nas paredes do canal radicular associada a substâncias químicas auxiliares, já que a complexidade anatômica do sistema de canais radiculares dificulta o preparo químico mecânico, principalmente em dentes com necrose pulpar onde há invasão bacteriana na massa dentinária (LOVE, 2001). O desconhecimento da anatomia das câmaras pulpares e canais radiculares estão entre as causas mais freqüentes de fracassos endodônticos. Versiani (2011), através de um trabalho com microtomografia computadorizada, confirma as dificuldades anatômicas inerentes ao sistema de canais radiculares. A flora microbiana, principalmente após a falha do tratamento endodôntico, mostra-se outra tarefa difícil de dirimir apenas mecanicamente. Pinheiro et al. (2003) ao analisaram dentes com infecção refratária encontraram predominantemente anaeróbios facultativos, especialmente Enterococcus faecalis, e anaeróbios restritos os quais estavam associados a canais radiculares sintomáticos. Apenas um pequeno número de espécies microbianas Grampositivas foram encontradas na análise das amostras. É por isso que se faz necessário o uso de irrigantes, não apenas para diminuir o número de microorganismos onde os instrumentos não são capazes de atingir, mas também para reduzir os resíduos (VIANNA, 2004). As soluções cloradas são utilizadas na endodontia desde 1917 quando Barret difundiu o uso da solução de Dakin para irrigação de canais radiculares e relatou a eficiência dessa solução como anti-séptico (ESTRELA, 2001). Contudo, apesar do grande número de estudos realizados desde então, ainda não existe um consenso em relação à diagnóstico pulpar / concentração / biocompatibilidade que defina, claramente, qual a melhor opção para utilizar na prática clínica. Além disso, com o advento da instrumentação mecanizada, as soluções de Hipoclorito de Sódio mantêm-se por um tempo menor dentro do canal radicular.

11 11 Esse fato faz com que haja a recomendação da utilização de concentrações maiores e renovação constante da substância no preparo químico mecânico (BARATTO-FILHO et al., 2004). Diante do exposto este trabalho tem por objetivo, através de uma revisão de literatura, verificar quais são as concentrações de Hipoclorito de Sódio que contemplam suas propriedades adequadamente para utilização na endodontia.

12 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Verificar quais são as concentrações de Hipoclorito de Sódio que contemplam suas propriedades adequadamente para utilização na Endodontia. 2.2 Objetivos específicos potencializam sua ação na Endodontia; descrita na literatura; encontrada no sistema de canais radiculares.

13 13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Mecanismos de Ação A solução de hipoclorito de sódio apresenta um equilíbrio dinâmico, onde pode apresentar-se como um sal não-dissociado, dando origem a outras substâncias ou, apresentando-se totalmente dissociado, exemplificado pela reação: Ao entrar em contato com material orgânico, o hidróxido de sódio (NaOH) presente na solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) reage com ácidos graxos, transformando-os em sabão e glicerol (Reação 1). A presença de sabão reduz a tensão superficial do restante da solução (SPANÓ et al., 2001). Simultaneamente, NaOH neutraliza aminoácidos, resultando em sal e água (Reação 2). O ácido hipocloroso (HClO) também reage com aminoácidos, formando água e cloraminas (Reação 3), as quais interferem no metabolismo bacteriano (ESTRELA et al., 2002; SPANÓ et al., 2001). Este mecanismo de ação da solução de hipoclorito de sódio sobre a matéria proteica é exemplificado pelas reações abaixo: Reação 1. Saponificação. Hidróxido de sódio reage com gordura, resultando em sabão e glicerol

