Portuguesa de Intervenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. André, Centro Hospitalar de Leiria- Pombal

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1 Tomada de Posição por Consenso da Cardiologia de Intervenção Nacional sobre a Intervenção Endovascular Aguda na Via Verde do AVC. Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular, Sociedade Portuguesa de Cardiologia (APIC). Hélder Pereira 1, Vasco Gama Ribeiro 2, Marco Costa 3, Manuel Almeida 4, Henrique Cyrne Carvalho 5, Ricardo Santos 6, João Pipa 7, João Carlos Silva 8, António Drumond 9, Jorge Marques 10, Dinis Martins 11, Pedro Canas da Silva 12, Pedro Farto Abreu 13, Paulino Sousa 14, Renato Fernandes 15, Francisco Pereira Machado 16, José Baptista 17, Fernando Matias 18, José Sousa Ramos 19, Rui Campante Teles Serviço de Cardiologia do Hospital Garcia de Orta, Almada e iniciativa Stent for Life da Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia 2 Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho 3 Serviço de Cardiologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 4 Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 5 Serviço de Cardiologia do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto e Hospital de Santo André, Centro Hospitalar de Leiria- Pombal 6 Serviço de Cardiologia do Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal 7 Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Tondela- Viseu 8 Serviço de Cardiologia do Hospital de São João, Centro Hospital de São João, Porto 9 Serviço de Cardiologia do Hospital Dr. Nélio Mendonça, Centro Hospitalar do Funchal 10 Serviço de Cardiologia do Hospital de Braga 11 Serviço de Cardiologia do Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada 12 Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte 13 Serviço de Cardiologia, Hospital Fernando da Fonseca, Amadora 14 Serviço de Cardiologia do Hospital de São Pedro, Centro Hospitalar de Trás- os- Montes e Alto Douro 15 Serviço de Cardiologia do Hospital do Espírito Santo de Évora 16 Centro Cardiovascular do Hospital da Luz, Lisboa 17 Unidade Cardiovascular do Hospital dos Lusíadas, Lisboa 18 Departamento da Circulação do Hospital da Cruz Vermelha, Lisboa 19 Centro do Coração do Hospital CUF Infante Santo, Lisboa 20 Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

2 O acidente vascular cerebral (AVC) isquémico associa- se a sequelas neurológicas graves e mortalidade. Em 2015 foram publicados estudos major que revolucionam o seu tratamento, baseados na abordagem endovascular com stents removíveis e na seleção dos doentes com imagiologia para garantir uma reperfusão adequada. Porem a maior limitação é a sua acessibilidade. A rede hospitalar, a excelência clínica, a cooperação multidisciplinar e o seguimento dos doentes são pilares desta intervenção endovascular. A experiência da Via Verde Coronária e a informação da iniciativa Stent for Life da APIC demonstram inequivocamente as dificuldades da rede hospitalar em tratar rápida e atempadamente os doentes que necessitam de intervenção cardiovascular emergente. A intervenção no AVC tem exigências mais complexas e tempos de atuação mais curtos, apenas alcançáveis sem transporte secundário. A formação especifica na intervenção endovascular cerebral exige grande experiência e uma rede nacional de centros e operadores. Para tal ser possível no curto- prazo em Portugal, poderá ser necessário integrar, treinar e colaborar com cardiologistas de intervenção nas equipas da Via Verde do AVC. São necessárias competências clínicas diversas e uma estreita colaboração multidisciplinar dos vários intervenientes que diagnosticam, tratam e seguem estes doentes, designadamente a neurologia, a medicina interna e a neuroradiologia. A cardiologia pode funcionar como actor e/ou facilitador das intervenções na rede nacional de laboratórios de hemodinâmica. Experiência da Cardiologia de Intervenção na Via Verde Coronária As Vias Verdes para o enfarte agudo do miocárdio (EAM) e para o AVC foram introduzidas em Portugal há mais de uma década. Por essa altura, já não havia qualquer dúvida de que o tratamento percutâneo, através da angioplastia primária (ICP- P), era o melhor tratamento para o EAM com supradesnivelamento do segmento ST, se aplicado atempadamente e efectuado por equipas experientes. Não obstante Portugal apresentar, já então, uma rede nacional de centros de cardiologia de intervenção, a maioria trabalhando em regime 24/7, e de sermos detentores de uma boa rede de estradas e auto- estradas, éramos um dos países europeus com um dos piores indicadores de angioplastia primária: apenas 19% dos enfartes eram tratados por ICP- P com menos de 200 ICP- P/ano/milhão, em franco contraste com o países do

