ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

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1 ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO A organização da rede de atenção oncológica no Município do Rio de Janeiro segue as diretrizes a Política Nacional de Atenção oncológica, sendo a atenção básica a porta de entrada do sistema, onde são realizadas ações de caráter voltadas para a promoção de saúde e prevenção do câncer, bem como ao diagnóstico precoce e apoio a terapêutica de tumores, aos cuidados paliativos e as ações clínicas para o seguimento de doentes tratados. As Unidade de Atenção Terciária realizam atendimento especializado e procedimentos de alta complexidade. Neste nível é realizada a confirmação diagnóstica quando os recursos necessários não estão disponíveis no nível secundário, o estadiamento e o tratamento dos pacientes diagnosticados com câncer, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, além da coordenação dos cuidados paliativos. A SMS utiliza o SISREG como sistema oficial de regulação, onde estão disponibilizadas as vagas para atendimento em atenção secundária, com agendamento realizado na própria unidade de atenção primária, conforme protocolos e fluxo estabelecido pela SMSDC e unidades executantes. Os agendamentos de consulta oncológica em unidades de atenção terciária são realizados através do Sistema Estadual de Regulação (SER), com inserção das solicitações pela APS e regulação pela Central unificada de Regulação (REUNI). Os pacientes são encaminhados à unidade de alta complexidade com o laudo de biópsia, lâmina e bloco de parafina (exceto quando a confirmação diagnóstica não for exequível na atenção secundária). Fig. 1: Linha de cuidado do câncer CIRUGIA QUIMIO RADIO CONSULTA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA SISREG CONSULTA ESPECIALIZADA DIAGNÓSTICO SER TRATAMENTO RASTREAMENTO EDIAGNÓSTICO PRECOCE INVESTIGAÇÃO EXAMES (LAB; IMAGEM OUTROS BIÓPSIA CUIDADOS PALIATIVOS O tratamento do câncer, conforme redefine a portaria Nº 140, de 27 de fevereiro de 2014, deve ser realizado nos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia, eles são as unidades de referência para tratamento oncológico (UNACON- Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, CACON-Centros de Assistência Especializada em Oncologia, Serviços de Radioterapia de Complexo hospitalar e Hospital Geral com Cirurgia de Câncer de Complexo Hospitalar). A programação, regulação, referência/ contrarreferência dos procedimentos ofertados por estas unidades que integram este complexo devem garantir a integralidade do cuidado da pessoa com câncer. Este nível de atenção deve estar capacitado a determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, assegurar a qualidade da assistência oncológica, a oferta e a orientação técnica quanto aos cuidados paliativos.

2 Para qualquer tipo de câncer, é fundamental que o profissional da Atenção Primária esteja atento aos sinais de alerta, que demandam investigação imediata. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA SOLICITAÇÃO E REGULAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM ONCOLOGIA: 1. Ao inserir a solicitação no sistema de regulação, atentar para o preenchimento completo dos dados do paciente. 2. Atualizar as informações do paciente na base do CAD web, especialmente endereço, telefone e município de residência, sempre que for necessário. 3. Descrever detalhadamente a história clínica do paciente, resultados de exames com as respectivas datas. 4. Verificar a compatibilidade entre diagnóstico e procedimento solicitado. 5. Verificar protocolos clínicos e critérios de inserção para o procedimento solicitado. 6. Verificar os critérios de inserção e perfil da unidade escolhida. 7. Atentar para a regionalização da assistência sempre que possível. 8. Utilizar os critérios de risco e vulnerabilidade. 9. Verificar diariamente as solicitações devolvidas, resolvendo as pendências o mais rápido possível. 10. Comunicar aos pacientes a agendamento realizado em tempo hábil.