14 14 O cloro disponível ou cloro ativo é a soma das concentrações de HOCl e do ânion hipoclorito (OCl-) na solução. Cloro disponível pode ser definido como uma medida da capacidade oxidante e é expressa em termos da quantidade de cloro elementar. O HOCl é o oxidante mais forte entre as formas de cloro da solução de hipoclorito de sódio, sendo responsável pela forte ação de cloração e oxidação sobre tecidos e microrganismos (CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008). O cloro ativo inibe enzimas bacterianas que conduzem a uma oxidação irreversível de grupos SH (sulfidrilo) de enzimas bacterianas essenciais (ESTRELA et al., 2002; WANG et al., 2007). Parte do mecanismo de ação da atividade antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio é semelhante ao do hidróxido de cálcio (ESTRELA et al., 2002; MOHAMMADI, 2008). O efeito do elevado ph, decorrente dos íons hidroxila presentes na solução, altera a integridade da membrana citoplasmática bacteriana através de injúrias químicas aos componentes orgânicos e fosfolipídeos ou ácidos graxos insaturados, a partir de uma reação de saponificação (ESTRELA et al., 2002). A patogenicidade dos microorganismos encontrados no sistema de canais radiculares, responsáveis principalmente pela estimulação de lesões periapicais, cria a necessidade de agentes antimicrobianos cada vez mais eficientes. Para um controle efetivo da microbiota dos canais radiculares infectados, faz-se necessário o conhecimento dos microorganismos responsáveis pelas patologias pulpares e periapicais, e do mecanismo de ação da solução antimicrobiana empregada (ESTRELA et al., 2002).

15 Atividade Antimicrobiana e Limpeza Estrela et al.(2002) consideram a anatomia complexa do sistema de canais radiculares e a relação dinâmica entre os microorganismos e os fatores relativos à resposta do hospedeiro, grandes dificuldades no processo de redução e eliminação da infecção, principalmente quando há a presença de lesão periapical. Weber et al. (2003) avaliaram o efeito da ativação da irrigação ultrassônica passiva de clorexidina (CHX) 2% ou hipoclorito de sódio 5,25% na atividade residual antimicrobiana de canais radiculares frente ao Streptococcus sanguis. Os autores verificaram que a atividade antimicrobiana residual da clorexidina 2% foi estatisticamente superior ao hipoclorito de sódio 5,25% com e sem irrigação passiva chegando até 168 horas após sua utilização. Silva et al. (2004) avaliaram, histopatologicamente, a efetividade do preparo mecânico dos canais radiculares com diferentes soluções irrigadoras em dentes caninos preenchidos com LPS bacteriano após a pulpectomia. As soluções utilizadas foram NaOCl 1, 2,5 e 5% e CHX 2%, porém nenhuma delas foi suficiente para inativar completamente os efeitos do LPS. Ercan et al. (2004) compararam a atividade antimicrobiana de diferentes soluções irrigadoras em dentes com necrose pulpar e patologia periapical. Para tanto, 30 incisivos e pré-molares de 20 pacientes foram utilizados e amostras foram coletadas do canal radicular com cones de papel absorvente estéreis, antes e após o preparo biomecânico com solução de NaOCl 5,25% ou solução de Clorexidina 2%. Verificaram que a redução microbiana para ambas as soluções foi estatisticamente significativa e que podem ser usadas com sucesso. Izu et al. (2004) analisaram a efetividade do NaOCl 5,25% na prevenção da inoculação de tecidos periapicais com limas de patência contamiadas com Streptococcus sanguis. Os resultados mostraram que não houve crescimento bacteriano para os grupos que

