Escrito por Administrator Qui, 26 de Março de :00 - Última atualização Qui, 26 de Março de :01

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1 INTRODUÇÃO O Câncer de mama é o câncer mais freqüente na mulher brasileira, sendo esperado para o ano de 2014 mais de novos casos. Portanto é um problema de saúde importante. Apesar de todo o avanço no diagnóstico precoce ainda temos um percentual significativo de pacientes com tumor em estádio avançado. Este manual tem o objetivo de ajudar as pacientes com câncer de mama com informações que a deixe em condições de lutar juntamente com a equipe que a assiste nesta árdua jornada de enfretamento da doença, em que a informação é fundamental. FATORES DE RISCO O principal fator de risco é ser mulher, já que o câncer de mama em homem é raro. Outros fatores sabidamente associados a um aumento do câncer de mama são: primeira menstruação precoce; início tardio da menopausa; ter o primeiro filho depois dos 30 anos de idade; não amamentar; história familiar de câncer de mama, ovário e cólon; biópsia prévia de mama com diagnóstico de hiperplasia atípica; uso de reposição hormonal por longo tempo; sedentarismo; aumento de peso; alimentação rica em gorduras saturadas. No entanto, cada fator isolado tem uma importância pequena. Embora o câncer de mama seja uma doença genética, ou seja, é necessário surgir uma alteração no material genético (DNA) que predisponha à doença, vários fatores (citados acima) aumentam o risco. O organismo está o tempo todo sofrendo mutações que podem levar ao desenvolvimento do câncer, no entanto, existem vários mecanismos no próprio organismo que também trabalham para evitar que estas mutações sigam em frente e o câncer se desenvolva. É fundamental uma mudança de comportamento para diminuir os riscos de câncer. Entres estas mudanças as mais importantes são: manter uma atividade física regular; manter o peso ideal; não fumar; não ingerir bebidas alcoólicas; meditar; controlar o estresse; manter uma alimentação rica em fibras vegetais, legumes, verduras, peixes e carnes brancas. 1 / 16

2 Cerca de 5-10% dos casos de câncer de mama são hereditários, ou seja, passam dos pais para os filhos. Nas famílias onde ocorre esta situação geralmente existem três ou mais casos de mulheres com câncer de mama, sendo que as mesmas geralmente tinham menos de 50 anos de idade quando o câncer foi diagnosticado. Nestes casos está indicada uma avaliação genética que consta da coleta de sangue para pesquisa de alterações no material genético (DNA) e aconselhamento genético. SINTOMAS O principal sintoma do tumor de mama é a presença de um nódulo de consistência endurecida e bordas irregulares e geralmente indolor. Outros sintomas são: inchaço na pele da mama, aumento do volume da mama, sangue pelo bico do peito, coceira persistente no bico do peito, caroços na axila, vermelhidão da mama. O surgimento de coceira no bico do peito, persistente e associado a descamação, sangramento ou uma ferida deve ser avaliado imediatamente, pois pode ser um tipo de câncer raro, chamado doença de Paget. No entanto é fundamental que o diagnóstico seja realizado em uma fase em que a paciente não apresente nenhum sintoma. Daí a importância da realização de uma consulta anual com mastologista principalmente a partir dos 30 anos de idade, para as pacientes que não tem casos de câncer de mama na família. Para as que tem casos de câncer de mama na família esta avaliação deve começar aos 25 anos de idade. DIAGNÓSTICO O padrão para o diagnóstico do câncer de mama precoce ainda é a mamografia. A ultrassonografia é realizada quando surgem dúvidas na mamografia, ou seja, não tem indicação de ser realizada em todas as pacientes.pode inclusive aumentar as taxas de biópsias desnecessárias. A ressonância magnética das mamas também está indicada em algumas situações específicas, não esta indicado de rotina. Atualmente é indicada principalmente para avaliar prótese mamárias no caso de suspeita de ruptura, em suspeita de recidiva após tratamento 2 / 16