3 11. Na impossibilidade de contato com o usuário, cancelar o agendamento, liberando a vaga para outro paciente. 12. Em caso de dúvida, ligar para NIR da CAP, GPC ou CR. CÂNCER DO COLO DO ÚTERO Informações Gerais O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 265 mil mulheres por ano (WHO, 2012). No Brasil, em 2016, são esperados casos novos, sendo no estado do Rio de Janeiro e 550 no município do Rio de Janeiro. Em 2013, ocorreram óbitos esta neoplasia, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial, de 4,86/100 mil mulheres. (MS/INCA, 2016). O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos. Sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos, e sua mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida. Sinais e sintomas Por ser uma doença de desenvolvimento lento, pode cursar sem sintomas em fase inicial, e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais, nos casos mais avançados. Fatores de Risco Infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano); Obs.: Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição. A infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer cervical uterino. Fatores ligados à imunidade, à genética; Tabagismo; Iniciação sexual precoce; Multiplicidade de parceiros sexuais; Multiparidade; Uso de contraceptivos orais; Idade. Prevenção A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). O Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos de idade. Esta vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Detecção Precoce As estratégias para a detecção precoce são: o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer, encaminhá-las para investigação diagnóstica e tratamento). O objetivo da detecção precoce do câncer colo do útero é reduzir sua incidência e mortalidade. A captação das mulheres e a coleta de amostras para exame citopatológico do colo do útero para rastreamento do câncer é realizada nas unidades de atenção primária.

4 Recomendações: O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual,segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero (MS/INCA, 2011). O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos, e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Situações Especiais: Gestantes: O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio. Pós-menopausa: Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Caso necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta. Histerectomizadas: Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada. Mulheres sem história de atividade sexual: Não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres. Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. Imunossuprimidas: O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm 3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses. O rastreamento deve ser realizado na unidade primária seguindo o Protocolo para Rastreio do Câncer de Colo Uterino (Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero MS/INCA, 2016/CAB-29-MS, 2010).

5 Quadro 1: Recomendações frente aos resultados do exame de rastreamento do câncer de colo uterino A identificação de lesões precursoras no teste de rastreio tem pequeno impacto na redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero se não houver a confirmação diagnóstica e o tratamento adequado em tempo oportuno (JONES; NOVIS, 2000). Assim, as mulheres diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento e/ou apresentarem achados de exame ginecológico (exame especular, toque vaginal) fortemente sugestivos de câncer devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica, tratamento das lesões precursoras e definição da necessidade de encaminhamento à unidade terciária para tratamento oncológico segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, Ministério da Saúde/ INCA, 2016). Encaminhamento para investigação diagnóstica Sistema de regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Patologia Cervical 1. Mulheres com os seguintes resultados de exames citopatológicos do colo uterino: a. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) b. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) não podendo afastar microinvasão, c. Atipias escamosas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H) d. Atipias glandulares de significado indeterminado (AGC), e. Atipias de origem indefinida, f. Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US) persistentes,

6 2. Carcinomas, adenocarcinomas e outras neoplasias. 3. Mulheres que concluíram o tratamento oncológico e receberam alta da unidade terciária. 4. Mulheres com anormalidades ao exame ginecológico ( especular ou toque vaginal) que sugiram gravidade e/ou impeçam a coleta do exame citopátologico do colo uterino (exemplo tumores sangrantes). Atenção: As mulheres imunossuprimidas deverão ser encaminhadas às unidades de referência para atenção especializada em Patologia Cervical no primeiro resultado citopatológico alterado independente do diagnóstico. Informar em todos os encaminhamentos: Os achados relevantes no exame ginecológico; Tratamentos realizados no colo uterino; Resultados dos últimos exames citopatológicos do colo uterino realizados. Encaminhamento para tratamento Sistema de regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Oncológica 1. Mulheres com confirmação histopatológica de câncer do colo do útero, realizada através de biópsia, excisão da zona de transformação tipo 1,2 ou Mulheres com lesão extensa em colo do útero - poderão ser encaminhadas para unidade de referência terciária sem resultado histopatológico, devendo o solicitante descrever detalhadamente os achados na solicitação. Informar em todos os encaminhamentos: Os achados relevantes no exame ginecológico Resultados dos exames histopatológicos e de imagem realizados CÂNCER DE MAMA Informações Gerais O câncer de mama é uma das neoplasias mais comuns entre a população feminina em todo o Mundo, e traz muita apreensão entre as mulheres. É uma neoplasia pouco comum antes dos 40 anos de idade, mas, acima desta faixa etária, sua incidência cresce rápida e progressivamente. Ele representa, nos países ocidentais, uma das principais causas de morte em mulheres. O risco de câncer de mama aumenta principalmente após a quinta década de vida, razão pela qual os programas de rastreio devem se iniciar a partir deste momento. As estatísticas indicam o aumento de sua frequência, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), foi registrado um aumento nas taxas de incidência de câncer de mama, ajustadas por idade, nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com as estimativas do Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer (MS/INCA), para o ano de 2014 (também válidas para 2015), foram esperados casos novos de Câncer de mama feminina no Brasil, com risco estimado de 56,09 casos para cada 100 mil mulheres, sendo (7,09 %) apenas no município do Rio de Janeiro (INCA, 2014). Para o biênio 2016/2017, são estimados casos novos para o Brasil, sendo na região sudeste e representará cerca de 30% dos novos casos de câncer entre mulheres no Brasil considerando a distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2016 por sexo, exceto pele não melanoma (MS, 2015; INCA, 2016). Fatores de Risco As mulheres sob maior risco de desenvolvimento da doença são: Mulheres com câncer de mama prévio. Portadoras de lesões mamárias precursoras como hiperplasias com atipias.