3 norte da europa em que se tratavam, por angioplastia, mais de 90% dos enfartes, representando mais de 600/ano/milhão. Entre outras, uma das principais barreiras a um bom desempenho em ICP- P era o facto de apenas 23% dos doentes com enfarte ligarem para o 112, com o consequente atraso na orientação para centros de tratamento. Após uma década de campanha de sensibilização da população, levadas a cabo pela Direção Geral de Saúde e mais recentemente pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, através da Iniciativa Stent for Life (SFL), apenas 38% dos doentes recorre ao 112. Em 2014, metade dos doentes tratados por ICP- P dirigiram- se pelos seus próprios meios, a hospitais sem cardiologia de intervenção, o que acarretou uma grave perda adicional de tempo com uma mediana de duas horas. Nos últimos quatro anos temos monitorizado especificamente este parâmetro, que é genericamente conhecido por DI- DO ( door- in door- out ): não obstante nos últimos dois anos o INEM ter passado a assegurar o transporte secundário entre hospitais sem ICP- P para os hospitais com ICP- P, o DI- DO tem- se mantido elevado, mostrando mesmo tendência a aumentar. Como seria espectável, os doentes que entram diretamente em hospitais com cardiologia de intervenção são tratados em períodos significativamente mais curtos do que aqueles que recorrem a centros sem cardiologia de intervenção. Esta é a principal barreira atual ao bom desempenho no tratamento do EAM em Portugal e por isso, a iniciativa SFL tem vindo a alertar que a concentração excessiva de recursos pode acarretar um agravamento do tempo entre o início dos sintomas e o tratamento. Desafios da Via Verde do AVC No início de 2015 três estudos aleatorizados vieram provar a eficácia do tratamento mecânico endovascular da trombose arterial no acidente vascular cerebral (AVC) agudo, associado ao tratamento médico endovenoso: O MR CLEAN comparou a abordagem endovascular com o tratamento convencional em doentes com oclusão proximal da circulação cerebral anterior por imagiologia e com <6 horas de sintomas, tendo 89% recebido fibrinólise. A trombectomia foi superior (33% vs 19% na independência funcional, definida como um Score Rankin modificado de 0-2 pontos aos 3 meses) 1. O EXTEND- IA, interrompido precocemente por superioridade da terapêutica endovascular, estudou 50 doentes com AVC isquémico por oclusão da carótida interna ou da cerebral média, evidência de tecido cerebral viável e núcleo isquémico <70 ml na TAC, <4,5 horas de sintomas, tendo todos recebido fibrinólise. A reperfusão foi obtida em 89% dos doentes que receberam terapêutica endovascular e a proporção de indivíduos com independência funcional foi superior no braço da trombectomia com stent removível, 71% vs. 40% 2. O ESCAPE, também interrompido precocemente, incluiu 316 doentes com oclusão proximal intracraniana da circulação anterior e sintomas <12 horas de evolução, tendo 75% recebido alteplase. A trombectomia, obtida com stents removíveis em 86% dos doentes, aumentou significativamente a proporção de