3 conservador do câncer de mama e avaliar resposta a quimoterapia, quando esta é realizada antes da cirurgia. A ressonância de mamas realizada de rotina após a paciente receber um diagnóstico de câncer de mama, não encontra respaldo na literatura médica. Existe um aumento das taxas de mastectomias superior a 10% quando se adota este método de forma rotineira. E o aumento das taxas de mastectomias não são acompanhadas de aumento das taxas de cura, ou seja, ocorre um aumento do número de mulheres que irão perder suas mamas de forma desnecessária. É prudente questionar o seu médico por que ele esta solicitando uma ressonância? Ao contrário do que normalmente se pensa, o aumento da taxa de detecção de lesões adicionais com a ressonância não aumenta a chance de cura da paciente. A radioterapia que é realizada após a cirurgia de preservação da mama, elimina estes focos adicionais identificados pela ressonância. Lembrar que a mastectomia com reconstrução é uma cirurgia maior e com mais complicações do que a cirurgia em que a mama é preservada. Uma vez identificado uma lesão mamária suspeita de câncer,se realiza uma biópsia orientada pela mamografia e/ou ultrassongrafia. A biópsia é a retirada de um fragmento da lesão suspeita,geralmente é realizado pelo radiologista ou mastologista utilizando anestesia local, sem necessidade de internação. Em alguns casos, entretanto, as pacientes necessitam de uma biópsia realizada em centro cirúrgico, principalmente, quando persiste dúvidas após a realização de uma biópsia orientado por ultrassonografia ou mamografia. Para as mulheres assintomáticas a mamografia está indicada anualmente a partir dos 40 anos de idade. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a partir dos 50 anos de idade como medida de saúde pública. A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda a partir dos 40 anos de idade. A diminuição da mortalidade é da ordem de 30% para as pacientes acima de 50 anos de idade. Para as mulheres dos 40 aos 50 anos, a diminuição da mortalidade é inferior a 20%. TRATAMENTO O tratamento do câncer de mama é multidisciplinar, ou seja, é necessário a participação de vários profissionais. Os principais profissionais envolvidos no tratamento são: médico mastologista,médico oncologista clínico(quimioterapia), médico radioterapeuta, cirurgião plástico, fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, nutricionista, enfermeiro, assistente social. Cada um deles com uma missão muito importante para ajudar as pacientes a superar todos os 3 / 16

4 desafios que é o tratamento do câncer de mama. Quanto mais precoce o diagnóstico, mais simples é o tratamento. Os tumores de mama se dividem em dois grandes grupos. O primeiro são os carcinoma chamados in situ, que são tumores pequenos,geralmente diagnosticados pela mamografia de rotina e a paciente não apresenta nenhuma queixa. Estes tumores não apresentam metástase, ou seja, disseminação da doença para outros órgãos distantes, portanto, a chances de cura são praticamente de 100%. Os carcinomas in situ podem ser lobular ou ductal. O carcinoma lobular in situ é considerado um marcador para câncer de mama, não estando indicado a realização de radioterapia. O outro grande grupo são os tumores chamados invasivos, mas, mesmo estes tumores são curáveis na grande maioria dos casos, se o diagnóstico é realizado numa fase em que o tumor ainda não se disseminou para a axila(linfonodos- gânglios linfáticos). Portanto é fundamental que todas as mulheres principalmente as acima de 30 anos de idade procurem o mastologista para seu exame anual, para que possamos ter cada vez mais, um diagnóstico precoce e curar a grande maioria das pacientes. Atualmente a recomendação da maioria das sociedades médicas mundiais é a realização da mamografia digital anual a partir dos 40 anos de idade para o rastreamento do câncer de mama. No entanto temos visto cada vez mais pacientes abaixo de 40 anos com câncer de mama, de modo que, é importante um exame físico detalhado da mama para tentarmos detectar o mais precocemente possível. Para as pacientes que tiveram mãe, irmã ou filha com câncer de mama, deve-se realizar a mamografia a partir dos 35 anos de idade. Para as mulheres com mutação de BRCA ou risco de Gail superior a 25%(calculado pelo mastologista) a ressonância das mamas deve ser realizada a partir dos 25 anos de idade ou 10 anos antes da idade da paciente mais jovem que teve câncer na família.não esta claro, do ponto de vista científico, se deve ser realizada anualmente ou cada seis meses. TIPOS DE CIRURGIA A cirurgia para câncer de mama depende do tamanho do tumor e do tamanho da mama. Ás vezes mesmo na presença de tumores grandes é possível preservar a mama, se a paciente tem uma mama de grande volume. Portanto, mais uma vez é fundamental o diagnóstico precoce com a mamografia. Hoje com as técnicas de cirurgia reparadora da mama, pode-se oferecer excelentes resultados sem necessidade de retirar-se a mama. 4 / 16

