TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NO DESMAME DE PACIENTES VENTILADOS MECANICAMENTE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Transcrição

1 TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NO DESMAME DE PACIENTES VENTILADOS MECANICAMENTE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MUSCLE TRAINING INSPIRATORY IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENT WEANING: A LITERATURE REVIEW Priscilla Medeiros de Lima*, Fabíola Maria Ferreira da Silva**.... *Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Brasília, pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonare Terapia intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada- CEAFIPós-Graduação Brasília/DF e residente em Fisioterapia Hospitalar no Hospital de Base do Distrito Federal-HBDF **Fisioterapeutapelo Centro Universitário do Triângulo- Uberlândia/MG, especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo hospital Nossa Senhora de Lourdes São Paulo/SP e especializada em Fisioterapia em cardiologia: da UTI a Reabilitação na Universidade Federal de São Paulo. Fisioterapeuta-sócia da equipe IdealCor Fisioterapia e Reabilitação, rotineira da UTI cardiológica no Hospital do Coração-Brasília/DF e Docente do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pós-Graduação - Brasília/DF Autor correspondente:priscilla Medeiros de Lima Endereço para correspondência: QNP 16 conjunto Z lote 08 apto 101 Ceilândia Sul-DF CEP: Telefone: (61) priscillamedeiros.ucb@gmail.com 1

2 RESUMO Introdução:A ventilação mecânica controlada é um recurso empregado no manejo de pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva e oseu uso prolongado pode acarretar disfunção diafragmática dificultando o processo de desmame ventilatório. O treinamento muscular inspiratório surge como uma alternativa para diminuir o tempo de ventilação, melhorar força e resistência da musculatura inspiratória e assim os músculos desempenham com mais facilidade a sua função durante a respiração e isso promove um desmame bem sucedido.objetivo: Avaliar os benefícios do treinamento muscular inspiratório em pacientes ventilados mecanicamente. Método: Pesquisa da literatura nas bases de dados eletrônicas: MedLine (Literatura internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed(US national Library of Medicine NationalInstitutesofHeath e SciELO (ScientificEletronick Library Online), de agosto de 2015 a janeiro de 2016.Conclusão:O treinamento muscular inspiratório pode ser um aliado no manejo de pacientes críticos que são submetidos à ventilação mecânica controlada com o objetivo de aumentar a pressão inspiratória máxima, reduzir o índice de Tobin e promover menor tempo de desmame. Palavras chaves: treinamento muscular inspiratório, reabilitação, extubação e ventilação mecânica. 2

3 ABSTRACT Introduction: Controlled mechanical ventilation is a resource used in the treatment of critically ill patients admitted to intensive care unit and its use causes diaphragmatic dysfunction that hinders ventilator weaning process. The inspiratory muscle training arises as an alternative to reduce ventilation time, to improve strength and endurance of the inspiratory musculature, so the muscles perform more easily its function during breathing and this promotes a successful weaning. Goal: Evaluate the benefits of inspiratory muscle training in mechanically ventilated patients. Methods: Literature research in electronic databases: MedLine (International Literature on Health Sciences), LILACS (Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences), Pubmed(US national Library of Medicine National Institutes of Heath and SciELO (Scientific Eletronick Library Online), from August 2015 to January Conclusion: The inspiratory muscle training can be an ally in the treatment of critically ill patients who are submitted to controlled mechanical ventilation in order for increasing the maximum inspiratory pressure, reducing the Tobin index and promoting shorter weaning time. ventilation. Keywords:inspiratory muscle training, rehabilitation, extubation and mechanical 3

