FACULDADE DO MARANHÃO- FACAM CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM ENFERMAGEM NO CUIDADO À MULHER II CÂNCER DE COLO UTERINO

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1 FACULDADE DO MARANHÃO- FACAM CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM ENFERMAGEM NO CUIDADO À MULHER II CÂNCER DE COLO UTERINO São Luís 2012

2 LEONARDO CASTRO ELAINE MENDONÇA ANDREZA MORAES NATÁLIA NUNES HELOÍSA REIS CÂNCER DE COLO UTERINO Produção descritiva de revisão bibliográfica, realizado por alunos do 6 semestre do curso de graduação em enfermagem, turno matutino da Faculdade do Maranhão(FACAM) para a obtenção parcial da nota de avaliação do 1 bimestre na disciplina de Enfermagem no cuidado à mulher II. São Luís - MA 2012

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONCEITO FISIOPATOLOGIA SINTOMATOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO CUIDADOS DE ENFERMAGEM CONCLUSÃO...10 REFERÊNCIAS

4 1. INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino, atualmente, configura um agravo de saúde publica importante. É o segundo tipo de câncer que mais acomete as mulheres no mundo inteiro, e é a quarta causa de morte por câncer de mulheres no Brasil.(INCA, 2011) Tão alto é o grau de importância dessa patologia, que a mesma está elencada como segundo item de prioridades do pacto pela saúde proposto pelo MS (Ministério da Saúde), sendo este reforçado na portaria Nº de 3 de novembro de 2009 para o biênio (INCA, 2012) Com a introdução da atenção básica nos programas do MS, iniciou-se o processo no qual se preconiza a constante prevenção do CA (Câncer) de colo uterino por meio da realização periódica do exame papanicolau, que consiste na coleta de material citopatológico do colo uterino (Colposcopia) para o diagnóstico precoce de moléstias que possam ser precursoras do CA. A principal doença que é considerada precursora do CA de do colo uterino é a infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano). Este é capaz de provocar lesões em pele ou mucosas. Na maioria dos casos, as lesões têm crescimento limitado e regressão espontânea. Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV e estão classificados como baixo risco para câncer e alto risco para câncer e, somente os de alto risco estão relacionados a tumores malignos. Estudos no mundo inteiro estimam que 50% a 80% das mulheres com vida sexual ativa serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas, porém, a maioria das infecções é transitória, sendo assintomática e tendo regressão espontânea devido aos mecanismos de defesa do sistema imunológico.(parellada, 2005) No decorrer desta produção serão contemplados os itens de maior importância que estão relacionados ao CA de colo uterino, bem como ações de enfermagem desde a prevenção até o tratamento dessa patologia, que é de extrema importância no contexto de saúde pública no Brasil. 2. CONCEITO O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (10% dos casos). Podem ser citadas também as lesões précancerosas.(inca, 2012)

5 É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.(inca, 2011) Com todo o estudo já realizado relacionado a este tipo de câncer, não podemos dissociar a incidência de câncer de colo uterino da infecção por HPV, visto que este é o principal fator de risco para o desenvolvimento de neoplasias nessa região. Conforme a literatura atual, podemos dividir as lesões neoplásicas da seguinte forma: Lesões Escamosas(Epidermóides) Pré-cancerosas do Colo Uterino: Carcinoma Escamoso(Epidermóide) Invasivo do Colo Uterino: Adenocarcinoma in situ e lesões relacionadas ao epitélio endocervical; Adenocarcinoma Invasivo do Colo Uterino. As lesões típicas da cérvice uterina, serão abordadas com maior ênfase nos itens seguintes.(koss, 2006) 3. FISIOPATOLOGIA O câncer de colo uterino foi reconhecido como doença especifica no final do século XIX, como já foi dito anteriormente esse tipo de doença ocorre devido a uma transformação maligna do seu epitélio de origem. O câncer de colo uterino é considerado uma doença relacionada à sexualidade. Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual influenciam os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, a Infecção pelo Papiloma Vírus Humano HPV é o principal fator de risco; o tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade, Imunossupressão e o uso de contraceptivos orais são considerados também como fatores de risco para o desenvolvimento de câncer do colo do útero.(brasil, 2006) A infecção pelo HPV (papilomavírus humano) pode desencadear o carcinoma de colo uterino. Tudo isso, porque a replicação desse vírus, esta intimamente relacionada à maturação e diferenciação do epitélio escamoso, fazendo com que a zona de transformação do colo uterino seja o sitio de infecção do HPV, esse vírus produz um efeito patogênico denominado coilocitose que leva a formação de lesões. O HPV é transmitido por contato sexual, a transmissão vertical também é possível, do contato de mãe para filho durante o parto, principalmente se a mãe apresentar verrugas genitais, mas o vírus também pode ser passado sem que a mãe apresente nenhum sintoma da infecção, podendo permanecer latente no individuo durante toda sua vida.