5 Para a maioria das pacientes com tumores de mama diagnosticado em uma fase precoce a mama é preservada,retirando-se somente o tumor envolto por uma parte de tecido normal para diminuir o risco de volta(recidiva) da doença. Para diminuir ainda mais este risco, durante a operação é realizado um exame (através do microscópio) dos tecidos em torno do tumor para se ter certeza que não ficaram células malignas, este exame é feito pelo médico especialista em patologia e é chamado exame de congelação no intra-operatório. Este exame tem um grau de certeza superior a 90%, ou seja, quando o exame é feito novamente com uma técnica mais apurada ( chamada parafina) menos de 10% o resultado não será concordante. Nestes casos geralmente a paciente precisará ser reoperada. É uma falha do método e não do médico. É óbvio que é importante termos na equipe patologistas com experiência neste tipo de exame. Geralmente as pacientes recebem alta já na manhã seguinte à operação. Em relação a axila, os tumores iniciais não apresentam doença nos gânglios (linfonodos) axilares. Neste caso se retira somente um gânglio que é chamado linfonodo sentinela. A vantagem desta técnica é que se retira somente um ou dois gânglios, diminuindo-se significativamente a ocorrência de complicações no braço do lado operado. Se este gânglio sentinela é negativo no momento da cirurgia, não é necessário retirar os demais. No entanto, se este gânglio sentinela for positivo no momento da cirurgia se retira os demais gânglios se uma mastectomia for necessária, esta cirurgia completa é chamada linfonodectomia axilar radical. No entanto, se a mama for preservada, mesmo na presença de até dois linfonodos sentinelas positivos, não há indicação de se retirar os demais. Este avanço diminuiu as complicações da cirurgia, melhorando a qualidade de vida das pacientes.nestes casos a ocorrência de complicações no braço do lado operado são maiores. As principais complicações são dormência na face interna do braço; limitação do movimento do ombro; dor; acúmulo de líquido na axila após a cirurgia,necessitando de retirada deste líquido com uma seringa; inchaço no braço (linfedema). Nestes casos está indicado início de fisioterapia precoce para evitar as complicações da retirada de todos os linfonodos. Na técnica do linfonodo sentinela o exame deste gânglio no momento da cirurgia pode apresentar-se negativo (exame chamado de congelação), mas após a cirurgia este mesmo gânglio é examinado novamente com uma técnica mais apurada, chamada de parafina e ou imunoistoquímica. E em cerca de 5% das vezes o resultado pode ser positivo, ou seja,o exame do gânglio inicialmente foi negativo no momento da cirurgia e neste exame mais apurado foi positivo, nestes casos uma nova cirurgia é necessária para retirar os demais gânglios da axila se houver sido realizada uma mastectomia. Mesmo com este falha de 5%, esta técnica é muito importante, e deve ser oferecida a todas as pacientes que não apresentam doença na axila. Se não vejamos. Para a realização da técnica do linfonodo sentinela, na véspera da cirurgia é injetado uma substância na mama (tecnésio), com uma pequena agulha, e em seguida é realizado um exame chamado linfocintigrafia. Este procedimento causa um desconforto representado pela punção da agulha, mas o exame de linfocintigrafia não traz nenhum desconforto. Para diminuir 5 / 16