16 16 continham NaOCl no preparo químico mecânico, mostrando que o mesmo foi suficiente para eliminar o microorganismo testado. Teixeira, Felippe e Felippe (2005) verificaram a influência do tempo de irrigação com EDTA e NaOCl na remoção da smear layer intracanal. Neste estudo laboratorial, a irrigação com EDTA e NaOCl por 1, 3 e 5 minutos foram igualmente eficazes na remoção da smear layer das paredes dos canais radiculares de raízes estreitas. Berber et al. (2006) avaliaram a eficácia de NaOCl 0,5%, 2,5% e 5,25% como irrigantes associados com instrumentos manuais e rotatórios contra o Enterococcus faecalis dentro de canais radiculares e túbulos dentinários. De todos os terços das raízes analisadas e de todas as soluções utilizadas, o NaOCl 5,25% mostrou-se mais efetivo seguido pelo NaOCl 2,5% independente da técnica de preparo biomecânico. Medici e Fröner (2006) avaliaram a efetividade de irrigantes endodônticos na remoção da smear layer das paredes de canais radiculares instrumentados. Os irrigantes utilizados foram NaOCl 1%, NaOCl 1% intercalado com EDTAC 17%, CHX 2% e Ricinus communis gel e apenas a associação NaOCl e EDTAC foi eficiente na limpeza de smear layer dos canais radiculares. Gomes et al. (2006) observaram a persistência de uma grande variedade de microrganismos no interior dos canais radiculares, mesmo após o preparo químicomecânico. Segundo os autores para um microorganismo ser capaz de colonizar e sobreviver em um canal radicular que apresente tratamento endodôntico, ele deve resistir aos procedimentos de desinfecção realizados na terapia endodôntica inicial e superar as privações nutricionais do microambiente. Oliveira et al. (2007), em estudo in vitro, avaliaram a atividade antimicrobiana do hipoclorito de sódio sobre E.faecalis. Os canais radiculares de pré-molares humanos infectados foram instrumentados e irrigados com soluções de hipoclorito de sódio a 1,5% e 5,25%. A presença de bactérias foi verificada logo após o preparo químicomecânico e 7 dias depois. Neste trabalho, o hipoclorito de sódio a 1,5% reduziu, inicialmente a quantidade de colônias, porém houve um crescimento bacteriano

17 17 constatado aos 7 dias após seu uso. A solução a 5,25% manteve os canais radiculares livres de E.faecalis durante as duas análises. Já Ferraz et al. (2007) testaram a eficácia antimicrobiana do gel e solução de digluconato de clorexidina comparado às soluções de hipoclorito de sódio através do método de difusão em ágar. As maiores zonas de inibição foram produzidas pela solução e gel de Digluconato de Clorexidina (11.79 mm), seguido pela solução de NaOCl 5,25% (9.54 mm). Vasconcelos et al. (2007) avaliaram a limpeza e eficácia da CHX 2% gel comparada ao NaOCl 2,5% associado ou não ao EDTA 17%. Os autores concluíram que o uso de um agente quelante é necessário para obter a limpeza das paredes dos canais radiculares com túbulos dentinários abertos e remoção de debris. A CHX gel sozinha não foi capaz de remover a smear layer. Estrela et al. (2007) determinaram a eficácia da água ozonizada, ozônio gasoso, NaOCl 2,5% e CHX 2% em canais radiculares de humanos infectados com Enterococcus faecalis. Nenhuma solução utilizada como irrigante demonstrou efeito antimicrobiano contra o microorganismo testado com menos de 20 minutos de contato. Siqueira et al. (2007) compararam a efetividade do NaOCl 2,5% e CHX 0,12% na redução de populações de bactérias cultivadas em canais radiculares infectados com periodontite apical. Não houve nenhuma diferença significativa na contagem dos microorganismos após a utilização das substâncias testadas. Estrela et al. (2008) em uma revisão sistemática de literatura onde compararam a eficácia do NaOCl e da Clorexidina em relação ao Enterococcus faecalis através de 5 estudos em humanos selecionados após os critérios de inclusão e exclusão. Verificaram que, quando utilizou-se o teste polymerase chain reaction (PCR), nenhuma das substâncias testadas mostrou grande poder de eliminação do E. faecalis. Arias-Moliz et al. (2009) avaliaram a concentração mínima necessária de diversas substâncias para erradicar o biofilme de E. faecalis. Os autores concluíram que o hipoclorito de sódio foi a substância irrigadora mais eficaz quando comparada ao digluconato de clorexidina, ácido cítrico, ácido fosfórico e EDTA. O hipoclorito de sódio