6 Algo interessante a ser citado é a infecção iatrogênica, que seria através de instrumentos cirúrgicos, luvas e compressa infectada e deve ser levada em consideração, pois apesar de pequena ela também ocorre. Claramente, a existência do vírus, não indica obrigatoriamente a presença de lesões e muito menos o desenvolvimento de um câncer, fato este relevante, que dependerá de vários fatores como deficiência imunológica, fatores genéticos, numerosos parceiros sexuais e inicio precoce de atividade sexual. O fumo também representa um fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino, pois alguns metabolitos da nicotina já foram identificados no muco cervical e além do mais as substancias encontradas no tabaco podem afetar a resposta imunológica dos órgãos. Os contraceptivos orais estão relacionados ao câncer de colo uterino, pois em vários estudos ficaram comprovados que as lesões são mais frequentes em usuárias de contraceptivos orais comparadas aquelas que não os utilizavam, acredita-se que seja pela ação dos hormônios exógenos. A infecção por Clamydia Trachomatis, também representa um fator de risco, pois algumas mulheres portadoras de lesões cervicais neoplásicas apresentaram anticorpos contra este tipo de agente, o que indicaria o mesmo como possível agente carcinogênico. Atualmente são conhecidos mais de 200 tipos de HPV, entre os quais existem vários dos tipos oncogênicos, sendo os tipos 16 e18, os de maior risco. As lesões pré-cancerosas da cérvice são lesões que surgem antes do carcinoma invasivo de colo de útero propriamente dito, porque esse câncer progride bem lentamente e é precedido por estes tipos de lesões, chamadas de NIC( neoplasia intra-epitelial cervical), dividas em NIC I (que são as lesões de baixo grau) e NIC II e NICIII ( que são as lesões de alto grau). Pode-se diagnosticar essas lesões pelo esfregaço citológico que é obtido no papanicolau, observando as células encontradas na analise microscópica. Uma NIC pode regredir, persistir ou progredir para se tornar um câncer invasivo. Para as NIC I, tem-se um bom prognostico, já as demais, que são de alto risco, têm uma maior probabilidade de se desenvolver e tornar-se um câncer. Alguns profissionais outros optam por crioterapia ou laser. As lesões pré cancerosas, principalmente aquelas de alto grau, devido a vários fatores, podem estender - se para as glândulas causando um tumor cervical, que pode permanecer na membrana basal ou comumente invadir o estroma, causando o carcinoma invasivo. Quando a paciente encontra-se com o câncer confinado no colo do útero (Estádio I), tem-se um prognóstico bem melhor do que aquele que excede esse limite, isso pode ser definido pela visualização do colo uterino. Temos diversos tipos de carcinoma invasivo de colo uterino, que se dividem de acordo com sua localização nessa região. Sendo assim temos:

7 Carcinoma Microinvasivo: que se apresenta como um tumor que invade o estroma até 5mm da membrana basal e cujo diâmetro é igual ou menor que 7 mm. O prognóstico nesses casos é excelente e o tratamento é a conização ampla ou histerectomia simples. Carcinoma Escamoso (Epidermóide) Invasivo: Se subdividem de acordo com os tipos histológicos em carcinoma queratinizante bem diferenciado (graui) e mais comum, carcinoma composto por células médias ou grandes(grau II) e carcinoma composto por células pequenas(grau III) ;mais raro e de mau prognóstico, pois a difícil detecção devido serem células muito pequenas, leva a serem descobertas quando já estão em grau avançado. Alguns tumores podem ser dos 3 tipos mas, o mais importante, é saber esses graus é saber o estadiamento desse tumor, ou seja, aonde ele se encontra e se é invasivo ou não, para delimitar o seu prognóstico. Temos também uma nova classificação de lesões cancerígenas que são as de Adenocarcinoma in situ e o Adenocarcinoma invasivo, ambas são lesões que ocorrem na endocérvice, assim como nas células escamosas, já descritas. O emprego de escovas endocervicais no exame preventivo vem desempenhando um papel fundamental no reconhecimento das alterações neoplásicas iniciais das células endocervicais. Assim como ocorrem as alterações celulares no carcinoma escamoso de colo uterino, ocorrem no adenocarcinoma, só que nas células da endocérvice e não do tecido escamoso. O adenocarcinoma in situ e o invasivo tem seu diagnostico confirmado por alterações citológicas e histológicas obtidas nos esfregaços da escova cervical.(koss, 2006) Os estudos têm demonstrado que, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de HPV, NIC I e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para NIC II esse tempo é de 38 meses e, para NIC III, de 12 meses. Em geral, estima-se que a maior parte das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento.(inca, 2011) 3.1 SINTOMATOLOGIA O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso; Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, com transformações intra-epiteliais progressivas importantes, em que a detecção de possíveis lesões precursoras são por meio da realização periódica do exame preventivo do colo do útero.