6 este desconforto pode ser aplicado no local que será realizado a punção na mama uma pomada de anestésico local 30 a 40 minutos antes do procedimento (POMADA EMLA que vem com um adesivo que é colocado sobre a pomada). Nas pacientes com tumores grandes, presença de microcalcificações suspeitas em toda a mama devem ser tratadas com a retirada de toda a mama, cirurgia chamada de mastectomia. Também nestes casos está indicado a técnica do linfonodo sentinela. Outra alternativa para as pacientes com tumores grandes é a realização de uma quimioterapia antes da cirurgia, para diminuir o tamanho do tumor, e permitir a preservação da mama. Esta conduta deverá sempre ser discutida com seu mastologista. Lembrar que preservar ou retirar a mama não aumentam as chances de cura, os resultados são semelhantes, portanto devemos sempre tentar preservar a mama de nossas pacientes. Quando se opta pela realização da quimioterapia antes da cirurgia deve marcar o tumor com um clip, procedimento realizado pelo radiologista ou mastologista. Por que? A quimioterapia pode determinar o desaparecimento total do tumor em até 60% dos casos, e não teríamos como saber onde era o tumor. O clip permite ao mastologista retirar a área em que estava o tumor e encaminhar ao patologista para avaliar se ainda tem ou não tumor. Esta é outra vantagem da quimioterapia antes da cirurgia, saber realmente se o tumor responde ao tratamento. Pois a quimioterapia realizada após a cirurgia não temos como saber realmente se ela é efetiva, já que não temos mais o tumor para avaliação. No momento não existe estudo mostrando diferenças nas taxas de sobrevida em se fazer a quimioterapia antes ou depois da cirurgia. Após a cirurgia todo o material retirado (mama, parte da mama e/ou linfonodos) são examinados novamente e realizado também a pesquisa por imunoistoquímica de outros marcadores. Estes marcadores são o receptor de estrogênio, receptor de progesterona, HER-2-neu e o Ki-67. Eles são importantes para definir a necessidade ou não de tratamento complementar. Quando os recepetores de estrogênio e progesterona são positivos a pacientes deverá receber hormonioterapia com tamoxifeno ou inibidor da aromatase, isto após discussão com seu mastologista e oncologista clínico. Para as pacientes que apresentam o marcador HER-2-neu positivo deve administrar um anticorpo monoclonal venosos(trastuzumab) por seis meses a um ano, após discussão com seu mastologista e oncologista clínico. CUIDADOS COM DRENO DE SUCÇÃO Após a realização de alguns tipos de cirurgia não se utiliza dreno. Por exemplo a cirurgia com conservação da mama associados a mamoplastias redutoras geralmente não se utiliza drenos. Os drenos são utilizados geralmente em pacientes que se submetem a mastectomia com reconstrução mamária utilizando prótese e o músculo grande dorsal ( que fica nas costas ) ou 6 / 16

7 quando é realizado a retiradas de todos os gânglios da axila. O dreno utilizado é um dreno de sucção à vácuo. Este dreno consiste de um reservatório, que coleta o sangue, e é conectado a uma mangueira que é colocado na mama e ou na axila. O reservatório que coleta o sangue funciona por sucção à vácuo (forma de uma sanfona), portanto deve ser sempre mantido com a sanfona comprimida. É fundamental esvaziar a sanfona quantas vezes for necessária e mantê-la sempre comprimida. Na mangueira que se conecta na sanfona tem uma presilha que permite fechá-la quando do esvaziamento da sanfona. Quando for realizar o descarte do sangue da sanfona, realiza-se inicialmente a fechamento da mangueira com a presilha. Depois abre-se a sanfona e despreza-se o sangue. Nunca se deve lavar a sanfona, e sempre ficará um pouco de sangue na mesma após o esvaziamento. Após o esvaziamento da sanfona, faça uma compressão da mesma (peça ajuda de uma pessoa) para que ela fique o mais comprimido possível,então feche-a. Em seguida abra novamente a presilha. Sempre que a sanfona não estiver comprimida este procedimento deve ser repetido. Deve ser anotado o volume de sangue desprezado no período de 24 horas, para que possamos decidir o momento mais adequado de retirá-lo. Geralmente retiramos quando a drenagem é inferior a 50ml em 24 horas ou sete a dez dias após a cirurgia. Se sair um pouco de secreção sanguinolenta em torno da mangueira que esta conectada a mama ou axila, não se preocupe, coloque uma gase e passe um micropore (esparadrapo transparente encontrado nas farmácias). Se não estiver saindo nenhuma secreção verifique se a sanfoma esta bem comprimida; se a presilha não está fechando a mangueira ; ou coágulos no dreno. Na presença de coágulos obstruindo o dreno, uma pessoa pode tentar desobstruí-la. Para isso, deve pegar a presilha da mangueira e fechá-la próximo à saída da pele, e então levá-la em direção à sanfoma para levar os coágulos para a mesma. Esta operação deve ser repetida algumas vezes até a desobstrução da mangueira. Tenha cuidado ao levantar e ao dormir para o dreno não sai. Pode ser colocado um micropore envolvendo a mangueira e fixando na pele deixando uma alça folgada na mangueira e assim diminuindo o risco de saída do dreno. Se o dreno sair acidentalmente não há motivo para desespero. Coloque uma gase com micropore no local de saída da mangueira. Entre em contato com o médico assistente que irá orientá-la como proceder e marcar um retorno no consultório para aspiração de possíveis secreções que tenha se acumulado 7 / 16