7 Obesidade pós-menopausa. Ingestão regular de álcool. Sedentarismo. Dieta rica em gorduras. Tabagismo. Idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. Menarca precoce (idade da primeira menstruação). Menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade). Ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos. Nuliparidade (não ter tido filhos). Exposição à radiação. Historia familiar O câncer de mama familiar é responsável por 5-10%, sendo importante assinalar que um familiar de primeiro ou segundo grau aumenta o risco de câncer de mama em cerca de três vezes em relação à população em geral. Alta densidade do tecido mamário (razão entre o tecido glandular e o tecido adiposo da mama) Detecção Precoce As estratégias para a detecção precoce são o rastreamento e o diagnóstico precoce. A primeira é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica do problema em questão. A segunda diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de uma doença em estágio inicial. Rastreamento: A estratégia brasileira para controle do câncer de mama foi definida inicialmente no Documento de Consenso (INCA, 2004), que preconizava a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) como métodos para o rastreamento do câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde da mulher. Em outubro de 2015, o Instituto Nacional do Câncer José de Alencar divulgou as novas Diretrizes para Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, com recomendações baseadas em evidências científicas de qualidade e submetidas a consulta pública para validação. De acordo com as novas diretrizes, recomenda-se a mamografia como exame para rastreamento em mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos, não sendo recomendado o rastreamento fora desta faixa etária. Não existe recomendação para a utilização de outros métodos de imagem para rastreamento, devendo ser utilizados apenas para investigação diagnóstica em casos específicos de lesões detectadas pela mamografia ou ao exame clínico. Diagnóstico Precoce: Quanto ao diagnóstico precoce, o MS/INCA faz a seguinte recomendação: As estratégias de diagnóstico precoce devem ser formadas pelo tripé: população alerta para sinais e sintomas suspeitos de câncer; profissionais de saúde também alertas para sinais e sintomas suspeitos de câncer e capacitados para avaliação dos casos suspeitos; e serviços de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna, com qualidade, garantia da integralidade e continuidade da assistência em toda a linha de cuidado. (INCA, 2015) No município do Rio de Janeiro, o exame clínico das mamas e a solicitação de mamografia devem ser realizados pelos profissionais capacitados das unidades de atenção primária, que constituem a porta de entrada no sistema. Observação: Em situações especiais de mulheres com risco elevado, ou que demandem espontaneamente a unidade de saúde para realização de rastreamento, cabe ao profissional de saúde a orientação quanto aos riscos e benefícios, e a decisão compartilhada quanto a essa prática.