18 18 à 5,25%, mostrou-se capaz de erradicar biofilme de Enterococcus faecalis em 1 min. A clorexidina erradicou biofilme em 5 minutos à concentração de 2%. Os ácidos não foram efetivos contra o biofilme de E.faecalis em nenhuma concentração ou tempo testado. Vianna e Gomes (2009) testaram diferentes soluções de hipoclorito de sódio frente ao Enterococcus faecalis mensurando as zonas de crescimento microbiano. As concentrações apresentaram a seguinte ordem de eficácia: 1%<2,5%<5,25%, as autoras constataram também que a adição de clorexidina nas soluções não aumentou a ação antimicrobiana. Brito et al. (2009) testaram diferentes técnicas de irrigação que tem sido introduzidas com o objetivo de diminuir a infecção dos canais radiculares. Dentes foram extraídos e contaminados com Enterococcus faecalis e submetidos à irrigação com irrigação convencional ou irrigação final com o sistema EndoActivator ou irrigação com o sistema EndoVac. NaOCl e EDTA foram as soluções utilizadas em todos os grupos experimentais. A redução das populações bacterianas foi alta em todos os grupos, e não houve superioridade com nenhuma das técnicas de irrigação testadas. Soares et al. (2010) avaliaram a efetividade antimicrobiana de um regime de irrigação alternado durante o preparo químico mecânico. Trinta e oito caninos foram contaminados com Enterococcus faecalis, imediatamente após o preparo dos canais radiculares foram coletadas amostras, bem como após 14 dias para análise em cultura de ágar. Os resultados mostraram que a utilização de Hipoclorito de Sódio (NaOCl) 5,25% alternado com Ácido etilenodiamino tetracético (EDTA) 17% não apresentaram crescimento bacteriano sendo superiores aos encontrados com o Em relação à reação inflamatória causada pelo uso de Hipoclorito de Sódio, Kusum e Jayshree (2010) em um ensaio clínico randomizado, compararam os níveis de dor pós operatória após a limpeza e modelagem dos canais radiculares usando solução de NaOCl 5,25% ou solução de clorexidina 2% em pacientes que apresentavam pulpite irreversível, necrose pulpar ou lesão periapical. Foi utilizada uma escala para dimensionar a dor pós operatória relatada pelo paciente durante uma semana. Os resultados mostraram que a sensibilidade foi maior nos pacientes que foram submetidos ao uso de NaOCl 5,25%,

19 19 porém essa diferença só foi estatisticamente significante nas primeiras 6 horas após o tratamento endodôntico. Baca et al. (2011) avaliaram a atividade antimicrobiana residual e a capacidade de erradicar o biofilme de Enterococcus faecalis de diferentes substâncias irrigadoras sozinhas ou em combinação. Os autores concluíram que Cetrimida 0.2% sozinha e combinada com clorexidina 2% atingiram a máxima atividade antimicrobiana residual. Gradaschi (2011) avaliou a variação do ph das marcas comerciais Qboa e Mazzarollo, utilizando dois lotes de cada substância. Tais lotes tiveram seus ph e temperaturas aferidas no ato de abertura dos frascos e em intervalos de 1, 30 e 60 dias, e suas respectivas substâncias foram conservadas em seus frascos de origem e em temperatura ambiente. Foi possível afirmar que o tempo de armazenamento exerceu influência sob as médias de ph das soluções, porém, não as tornou clinicamente inviáveis ao uso, de modo que as soluções de hipoclorito de sódio ainda permaneceram alcalinas. Bilibio (2011) avaliou a quantidade de cloro livre nas soluções de hipoclorito de sódio denominadas comercialmente de Qboa e Mazzarollo utilizando o método de iodometria ou titulometria de oxi-redução. As análises foram feitas em quatro diferentes datas com intervalos de aproximadamente 12 dias e o resultado final obtido através da porcentagem de cloro livre das amostras avaliadas. A Qboa apresentou concentração dentro do limite anunciado no rótulo, a Mazzarollo apresentou concentração abaixo da apresentada. Ambas as marcas mostraram-se instáveis durante o período de realização dos testes. Wang et al. (2012) avaliaram a efetividade da desinfecção dentinária por diferentes soluções antibacterianas na presença e ausência de detergentes. A adição de detergentes nas soluções desinfetantes utilizadas aumentou seu efeito antibacteriano contra o Enterococcus faecalis dentro dos túbulos dentinários. Ozdemir et al. (2012) avaliaram e compararam os efeitos químicos e morfológicos tempo-dependentes do EDTA em dentina jovem e envelhecida. Em dentina jovem, o tratamento com 10 minutos de EDTA + NaOCl não alterou significativamente a estrutura da dentina e por isso seu uso não parece ser necessário. Na dentina