8 CURATIVOS APÓS A CIRURGIA Geralmente após a cirurgia, no local das suturas,deixa-se um micropore (é um tipo de espadrapo mais delicado) que deve ser trocado se ficar sujo com secreções sanguinolentas. Neste caso retirar-se e lava-se a ferida com soro fisiológico e enxuga-se com uma gase estéril e depois coloca-se novamente o micropore. Normalmente não há pontos para serem retirados, a maioria das suturas são feitas com pontos internos (chamados intradérmicos). Utiliza-se fios chamados absorvíveis, que o próprio organismo se encerra de digeri-los. O curativo só deve ser trocado após 48 horas, não se devendo molhá-lo nas primeiras 48 horas. TIPOS DE QUIMIOTERAPIA A quimioterapia é a administração de remédios na veia, geralmente realizada através de um cateter que é colocado debaixo da pele. Este cateter permite a preservação das veias do braço, pois a quimioterapia é muito irritante para as veias. Quando termina o tratamento este cateter é retirado. Geralmente a quimioterapia é administrada de quatro meses a um ano dependendo das característica do tumor. Atualmente existe uma série de medidas e medicamentos que são utilizados para diminuir as temíveis complicações da quimoterapia. As principais complicações da quimioterapia são a baixa da imunidade,diminuição das células de defesa; anemia; náuseas e vômitos; inflamação da mucosa da boca ; dormências nas mãos e pés. A queda de cabelo ocorre na maioria das pacientes, mas após o termino da quimioterapia o cabelo nasce novamente. Talvez seja importante raspar a cabeça ao iniciar a quimioterapia, pois a queda progressiva e ás vezes rápida (de uma vez) gera ainda mais sofrimento para a paciente. Atualmente utiliza-se uma medicação chamada trastuzumab (anticorpo monoclonal) em algumas pacientes que apresentam um exame positivo chamado HER-2-NEU positivo, que esta presente em cerca de 20% das pacientes com câncer de mama. Leia o capítulo sobre quimioterapia. TIPOS DE RADIOTERAPIA 8 / 16

9 A radioterapia é a aplicação de radiação na mama e algumas vezes também na região acima da clavícula,na região paraesternal e axila. Geralmente a radioterapia causa pequenos desconfortos. Geralmente são realizada 30 sessões, uma por dia. Os principais desconfortos da radioterapia são alterações na pele da mama, chamadas dermatites que é uma inflamação da pele da mama. Mas é reversível após o término da radioterapia. A coloração da pele também fica escurecida, e tendem a melhorar a medida que o tempo passa. A radioterapia é geralmente realizada após o término da quimioterapia. Para as pacientes que não iram realizar quimioterapia a radioterapia é iniciada após a retirada de pontos e cicatrização da incisão cirúrgica.isto ocorre em 4 a 8 semanas. Nem todas as pacientes com câncer de mama irão receber radioterapia. As principais indicações são quando se preserva a mama. Após a mastectomia a principal indicação é quando se tem vários gânglios comprometidos na axila. Veja capítulo de radioterapia HORMONIOTERAPIA Em algumas pacientes o desenvolvimento do câncer de mama é estimulado por hormônio chamado estrogênio. Então estas pacientes recebem uma medicação que inibe a ação deste hormônio. As pacientes que apresentam dois resultado de exame chamado receptores hormomais positivo (receptor de estrogênio e progesterona), recebem o anti-hormônio, geralmente,durante cinco anos. Os principais remédios utilizados são o tamoxifeno,anastrazol, letrozol dentre outros. Os remédios são ingeridos por via oral, uma vez ao dia QUAIS EXAMES REALIZAR APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA? Após o término do tratamento do câncer de mama, deve-se realizar exame clínico a cada 4 meses nos dois primeiros anos,depois a cada seis meses do segundo ao quinto ano, depois uma vez ao ano. Deve-se realizar mamografia anual. Se tiver sido preservado a mama,deve-se realizar uma mamografia da mama operada seis meses após a cirurgia. Demais exames com CA 15-3, CEA,radiografia de tórax, cintilografia óssea, PET-CT e us de abdome não devem ser realizados de rotina. Pois não há evidencia científica no momento de que estes exames melhorem a sobrevida das pacientes que tenham recidiva da doença. Devem ser solicitados somente na presença de sintomas. A solicitação destes exames apenas 9 / 16