4 INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) é um recurso empregado no manejo de pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva. No entanto, seu uso acarreta alta morbidade e mortalidade, além de diversas complicações como lesão pulmonar e disfunção diafragmática¹. Pesquisas que avaliam disfunção diafragmática induzida pela VM controlada em animais demonstram que 6 horas de VM totalmente controlada em ratos e 72 horas em leitões, reduz a força do diafragma, pois afeta estrutura e função muscular 2.Em humanos constataram que 18 a 69 horas de inatividade diafragmática completa devido a ventilação mecânica gera atrofia de miofibras do diafragma devido ao aumento da proteólise diafragmática durante a inatividade 3.A fraqueza da musculatura diafragmática constitui a principal causa de falha no desmame ventilatório o que acarreta VM prolongada e aumenta a falha na extubação 4. O desmame ventilatório começa a partir do momento que o individuo é capaz de manter ventilação espontânea, segue com a redução da pressão de suporte e termina com a retirada do paciente da VM 5.Intervenções que objetivam o sucesso no desmame são importantes, principalmente técnicas que visem o fortalecimento da musculatura inspiratória, visto que com o ganho de força muscular inspiratória em pacientes que estão em processo de desmame ventilatório, existe maior possibilidade de obter sucesso na extubação ou sucesso no desmame 5. A medida da força muscular respiratória é realizada com o uso de um manovacuômetro, que permite a avaliação das pressões máximas inspiratórias e expiratórias 6. Alguns índices têm sido aplicados como preditores, o Índice de Tobin e a pressão inspiratória máxima (PImáx) são bons preditores de sucesso no desmame 7. Diversas estratégias têm sido propostas para diminuir o tempo de VM, o treinamento da musculatura inspiratória (TMI) pode ser utilizado como reabilitação específica para melhorar resistência da musculatura inspiratória e assim promover um desmame bem sucedido 8,9. O TMI visa melhorar força e resistência à fadiga dos músculos inspiratórios e dessa forma estes desempenham com mais facilidade a sua função durante a respiração 10. Um estudo verificou que os pacientes foram desmamados 4

5 da VM de 9 a 28 dias após o início do TMI, sem precisar retornar a VM e a PImáx sofreu um aumento de 140% 11. O objetivo desse trabalho foi avaliar os benefícios do uso treinamento muscular inspiratório em pacientes ventilados mecanicamente. MÉTODO Trata-se de uma revisão bibliográfica, foi realizado pesquisa de literatura nas bases de dados eletrônicas: MedLine(Literatura internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed(US national Library of Medicine NationalInstitutesofHeath e SciELO (ScientificEletronick Library Online), por meio dos seus sistemas de buscas, utilizou-se como descritores as seguintes palavras-chave inspiratorymuscle training, rehabilitation, extubation e MechanicalVentilation. A busca de artigos limitou-seàs línguas inglesa e portuguesa no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016, incluiu-se artigoque utilizassem TMI em adultos submetidos à VM e foram excluídos resumos de dissertações ou teses acadêmicas, realizou-se uma análise de títulos e resumos para obtenção de artigos relevantes a essa pesquisa, ao final da busca de 63 artigos encontrados foram selecionados 10 artigos. RESULTADOS Os 10 artigos selecionados foram publicados entre 2010 e 2014, informações a respeito do objetivo, grupo estudado, procedimentos e conclusão de cada estudo podemser visualizados na Tabela 1. Tabela 1. Resumo dos Estudos de treinamento muscular inspiratório (TMI) Grupo estudado/ Autor Objetivo Procedimentos Conclusão Carder et.al 12 (2010) Verificar se o TMI durante o período de desmame melhora a PImáx, índice de Tobin e desmame em pacientes idosos intubados. 41 idosos intubados que natem a haviam sido submetidos à VM em uma unidade de terapia intensiva. Foram submetidos ao TMI com Threshold IMT com carga de 30% da Pimáx, com aumento diário de 10%, treino de 5 minutos, 2 vezes ao dia por 7 dias a partir do desmame até extubação Em pessoas idosas acamadas o TMI melhora a PImáx e o índice de Tobin, com redução do tempo de desmame em alguns pacientes. 5

