Embora as infecções respiratórias altas sejam doenças. Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas. Resumo.

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1 Uso racional de medicamentos: temas selecionados 1 Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas ISSN Vol. 4, Nº 1 Brasília, dezembro de 2006 Lenita Wannmacher* Resumo Infecções respiratórias altas, embora em sua maioria de origem preponderantemente viral, são causa mundial de uso abusivo e errôneo de antibacterianos, com deletérias conseqüências individuais (riscos, custo) e coletivas (desenvolvimento de resistência microbiana). Tais infecções costumam constituir indicação para emprego de antibacterianos em adultos e crianças, muitas vezes mediante administração injetável. Freqüentemente, os prescritores justificam seu uso pela mudança de aspecto de secreções, confundindo colonização bacteriana com infecção secundária. As evidências contemporâneas não justificam o uso de antibacterianos na maioria dessas infecções, por sua origem predominantemente viral, sua evolução muitas vezes autolimitada, com baixa mortalidade e morbidade. Por outro lado, os antibacterianos mostram efeitos modestos, ao lado de maior risco de efeitos adversos e aumento da resistência microbiana. Introdução Embora as infecções respiratórias altas sejam doenças menores e usualmente autolimitadas, o uso de antibacterianos é alto nessas condições, acompanhando a alta freqüência com que as doenças ocorrem. Sua causação é primordialmente viral, mas após o início dos sintomas, as secreções (nasal, faríngea, brônquica) tornam-se mais espessas e assumem aspecto similar ao das infecções bacterianas, a partir do aumento da colonização da população bacteriana residente na árvore respiratória. Os estudos que tentam esclarecer o benefício da terapia apresentam resultados conflitantes. Ensaios clínicos randomizados e metanálises mostram modesto sucesso a curto prazo, e a redução de sintomas não parece justificar o emprego daqueles fármacos 1. As indicações de tratamento com antibacterianos devem seguir critérios bem definidos para diminuir a difusão de resistência bacteriana e o surgimento de potenciais efeitos adversos. Rinite Rinite é manifestação freqüente no resfriado comum viral, a qual decorre comumente de inflamação da mucosa, devida a infecção ou alergia. Quer haja secreção nasal clara ou purulenta, nenhuma dura mais que duas semanas. No entanto, a presença de secreção purulenta tem sido condicionante do uso de antibacterianos para adultos e crianças, com conseqüências deletérias para aumento de resistência microbiana coletiva e de efeitos adversos individuais. A maioria das diretrizes clínicas desaconselha o uso *Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica. Página 1: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas

2 de antibacterianos. Porém, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo 2, realizado em 416 pacientes com mais de 12 anos, mostrou desaparecimento dos sintomas em 35% dos que receberam amoxicilina versus 29% dos que receberam placebo (RR= 1,14; IC95% :0,92-1,42), sem alteração em duração de sintomas gerais e dor. A duração da rinorréia purulenta foi encurtada com amoxicilina (P=0,007). Metanálise 3 de sete ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos comparou o papel de antibacterianos versus placebo no tratamento de rinite purulenta aguda (com menos de 10 dias de duração) quanto a eficácia (4 estudos) e segurança (4 estudos). O benefício geral do tratamento com antibacterianos por 5-8 dias para rinite purulenta persistente correspondeu a risco relativo de 1,18 (IC95%: 1,05-1,33; NNT: 7-15). O risco relativo para eventos adversos foi 1,46 (IC 95%: 1,10-1,94; NND = 12-78), sendo mais comuns os gastrintestinais. Com tais resultados, os antibacterianos mostraram-se eficazes para a condição estudada, tendo provável benefício sobre sua evolução. A maioria dos pacientes evolui mais adequadamente sem antibacterianos, reforçando que a quimioterapia antimicrobiana não é medida de primeira linha. Os antibacterianos usados foram demeclociclina, amoxicilina, sulfametoxazol/trimetoprima e cefalexina. Revisão sistemática Cochrane 4 de seis estudos radomizados e controlados por placebo encontrou benefício de antibacterianos em rinite purulenta persistente (pelo menos 10 dias) em crianças, expresso como risco relativo geral de 0,75 (IC95%: 0,61-0,92; NNT = 9). Em ambas as referências, amoxicilina, usada em dois estudos, mostrouse o antimicrobiano de escolha. Como conclusão, sugere-se que o manejo inicial deva ser sem antibacterianos; esses devem ser considerados somente quando os sintomas persistem por tempo suficiente para trazer preocupação a pais e pacientes. Sinusite O envolvimento da mucosa sinusal é freqüente no resfriado comum. Embora haja dor facial unilateral, não se encontram alterações radiológicas de face. Os espaços sinuais são repletos de ar e revestidos por mucosa, localizandose próximos ao nariz. Quando infectados, causam dor e secreção mucosa ou purulenta pelo nariz. Sinusite é o diagnóstico feito a adultos que mais induz a prescrição de antibacterianos em atendimentos ambulatoriais de cuidados primários à saúde. No entanto, há controvérsia sobre o correto manejo dessa situação. Uns recomendam apenas medidas sintomáticas (decongestionantes, esteróides tópicos, mucolíticos e anti-histamínicos), sem que haja evidência provida por ensaios clínicos sobre seu real benefício. Outros advogam tratamento prolongado com antibacterianos betalactâmicos. Em geral, acredita-se que os antibacterianos possam aliviar as infecções sinusais não-complicadas, sem fazer maior diferença nos índices de cura. Revisão sistemática Cochrane 5 de 49 ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo (5 estudos) ou outros antibacterianos (penicilinas versus não-penicilinas em 10 estudos e amoxicilina/clavulanato versus outros antibacterianos de largo espectro em 17 estudos), realizados em participantes, tentou quantificar a eficácia do tratamento antibacteriano na sinusite aguda maxilar. Comparativamente ao controle, penicilina e amoxicilina melhoraram modestamente as taxas de cura clínica (RR =1,72; IC95%: 1,00-2,96 com penicilina e RR=2,06; IC95%: 0,65-6,53 com amoxicilina), havendo grande variabilidade entre os estudos. Comparações entre diferentes classes de antibacterianos não mostraram diferenças significativas: novas não-penicilinas versus penicilinas (RR para cura= 1,07; IC95%: 0,99-1,17); novas não-penicilinas versus amoxicilina/clavulanato (RR para cura= 1,03; IC95%: 0,96-1,11). Comparativamente a amoxicilina/clavulanato, as desistências devidas a reações adversas foram significativamente inferiores com cefalosporinas (RR 0,47; IC95%: 0,30-0,73). As taxas de recidiva dentro de um mês do término do tratamento foram de 7,7%. Para os revisores, penicilina ou amoxicilina (500 mg, 3 vezes ao dia, por 10 dias) podem ser usadas em pacientes com sinusite maxilar não-complicada e confirmada radiologicamente ou por aspiração, embora a evidência seja limitada, e os benefícios moderados devam ser cotejados com os potenciais efeitos adversos. Nos pacientes alérgicos a penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos mostram-se clinicamente equivalentes a amoxicilina. Otite média A otite média pode ser aguda, recorrente e supurativa crônica. A primeira é diagnosticada clinicamente, apresentando dor de início repentino no ouvido e eritema e abaulamento do tímpano à otoscopia. A persistência do quadro além de 3 meses sem sinais de infecção define a otite média com efusão que pode ser conseqüência da primeira ou ocorrer independentemente. A condição crônica se caracteriza por inflamação continuada do ouvido médio, com descarga de secreção purulenta através da membrana timpânica perfurada. Os agentes causais mas comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. A incidência de S. pneumoniae resistente a penicilinas é variável. Em crianças sadias, a otite acarreta muita morbidade, com baixa mortalidade. No Reino Unido, 30% das crianças com menos de 3 anos de idade visitam o médico geral a cada ano, sendo que 97% recebem antibacterianos 6. Sem tratamento com antibacterianos, os sintomas da otite média aguda melhoram em 24 horas em cerca de 60% das crianças, e em 3 dias o problema se resolve em 80% das crianças. As complicações supurativas ocorrem em 0,12% das crianças. Esse panorama é pior nos países em desenvolvimento segundo a Organização Mundial da Saúde 7. As intervenções propostas para otite aguda são categorizadas no Quadro 1 6. Página 2: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas

3 Quadro 1. Tratamentos e profilaxia para otite média em crianças (Adaptado da referência 6) Quadro 2. Intervenções em otite média supurativa crônica (Adaptado da referência 8). Tratamentos Benefício provável Balanço entre benefícios e riscos Provável ineficácia e risco Profilaxia de recorrência Balanço entre benefícios e riscos Provável ineficácia Analgésicos (paracetamol e ibuprofeno) comparados a placebo Tratamento imediato comparado a tardio Longos versus curtos cursos de tratamento Miringotomia Vacina pneumocócica Em resumo, na otite média em crianças os antibacterianos reduzem a dor em 2-7 dias e previnem o desenvolvimento de doença contralateral, mas aumentam os riscos de vômitos, diarréia e rashes cutâneos em comparação ao placebo. Não se evidenciam regimes de antimicrobianos preferenciais. Os cursos longos de tratamento não demonstram vantagens em comparação aos mais curtos. O tratamento imediato reduz modestamente os sintomas e aumenta os riscos em comparação ao início mais tardio. O uso profilático de antibacterianos pode reduzir a recorrência, mas acarreta mais efeitos adversos. A otite média supurativa crônica é infecção persistente de ouvido médio ou cavidade mastóide, assumida como complicação da otite média aguda. Caracteriza-se por otorréia recorrente ou persistente (além de 2 6 semanas) através da membrana timpânica perfurada. Difere da otite crônica com efusão porque nesta o tímpano está intacto, havendo fluido no ouvido médio sem infecção ativa. Desconhece-se a história natural da doença. Esse tipo de otite pode levar a espessamento da mucosa do ouvido médio e aparecimento de pólipos e colesteatoma. A perfuração timpânica pode fechar espontaneamente em número desconhecido de casos, persistindo leve a moderada disfunção auditiva. Persistente perda auditiva pode ocorrer quando a infecção persiste. Sérias complicações desse quadro (infecções intacranianas e mastoidite aguda) são menos freqüentes e parecem associar-se a uso aumentado de antibacterianos, timpanoplastia e mastoidectomia 8. As intervenções propostas para esse tipo de otite, em adultos e crianças, foram categorizadas a seguir (Quadro 2). Adultos Benefício provável Eficácia desconhecida Crianças Eficácia desconhecida tópicos tópicos mais corticóides tópicos tópicos ou sistêmicos Anti-sépticos tópicos Corticóides tópicos Limpeza do ouvido Timpanoplastia com ou sem mastoidectomia tópicos sistêmicos tópicos mais corticóides tópicos Anti-sépticos tópicos Corticóides tópicos Limpeza do ouvido Timpanoplastia com ou sem mastoidectomia Em adultos, antibacterianos tópicos isolados ou em combinação com corticóides tópicos podem melhorar os sintomas em comparação com placebo. Quando se faz limpeza do ouvido, os antibacterianos tópicos devem ser usados concomitantemente. É possível que antibacterianos ativos contra bactérias Gram-negativas possam reduzir a secreção de forma mais efetiva que as outras classes de antibacterianos. Em crianças, há menos evidências que permitam fundamentar os procedimentos nesta condição. Em comparação com anti-sépticos tópicos, os antibacterianos tópicos apresentam maior risco de ototoxicidade. Otite média com efusão consiste no preenchimento do ouvido médio com fluido seroso ou mucóide, mas não mucopurulento. As crianças nesta condição apresentam dificuldade de audição e problemas de fala. Ao contrário da otite média, não há dor aguda de ouvido, febre ou malestar. Em adultos ocorre raramente, associada à infecção respiratória alta ou depois de viagem aérea, podendo persistir por semanas após um episódio de otite média aguda. Para melhorar sintomas, audição, fala e bem-estar, foram propostas várias intervenções, bem como formas de evitar a repetição da doença, incluindo corticosteróides tópicos e sistêmicos, anti-histamínicos, descongestionantes e mucolíticos. Os antibacterianos orais não estão indicados, podendo causar efeitos adversos 9. Página 3: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas

4 Faringite Faringite é a infecção de trato respiratório superior que afeta a mucosa da orofaringe. Cerca de 10-30% das pessoas que buscam serviços de atenção primária à saúde a cada ano o fazem por dor de garganta. A doença se caracteriza por dor de garganta, que pode acompanhar-se de cefaléia, febre e mal-estar geral. As complicações supurativas incluem otite média aguda, sinusite aguda e abscesso peritonsilar. As complicações não-supurativas abrangem febre reumática e glomerulonefrite aguda. Os agentes causadores são bactérias (Streptococcus, principalmente do grupo A betahemolítico; Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e outras) ou vírus. É difícil a distinção clínica entre infecções bacterianas e virais. Algumas características são preditivas de infecção estreptocócica: febre > 38.5 C; exsudato nas amígdalas; linfadenopatia cervical anterior; ausência de tosse. Usualmente a infecção de garganta dura poucos dias, desaparecendo os sintomas em torno de 3 dias em 40% das pessoas não-tratadas. Os tratamentos visam alívio de sintomas e prevenção das complicações 10. As intervenções propostas podem ser vistas no Quadro 3. Quadro 3. Categorização de intervenções propostas para faringite (Adaptado da referência 10). Tratamento Provável benefício Balanço entre benefício e risco Benefício desconhecido Prevenção de complicações Balanço entre benefício e risco AINE Paracetamol Corticosteróides Probióticos Os antibióticos reduzem a proporção de pessoas com sintomas por 3 dias, mas se associam a mais efeitos adversos, e seu uso generalizado pode levar à resistência bacteriana. Também reduzem complicações supurativas e não-supurativas 10. Em revisão sistemática Cochrane 11 de 26 estudos (n= ) houve apenas tendência para proteger contra glomerulonefrite aguda por meio do uso de antibacterianos, mas eles efetivamente diminuíram a ocorrência de febre reumática a menos de um terço, a incidência de otite média aguda em um quarto e a de sinusite à metade em comparação a placebo. Os sintomas se reduziram à metade. Mas cerca de 90% das pessoas não-tratadas estão livres de sintomas em uma semana. O Número Necessário para Tratar NNT para evitar uma dor de garganta até o terceiro dia é 5. Assim, os antibacterianos conferem benefícios relativos no tratamento da faringite, mas os benefícios absolutos são modestos. A duração dos sintomas diminui em um dia. Bronquite aguda Bronquite aguda é doença comum, de causa viral na maioria dos indivíduos sadios, mas também podendo ser originada por Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) e Bordetella pertussis (B. pertussis). Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenza) e Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) também têm sido isolados, mas seu papel é difícil de estimar porque são bactérias com altas taxas de colonização orofaríngea em indivíduos sadios. Não é possível a distinção clínica entre infecções brônquicas bacterianas ou virais. Por isso há recomendação de não usar antibacterianos nessa situação, pois o benefício de tal terapia é controverso. No entanto, antibacterianos são prescritos a 60%-80% dos pacientes que consultam o médico por esse problema. Revisão sistemática Cochrane 12 de nove ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo (n=750 pacientes) avaliou o efeito de antibacterianos em bronquite aguda e tosse aguda produtiva, sem sinais de doença pulmonar subjacente. Em geral, os pacientes que receberam antibacterianos tiveram menos tosse (RR = 0,64; IC95%: 0,49-0,85; NNT = 5), que durou menos (diferença média de duração foi inferior a 1 dia) e foi menos produtiva. Para obter melhora geral, o NNT foi de 14. Não houve diferença significativa em relação à tosse noturna. As reações adversas aumentaram nos grupos que receberam antibacterianos (RR= 1,22 (IC95%: 0,94-1,58; NND = 33). Assim, os antibacterianos apresentam modesto benefício em pacientes com bronquite aguda. A magnitude desse benefício deve ser pesada em relação a potenciais efeitos adversos, medicalização de uma condição autolimitada, aumento da resistência microbiana e custo. Outra revisão Cochrane 13 de dois estudos de baixa qualidade metodológica (n=140) abordou o uso de antibacterianos na tosse produtiva crônica em crianças, problema que afeta 9% dos pré-escolares. O tratamento reduziu a proporção de crianças não-curadas no seguimento (OR=0,13; IC 95%: 0,06-0,32; NNT=3; IC95%: 2-4). A progressão da doença com necessidade de mais antibacterianos foi baixa com nos grupos tratamento (NNT=4), bem como os eventos adversos relacionados ao tratamento. Assim, antibacterianos parecem benéficos para tratamento de crianças com tosse produtiva crônica. Coqueluche Coqueluche é infecção respiratória aguda, altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis (B. pertussis) e expressa clinicamente por paroxismos de tosse intensa. Compromete primordialmente crianças, sendo 90% em países em desenvolvimento. O prognóstico é pior em lactentes com menos de seis meses de idade e em escolares incompletamente va- Página 4: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas

5 cinados. Desde o aparecimento da vacina pertussis, a doença passou a ser controlada, mas não erradicada. A morbidade e a mortalidade decresceram consideravelmente. Corticosteróides e beta-2-agonistas adrenérgicos podem reduzir os paroxismos de tosse, mas não há suficiente evidência sobre sua eficácia. Dentre os antibacterianos, estolato de eritromicina tem sido estudado tanto no tratamento como na profilaxia dos contatos, parecendo superior aos outros ésteres de eritromicina porque atinge maiores níveis séricos, mesmo dado nas mesmas doses. Claritromicina e azitromicina mostram-se superiores a eritromicina. Sulfametoxazol/ trimetoprima constitui uma alternativa para pacientes que não toleram os macrolídeos. Revisão sistemática Cochrane 14 incluiu 12 ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados (n=1720 participantes) que empregaram antibacterianos para tratamento (10 estudos) e profilaxia nos contatantes (2 estudos) de pacientes com coqueluche. Cursos rápidos de antibacterianos (azitromicina por 3 dias, claritromicina por 7 dias, estolato de eritromicina por 7 dias) foram igualmente eficazes que os tratamentos de mais longo prazo (estolato de eritromicina ou etilsuccinato de eritromicina por 14 dias) na erradicação da B. pertussis da nasofaringe (RR = 1,02; IC95%: 0,98-1,05). Houve menos efeitos adversos nos tratamentos mais curtos (RR = 0,66; IC95%: 0,52-0,83). Sulfametoxazol/trimetoprima pode ser alternativa para pacientes que não toleram os macrolídeos. Em profilaxia de contatantes com mais de 6 meses de idade, não se verificou qualquer vantagem. Os antibacterianos eliminam a bactéria, tornando os pacientes não-infectantes, mas não modificam o curso clínico da doença. Há insuficente evidência sobre o benefício da profilaxia em contatos de pacientes com coqueluche. Resfriado comum Resfriados comuns são infecções de trato respiratório alto que afetam primordialmente a mucosa nasal. Os sintomas incluem espirros, rinorréia, obstrução nasal, cefaléia e mal-estar geral. Os agentes causais são vírus (rinovírus, coronavírus, virus sincicial respiratório, metapneumovírus e outros). Sua duração é breve, não excedendo uma semana. Embora não causem mortalidade ou séria morbidade, há considerável desconforto, com perda de dias de trabalho e custos médicos 15. As intervenções sintomáticas propostas incluem antihistamínicos, descongestionantes, analgésicos e antiinflamatórios não-esteróides, inalações, zinco intranasal, ácido ascórbico (vitamina C) e antibacterianos. Os dois primeiros têm benefício provável, o ácido ascórbico tem benefício improvável e os antibacterianos são considerados ineficazes e indutores de risco. Não diminuem os sintomas e causam efeitos adversos e aumento de resistência microbiana. Em revisão Cochrane 16, os antibacterianos não diferiram do placebo em falha de cura e persistência dos sintomas (RR = 0,89; IC 95%: 0,77-1,04), baseado em análise conjunta de seis estudos com 1147 pacientes. Os efeitos adversos do grupo antibacteriano chegaram a risco relativo de 1,8 (IC95%:1,01 3,21), sendo mais proeminentes em adultos do que em crianças. Assim, não se encontrou benefício com a administração de antibacterianos para tratamento de resfriado comum, que ainda acarretou mais efeitos adversos em adultos. Conclusões Em rinite, sugere-se que o manejo inicial deva ser sem antibacterianos; esses devem ser considerados somente quando os sintomas são persistentes. Em sinusite, os moderados benefícios devem ser cotejados com os potenciais efeitos adversos. Em otite média aguda, desaconselha-se o tratamento imediato com antibacterianos, pois a infecção tem curso autolimitado. É preciso fazer balanço entre benefício e risco quando se decide usar antibacterianos mais tardiamente nesta condição. Em otite média supurativa crônica, os antibacterianos tópicos têm benefício provável em adultos e eficácia desconhecida em crianças. Em otite média com efusão, antibacterianos orais não estão indicados e podem causar efeitos adversos. Em faringite, os antibacterianos reduzem sintomas e complicações, mas os efeitos absolutos são modestos. Em bronquite aguda, não se recomendam antibacterianos, pois seu benefício é controverso. Em tosse produtiva crônica em crianças, os antibacterianos parecem benéficos, estimulando a cura e melhorando a progressão da doença. Em coqueluche, cursos rápidos de antibacterianos erradicaram a B. pertussis da nasofaringe, mas não modificaram o curso clínico da doença. Há insuficiente evidência quanto a uso profilático. No resfriado comum, os antibacterianos são considerados ineficazes e indutores de risco. Página 5: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas

6 Referências Bibliográficas 1. Rietveld RP, Bindels PJE, ter Riet G. Antibiotics for upper respiratory tract infections and conjunctivitis in primary care (editorial). BMJ 2006; 333: De Sutter AI, De Meyere MJ, Christiaens TC, van Duriel ML, Peersman W, De Maeseneer JM. Does amoxicillin improve outcomes in patients with purulent rhinorrhea? J Fam Pract 2002; 51 (4): Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo controlled randomised trials. BMJ 2006; 333: Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 5. Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, Chiquette E. Dolor RJ, Makela M, Holleman DR, Simel DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 6. O Neill P, Roberts T, Bradley-Stevenson C. Otitis media in children (acute). BMJ Clinical Evidence Web publication date: 01 Sep 2006 (based on January 2006 search). Acesso em: Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 12. Fahey T, Smucny J, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 13. Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 14. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 15. Arroll B. Common cold. BMJ Clinical Evidence Web publication date: 01 February 2007 (based on May 2006 search). Acesso em: Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Vol. 4, Nº 2 - Heparinas de baixo peso molecular: evidências que fundamentam indicações 7. World Health Organization. World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford: Oxford University Press, 1993: Acuin J. Chronic suppurative otitis media. BMJ Clinical Evidence Web publication date: 01 Feb 2007 (based on January 2006 search). Acesso em: Williamson I. Otitis media with effusion. BMJ Clinical Evidence Web publication date: 01 September 2006 (based on March 2006 search). Acesso em: Kenealy T. Sore throat. BMJ Clinical Evidence Web publication date: 01 December 2006 (based on May 2006 search). Acesso em: Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde - Brasil, Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. As opiniões expressas no documento por autores denominados são de sua inteira responsabilidade. Endereço: OPAS/OMS, SEN lote 19 Brasília DF, CEP Site: webmaster.hse@bra-ops-oms.org Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados é uma publicação da Unidade Técnica de Medicamentos e Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde Representação do Brasil e do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Representantes institucionais: James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Técnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS. Manoel Roberto da Cruz Santos: Diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Ministério da Saúde. Coordenação da publicação: Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comitê de Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Revisão de Texto: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor de Comunicação: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalização: Centro de Documentação CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cláudia Garcia Serpa Osório de Castro (NAF/ ENSP/FIOCRUZ); Fabíola Sulpino Vieira (DAF/ SCTIE/MS); Rogério Hoefler (CEBRIM). Layout e Diagramação: Grifo Design Ltda. Este Boletim é direcionado aos profissionais de saúde, com linguagem simplificada, de fácil compreensão. Representa a opinião de quem capta a informação em sólidas e éticas pesquisas disponíveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto nacional. Tal opinião se guia pela hierarquia da evidência, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revisões sistemáticas, metanálises e ensaios clínicos de muito bom padrão metodológico são mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinião de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validade metodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas. Ministério da Saúde ISSN Página 6: Evidências sobre uso de antibacterianos nas infecções respiratórias altas