O desenvolvimento e tratamento de indivíduos hiperdivergentes

Transcrição

1 10 O desenvolvimento e tratamento de indivíduos hiperdivergentes Helder B. Jacob Peter H. Buschang

2 270 INTRODUÇÃO Aproximadamente metade dos indivíduos Classe II de Angle, que abrange cerca de 15% da população 53, são retrognatas e hiperdivergentes. Crianças com relação molar em Classe II são levemente mas não significantemente mais divergentes que as crianças em Classe I (Figura 1). Baseado na prevalência das má oclusões de mordida aberta e Classe II, pode ser, conservadoramente, estimado que aproximadente 10% da população são ambos retrognata e hiperdivergente. Indivíduos hiperdivergentes retrognatas eram inicialmente categorizados como tendo alta displasia vertical 70 e desde então têm recebido uma variedade de nomes. A maioria dos investigadores tem referido como mordida aberta esquelética 41,66. Schudy 59 foi o primeiro a categorizá-los como hiperdivergentes, que mais precisamente reflete as características do fenótipo esquelético. Por apresentarem um perfil convexo com excessiva altura facial anterior inferior, indivíduos hiperdivergentes e retrognatas estão entre os mais difíceis de serem tratados ortodonticamente, visto que o problema é multifatorial. O problema aparece cedo, tende a piorar com o tempo e a etiologia parece ser ambiental, devido a ajustes posturais relacionados com comprometimento das vias aéreas e uma musculatura mastigatória fraca. Devido a problemas estéticos e funcionais, ortodontistas e pessoas leigas percebem a excessiva altura mandibular inferior (medida do lábio inferior ao mento) como sendo inatrativa 42. Perfis excessivamente convexos são considerados menos agradáveis esteticamente que os perfis retos 10,36,37. Também tem sido muito bem relatado que indívuos hiperdivergentes têm menores músculos mastigatórios e forças de mordida mais fracas que indivíduos normais e hipodivergentes 25,51,52. A força muscular dos indivíduos é clinicamente importante por causa de sua relação positiva com o contato oclusal e a performance mastigatória 3,27,48,69. As relacões verticais esqueléticas parecem estar mais intimamente relacionadas com a variabilidade da força e mordida que a relação anteroposterior 58. Figura 1 Ângulo do plano mandíbula r (±1.96 S.E.) de indivíduos Classe I e Classe II não tratados aos 10 anos de idade (Adaptado de Buschang et al. 16, cortesia de Elsevier Inc.). Cronologia e estabilidade das mudanças de desenvolvimento É importante para o ortodontista entender que os padrões de crescimento da maioria dos indivíduos hiperdivergentes são estabelecidos precocemente. Diferenças na altura facial inferior entre indivíduos com mordida profunda e mordida aberta são estabelecidas aos quatro anos de idade 44. A maioria dos indivíduos que tem um ângulo do plano mandibular aumentado aos 15 anos de idade também o apresentava aumentado entre os seis e dezesseis anos de idade 13. Bishara;Jacobsen 6 mostraram que 82% dos indivíduos classificados como face longa aos cinco anos de idade tambem apresentavam ABOR 2015

3 271 face longa aos 25 anos de idade. Aproximadamente 75% dos indivíduos classificados como hiperdivergentes, dentro dos limites normais e hipodivergentes aos 10 anos de idade mantiveram sua classificação até os 15 anos de idade 26 e pioraram com o tempo (tornaram-se mais hiperdivergentes) 13. Diferenças nas dimensões verticais de indivíduos hiper e hipodivergentes são muito bem estabelecidas aos seis anos de idade, fazendo-se fácil distinguir precocemente quem eventualmente se tornara retrognata. Adolescentes classificados como retrognatas aos anos de idade mostram limitadas diferenças morfologicas aos 6-7 anos de idade, ao passo que aqueles indivíduos classificados como hiperdivergentes mostram numerosas diferenças, especialmente na mandíbula 56. Indivíduos hiperdivergentes também mostram menos melhoras em suas relacões esqueléticas ao decorrer do tempo que outros indivíduos; o ângulo do plano mandibular diminui somente 0.3 entre os 6 e 15 anos de idade, comparado com uma diminuição de 2.5 