6 Moodie et. al 4 (2011) Martin et. al 16 (2011) Carder et.al 5 (2012) Condessa et.al 1 (2013) Dixit et.al 13 (2014) Verificar se o treinamento muscular inspiratório melhora a força muscular em adultos que recebem VM. Avaliar se um programa de TMI, fundamentado em princípios do treinamento de força muscular juntamente com teste de ventilação progressiva melhoram o resultado do desmame Avaliar o processo de extubação em pacientes idosos, acamados, internados em terapia intensiva que recebem TMI e identificar preditores de desmame bem sucedido. Analisar se TMI acelera o desmame da VM, melhora força muscular respiratória, volume corrente e o índice de Tobin Verificar a eficácia da fisioterapia convencional e o uso do Threshold IMT para TMI no período de desmame dos pacientes sobvm. Adultos com mais de 16 anos de idade recebendo VM realizaram o TMI, revsao sistemática que incluiu estudos com TMI realizado com (isocápnica hiperpneia / normocápnicos, treinamento de resistência inspiratória, carga de pressão limiar, ou ajuste de sensibilidade de disparo de pressão ventilador 69 pacientes foram incluídos. 35 indivíduos foram aleatoriamente designados para o TMI e 34 para o tratamento simulado. O TMI com Threshold IMT, foi aplicado durante 5 dias por semana com carga de -4 a -30cmH2O com 4 series de 4 a 10 respirações.com descanso de 2 minutos e retorno a VM. 28 pacientes intubados foram divididos aleatoriamente em um grupo experimental e grupo controle. O TMI foi feito com 30% da PImáx com aumento diário de 10%, treinamento por 5 minutos, duas vezes ao dia 7 dias por semana a partir do desmame até a extubação. 92 pacientes submetidos à ventilação com pressão de suporte foram incluídos no estudo e acompanhados até a extubação, traqueostomia ou morte. Iniciou o TMI quando o paciente foi para pressão de suporte, a carga do TMI foi de 40% da PImáx, composto por 5 séries de 10 respirações, duas vezes ao dia sete dias por semana 30 indivíduos foram selecionados com base em critérios de inclusão e divididos aleatoriamente em 2 grupos. Realizou-se o 30% da PImáx, com 5 séries de 6 repetições, com 1 minuto de descanso entre a séries com incremento de 10% da PImáx ao dia, uma vez ao dia por 7 dias ou até a extubação. O TMI aumenta significativamente a força muscular inspiratória em adultos submetidos à ventilação mecânica. Um programa de TMI pode levar ao aumento da PImáx e melhorar o resultado do desmame em pacientes com falha no desmame em comparação com tratamento simulado. O TMI aumentou significativamente a PImáx e reduziu significativamente o índice de Tobin e ambos foram considerados bons índices de sucesso naextubação. O TMI não reduz significativamente o período de desmame mas aumenta a força muscular respiratória e o volume corrente. O TMI juntamente com fisioterapia convencional produz mudanças significativas na PIMax e no período de desmame dos pacientes que receberam VM, em comparação com afisioterapia convencional isolada. Pascotini et.al 14 (2014) Avaliar a eficácia do TMI com o uso do aparelho Threshold IMT, sobre os parâmetros respiratórios de pacientes em desmame da VM. Pacientes de ambos os gêneros, com idade igual ou superior a 40 anos, traqueostomizados, em processo de desmame da O TMI foi benéfico, garantindo a manutenção dos parâmetros respiratórios, podendo ser um aliado para o desmame. 6

7 Elbohy et. al 15 (2014) Mohamed et.al 17 (2014) Ibrahiem et.al 18 (2014) Avaliação do efeito do treinamento muscular respiratório no desmame de pacientes com DPOC e em VM. Investigar a resposta ao TMI de pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente. Investigar o efeito do treinamento muscular respiratório em pacientes submetidos a VM. VM, independente da patologia de base. O TMI foi empregado com Threshold, utilizando 20% da PImáx, três séries de 10 respirações, com intervalo de 2 minutos entre as séries e foi realizado durante 7 dias consecutivos. 40 pacientes com DPOC internados na unidade de terapia intensiva. O TMI foi realizado com ajuste da sensibilidade do ventilador mecânico, reduzindo a Trigger de sensibilidade em 20% da PImáx e durante 5 minutos e o tempo foi sendo incrementado até 30 minutos durante 5 dias. 40 pacientes com insuficiência respiratória sob VM foram selecionados aleatoriamente. O TMI com 30% da PImáx, por 5 series de 6 repetições e foi realizado 2 vezes por dia por 12 sesssões. 30 pacientes em VM com insuficiência respiratória foram selecionados aleatoriamente. Realizou-se o TMI com 30% da PImáx e aumentou-se 1 a 2cmH20 a cada sessão o treinamento consistiu de 5 séries de 6 repetições e foi realizado 2 vezes por dia por 3 dias. O TMI aumenta a força muscular e resistência, bem como auxilia no desmame da ventilação mecânica em pacientes com DPOC e desmame difícil. O TMI com a fisioterapia respiratória padrão pode ser uma ferramenta útil para melhorar a oxigenação e o desfecho de pacientes com insuficiência respiratória sob VM O treinamento muscular respiratório, além da fisioterapia respiratória convencional pode ser uma ferramenta útil para melhorar a oxigenação e força dos músculos respiratórios em pacientes com insuficiência respiratória que estão em VM. VM: ventilação mecânica,tmi: treinamento muscular inspiratório,pimáx: pressão inspiratória máxima, DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaIMT: Treinador Muscular Inspiratório DISCUSSÃO O TMI é um recurso terapêutico usado para promover aumento da força e resistência dos músculos que estão envolvidos na inspiração, e isso pode contribuir para o sucesso no desmame ventilatório em um tempo menor,tornando-se uma terapêutica importante em pacientes internados em UTI e que estão em uso de VM. Tzanis et. al. 24 verificaram que pacientes com PImáx menor que 36 cmh2o tiveram maior probabilidade diária de permanecer sob VM após o início do desmame ao comparar com aqueles que possuem PImáx maior ou igual a 36cmH2O e enfatiza a importância de se avaliar a PImáx, pois ela é uma ferramenta que pode ser utilizada para identificar precocemente a fraqueza muscular adquirida na UTI. 7

