Gripe Aviária. Influenza Aviária (Gripe Aviária) -Refere-se à infecção de aves pelo vírus de Influenza Aviária do tipo A.

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1 Brasília, 2 abril de 2017 Gripe Aviária Dr. Julival Ribeiro -HBDF Influenza Aviária (Gripe Aviária) -Refere-se à infecção de aves pelo vírus de Influenza Aviária do tipo A. Aves são hospedeiros naturais de todos os subtipos conhecidos de vírus de Influenza A. Esses vírus se encontram de forma natural entre as aves, no mundo inteiro; podem infectar, inclusive, aves de criação doméstica, além de outras espécies de animais. Os vírus humanos da gripe têm, muito provavelmente, origem nessa diversidade de vírus presentes nas aves: esses vírus, ocasionalmente, produzem um outro capaz de transmitir-se aos humanos e até entre humanos. A classificação em subtipos da Influenza tipo A é baseada nas características de duas glicoproteínas da cápsula viral: Hemaglutinina (HA) e a Neuraminidase (NA). Conhecem-se, atualmente, 18 subtipos de HA e 11 subtipos de NA. Historicamente, três subtipos de HA (H1, H2 e H3) adquiriram a habilidade de serem transmitidos eficientemente entre humanos. Alguns vírus da Influenza A Aviária, entretanto, podem infectar humanos e causar doença; são eles: o H5N1, H7N3, H7N7, H7N9 e H9N2. Muitas infecções são leves ou subclínicas, sendo menor o número de casos nos quais a gravidade de tais infecções resulta em óbitos. Abordaremos, nesta oportunidade, o vírus Influenza A Aviário subtipos (H5N1) e (H7N9).

2 Vírus de Influenza Aviária tipo A: alta e baixa patogenicidade Tem-se identificado o vírus da Influenza Aviária tipo A com alta patogenicidade e baixa patogenicidade, conforme as características moleculares do vírus e sua capacidade de causar doenças e mortes em frangos. Existem diferenças genéticas e antigênicas entre os subtipos de vírus da Influenza A: de um lado, os que normalmente causam infecções somente em aves; de outro lado, aqueles que causam infecções em aves e em pessoas. Influenza A H5 - H5N1 Em 1997, em Hong Kong, na China, centenas de pessoas se infectaram com o vírus da Gripe Aviária A de alta patogenicidade (subtipo H5N1). O vírus da Gripe Aviária H5N1 foi transmitido diretamente de aves domésticas para o ser humano, pela primeira vez. Existem 9 subtipos do vírus H5 (H5N1, H5N2, H5N3, H5N4, H5N5, H5N6, H5N7, H5N8 e H5N9). A maioria dos vírus H5 detectados, a nível mundial, em aves silvestres e em aves domésticas são vírus de baixa patogenicidade; às vezes, todavia, detecta-se vírus com alta patogenicidade. Há registros, em 16 países, de casos esporádicos de infecções em seres humanos pelo vírus H5 vírus de Influenza Aviária tipo A altamente patogênico (H5N1). Trata-se de vírus de origem asiática, que circula atualmente entre as aves domésticas, na Ásia e no Oriente Médio, causando, geralmente, pneumonia grave em seres humanos e com uma mortalidade de 16%. O H5N1 divide-se, ainda, em diferentes categorias, de acordo com os genótipos: V, W, G e Z. Todos os vírus H5N1 que causaram infecção em seres humanos pertencem segundo o que se constatou até o presente ao genótipo Z. De 2003 a 2016, foram notificados à Organização Mundial da Saúde 856 casos confirmados de Influenza A (H5N1) e 452 óbitos em 16 países. Todos os casos foram considerados esporádicos, sem evidência atual de transmissão em nível comunitário.

3 Influenza A H7 - H7N9 Existem nove subtipos de vírus H7 (H7N1, H7N2, H7N3, H7N4, H7N5, H7N6, H7N7, H7N8 e H7N9). A baixa patogenicidade do vírus Influenza A subtipo H7N9 em aves que não causa doença grave dificulta a vigilância internacional do referido, haja vista que ele pode disseminar-se silenciosamente entre as aves. Até a presente data, o vírus A (H7N9) não tem sido reportado em aves fora da China. Em 2013, na China, foi detectado o vírus da Gripe Aviária A subtipo H7N9. No período de março de 2013 a fevereiro de 2017, ocorreram surtos epidêmicos anuais da influenza A (H7N9), os quais resultaram em 1258 casos de infecção em seres humanos. Durante as quatro epidemias, 88% dos pacientes tiveram pneumonia, 66% foram internados em UTI, e 41% evoluíram para óbito. Alguns casos de Influenza A subtipo H7N9 têm sido reportados fora da China; a maioria dos casos ocorreu em pessoas que tinham viajado para a China. O Chile confirmou o primeiro caso do vírus Influenza A Aviário subtipo H7N6 de baixa patogenicidade em janeiro de 2017, em ave doméstica. O vírus Influenza A (H7N9) não tem sido detectado em aves e nem em humanos no Brasil. Modo de Transmissão Na maioria dos casos de infecção humana pelo vírus Influenza A (H7N9), tem sido relatado exposição recente a aves de criação ou a ambientes potencialmente contaminados, especialmente feiras ou mercados onde aves vivas são comercializadas ou abatidas. A exposição às aves infectadas a suas excreções e secreções (saliva, secreção nasal e fezes), assim como o contato com superfícies contaminadas pelo vírus e com o solo contaminado podem resultar em infecção humana. Transmissão sustentada inter-humana (H7N9) não tem sido observada até o presente, embora casos de transmissão inter-humana continuem sendo identificados. As autoridades sanitárias estão monitorando o vírus H7N9 na China, em relação à mutação, que ocasionaria a disseminação entre as pessoas.