e 4.0 para indivíduos dentro de limites normais e hipodivergentes, respectivamente. O ângulo SNB de indivíduos hiperdivergentes aumenta apenas 0.2 comparados com 1.2 e 1.4 dos indivíduos dentro de limites normais e hipodivergentes. A postura mandibular A postura mandibular fornece a única explicação lógica pela qual o bloqueio das vias aéreas superiores e músculos fracos produzem o mesmo fenótipo, ou seja, indivíduos hiperdivergente retrognatas. Navarro et al. 45, mostraram que a rotação mandibular posterior (sentido horário quando a face está direcionada para a direita do observador) ocorre em associação com a redução da função muscular, fornecendo o único suporte experimental direto da relação entre a força dos músculos mastigatórios e a postura mandibular. Há, portanto, considerável evidência que a força muscular está relacionada a postura. Por exemplo, a força muscular tem sido relacionada como um fator limitante na postura 30, sendo uma das causas principais da instabilidade postural em pacientes com doença de Parkinson 43, e tem sido relacionada com a postura de pacientes com dores lombares crônicas 72. Mais importante, exercícios musculares tambem são comumente usados para corrigir desvios posturais 29,55,68,73. É muito mais fácil entender porque a mandíbula é tipicamente abaixada em indivíduos com obstrução nas vias aereas. Respiradores bucais devem mover suas mandíbulas em favor de respirar e é muito mais fácil e eficiente movê-la para baixo ao invés de movimentos de lateralidade. A obstrução intencional das vias aéreas superiores resulta em uma postura de repouso abaixada da mandíbula, e um aumento de 5 na extensão craniocervical 34. Se a postura mandibular mais baixa é mantida (por exemplo, se isso é habitual) e, especialmente se o sujeito tem potencial de crescimento, então a dentição, o complexo alveolar e a mandíbula podem adaptar-se a mudança de posição (Figura 2). A postura mandibular mais baixa imediatamente produz um aumento na altura anterior da face e do ângulo do plano mandibular, bem como uma diminuição na proporção da altura da face anterior e posterior. No decorrer do tempo, essas mudanças causam uma supraerupção dos dentes posteriores, embora a supraerupção dos dentes anteriores dependem, em parte, se a língua está posicionada entre os dentes anteriores o que poderia provocar uma mordida aberta. Os incisivos, especialmente os inferiores, se adaptam a postura mandibular mais baixa por retroinclinação. Retroinclinação e supraerupção causam mudanças na morfologia da sínfise mandibular e aumento do apinhamento. Abaixamento mandibular e postura da língua levam a um arco maxilar atrésico com possibilidade de mordida cruzada. A postura abaixada da mandíbula muda o padrão de remodelação e um crescimento mais posterior do côndilo é observado, o que torna o ângulo goníaco mais aberto. Capítulo 10

4 272 Teoricamente, uma terapêutica rotação anterior mandibular iria reverter e corrigir a dismorfia de indivíduos hiperdivergente retrognatas. Buschang et al. 14 recentemente mostraram que é possivel produzir significativa correção ortopédica em indivíduos hiperdivergentes retrognatas em crescimento. Eles produziram uma média de 3.9 de rotação anterior do plano mandibular pela intrusão dos dentes posteriores com miniparafusos. A rotação mandibular avançou o queixo em 2.4 mm, aumentando o ângulo SNB em 2.1, melhorando a convexidade facial em 3.2 e diminuindo o ângulo goníaco em 2.4. Seus melhores resultados produziram substancial efeito ortopédico que foram muito similares aos produzidos por cirurgia ortognática (Figura 3). Os resultados foram relacionados ao crescimento e os indivíduos com maior crescimento requeriram menos intrusão dentária posterior para produzir os efeitos desejados. Figura 2 O desenvolvimento do fenótipo hiperdivergente retrognata pelo abaixamento postural mandibular por vias aéreas superiores obstruídas e musculatura mastigatória fraca (Adaptado de Buschang et al. 16, cortesia de Elsevier Inc.). A B Figura 3 (A-B) Correção ortopédica devido a rotação mandibular através da intrusão de molares com miniparafusos, de individuos (A) com pouco crescimento e (B) com bom crescimento (Adaptado de Buschang et al. 16, cortesia de Elsevier Inc.). ABOR 2015