20 20 envelhecida, o tratamento prolongado deve ser evitado devido à alta desmineralização e erosão causada. Em ambos os casos, o EDTA mostrou-se ineficiente na remoção completa da smear layer. Kerbl et al. (2012) avaliaram as propriedades físicas e histológicas de fêmur de cachorros expostos ao NaOCl por um período de 30 minutos. O NaOCl 5.25% compromete a integridade do osso esponjoso. Elementos calcificados, especialmente osso cortical parecem menos afetados. Enterococcus faecalis são cocos gram-positivos anaeróbios facultativos que vivem em grandes quantidades no lúmen intestinal humano, na genitália feminina e na cavidade bucal como comensais (PARADELLA; KOGA-ITO; JORGE, 2007). O Enterococcus faecalis têm demonstrado resistência aos procedimentos endodônticos de desinfecção como o preparo químico mecânico (GOMES et al., 2006), sendo mais associados à infecções secundárias (GOMES et al., 2006; WILLIAMS et al, 2006). A resistência natural aos antimicrobianos e a capacidade de se adaptar às mudanças do ambiente ajudam na persistêcia do E. faecalis no canal radicular (FERRARI, CAI, BOMBANA, 2005; EVANS et al., 2002; LIU et al., 2010). De acordo com Roças, Siqueira e Santos (2004), o E. faecalis é significativamente mais associado a casos assintomáticos de infecções endodônticas primárias do que com os sintomáticos. Os autores detectaram a presença do microorganismo em 20 de 30 casos de dentes que falharam ao tratamento endodôntico, enquanto que em infecções primárias, detectou-se em 30 de 50 casos. Pinheiro et al. (2003) identificaram a microflora presente em canais radiculares de 60 dentes que falharam ao tratamento endodôntico. Analisando o material obturador removido desses dentes, os autores constataram que os anaeróbicos facultativos foram os microorganismos mais isolados, sendo que o Enteroccocus faecalis estava presente em 52,94% dos canais radiculares examinados. Enterococcus faecalis pode atingir o canal radicular através da infiltração coronária de restaurações defeituosas, penetrando nos túbulos dentinários, resistir ao tratamento endodôntico e persistir após a obturação (ROÇAS; SIQUEIRA; SANTOS, 2004; STUART et al., 2006; ZOLETTI; SIQUEIRA; SANTOS, 2006). O canal radicular

21 21 obturado é um ambiente inóspito e pobre em nutrientes. Porém, o Enterococcus faecalis obtém nutrientes pelo ácido hialurônico presente na dentina. Quando o selamento do canal radicular está inadequado, a entrada de fluidos potencializa a ação do E. faecalis (KAYAOGLU; ØRSTAVIK, 2004). Siqueira et al. (2002) demonstraram a importância do uso de substâncias irrigadoras antimicrobianas durante o preparo químico-mecânico. Os autores concluíram que estas reduzem a quantidade de bactérias no interior do canal radicular, independentemente da técnica de instrumentação utilizada. As bactérias localizadas em áreas tais como istmos, ramificações, deltas, irregularidades e túbulos dentinários, não são eliminadas por meios mecânicos. A tabela 1(apêndice) apresenta alguns estudos referentes à ação antimicrobiana e capacidade de limpeza do hipoclorito de sódio e outras substâncias. 3.3 Dissolução Tecidual A capacidade de dissolver os tecidos orgânicos vitais ou necrosados no interior do canal radicular é uma das vantagens das soluções de hipoclorito de sódio referenciada por inúmeros autores. Na literatura consultada, vários são os fatores que interferem na capacidade das soluções de hipoclorito de sódio de dissolver matéria orgânica: concentração da solução, temperatura, agitação da solução, adição de surfactantes, tempo de contato das soluções com o substrato e o tipo de substrato. Para Spanó et al. (2001), Beltz, Torabinejad e Pouresmail (2003), Clarkson et al. (2006), Irala et al. (2010), Só et al. (2011), existe uma relação diretamente proporcional entre a concentração da solução de hipoclorito de sódio e sua eficiência em dissolver tecido orgânico, ou seja, quanto maior a concentração mais eficaz é o poder de dissolução tecidual. A literatura também mostra que a capacidade de solvência tecidual do hipoclorito de sódio é intensificada pelo aumento de temperatura da solução (SIRTES et al., 2005; ROSSI-FEDELE; FIGUEIREDO, 2008; STOJICIC et al., 2010).