8 Recomendação Quadro 2: Recomendações para rastreamento do câncer de mama por mamografia Questão norteadora < de 50 anos De 50 a 59 anos De 60 a 69 anos De 70 a 74 anos 75 anos ou mais Periodicidade Fonte: INCA, Mamografia Qual a eficácia do rastreamento com mamografia na redução da mortalidade global e por câncer de mama, comparada à ausência de rastreamento? O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos (recomendação contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios) O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos (recomendação favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes) O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos (recomendação favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos) O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (recomendação contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto) O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais. (recomendação contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios) O Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas etárias recomendadas seja a bienal (recomendação favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores do que a bienal) Sinais e sintomas O exame clínico das mamas (ECM) é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. Quando realizado por um profissional treinado da área médica, pode detectar tumores de pequenas dimensões Os principais achados suspeitos no ECM, que necessitam investigação diagnóstica são: Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, independentemente da idade. Nódulo mamário persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos, ou presente depois da menopausa. Nódulo mamário em mulheres com história prévia de câncer de mama. Nódulo mamário em mulheres com alto risco para câncer de mama. Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea ou distorções do mamilo. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea (secreções transparentes ou rosadas também devem ser investigadas).

9 Encaminhamentos para Mamografia (MM) Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Mamografia Os exames mamográficos são solicitados através do formulário requisição de mamografia, assinalando no campo correspondente a indicação diagnóstica ou rastreamento. É extremamente importante descrever os achados clínicos no formulário bem como na justificativa da solicitação quando da inserção n SISREG. O agendamento é realizado ela própria unidade de solicitante. Ultrassonografia Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Ultrassonografia mamária Este procedimento não é recomendado para rastreamento do câncer. Tem sua grande indicação nas mamas densas, em pacientes com nódulos palpáveis ou para complementar a mamografia quando o resultado é classificado como BI RADS 0. Conduta pós rastreamento: O BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é um sistema de padronização do laudo mamográfico, criado em 1992 pelo Colégio Americano de Radiologia. A tabela a seguir, montada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro SMS-Rio, é uma adaptação da 4ª edição do BI-RADS publicada em Quadro 3: Conduta pós rastreamento do câncer de mama Categoria Classificação Achados Mamográficos Conduta 1 NEGATIVA Mamas normais MM de acordo com a faixa etária 2 B Benignos (B) MM de acordo com a faixa etária 3 PB Provavelmente benigno (PB) MM semestral no 1º ano, anual no 2º e 3º anos após, de acordo com a faixa etária Suspeitos de malignidade (S), mas não podem ser classificadas como PB 4a Suspeição baixa 4 S 4b Suspeição intermediária Realizar estudo histopatológico 4c Suspeição alta (sem lesões típicas) 5 AS Altamente suspeitos (AS) de malignidade Realizar estudo histopatológico 6 - Diagnóstico de câncer já comprovado histologicamente Iniciar tratamento 0 - Inconclusivo Realizar outras incidências mamográficas, ultrassografia etc. As Unidades de Atenção Secundária funcionam como referência para encaminhamento dos pacientes para, sempre que possível, realizar a confirmação diagnóstica. O Município do Rio de Janeiro possui Unidades de Atenção Secundária preparadas para realização de atendimento especializado e procedimentos de média complexidade, com a presença de profissionais treinados para realizar investigação diagnóstica dos casos suspeitos de câncer de mama, incluindo punção aspirativa por agulha fina para estudo citopatológico e punção percutânea com agulha grossa para