5 273 Hiperdivergência mandibular e retrognatismo Schudy 59 foi um dos primeiros a enfatizar a importância do crescimento vertical para entender a posição anteroposterior do queixo. Mais recentemente, moderada relação tem sido reportada entre mudanças mandibulares anteroposterior e vertical que ocorrem durante o crescimento, sugerindo que a maioria dos indivíduos que se tornam mais hiperdivergentes ao longo do tempo tambem se tornam mais retrognatas 11. Isso ocorre porque é a mandíbula, mais que a maxila, que normalmente explica que a maior parte da relação anteroposterior piora ou melhora ao longo dos anos. Em indivíduos cujo relacionamento anteroposterior piora, o pogônio não move tanto para frente e o gônio move para trás mais que indivíduos cujo relacionamento melhora. A rotação tem importante papel na determinação de ambos os relacionamentos anteroposterior e vertical. Rotação mandibular verdadeira Por muitos anos os ortodontistas foram ensinados que a mandíbula cresce para cima e para trás e é deslocada para baixo e para frente 40. Isso gerou uma ideia que grandes quantidades de crescimento superior e posterior estariam relacionadas com grandes quantidades de deslocamentos inferior e anterior, uma ideia que indubitavelmente influenciou o desenvolvimento e popularização dos aparelhos funcionais. O crescimento condilar posterior deveria ser benéfico para explicar o deslocamento anterior da mandíbula. Se o crescimento condilar ocorre principalmente na direção posterior, como frequentemente descrito 54, isso ajudaria a explicar o deslocamento anterior do queixo, que normalmente ocorreria e justificaria tratamentos relacionados ao aumento do crescimento posterior do côndilo em indivíduos retrognatas. Enquanto a maioria do crescimento mandibular ocorre nas regiões superior e posterior do côndilo, as mudanças superiores especialmente na região condilar são substancialmente maiores que as mudanças posteriores (7-9 mm superior para 1 mm posterior) 5,9,12. De fato, as crianças que apresentam os maiores deslocamento anterior do queixo têm côndilos que crescem mais anteriormente 8. Talvez mais importante, o queixo não é simplesmente deslocado para frente durante o crescimento; o deslocamento anterior do queixo que ocorre é devido, principalmente, pela rotação anterior da mandíbula. Rotação mandibular é de longe o mais importante e potente fator que determina a posição anteroposterior do queixo. Para entender rotação mandibular, é necessário distinguir entre a rotação do plano mandibular e a rotação mandibular que ocorre (Figura 4). Tradicionalmente, ortodontistas têm avaliado a rotação da borda inferior da mandíbula relativa ao plano horizontal de Franfort ou ao plano anterior da base do cranio (SN). Rotação do plano mandibular não é a verdadeira rotação que ocorre e sim é a rotação que parece estar ocorrendo (rotação aparente) devido à simultânea remodelação da borda inferior mandibular. A remodelação esconde ou mascara a verdadeira rotação que ocorre. Por exemplo, Spady et al. 61 mostraram que quase 5 de rotação anterior verdadeira ocorre entre os 6-15 anos de idade mas havia menos de 1 de mudança do ângulo do plano mandibular. Indivíduos não tratados, normalmente, apresentam rotação anterior or anti-horária. Em média a rotação verdadeira varia aproximadamente entre /ano 8,28,33,38,46,61,67, com taxas maiores relacionadas ao período infantil do que ao adolescente 28,38,61. Indivíduos hiperdivergentes apresentam significantemente menos (23-43%) de rotação anterior verdadeira que indivíduos hipodivergentes 28. As maiores quantidades de rotação mandibular verdadeira acontecem durante a transição entre as denticões decídua e mista, que está entre o período infantil e adolescente 67, sugerindo que a dentição desempenha importante papel na rotação. Capítulo 10