8 Essas lesões podem progredir lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, se não impossível. Nessa fase os principais sintomas são sangramento vaginal, corrimento e dor. Outros possíveis sintomas em estado inicial seriam: Corrimento vaginal contínuo, que pode ser claro, aquoso, rosado, marrom e até apresentar sangue e odor fétido. Sangramento vaginal anormal entre as menstruações, após as relações sexuais ou após a menopausa. As menstruações ficam mais intensas e ocorrem por mais tempo que o normal. Nos casos mais avançados os possíveis sintomas seriam: Perda de apetite Perda de peso Fadiga Dor pélvica Dor nas costas Dor nas pernas Inchaço em apenas uma das pernas Sangramento intenso na vagina Saída de urina ou fezes pela vagina Fraturas ósseas 3.2 EPIDEMIOLOGIA Dados: INCA, É o segundo tumor mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Por ano, faz vítimas fatais e apresenta novos casos. Prova de que o país avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ. Esse tipo de lesão é localizada. Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura. Estimativas de novos casos: (2012) Número de mortes: (2010) Dados: INCA, 2012.

9 3.3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico pode ser efetuado através de: Exame especular: Na qual pode - se visualizar a lesão no colo, porém se a mesma estiver na endocérvice, a ectocérvice pode se apresentar normal. Citologia Oncótica: È o principal método de rastreamento do câncer cervical, claramente deve-se associar o resultado a sintomatologia, pois muitas vezes o resultado pode ser um falso negativo. A colposcopia e biópsia dirigida: São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico. A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm (microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico e/ou colposcópico. O médico deve preencher o prontuário com a representação gráfica da lesão, tamanho, localização e extensão da mesma, e com indicação dos locais em que foram realizadas as biópsias. 3.4 TRATAMENTO Segundo BRUNNER & SUDDARTH(2009), o tratamento do câncer de colo invasivo depende do estágio da lesão, da idade e saúde geral do paciente. A cirurgia e a radioterapia são empregadas com maior freqüência. As alternativas terapêuticas seguintes são baseadas em diversos autores, constantes e referencias bibliográficas. Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados pra tratar o câncer cervical são: Histerectomia Total - Remoção do útero inteiro; Histerectomia Radical - Remoção do útero, ovários, tubas de falópio, parte proximal da vagina e linfonodos bilaterais atravéz de uma incisão abdominal. Histerectomia Vaginal Radical - A remoção vaginal do útero, ovários, tubas de falópios e vagina proximal. Linfadenectomia Pélvica Bilateral - Remoção dos linfonodos e vasos linfáticos ilíacos comuns, ilíacos externos, pogástricos e obturador.

10 Exenteração Pélvica - Remoção dos orgãos pélvicos, incluindo a bexiga ou o reto e os linfonodos pélvicos, e construção de colduto de desvio, colostomia e vagina. Traquelectomia Radical - Remoção do colo e linfonodos selecionados para preservar a capacidade produtiva em uma mulher em idade reprodutiva com o câncer cervical. A traquelectomia radical é uma alternativa da histerectomia para as mulheres com câncer de colo de útero invasivo que são jovens e querem ter filhos. Nesse procedimento, o colo é aprisionado com retratores e puxado para baixo, para dentro da vagina, ate que fique visível. O tecido afetado é exilado, enquanto o restante do colo e o útero permanecem intactos. Utiliza-se uma sutura em cordão de bolsa para fechar o colo do útero. O acompanhamento freqüente, depois de qualquer cirurgia, por um Oncologista ginecológico é primordial, porque o risco de recidiva é de 35% depois do tratamento para o câncer invasivo de colo de útero. Em geral a recidiva acontece dentro dos primeiros 2 anos. A perda de peso, o edema nas pernas e a dor pélvica, podem ser os sinais de obstrução linfática e metástase. A radiação que, com freqüência, faz parte do tratamento para reduzir a doença recorrente, pode ser fornecida por um feixe externo ou por braquiterapia ( Método pelo qual a fonte de radiação e colocada próxima ao tumor. ) O tratamento pode ser administrado diariamente por 4 a 6 semanas, seguido por um ou dois tratamentos de radiação intracavitária. A terapia intersticial pode ser empregada quando aplicação vaginal se torna impossível devido ao tumor ou estenose. A estenose vaginal é um efeito colateral freqüente da radiação. Atividade sexual com lubrificação é preventiva, com o emprego de um dilatador vaginal para evitar a estenose vaginal permanente. Algumas mulheres com recidiva do câncer cervical são consideradas para exenteração pélvica. Esse procedimento é extenso e complexo, reservado para pacientes com alta probabilidade de cura. O edema de perna unilateral, a dor isquiática e obstrução ureteral indicam a provável progressão da doença. As pacientes com esses sintomas apresentam doenças avançadas e não são consideradas candidatas para esse procedimento cirúrgico de grande porte. Com freqüência, a cirurgia é complexa porque é realizada próximo ao intestino, bexiga, ureteres e grandes vasos. As complicações podem ser consideráveis e incluem a embolia pulmonar, edema pulmonar, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia, sepse, obstrução do intestino delgado, formação de fístula, obstrução do conduto íleal, disfunção da bexiga e pielonefrite, mais freqüente nos primeiros 18 meses. As pacientes com veias varicosas ou com uma história de doenças tromboembólicas podem ser tratadas de maneira profilática com heparina. O cuidado de enfermagem com essas pacientes é complexo, e requer a coordenação e o cuidado dos profissionais de saúde experientes.