8 Carderet al. 12 verificaram em ensaio clínico randomizado que os idosos que eram submetidos a pelo menos 48 horas de VM e realizaram o TMI, com uma carga inicial de 30% da PImáx e com um aumento diário de 10% obtiveram um aumento significativo da PImáx e o índice de Tobin reduziu significativamente, além de terem identificado uma redução no tempo de desmame de alguns pacientes. E esses resultados estão de acordo com Pires et.al 19 que constataram que houve aumento significativo da força muscular inspiratória e redução significativa do índice de Tobin e maior sucesso de desmame nos pacientes que foram submetidos ao TMI,e isso não ocorreu no grupo controle onde observou-se diminuição estatisticamente significativa tanto da PImáx e pressão expiratória máxima. Em outro estudo,os mesmos autoresao avaliarem PImáx notaram que houve um aumento satisfatório e significativo no grupo experimental, além de uma redução significativa no índice de Tobin do grupo que foi submetido ao TMI com o uso de Threshold e a fisioterapia convencional em conjunto 5.E isso corrobora com Smith et.al 20 que observaram um aumento significativo da PImáx em toda amostra após o TMI com Threshold ser realizado em 16 traqueostomizados. OTMI aumenta significativamente a força muscular inspiratória em adultos submetidos àvm, masos dados ainda não são claros se o aumento de força muscular inspiratória leva a uma menor duração do tempo de VM, sucesso do desmame, ou melhor sobrevida 4. Já Caruso et al. 21 identificaram em seu ensaio clínico randomizado prospectivo que em pacientes criticamente doentes o TMI, desde o início da VM não reduziu o tempo de desmame, nem diminuiu a taxa de reintubação. A força muscular inspiratória permaneceu constante, ao longo do tempo de ventilação mecânica, com ou sem o treinamento específico da musculatura inspiratória, no entanto seu TMI foi realizado usando ajuste de sensibilidade e nos estudos que observam resultados positivos o TMI foi realizado com dispositivo específico. Condessa et. al 1 constataram que não houve diferença estatisticamente significativa no período de desmame de pacientes que realizaram o TMI, mashouve diferença significativa napimáx, onde verificou-se um aumento no grupo experimental e redução no grupo controle e esses resultados estão de acordo com Patsaki et.al 22 que também identificaram um aumento significativo na força muscular respiratória, porém não foi observado que isso leva a um desmame bem sucedido. Mas é importante levar 8