6 274 Figura 4 (A-C) A) Rotação verdadeira da mandíbula analisada por um plano construído sobre implantes metálicos ou estruturas estáveis da mandíbula relativo a base do crânio; B) Rotação aparente da mandíbula analisada pelo plano mandibular relativo a base do crânio; C) Rotação intra-matriz ou remodelação da borda inferior da mandíbula analisada através da superposição mandibular em estruturas estáveis da mandíbula (Adaptado de Buschang e Jacob 15, cortesia de Elsevier Inc.). Rotação mandibular verdadeira tem sido repetidamente mostrada como o mais determinante fator na posição anteroposterior do queixo em indivíduos não tratados 12 e tratados 32,57,64. Há somente três possibilidades de explicar os movimentos ânterior ou posterior do queixo em indivíduos não tratados em crescimento, pois o queixo (pogônio) por si só apresenta pouca ou nenhuma remodelação 5,7,8,12,61. Assim sendo, as três possibilidades ficam por conta das mudanças no crescimento condilar, mudanças na fossa glenóide e a rotação mandibular verdadeira. Cuidadosamente observe os traçados de dois pacientes na Figura 5. O indivíduo com rotação mandíbular posterior (Figura 5A) apresenta aproximadamente 3-4 mm de crescimento condilar posterior que se todas as outras coisas não mudarem (glenóide fossa e remodelação no pogônio) deveria ter um movimento anterior do queixo na mesma quantidade (aproximadamante 3-4 mm). Contudo, a posição anteroposterior do queixo do indivíduo (Figura 5A) não mudou, o que pode ser somente explicado pela rotação posterior verdadeira da mandíbula que ocorreu. Por outro lado, o indivíduo com rotação mandibular anterior (Figura 5B) apresenta aproximadamente 1-2 mm de crescimento anterior do côndilo e 2 mm de deslocamento posterior da fossa glenóide que juntos deveriam promover um movimento posterior do queixo de aproximadamente 3-4 mm. Entretanto, o indivíduo (Figura 5B) teve uma projeção anterior do queixo de aproximadamente 4-5 mm que, novamente, só pode ser explicada pela rotação mandibular verdadeira. A B Figura 5 (A-B) Mudanças na posição do queixo, crescimento condilar e posição da fossa glenóide em indivíduos rotatores A) posterior e B) anterior (Adaptado de Buschang et al. 16, cortesia de Elsevier Inc.). A rotação mandibular verdadeira é importante porque está diretamente relacionada com a posição do queixo e indiretamente relacionada com várias outras mudanças de crescimento e remodelação. Forte associacões tem sido reportadas entre a ABOR 2015

7 275 rotação mandibular verdadeira, a quantidade de crescimento condilar e a direção de crescimento condilar 5,7,8,12,46. Indivíduos com rotação anterior da mandíbula mostram crescimento condilar maior e orientado mais anteriormente que os indivíduos que apresentam rotação posterior. A borda inferior mandibular de indivíduos que apresentam rotação anterior tende a exibir aposição óssea na regiao anterior e reabsorção na região posterior que não é normalmete o padrão apresentado pelos indivíduos que exibem rotação posterior 8,33. Rotação mandibular verdadeira também produz mudanças compensatórias no padrão eruptivo dos dentes, com os molares erupcionando mais que os incisivos nos indivíduos com rotação anterior da mandíbula e os incisivos erupcionando mais que os molares entre os indivíduos com rotação posterior 8. Os incisivos e molares mandibulares tendem a, respectivamente, retroinclinar e angular distalmente nos rotacionadores posteriores; eles proclinam e angulam mesialmente nos rotacionadores anteriores 7,8. Importante, as mesmas mudanças de remodelação associadas com a rotação anterior durante o crescimento podem ser produzidas com o tratamento. Por exemplo, pacientes adoloescentes mostram mudanças em seus padrões de crescimento condilar e remodelação mandibular após cirurgia ortognática com impacção maxilar (sem cirurgia mandibular) 39. As mudanças mandibulares que ocorrem durante os anos após a impacção ter sido executada e a mandíbula ter sido rotacionada para anterior devido à cirurgia são similares as mudanças observadas em indivíduos não tratados que apresentam rotação anterior. Postura mandibular de repouso e posição dentaria Mudanças na posição