4 doentes com independência funcional (53% vs. 29%) e reduziu a mortalidade (10,4% vs. 19%) em comparação com o tratamento convencional 3. Tal como sucedeu com a Cardiologia há quinze anos atrás, vêm agora a Neurologia e Medicina Interna deparar- se com a tarefa de fazer chegar esta terapêutica atempadamente e ao maior número de doentes. Para dar resposta a este desafio, há que encarar duas questões: a) a logística organizacional e da infraestrutura para dar uma resposta eficaz em termos nacionais; b) o recrutamento e treino de técnicos capacitados para tratar estes doentes. Infraestrutura e logística da Via Verde do AVC: a rede hospitalar de centros com intervenção cardiovascular possibilita rapidamente o acesso nacional à terapêutica endovascular Em termos de rede hospitalar, presentemente está montada uma estrutura nacional que consegue responder em tempo útil ao EAM: Vila Real, Braga, Porto, Vila Nova da Gaia, Viseu, Coimbra, Leiria, Amadora, Lisboa, Almada, Setúbal, Évora, Faro, São Miguel e Funchal. A constituição de estruturas semelhantes, rentabilizando as já existentes que estão a ser utilizadas pela cardiologia ou outras especialidades de intervenção vascular, poderia ser um elemento importante na resolução do problema. Mas, tal como sucede com a cardiologia, a principal barreira para o acesso a essa infraestrutura resulta da baixa taxa de primeiro contacto médico realizado através do 112, o que leva a que uma grande percentagem de doentes se dirija, pelos seus meios, a hospitais sem capacidade de intervenção, o que acrescentará mais duas horas ao tratamento pondo em causa os resultados do mesmo. Estamos em crer, que nesta matéria, relativa à sensibilização da população, muito haverá a ganhar se as sociedades científicas continuarem a reunir esforços para conduzir campanhas de sensibilização para o enfarte e o AVC. Técnicos para intervenção endovascular do AVC: a integração em equipas multidisciplinares da (elevada) experiência e diferenciação do cardiologista de intervenção Outra ordem do problema será a disponibilidade de profissionais capacitados para tratar os doentes portugueses atempadamente e numa base 24/7. A iniciativa europeia SFL, considera que os centros de cardiologia de intervenção que não conseguem dar resposta permanente ao enfarte, não deverão ser incluídos nas redes de referenciação e tratamento. De facto há que abordar esta problemática num perspectiva nacional integrada com a visão de combater a iniquidade e preparar um programa assistencial que possibilite, mesmo às regiões mais remotas, o mesmo acesso às terapêuticas que podem salvar vidas. Presentemente há vários clínicos particularmente diferenciados no, diagnóstico, tratamento e seguimento em agudo destes doentes, designadamente os neurologistas, os internistas e os neuroradiologistas. Recentemente foi publicada uma declaração conjunta de Neurorradiologia da Área metropolitana de Lisboa sobre AVC agudo, propondo uma solução interessante, regional, no âmbito este problema. Pelo que descrevemos, a concentração ou rotatividade entre hospitais inevitavelmente acarretará tempos de tratamento inaceitavelmente elevados com consequente

5 aumento da morbilidade e mortalidade. A nossa visão é a de que se um doente ingressar num hospital com capacidade de intervenção endovascular, o hospital deverá estar organizado para responder de imediato e ter capacidade para tratar o doente sem necessidade de um transporte secundário. Tal com o tempo é músculo, também o tempo é cérebro. A neurorradiologia está naturalmente disponível para os programas de tratamento endovascular do AVC, não podendo atuar por telemetria e não dispondo uma rede nacional. Como é sabido, quer o número e localização dos centros de neurorradiologia, quer o número de profissionais treinados está longe de conseguir dar resposta à população portuguesa, sendo sobretudo preocupante a dificuldade em o conseguir fazer nos próximos anos. Depara- se com uma escassez de profissionais crítica para dar resposta a uma missão tão exigente em recursos humanos. Acresce o reduzido volume de atividade geral dos laboratórios de neurorradiologia e ainda ao facto da capacidade de treino em procedimentos diagnósticos ter vindo a reduzir- se tremendamente devido à disponibilidade dos meios não invasivos, com défice da real capacidade formativa para dar uma resposta realista às necessidades nacionais. Este trajeto comprometeria indubitavelmente o início a curto- prazo e os resultados de um programa nacional de tratamento percutâneo do AVC. A alternativa racional, que já está a ser ensaiada noutros países europeus, é a utilização da atual rede de tratamento do EAM e utilizá- la no tratamento do AVC. A maioria dos cardiologistas de intervenção portugueses possui uma casuística muito elevada, quer em versatilidade quer em volume e alguns têm diferenciação em intervenção carotídea, periférica e até cerebral. As experiências internacionais têm demonstrado que, após um treino adequado, os cardiologistas de intervenção facilmente conseguem também abordar a circulação cerebral e ser integrados na rede e nas equipas de tratamento do AVC. Há uma proporção importante de cardiologistas de intervenção interessados em integrar simultaneamente um programa de enfarte e de AVC. Será certamente aliciante. Conclusão Apresentamos uma proposta realista e pragmática, para não corrermos o risco de dentro de uma década voltarmos a ser apontados como um dos países europeus que pior se preparou para tratar modernamente o AVC. Poderemos ter servido outros interesses, mas certamente que não terão sido os dos doentes, os quais têm ganhos extraordinários com este tratamento. Estamos inteiramente disponíveis para, caso a caso, ajudar a desenvolver programas credíveis que coloquem Portugal ao nível das exigências da evidência atual, em equipas multidisciplinares que integrem a neurologia, a medicina interna, a neurorradiologia e também, certamente, a cardiologia. 29 de Dezembro de 2015

6 Bibliografia 1. Berkhemer OA et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372: Campbell BCV, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion- Imaging Selection. N Engl J Med 2015; /NEJMoa Goyal M et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; /NEJMoa