9 em consideraçãoo que foi observado no estudo de Shimizu et.al 23, que o tempo de VM determina a evolução dos pacientes em VM. Pascotini et.al 14 submeteram seu grupo experimentalaotmi com Threshold uma vez ao dia associado à fisioterapia convencional adicional no período da tarde, três vezes por semana e constataram que não houve diferença estatisticamente significativa na PImáx mas como benefício houve uma manutenção desse parâmetro e pode ser um aliado para facilitar o desmame. Os achados de Martin et.al 25 corroboramcom esses resultados, pois foi encontrado que ao realizar um protocolo TMIem combinação comum programa de respiração espontanea sem o uso de VM de forma progressiva, auxilia no desmame dos pacientes que se encontram emvm. Elbohy et.al 15 constataram em seu estudo que o TMI realizado com ajuste de sensibilidade provocou um aumento significativo na média da PImax. Porém segundo Jerre et.al 26 o treinamento muscular respiratório com redução de sensibilidade no ventilador não é recomendado por não ser fisiológico e além disso esse não produz efeitos benéficos no desmame ventilatório.ja Martin et.al 16 constatou que um programa de TMI com Thresoldpode aumentar a PImáx e melhorar o resultado do desmame. Segundo Mohamed et.al 17 o TMI produz uma melhora significativa na PImáx de pacientes ventilados mecanicamentee a fisioterapia convencional também foi o suficiente para produzir alterações positivas na força da musculatura inspiratória, porém não se compara quando a fisioterapia convencional é associada ao TMI podendo dessa forma ser utilizado como uma ferramenta para melhorar o defecho de pacientes críticos. De acordo com Ibraiem et.al 18 a melhora da força muscular inspiratória foi observada no grupo que realizou fisioterapia respiratória convencional associada ao TMI, além de gerar uma melhora na oxigenação dos pacientes ventilados mecanicamente. Contrapondo a esses resultados Passareli et.al 27 ao avaliarem diariamente a PImáx durante todo o desmame dos pacientes constatou ao se comparar o 1º e o 13º dia de medida houve um aumento estatisticamente significativode 21% da PImáx, demonstrando uma evolução ascendente da força muscular inspiratória dos pacientes em VM mesmo sem a realização de TMI. No estudo de Dixit et. al 13 atestaram que o TMI associado à fisioterapia convencional produz mudanças significativas na PImax e redução no período de desmame de pacientes que são submetidos a VM em comparação a fisioterapia convencional isolada e isso está em concordância com os achados de Elkinset. al 28 que encontraram que o TMI em pacientes selecionados na unidade de terapia intensiva 9

10 facilita o desmame, com potenciais reduções no tempo de internação e na duração do suporte ventilatório não invasivo após a extubação. CONCLUSÃO O TMI pode ser um aliado no manejo de pacientes críticos que são submetidos à VM controlada com o objetivo de promover aumento da PImáx e redução do índice de Tobin e dessa forma favorecer o desmame ventilatório evitando assim ventilação mecânica prolongada e reduzindo o tempo de internação em unidade de terapia intensiva. Sugiro que o TMI seja realizado com avaliação da PImáx diária para acompanhamento da evolução desse parâmetro e melhor aumento de carga de treinamento diário, com carga de TMI de 40% a 50% da PIMáx, por um período de 7 a 14 dias, uma vez ao dia com séries e repetições que totalizem 30 incursões respiratórias. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva ACT, Vieira SRR. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. JournalofPhysiotherapy. 2013;59: Jaber S, Jung B, Matecki S, Petrof BJ. Clinical review: Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction - human studies confirm animal model findings!criticalcare.2011; 15(206): Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P et.al. Rapid Disuse Atrophy of Diaphragm Fibers in Mechanically Ventilated Humans.N Engl J Med2008; 358(13): Moddie L, Reeve J, Elkins M. Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning from mechanical ventilation: a systematic review. JournalofPhysiotherapy. 2011;57: Cader SA, de Souza Vale RG, Zamora VE, Costa CH, Dantas EHM. Extubation process in bed-ridden elderly intensive care patients receiving inspiratory muscle training: a randomized clinical trial. ClinicalInterventions in Aging. J. of physiotherapy.2012;7: Costa D, Gonçalves HA, Lima LP, Ike D, Cancelliero M, Montebelo MIL. Novos valores de referência para pressões respiratórias máximas na população brasileira. J BrasPneumol 2010;36(3):