10 aumento o sofrimento de nossas pacientes. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA Todas as pacientes com câncer de mama, devem receber orientações sobre reconstrução mamária. A reconstrução deve ser realizada no mesmo tempo do tratamento do câncer de mama e existem várias opções. OPÇÕES DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA: 1. RETALHO LOCAL DA PRÓPIA MAMA : quando é retirado somente parte da mama, utiliza-se o próprio retalho de parte da mesma mama para fechar o defeito. 2. MAMOPLASTIA REDUTORA: quando retira-se uma parte maior da mama e a mama é de tamanho médio ou grande,pode-se realizar uma plástica da mama com redução da mesma e após discussão com a pacientes pode-se inclusive simetrizar no mesmo tempo a outra mama de forma a obter-se um resultado estético mais favorável. 3. RETALHO GRANDE DORSAL E PRÓTESE DE SILICONE: quando se realizada a retirada de toda a mama (mastectomia) pode-se utilizar para reconstrução da mama um músculo que fica nas costas (músculo grande dorsal) e faz-se a transposição do mesmo para o local da mama, colocando-se também uma prótese de silicone. 4. PROTESE DE SILICONE : pode ser utilizada isoladamente sobretudo em pacientes jovens que retiraram toda a mama. 5. EXPANSORES : são pouco utilizados, pois são mais trabalhosos e os resultados com as outras técnicas mais simples são melhores 6. TRAM :é uma técnica que utiliza-se os músculos reto do abdome (situados bilateralmente no abdome abaixo do umbigo) que são seccionados e levados para o leito da mama, podendo ser associado ou não ao uso de prótese. Apresentam também bons resultados estéticos. Mas trata-se de uma cirurgia de porte maior, maior tempo cirúrgico e uma taxa de complicação maior do que as outras técnicas. Quando utiliza-se esta técnica utiliza-se uma tela para fechamento o defeito da parede abdominal de onde foi retirado o músculo reto abdominal. 7. RETALHOS MICROCIRÚRGICOS : utiliza-se geralmente o músculo retoabdominal, só que neste caso, o músculo é seccionado completamente e os seus vasos são suturados ( costurados ) nos vasos da região da mama. Apresenta como principal desvantagem de ser muito demorada. 8. RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARELO-PAPILAR: quando se retirado o complexo papilo-areolar ( bico do peito ) a reconstrução do mesmo é feito após o término do tratamento. Pode-se retirar a pele da região próxima a vulva e fazer enxerto nesta área 9. COMPLICAÇÕES DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA: toda cirurgia pode ter complicação. A medicina não é uma ciência exata, e sim um misto de ciência e arte. Vários fatores influem na taxa de complicação de cirurgia, desde a equipe, o hospital e as condições do paciente. A principais complicações são infecção sangramento, hematoma, seromas, quelóides e necrose de retalhos. Os sinais de infecção são vermelhidão no local da cirurgia, febre, dor e 10 / 16