4 Período de incubação Em humanos com infecção pelo vírus A (H7N9), o período de incubação varia de 1 a 10 dias, com uma média de 5 dias. Manifestações clínicas Os sintomas da Gripe Aviária em humanos podem ser sintomas típicos de gripe (febre, tosse, dor de garganta e dores musculares) ou apresentar-se como Síndrome Respiratória Aguda Grave. Diagnóstico laboratorial A infecção pelo vírus de Influenza Aviária do tipo A em seres humanos não é diagnosticada somente pelo quadro clínico; são necessárias provas laboratoriais, em laboratório de referência e com alto nível de proteção. Definição de caso confirmado de infecção por Influenza A (H7N9) Trata-se de todo caso suspeito, com diagnóstico confirmado laboratorialmente, por biologia molecular (RT-PCR em Tempo Real), recomendada pela OMS. Tratamento O CDC/EUA recomenda oseltamivir, peramivir ou zanamivir para o tratamento de infecções em seres humanos com vírus da Influenza Aviária A. Há relatos sobre resistência antiviral do vírus H5N1 altamente patogênico, de origem asiática, e do vírus H7N9 da influenza A, isolados em alguns casos, em seres humanos. Prevenção O indivíduo que viajará para a China deve observar as seguintes recomendações: - Evitar as fontes de exposição; essa é a melhor maneira de prevenir o contágio dos vírus da Influenza Aviária tipo A; - Fazer higiene cuidadosa e frequente das mãos, com água e sabão, ou, caso estejam sem sujidade aparente, friccionar as mãos com álcool a 70%; - Evitar qualquer contato direto com aves, incluindo aves domésticas (frango ou patos) e aves silvestres;

5 - Evitar lugares como granjas avícolas ou mercados onde se encontram aves vivas; - Evitar qualquer contato com superfícies contaminadas com fezes ou secreções de aves domésticas; Aves infectadas que, aparentemente, estão sadias podem ser capazes de transmitir o vírus para humanos. Os alimentos derivados de aves de criação incluindo ovos e o sangue das aves devem ser cozidos adequadamente; a gema do ovo deve ser bem cozida. Isso se deve ao fato de que o calor destrói o vírus da gripe; a temperatura de cocção da carne é de 74 C. O indivíduo que regressar de um país onde se registra a circulação do vírus Influenza A Aviária (H5N1, H7N9) deve: Observar se ocorre algum sintoma/sinal de gripe, dentro de um prazo de 10 dias, a contar do período em que esteve em contato com prováveis fontes de infecção; havendo sintoma, procurar serviço médico imediatamente. Perguntas-chave a serem feitas ao paciente: Viajou recentemente para a área onde está ocorrendo a circulação da Influenza A (H7N9) em humanos ou animais? Foi exposto recentemente a aves de criação vivas? Frequentou ambientes potencialmente contaminados, especialmente feiras ou mercados onde aves vivas são comercializadas ou abatidas? Foi exposto a indivíduos com infecção respiratória aguda, com viagem recente à área considerada de transmissão? Recomendações para paciente com Influenza A Aviária que requer hospitalização: O CDC/EUA recomenda um nível mais alto de medidas de controle de infecção (precauções para aerossol) para a Influenza A Aviária do que para a gripe sazonal, devido àquela ser ainda uma doença em investigação, no que tange à transmissibilidade.

6 Precauções padrão São aplicadas a todos os pacientes, independentemente do diagnóstico ou suspeita de infecção: Higienizar as mãos; Utilizar EPI (luvas, máscara, avental, protetor ocular), de acordo com o grau de exposição; Descartar, com segurança, perfurocortantes (não os encapar ou desconectá-los); Usar máscara N95. As precauções de aerossóis são indicadas visando à proteção dos profissionais e de outros pacientes para pacientes com infecção transmitida por aerossóis (menores de 5µ), que se disseminam a longas distâncias e permanecem suspensos por horas. Recomenda-se quarto privativo ou coorte para pacientes com o mesmo microrganismo; se possível, quarto com pressão negativa. Vigilância da Influenza Aviária pelo Ministério da Agricultura O Ministério da Agricultura emitiu Instrução Normativa para monitoramento de granjas de aves, também para sua prevenção. Produtores terão prazo de um ano para isolar todos os animais, usando telas no entorno dos criadouros, para evitar contato com aves silvestres que, eventualmente, estejam contaminadas com o vírus. Além disso, será preciso instalar sistemas de higienização de veículos e pessoas que entrem nas unidades e garantir que a água para os animais seja isolada de eventual contato com o vírus.

7 Os surtos em aves domésticas são importantes por vários motivos: - Devido ao potencial que os vírus H5 e H7 de baixa patogenicidade têm para evoluir para um vírus com alta patogenicidade; - Porquanto existe a possibilidade de mortes de aves durante surtos com a Influenza Aviária com alta patogenicidade; - Em razão das restrições comerciais que produz um surto da Influenza Aviária de alta incidência patogênica; - Haja vista que o vírus da Influenza A Aviária pode ser transmitido entre humanos e causar pandemia.

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