11 7- Vallverdú I, Calaf N, Subirana N, Net A, Benito S, Mancebo J.Clinical Characteristics, Respiratory Functional Parameters, and Outcome of a Two- Hour T-Piece Trial in Patients Weaning from Mechanical Ventilation. Am J respirar CritCareMed 1998; 158: Silva PE. Inspiratory muscle training in mechanical ventilation: suitable protocols and endpoints, the key to clear results - a critical review.assobrafir Ciência 2015 Abr;6(1): Chang AT, Boots RJ, Brown MG, Paratz J, Hodges PW. Reduced Inspiratory Muscle Endurance Following Successful Weaning From ProlongedMechanical Ventilation. Chest. 2005;128(2): Souza E, TerraELSV, Pereira R, Chicayban L, Silva J. Análise eletromiográfica do treinamento muscular inspiratório sob diferentes cargas do threshold IMT. Perspectivas online. 2008; 2(7): Sprague SS, Hopkins PD. Use of Inspiratory Strength Trainingto Wean Six Patients Who WereVentilator-Dependent. PhysicalTherapy. 2003; 83(2): CarderAS, Vale RGS, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MCV et. al. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. J Physiotherapy. 2010; 56: (3) Dixit A, PrakashS.Efects of threshold inspiratory muscle training versus conventional physiotherapy on the weaning period of mechanically ventilated patients: a comparative study. International Journal of Physiotherapy and Research, Int J Physiother Res 2014, Vol 2(2): Pascotini FS, Denardi C, Nunes GO, Tevisan ME, Antunes VP. Treinamento muscular respiratório em pacientes em desmame da ventilação mecânica. ABCS Health Sci. 2014; 39(1): Elbohy MS, AbdelHalim HA, Hashem AMA. Effect of respiratory muscles training in weaning of mechanically ventilated COPD patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2014; 63, Martin AD, Smith BK, Davenport P, Harman E, Gonzalez-RothiRJ, Baz M et al Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. CriticalCare. 2011;15(84) Mohamed AR, El Basiouny HMS, Salem NM.Response of Mechanically Ventilated Respiratory Failure Patients to Respiratory Muscles Training. Med. J. Cairo Univ., 2014, 82(1),

12 18- Ibrahiem AA, Mohamed AR, Elbasiouny HS. Effect Of Respiratory Muscles Training In Addition To Standard Chest Physiotherapy On Ventilated Patients. Journal of medical research and practice. 2014; 3(3): Pires VA,CostaD, Jamami M, Oishi J, Baldissera V. Comparação de duas técnicas de treinamento muscular respiratório em pacientes sob ventilação mecânica com insucesso de desmame. Rev. Bras. Fisiot (2): Smith BK, Gabrielli A, Davenport PW, Martin AD. Effect of Training on Inspiratory Load Compensation in Weaned and Unweaned Mechanically Ventilated ICU Patients. RespirCare. 2014; 59(1): Caruso P, Denari SDC, Ruiz SAL, Bernard KG, Manfrin GM, Friedrich C et.al. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically ventilated critically il patients. Clinics. 2005;60(6): Patsaki I, Papadopoulos E, Sidiras G, Christakou A, Kouvarakos A, Markaki V. The Effectiveness of Inspiratory Muscle Training in Weaning Critically Ill Patients from Mechanical Ventilation. HospitalChronicles. 2013; 8(2): Shimizu JM, Manzano RM, Quitério RJ, Alegria VTC, Junqueira TT, El- Fakhouri S et.al. Determinant factors for mortality of patients receiving mechanical ventilation and effects of a protocol muscle training in weaning. MTP&RehabJournal. 2014; 12: Tzanis G, Vasileiadis I, Zervakis D, Karatzanos E, Dimopoulos S, Pitsolis T, et al Maximum inspiratory pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness.bmc Anesthesiol. 2011; 26;11(14): Martin AD 1, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: a series of 10 consecutive patients. Chest. 2002;122(1): Jerre G, Silva TJ, Beraldo MA.,Gastaldi A, Kondo C, Leme F et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. bras. pneumol. [Internet] ; 33(2): Passareli RCV, Tonella RM, Souza HCD, Gastaldi AC. Avaliação da força muscular inspiratória (PImáx) durante o desmame da ventilação mecânica em pacientes neurológicos internados na unidade de terapia intensiva. Fisioterapia e Pesquisa. 2011;18(1): Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. J Physiother.2015; 61(3):