11 saída de secreção purulenta. Hematoma é o acúmulo de sangue na mama operada, e deve-se suspeitar da ocorrência do mesmo quando ocorre aumento do volume da mama operada e pele arroxeada. Seroma é o acúmulo de secreções na mama, na axila ou no local de retirado do músculo grande dorsal. Ocorre aumento do volume da mama ou da região do músculo grande dorsal (nas costas) geralmente não doloroso. A formação de quelóide depende da cicatrização da paciente. Todas estas complicações devem ser tratadas precocemente para obtenção de melhores resultados. Doença de Paget (câncer de mama) acomete inicialmente somente a papilo e aréola da mama sintoma inicial principal é o prurido persistente na papila mamária Mamografia com tumor mama esquerda (seta) Tumor mama esquerda periareolar abaulando a pele (seta) Câncer de mama tratamento conservador resultado tardio Resultado tardio de reconstrução mamária após mastectomia (prótese e grande dorsal) Ressecção de câncer da mama direita com mamoplastia redutora bilateral no mesmo tempo cirúrgico resultado após 10 dias da cirurgia 11 / 16

12 EXERCÍCIOS APÓS TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA Para as pacientes que se submeteram apenas a retirada do linfonodo sentinela geralmente não há limitação e a recuperação é rápida. No entanto, quando se retira todos os linfonodos da axila, é necessária reabilitação precoce com ajuda e orientações de um fisioterapeuta especializado. As orientações a seguir devem ser realizadas o mais precocemente possível após a realização do procedimento cirúrgico. Após a cirurgia manter o braço afastado do corpo cerca de 20 cm, apoiado sobre um travesseiro, deixando a mão e o cotovelo mais altos que o ombro. a) No primeiro dia após a cirurgia movimente o punho, o cotovelo e o ombro vagarosamente. Repita cada movimento cerca de 10 vezes, pelo menos três vezes do ao dia. b) Com uma bolinha, faça movimentos de amassar/desamassar por 5 minutos, 3 vezes ao dia. 1) A partir do quarto dia da cirurgia incline-se para frente, mova os braços como pêndulo e ainda inclinada, mova os braços para os lados. 2) suba os dedos pela parede, mantenha o cotovelo esticado e permaneça nesta posição por 5 segundos. 3) com as palmas das mãos para dentro, junte as pernas e abra os braços sem dobrar os cotovelos. Mantenha os braços no máximo da elevação conseguida por 5 segundos. 4) coloque os braços nas costas. Mantenha-se reta levando as mão para cima e para baixo. Mantenha por 5 segundos as mão juntas no ponto mais alto que você atingir e por mais 5 no ponto mais baixo. 12 / 16

13 5) levante os braços até ficarem paralelos ao chão, com as palmas das mãos para cima. Abaixe-os sem dobrar os cotovelos, mantendo a posição por 10 segundos. 6) com as palmas das mãos para dentro, levante os dois braços juntos, até a posição vertical, mantendo-os elevados por 10 segundos. Retorne à posição original. 7) com a mão apoiada na cintura, eleve o braço do lado operado, passando por cima da cabeça e tocando com os dedos a orelha do lado oposto. Mantenha esta posição por 10 segundos e retorne à posição inicial. NOTA : os exercícios devem ser realizados pelo menos três vezes ao dia, com várias repetições (10 a 50 dependendo da disposição da paciente). Fazendo os exercícios em frente a um espelho você pode observar se esta realizando-os corretamente. PRECAUCÕES PARA AS PACIENTES NAS QUAIS FOI REALIZADA A RETIRADA DE TODOS OS GÂNGLIOS (LINFONODOS) DA AXILA. - Realizar os exercícios apropriados para braço e ombro. - Remoção dos pêlos da axila: cortá-los rente com tesoura sem ponta. - Manter soltas as mangas e os punhos das roupas. - Usar um creme hidratante e nutritivo para a pele, à base de lanolina. - Usar luvas de borracha para lavar louça ou roupa. Também na cozinha ao manusear pratos e panelas quentes, e forno de microondas. - Usar luvas de lona para trabalhar no jardim. - Usar luvas acolchoadas para manusear o forno. - Usar dedal para costurar. Evitar (do lado operado): quando for realizado a retirada de todos os linfonodos (gânglios) da axila. Quando for realizado somente a retirado do linfonodo sentinela ( gânglio sentinela ) não há necessidade destas restrições para o braço, pode fazer tudo que realizava antes da cirurgia. 13 / 16