11 4. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem nas ações de controle dos cânceres do colo do útero, é importante que a atenção às mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prática interdisciplinar. A interdiscipliplinaridade pressupõe, além das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro. Atribuições do Enfermeiro: a)realizar atenção integral às mulheres; b)realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; c) Realizar atenção domiciliar, quando necessário; d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas; f) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. (BRASIL, 2006) Nas atuações de enfermagem, segundo BRUNNER & SUDDARTH S(2009), as principais metas podem incluir a aceitação e a preparação para a intervenção cirúrgica, alivio da dor, manutenção da integridade cutânea, retorno para a função sexual ótima, capacidade de realizar o autocuidado adequado e apropriado, e ausência de complicações.

12 5. CONCLUSÃO Vários estudos epidemiológicos demonstraram que o câncer de colo de útero apresenta altos índices de incidência e mortalidade por todo o mundo. No Brasil, ele encontra-se entre as principais causas de morte por neoplasias em mulheres, daí a extrema importância epidemiológica e de magnitude social de se estudar e voltar as atenções para esta doença, que constitui, assim, um problema de saúde pública. Sabemos que esta doença progride lentamente, e é evitável, pois seu principal fator de risco que é o HPV, pode ser detectado no papanicolau, que deve ser realizado anualmente em mulheres que já iniciaram a vida sexual, para que assim, se detecte precocemente este agente, evitando o aparecimento de um carcinoma. Visto que se trata de uma doença evitável através de um exame preventivo, notamos a fundamental importância de que se tenham mecanismos, por meio dos quais essas mulheres sintam-se motivadas a cuidarem de sua saúde, e encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de acolhe-la de forma humanizada, objetiva e eficaz. O Ministério da Saúde programou como prioridade no pacto pela saúde em 2006 sendo reforçada em 2009, a política nacional de atenção básica, destacando o plano de ação para o controle de cânceres de colo uterino e de mama; a política nacional de atenção integral à saúde da mulher, dentre outras, visando voltar as atenções para esse problema, principalmente para a prevenção e orientações através do exame de papanicolau que é fornecido nas redes de serviço do SUS. Apesar do Brasil ter sido um dos primeiros países a utilizar a colposcopia associada ao papanicolau para detectar precocemente o câncer de colo de útero, ainda tem-se altas taxas de mortalidade associadas a esse carcinoma, tudo isso, porque esse serviços de saúde necessitam de implementações de políticas públicas adequadas na atenção básica, que garantam, na prática, as ações efetivas no controle desse câncer, e permita o acesso a esses serviços de maneira universal. A enfermagem, na atenção básica, é a principal engrenagem para o funcionamento correto de toda a máquina da saúde pública, portanto, deve agir como tal: promovendo saúde com humanização e compromisso.

13 REFERÊNCIAS 1. FRIGATO, Scheila; HOGA, L A K.: Assistência à mulher com câncer de colo uterino: o papel da enfermagem. Revista Bras de Câncerologia. São Paulo. 49(4): , SOUTO, Rafael; FALHARI, J P B; CRUZ, A D.: O Papilomavírus Humano: um fator relacionado com a formação de neoplasias. Revista Bras de Câncerologia. São Paulo. 51(2): , INCA.:Tipos de Câncer: Colo do Útero.Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro. Disponível em: < em 16 set INCA.:Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro. Disponível em: < ole_cancer_colo_utero/conceito_magnitude>.acesso em 16 set INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, PARELLADA, Cíntia Irene; PEREYRA, Elsa Ainda Gay de. Papilomaviroses Humanas. In: VERONESI, Ricardo. Tratado de infectologia 3 a ed. Editor científico: Roberto Focaccia. São Paulo: Editora Atheneu, KOSS, Leopold G.; GOMPEL, Claude. Introdução à citopatologia ginecológica com relações histológicas e clínicas. Tradução: Temístocles P. de Lima. São Paulo: Roca, BRUNNER; SUDDARTH S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.tradução: Fernando Diniz Mundim, José Eduardo Ferreira de Figueiredo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, 2006.