10 estudo histopatológico, com ou sem orientação por método de imagem (ultra-sonografia ou estereotaxia), de acordo com a disponibilidade local. As ações neste nível de atenção são desenvolvidas em unidades ambulatoriais tipo policlínica ou em unidades hospitalares. Encaminhamento para investigação diagnóstica Pacientes com lesão palpável: Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia mastologia Devem ser encaminhadas pacientes com os seguintes achados: 1. Achados de exame clínico das mamas suspeitos de câncer 2. Exame de imagem BI RADS 4, 5 ou 6 3. Exame de imagem BI RADS 0, que após complementação com USG permaneceu inconclusivo ou foi reclassificado para BI RADS 4 ou 5 4. Exame de imagem BI RADS 3 com sinais de progressão em exame de controle 5. Exame de imagem BI RADS 3 com impossibilidade de manter o acompanhamento 6. Exame de imagem BI RADS 3 com antecedente pessoal de tratamento de câncer 7. Achados de exame clínico sugestivos de lesão benigna com possibilidade de indicação cirúrgica 8. Descarga papilar espontânea 9. Adenomegalia axilar suspeita 10. História de lesão eritematosa em complexo areolopapilar sem resposta ao tratamento clínico (suspeita de Doença de Paget da mama) Atenção: Pacientes com lesões benignas com provável indicação cirúrgica: Encaminhar preferencialmente para unidades de referência secundária hospitalar Hospital Salgado Filho, Hospital da Piedade, Hospital da Lagoa, Hospital Ipanema. Pacientes com lesão palpável suspeita de câncer: Encaminhar preferencialmente para as Policlínicas. Encaminhar para HUGG ou Hospital Mário Kroeff apenas pacientes com lesão palpável altamente suspeita de malignidade, ao exame clínico e de imagem. Pacientes com lesão impalpável: A investigação diagnóstica de lesões impalpáveis requer a utilização de procedimento invasivo guiado por método de imagem, que pode ser mamografia ou ultrassom, dependendo da natureza da lesão. Desta forma, lesões nodulares, densidades assimétricas e distorções da arquitetura mamária detectadas em mamografia de rastreamento devem ser avaliadas por USG. Quando a lesão é detectável também pela ultrassonografia, deve-se preferir a biópsia orientada por US. Quando a lesão é detectada apenas por mamografia, a biópsia será orientada por raios X (estereotaxia). Lesões impalpáveis que se apresentam sob a forma de microcalcificações, via de regra não têm expressão à USG, sendo este exame dispensável nestes casos. Procedimento a ser solicitado (dentre os procedimentos abaixo, deverá ser escolhido o mais adequado ao caso): 1. Biópsia de mama guiada por Ultrassonografia Sistema de regulação: SISREG ou KLINIKOS (verificar onde há maior oferta de vagas) Mulheres com lesão impalpável BI RADS 4 ou 5 com expressão à USG 2. Biópsia de mama guiada por Estereotaxia Sistema de regulação: KLINIKOS Mulheres com lesão impalpável BI RADS 4 ou 5 sem expressão à USG 3. Consulta em Ginecologia Mastologia Sistema de regulação: SISREG

11 Mulheres com lesão impalpável BI RADS 4 ou 5 com ou sem expressão à USG - Agendar para Hospital da Piedade Mulheres com lesão impalpável que apresentem achados mamográficos BI RADS 3 com sinais de progressão da lesão ou impossibilidade de acompanhamento por imagem ou que tenham antecedente pessoal de tratamento de câncer de mama ou ovário Agendar para unidade tipo Policlínica 4. Consulta em Mastologia Oncológica lesão impalpável Sistema de regulação: SER Quando não houver disponibilidade para realização de biópsia guiada por método de imagem em mulheres com lesão impalpável BI RADS 4 ou 5 com ou sem expressão à USG Informar em todas as solicitações: Exame clínico das mamas (descrever os achados relevantes e informar ausência de achados), e exames de imagem de acordo com data e classificação BI RADS. Encaminhamento para tratamento de câncer da mama Pacientes com lesão palpável Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Mastologia Oncológica 1. Pacientes com lesão maligna palpável com confirmação histopatológica 2. Pacientes com lesão avançada, com comprometimento extenso da pele da mama ou carcinoma inflamatório não necessitam de confirmação histopatológica para encaminhamento Pacientes com lesão impalpável Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Mastologia Oncológica lesão impalpável: 1. Lesão impalpável com diagnóstico histopatológico de câncer 2. Lesão impalpável com exame de imagem BI RADS 4 ou 5 sem possibilidade de realização de biópsia na atenção secundária 3. Lesão impalpável com exame de imagem BI RADS 4 ou 5 com biópsia negativa ou inconclusiva com indicação para ressecção cirúrgica da lesão Informar em todas as solicitações: Exame clínico das mamas descrever os achados relevantes e informar ausência de achados Exame de imagem de acordo com a faixa etária data e BI RADS Resultados de exame cito ou histopatológico quando realizado Casos especiais Câncer da mama masculina: O câncer de mama masculino é raro. Menos de 1% dos carcinomas mamários ocorrem em homens, na faixa etária entre anos predominantemente. Fatores predisponentes são exposição à radiação, administração de estrogênio e doenças associadas ao hiperestrogenismo. O carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum, assim como entre as mulheres. As manifestações clínicas incluem nódulo, descarga papilar sanguinolenta e / ou retração de papila. Na presença de alterações suspeitas de câncer, o paciente deve ser encaminhado para avaliação pelo especialista. Sistema de Regulação: SISREG (A solicitação deve ser inserida pelo regulador) Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Mastologia 1. Sinais e sintomas suspeitos de câncer: nódulo, descarga papilar sanguinolenta e / ou retração de papila. 2. Presença de nódulo em mamografia diagnóstica ou USG