dentária atuam de forma importante na determinação da posição rotacional mandibular e vice-versa. As maiores quantidades de rotação mandibular verdadeira ocorrem entre a dentição decídua e a dentição mista devido às mudanças nas alturas dentoalveolares 65. A altura dentoalveolar anterior da maxila (ANS-prostion) de crianças na dentição decidua tardia são do mesmo tamanho da de adultos; a altura diminui substancial e rapidamente quando os dentes deciduos são esfoliados e aumentam lentamente após o inicio da erupção dos dentes permanentes (Figura 6) 10. A altura mandibular anterior (infradental-mento) também diminui com a perda dos incisivos decíduos, embora em menor extensão. Não somente uma quantidade considerada de espaço é criada, mas também se toma um longo tempo para o espaço ser preenchido pelos incisivos permanentes. Após os incisivos decíduos serem esfoliados, um periodo de anos será necessário para os incisivos permanentes erupcionarem cerca de 70% e mais outro 1 e ½ ano para ocupar 90% da altura intraoral adulta (Figura 7) 24. O espaço que é criado e o tempo que leva para o dente erupcionar explicam porque há mais rotação mandibular verdadeira durante a fase inicial da dentição mista do que a tardia. Embora a rotação seja medida na oclusão cêntrica, a posição da mandíbula é mais bem considerada em termos de sua posição de descanso postural. Tal perspectiva é importante, porque a postura mandibular diretamente influencia a posição dos dentes, o remodelando que ocorre na superfície da mandíbula e o crescimento que ocorre nos côndilos. Por exemplo, as várias características morfológicas de indivíduos hiperdivergentes são melhores entendidas como respostas adaptativas a ajustes posturais da mandíbula associadas a vias aéreas comprometidas e fraca musculatura mastigatória 16. Por sua vez, a posição postural mandibular alterada e mudanças associadas à posição dentária determina a posição da mandíbula durante o período de adaptação ósseo. Em outras palavras, a rotação mandibular altera o padrão funcional e a maneira que a mandíbula se adapta. Capítulo 10

8 276 Figura 6 Percentual relativo à altura dentoalveolar de um adulto, de individuos dos 4.5 aos 15.5 anos de idade (adaptado de Buschang;Jacob) 17. Figura 7 Tempo, em meses, para a erupção de 50 incisivos centrais esquerdos maxilares e 50 incisivos centrais esquerdos mandibulares (adaptado de Buschang e Jacob) 17. TRATAMENTO A maioria das abordagens ortodônticas atual para indivíduos Classe II hiperdivergentes em crescimento não controlam a rotação mandibular e, portanto, não pode adequadamente corrigir a deficiência esquelética. Porque o controle vertical é especialmente difícil em indivíduos hiperdivergentes, a mecânica empregada para o tratamento frequentemente limita melhorias no perfil 4,35,49,63. LaHaye et al. 32 mostraram que as três abordagens mais comuns para esse tipo de indivíduo (aparelho extrabucal com ou sem extração dentária e aparelho de Herbst) corrigem a má oclusão de Classe II mas não promove uma melhora significativa na projeção do queixo ou nas características hiperdivergentes de uma maneira consistente. A literatura mostra claramente que as abordagens ortodônticas mais comuns para indivíduos Classe II hiperdivergentes produzem, principalmente, correcões dentais com pouco ou nenhum efeito na mandibula. A ancoragem esquelética fornece um efetivo controle vertical dentário e rotaciona a mandíbula. Miniplacas e miniparafusos têm sido usados com sucesso no tratamento de indivíduos adultos hiperdivergentes pela intrusão de molares; essa abordagem diminui o ângulo do plano mandibular, aumenta o ângulo SNB e relativamente diminui a altura inferior da face 1,23,31,71. Entretanto, a literatura fornece pouca informação para pacientes em crescimento que engloba a maioria dos casos ortodônticos tratados no consultório. Baseado em pacientes tratados consecutivamente, Buschang et al. 14,15 mostraram mudanças ortopédicas produzidas pela intrusão/ancoragem dos molares superiores e inferiores, incluindo substancial avanço do queixo, autorrotação da mandíbula, diminuição do ângulo goníaco e melhora na convexidade facial. Aproximadamente metade dos indivíduos exibiu rotação mandibular anterior e uma projeção mais anterior do queixo mesmo com pouco crescimento. Em média, o queixo teve mais de 2 mm de avanço ABOR 2015