14 - Fazer grandes esforços ou carregar peso. - Praticar movimentos repetitivos. - Medir a pressão arterial. - Tomar injeções e/ou vacinas. - Coletar sangue para exames. - Receber soro. - Retirar cutícula. - Queimar, ferir ou arranhar a pele. - Usar relógios e/ou pulseiras apertados. - Expor-se excessivamente ao sol. - Picadas de inseto. Use repelente à base de citronela se for para áreas em que existam insetos. ATENÇÃO: Em caso de inchaço, vermelhidão, febre ou qualquer alteração no braço do lado operado, procure um médico. Nestes casos esta acontecendo uma complicação infecciosa chamada erisipela, onde é necessário iniciar antibiótico o mais precoce possível, evitando assim que o inchaço do braço (chamado linfedema) se instale ou piore. Geralmente utilizamos o penicilina benzatina IM na nádega. Para os paciente que apresentam alergia laçamos mão de outros antibióticos. PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA As medidas que podem contribuir para diminuir os riscos de câncer de mama, são as mudanças no hábitos de vida :atividade física regular, limitação consumo de gorduras saturadas, não fumar, não ingerir bebidas alcoólicas, alimentação adequada, meditar. Para as pacientes de alto risco, vários casos de câncer de mama na família,que possuam alterações genéticas pode ser oferecido duas opções : utilização de remédios, atualmente existe duas drogas aprovadas com esta indicação (tamoxigeno e raloxifeno). A outra opção,sobretudo para as pacientes que apresentam alterações genéticas (chamadas mutação BRCA 1 e BRCA 2), pode ser discutida a retiradas das duas mamas com reconstrução imediata, pois este procedimento diminui drasticamente o risco do desenvolvimento de câncer de mama nestas mulheres. As pacientes que apresentam mutação de BRCA 1 e BRCA 2 apresentam um risco de até 60 % de desenvolverem câncer de mama ao longo da vida.a retirada das duas mamas não é uma cirurgia de urgência e só deve ser realizada após uma ampla discussão dos riscos e benefícios. Pois a opção de utilização de quimiopreventinos (tamoxifeno ) associados a exames de imagem freqüentes( mamografia, ultrassongrafia e ressonância das mamas) parece 14 / 16

15 que apresenta as mesmas taxas de sobrevida que a cirurgia profilática bilateral. A retirada das duas mamas esta associada a complicações psicológicas e físicas. Muitas pacientes precisarão ser reoperadas por problemas com as próteses. MASTECTOMIA PROFILÁTICA CONTRA-LATERAL Retirar a mama contra-lateral quando se tem um tumor em uma mama, não encontra respaldo na literatura neste momento. Esta opção só deve ser discutida em pacientes jovens (menos de 50 anos ) com apresentem mutação de BRCA. Embora este procedimento seja uma verdadeira febre no Brasil e nos Estados Unidos. E o pavor das mulheres aumentou mais ainda após a escolha da atriz Angelina Jolie por este procedimento. Nos cânceres de mama esporádico (que representam mais de 90% dos casos ) não existe indicação para se retirar a outra mama, exceto se for câncer de mama bilateral e não for possível tratamento conservador (preservar a mama ). CÂNCER DE MAMA EM HOMEM Câncer de mama em homem é raro, representando menos de 1% dos casos de câncer de mama. Ocorre geralmente após os 50 anos de idade e o principal sintoma é o surgimento de um nódulo indolor e endurecido atrás da papila mamária ( bico do peito ). O tratamento é a realização da mastectomia (retida da glândula mamária) e retirado do linfododo sentinela na axila, se este for negativo, não há necessidade de retirar os linfonodos restantes na axila. As indicações de quimioterapia e hormônio terapia segue os mesmo princípios do câncer de mama na mulher. 15 / 16

16 Câncer de mama em homem nódulo endurecido na região do complexo papilo-areolar Peça de mastectomia para câncer de mama em homem, não se faz tratamento conservador 16 / 16