22 22 A adição de surfactantes reduz a tensão superficial da solução de hipoclorito de sódio, aumentando o contato desta com a matéria orgânica (STOJICIC et al., 2010). Assim, a capacidade em dissolver tecido orgânico é melhorada (CLARKSON et al., 2006; STOJICIC et al., 2010MOHAMMADI et al., 2011; PALAZZI et al., 2012;). Entre exemplos de surfactantes considerados efetivos, podem ser citados o cloreto de sódio (CLARKSON et al., 2006), propilenoglicol (PALAZZI et al., 2012) e cetrimida (STOJICIC et al., 2010MOHAMMADI et al., 2011; PALAZZI et al., 2012;). Vários autores ressaltam a importância da agitação da solução de hipoclorito de sódio durante a dissolução de matéria orgânica (GU et al., 2009; SABINS; JOHNSON; HELLSTEIN, 2003; STOJICIC et al., 2010). Enquanto o tecido pulpar está sendo dissolvido, as moléculas responsáveis pela dissolução (vide Reações 1, 2 e 3) são consumidas na superfície proteica e há uma queda na atividade local. A agitação da solução remove os detritos e repõe com moléculas ativas no local, passíveis de dissolver tecido orgânico (STOJICIC et al., 2010). O tempo influencia na capacidade do hipoclorito de sódio em dissolver tecido pulpar (CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008; STOJICIC et al., 2010). Quanto maior o período de contato da solução de hipoclorito de sódio com a matéria orgânica, uma maior quantidade de reagentes entrará em contato com o substrato protéico, dissolvendo-o (CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008; STOJICIC et al., 2010). Ao contrapor a literatura quanto ao tempo de exposição das soluções cloradas nos estudos de solvência tecidual, que varia entre 7 minutos e 17 minutos, com os estudos referentes ao tempo médio despendido no preparo químico-mecânico por instrumentos rotatórios, com variação entre 1,22 minutos (BÜRKLEIN et al., 2011) a 12,5 minutos (SONNTAG et al., 2003), podemos constatar que o tempo para realização do preparo químico-mecânico é, geralmente, menor do que o utilizado nos estudos que analisaram a capacidade de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio. Ademais, evidencia-se que a utilização de instrumentos rotatórios e a experiência do operador reduzem o tempo de instrumentação do canal radicular (MESGOUEZ et al., 2003, SONNTAG et al., 2003GUELZOW et al., 2005;).

23 23 Spanó et al. (2001), analisaram o teor de cloro residual, ph e tensão superficial de soluções de hipoclorito de sódio (0,5%; 1,0%; 2,5% e 5,0%) antes e após dissolução pulpar. Fragmentos de tecido pulpar bovino foram submersos na solução de hipoclorito de sódio que circulava em um aparato para agitação e quantificou-se o tempo total para dissolução do fragmento. Não houve renovação das soluções. Todas as soluções apresentaram redução do potencial hidrogeniônico e tensão superficial após a dissolução pulpar. As soluções de hipoclorito de sódio mais concentradas consumiram menos cloro ativo para dissolver tecido pulpar. Ainda com relação à propriedade de dissolução tecidual, Estrela et al. (2002) relataram que o NaOCl atua como um solvente orgânico através da degradação de ácidos graxos, transformando-os em sabão e álcool, o que reduz a tensão superficial da solução remanescente. Stojicic et al. (2010) avaliaram os efeitos da temperatura, concentração e agitação na capacidade solvente do NaOCl. Além disso, utilizaram uma solução de NaOCl adicionada de um agente ativo de superfície. Perceberam que a dissolução tecidual aumentou linearmente com a concentração do hipoclorito de sódio, ressaltaram ainda que as altas temperaturas e agitação aumentaram consideravelmente a eficácia do NaOCl sendo que o efeito da agitação mostrou-se maior do que o da temperatura. A solução de NaOCl com agente de superfície demonstrou maior efetividade na dissolução tecidual em todas as situações. Para determinar a influência do volume, irrigante e método de irrigação na remoção de debris dentinários na porção apical dos canais radiculares, Van der Sluis et al. (2006) testaram no preparo biomecânico a utilização de 50 ml de NaOCl 2% de forma contínua associada à utilização do ultrassom e 12 ml de NaOCl 2% com o auxílio de uma seringa de forma intermitente também associado ao ultrassom e ainda comparando com o uso de água como solução irrigadora. De acordo com os resultados, houve diferença estatística entre os grupos que utilizaram NaOCl 2% e água, porém essa diferença não foi verificada entre os grupos que utilizaram as soluções de NaOCl mostrando que ambos os volumes e métodos associados ao ultrassom foram efetivos na remoção de debris dentinários.