9 277 horizontal em apenas 1.9 anos de tratamento 14. Os efeitos do tratamento claramente foram melhores que tratamentos anteriores que tiveram a utilização de aparelhos extrabucais 18,47. Infelizmente, os dados são preliminares e baseados em uma amostra pequena. A projeção anterior do queixo é produzida pela rotação verdadeira da mandíbula. Indivíduos que mostram as maiores quantidades de rotação verdadeira também mostram as maiores quantidades de projeção do queixo. A relação entre a projeção do queixo e a rotação verdadeira tem sido muito bem documentada pela literatura 12,32,60. Os casos descritos por Björk;Skieller 8 mostram essa relação. A rotação mandibular pode ser bem controlada monitorando o crescimento, intruindo os dentes superiores e controlando ou intruindo os dentes inferiores (Figura 8) 14. Miniparafusos, quando empregados para o controle vertical do tratamento ortodôntico, tem diminuido a altura facial de adultos 1,2,71. O tratamento também produz uma redução no ângulo goníaco. Esses efeitos são importantes na melhora do perfil do indivíduo hiperdivergente. Reduções na altura facial torna possível um alívio na tensão do tecido mole, resultando em um arco labial mais harmonico 19. Embora intrusão de dentes é mais estável que extrusão 22, a estabilidade da intrusão a longo termo ainda permanece indefinida, mesmo que sugerido que as forças de oclusão ajudam a previnir a re-erupção dos molares intruídos e a recidiva da mordida aberta 50. Usando miniplacas em pacientes adultos, Sugawara et al. 62 relataram taxas de recidiva de 27% e 30% para primeiros e segundos molares, respectivamente, após a intrusão dos molares mandibulares mas sem alteração significativa no ângulo do plano mandibular e altura facial anterior. Estudos que intruíram os dentes de adultos com miniparafusos mostraram recidiva da intrusão dos molares 2,21 ou excelente estabilidade após dois anos de tratamento 19,31. Potencial de recidiva em adultos e crianças podem ser diferentes. O crescimento pode ajudar na adaptação funcional da musculatura, que tem sido sugerida como importante fator determinante na estabilidade 31. Também, as crianças requerem menos intrusão absoluta que os adultos devido ao crescimento e erupção dentaria 12. Contudo, a estabilidade em longo termo ainda requer maiores investigações. A B Figura 8 (A-B) Pacientes em crescimento tratados com miniparafusos para controle vertical dos molares. A) Paciente com pouca projeção do pogonio devido à falta de controle da erupção do molar mandibular e B) paciente com boa projeção do pogônio devido ao bom controle da erupção do molar mandibular (Adaptado de Buschang et al. 15, cortesia de Elsevier Inc.). Capítulo 10

10 278 CONCLUSÕES Os estudos têm demonstrado a necessidade estratégica de intrusão/controle vertical dos dentes para maximizar a quantidade de rotação anterior e subsequente projeção do queixo. Ortodontistas precisam monitorar indivíduos hiperdivergentes de perto e continuamente para determinar se os efeitos desejáveis do tratamento estão sendo alcançados. Isso pode ser feito clinicamente através das mudanças na relação overjet/ overbite. Se o crescimento ou a intrusão está ocorrendo, o caso em tratamento deve apresentar uma melhora, exibindo uma mudança nas relações dos molares e pré-molares de Classe II para Classe I e um fechamento ou aprofundamento da mordida anterior. Se as mudanças não soam visíveis entre 4-6 meses, então o ortodontista precisa planejar maior quantidade de intrusão do molar superior ou, talvez, iniciar uma intrusão dos molares inferiores ao invés de apenas controlar sua erupção. Em indivíduos em crescimento, a intrusão dos molares superiores e apenas segurar os molares inferiores em posição, prevenindo sua erupção ou supreerupção uma vez que os molares superiores são intruidos, é suficiente. REFERÊNCIAS 1. Akay MC, Aras A, Günbay T, Akyalçin S, Koyuncue BO. Enhanced effect of combined treatment with corticotomy and skeletal anchorage in open bite correction. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:563e9. 2. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. Longterm stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 138:396. e1-9, discussion Bakke M, Holm B, Jensen BL, Michler L, Möller E. Unilateral, isometric bite force in 8-68-year-old women and men related to occlusal factors. Scand J Dent Res. 1990; 98: Baumrind S, Molthen R, West EE et al. Mandibular plane changes during maxillary retraction. Am J Orthod. 1978; 74: Baumrind S, Ben-Bassat Y, Korn EL, Bravo LA, Curry S. Mandibular remodeling measured on cephalograms. 1. Osseous changes relative to superimposition on metallic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992; 102(2): Bishara SE, Jakobsen JR. Longitudinal changes in three normal facial types. Am J Orthod. 1985; 88: Björk A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969; 55: Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod. 1972; 62(4): Björk A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod. 1983; 5(1): Buschang PH, Baume RM, Nass GG. A craniofacial growth maturity gradient for males and females between 4 and 16 years of age. Am J Phys Anthropol. 1983; 61(3): Buschang PH, Martins J. Childhood and adolescent changes of skeletal relationships. Angle Orthod 1998; 68: Buschang PH, Santos-Pinto A. Condylar growth and glenoid fossa displacement during childhood and adolescence. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998; 113(4): Buschang PH, Sankey W, English JD. Early treatment of hyperdivergent open-bite malocclusions. Semin Orthod. 2002; 8: Buschang PH, Carrillo R, Rossouw PE. Orthopedic correction of growing hyperdivergent, retrognathic patients with miniscrew implants. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69: Buschang PH, Jacob HB, Chaffee MP. Vertical control in Class II hyperdivergent growing patients using miniscrew implants: a pilot study. J World Fed Orthod. 2012; 1:e13-e Buschang PH, Jacob H, Carrillo R. The morphological characteristics, growth and etiology of the hyperdivergent phenotype. Seminars Orthod. 2013; 19(4): Buschang PH, Jacob HB. Mandibular rotation revisited: what makes it so important? Semin Orthod. 2014; 20: Caldwell SF, Hymas TA, Timm TA. Maxillary traction splint: a cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984; 85:376e Choi KJ, Choi JH, Lee SY, Ferguson DJ, Kyung SH. Facial improvements after molar intrusion with miniscrew anchorage. J Clin Orthod. 2007; 41: Czarnecki ST, Nanda RS, Currier GF. Perceptions of a balanced facial profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: Deguchi T, Kurosaka H, Oikawa H, et al. Comparison of orthodontic treatment outcomes in adults with skeletal open bite between conventional edgewise treatment and implant-anchored orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139(4 Suppl):S DeVincenzo JP. A new non-surgical approach for treatment of extreme dolichocephalic malocclusions. Part 2. Case selection and management. J Clin Orthod. 2006; 40:250e60. quiz Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod. 2004; 74:381e Giles NB, Knott VB, Meredith HV. Increase in intraoral height of selected permanent teeth during the quadrennium following gingival emergence. Angle Orthod. 1963; 33(3): Ingervall B, Minder C. Correlation between maximum bite force and facial morphology in children. Angle Orthod 1997; 67:415-22; discussion Jacob HB, Buschang PH. Vertical craniofacial growth changes in French-Canadian between years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011; 139: Julien KC, Buschang PH, Throckmorton GS, Dechow PC. Normal masticatory performance in young adults and children. Arch Oral Biol. 1996; 41: Karlsen AT. Craniofacial growth differences between low and high MP-SN angle males: a longitudinal study. Angle Orthod. 1995; 65: Kendall FP, McCready EK., Provance PG Muscles Tes- ABOR 2015