24 24 Na Tabela 2 (apêndice) pode-se observar que nos estudos referenciados nenhuma das substâncias químicas superou as soluções de NaOCl, em diferentes concentrações, quanto comparadas à capacidade de solvência tecidual.

25 25 4 DISCUSSÃO A atividade antimicrobiana do hipoclorito de sódio parece estar relacionada à ação das formas de cloro presentes na solução, principalmente do ácido hipocloroso (WANG et al., 2007CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008;); e de sua alta alcalinidade (ESTRELA et al., 2002). Segundo Estrela et al. (2002), a alta concentração de íons hidroxila em soluções de hipoclorito de sódio interfere na integridade de membrana citoplasmática bacteriana através de uma inibição enzimática irreversível, alterações biossintéticas no metabolismo celular e degradação de fosfolipídios. A redução das hidroxilas do meio durante a dissolução de tecido pulpar explicaria a menor ação antimicrobiana da solução resultante. Um aumento na eficácia antimicrobiana de soluções de hipoclorito de sódio em baixas concentrações pode ser alcançado renovando freqüentemente a solução irrigadora, como demonstrado por Siqueira et al. (2000), ou por irrigação ultrassônica passiva (WEBER et al., 2003). Por outro lado, concentrações baixas do hipoclorito de sódio (0,5%) apesar de biocompatíveis, são instáveis, perdendo rapidamente o teor de cloro ativo e, com isso, apresentando um período real de validade muito pequeno (SIQUEIRA et al., 2002). Okino et al. (2004) não renovaram a solução durante o teste de dissolução tecidual. Já Spanó et al. (2001) promoveram agitação contínua das soluções de hipoclorito de sódio por meio de um aparato dotado de bomba peristáltica. Como já discorrido na revisão de literatura, a agitação de soluções de hipoclorito de sódio potencializa sua capacidade dissolutiva (STOJICIC et al., 2010). O hipoclorito de sódio é afetado pela temperatura. Quanto maior a temperatura, maior sua capacidade de dissolução de tecido (SIRTES et al, 2005). A temperatura do corpo humano é, em média, 37 C. Segundo Sirtes et al. (2005), a concentração de 1,0% de hipoclorito de sódio à 45 C é tão eficiente em dissolver tecido pulpar quanto à concentração de 5,25% a 20 C. Zou, Shen e Haapasalo (2010) concluíram que temperatura, tempo e concentração contribuem para penetração do hipoclorito de sódio nos túbulos dentinários. Porém, segundo esses autores, a profundidade de penetração do NaOCl não possui relação diretamente proporcional com a concentração, pois a solução a 1,0% chegou a 50-80%

26 26 da profundidade média da solução a 6,0%. Gregório et al. (2010) constataram que a irrigação ultrassônica passiva aumentou significativamente a penetração da solução de NaOCl 5,25% em canais laterais, porém não alcançou todo o comprimento de trabalho. A manutenção do teor de cloro das soluções e o decréscimo do potencial hidrogeniônico após a dissolução pulpar evidenciam a maior ocorrência das reações de saponificação e neutralização, nas quais o hidróxido de sódio reage com a matéria orgânica (Reações 1 e 2). A molécula de hidróxido de sódio é alcalina, e o seu consumo reduz o ph da solução. Portanto, a maior quantidade de moléculas de hidróxido de sódio em soluções de hipoclorito de sódio mais concentradas justifica a relação diretamente proporcional entre velocidade e concentração da solução, além da manutenção da alta alcalinidade destas soluções (SPANÓ et al., 2001). É frequente na literatura relatos de identificação do E.faecalis em canais radiculares com falhas no tratamento endodôntico (ROÇAS; SIQUEIRA; SANTOS, 2004; SIQUEIRA; SANTOS; 2002; WILLIAMS et al., 2006). É uma espécie bacteriana com a capacidade de se estabelecer e sobreviver na ausência de outras bactérias (PINHEIRO et al., 2003). Sua resistência às medicações intracanal, como o hidróxido de cálcio (SEDGLEY; LENNAL; APPELBE, 2005), e a dificuldade de removê-lo mecanicamente revelam a necessidade da utilização de uma substância química auxiliar que elimine ou reduza-o consideravelmente do interior do canal radicular. Com relação às associações, além da agitação pela irrigação ultrassônica passiva já citada anteriormente, o EDTA parece estar relacionado com a potencialização da limpeza promovida pelas soluções de hipoclorito de sódio. Vasconcelos et al. (2007) e Valera et al. (2010) verificaram que o agente quelante mostrou-se necessário para uma melhor limpeza dos canais radiculares associado tanto ao NaOCl quanto à CHX sejam eles em estado líquido ou gel. Soares et al. (2010) complementaram ainda que, um protocolo de irrigação onde o uso do EDTA 17% alternado com o NaOCl 5.25% durante todo o preparo biomecânico promoveu a eliminação do E. faecalis das paredes do canal radicular. Em contrapartida, Ozdemir et al. (2012) concluíram que em dentina jovem (<30 anos), o tratamento com 10 min. de EDTA +NaOCl não alterou significativamente a estrutura da dentina e por isso parece não ser necessário. Na dentina envelhecida (>60 anos), o

27 27 tratamento prolongado deveria ser evitado devido à alta desmineralização e erosão causada. Em ambos os casos, o EDTA mostrou-se ineficiente na remoção completa da smear layer. Esse fato pode ter ocorrido devido à metodologia, já que o preparo biomecânico das amostras foi realizado com irrigação de água destilada e só então as mesmas foram mergulhadas em EDTA 17% por 1 ou 10 minutos de acordo com o grupo estudado e irrigação final com NaOCl 2,5%. Ainda há desacordos na literatura em relação à melhor concentração de hipoclorito de sódio a ser utilizada na prática clínica. Sabe-se que quanto maior a concentração da solução, mais efetivas são suas propriedades. Kerbl et al. (2012) ao avaliarem as propriedades físicas e histológicas de fêmur de cães expostos ao NaOCl 5,25% verificaram que a solução comprometeu a integridade do osso esponjoso e que elementos calcificados, especialmente osso cortical pareceram menos afetados. Porém as amostras ficaram inundadas em hipoclorito de sódio concentrado por um período de 30 min, o que dificilmente ocorre no dia a dia principalmente com o advento da instrumentação mecanizada. Berber et al. (2006) testaram a eficácia de NaOCl como irrigante associado com instrumentação manual e rotatória contra o E. faecalis e verificaram que a solução de 5,25% foi a mais efetiva na desinfecção dos túbulos dentinários seguida da solução de 2,5% independente da técnica utilizada concordando com a maior parte dos estudos encontrados na literatura.

28 28 5 CONCLUSÕES antimicrobiana e toxicidade. Por isso sugere-se a utilização de soluções a 5.25% em dentes necrosados e 2.5% em casos de vitalidade pulpar; oclorito de sódio parecem ser potencializadas pela associação de EDTA no preparo biomecânico e pela agitação mecânica proporcionada pelo ultrassom; -se, na literatura, efetivas contra o Enterococcus faecalis, microorganismo resistente encontrado principalmente em infecções endodônticas refratárias.

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