12 Câncer da mama na gestação: O câncer de mama é o mais comum nas mulheres grávidas e no pós-parto, ocorrendo em 1 entre mulheres grávidas, acometendo a faixa etária entre anos, relacionado à gestação tardia. O ingurgitamento mamário que ocorre durante a gravidez e a lactação podem dificultar a detecção de casos iniciais de tumores. Se algum tumor é observado, poderá se utilizar a mamografia e a ultrassonografia. Com a proteção de chumbo no abdome, a radiação oferecida ao feto com é mínima. A biópsia é essencial no diagnóstico de massa palpável, pois cerca de 25% das mamografias são negativas em pacientes grávidas. Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Mastologia CÂNCER DE CORPO DO ÚTERO Informações Gerais No Brasil, em 2016 esperam-se casos novos de câncer do corpo do útero, considerando um risco estimado de 6,74 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2016). No estado do Rio de Janeiro são esperados cerca de casos novos e no munícipio do Rio de janeiro cerca de 590 casos novos. Por outro lado, há o predomínio da ocorrência do câncer de endométrio nas mulheres acima de 50 anos e a neoplasia do corpo do útero é a sexta mais frequente no sexo feminino. A sobrevida global é considerada boa em torno de 5 anos estimada em 80% dos casos e ao contrário de outros tipos de câncer a taxa de mortalidade é menor do que a taxa de incidência (INCA, 2016). Fatores de Risco Relação direta com a exposição a estrogênios sem a antagonizaçao por progestágenos; Obesidade. Menopausa tardia e menarca precoce. Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus associados a obesidade. Nuliparidade. Infertilidade Anovulação Crônica. Uso de Tamoxifeno. Hiperplasia ou pólipo endometrial prévios. Tumores ovarianos produtores de estrógeno. Sinais e sintomas Principal sintoma é o sangramento genital pós menopausa. Encaminhamento para investigação diagnóstica Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Biopsia câncer de endométrio Deverão ser inseridas no procedimento consulta em ginecologia - biopsia câncer de endométrio apenas as mulheres com forte suspeita de câncer de endométrio, com os seguintes achados. 1. Mulheres com sangramento uterino na pós menopausa 2. Mulheres com sangramento uterino na peri menopausa e suspeita de lesão endometrial ao ultra som (espessamento endometrial acima de 5mm) Informar em todas as solicitações: História clínica, descrição do exame clínico ginecológico especular relatando aspecto do colo, resultados e datas de exames de imagem e citopatológico do colo do útero. ATENÇÃO: Dependendo da unidade de referência, a biópsia poderá ser realizada por qualquer um dos 3 procedimentos: curetagem semiótica, biopsia aspirativa ou por histeroscopia, a critério da unidade e médico executante.

13 Para o procedimento consulta em ginecologia - biopsia câncer de endométrio, as pacientes deverão ser encaminhadas com risco cirúrgico, exceto quando o encaminhamento é para o Hospital Salgado Filho. Mulheres em uso de tamoxifeno com sangramento devem ser encaminhadas para a UNACON de origem, para investigação de câncer de endométrio. Casos com lesão macroscópica/exofítica do colo, devem ser encaminhados para investigação através do procedimento : Consulta Ginecologia Patologia Cervical Encaminhamento para tratamento de Câncer de Corpo do Útero Sistema de regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Oncológica 1. Mulheres com confirmação histopatológica de câncer do corpo do útero, realizada através de biópsia de endométrio. Informar em todos os encaminhamentos: Os achados relevantes no exame ginecológico, resultados dos exames histopatológicos e de imagem realizados. CÂNCER DE VULVA Informações Gerais A vulva é composta pelos genitais externos femininos, sendo constantemente exposta a agentes infecciosos (transmitidos ou não sexualmente), agentes irritativos dos mais diversos, além de lesões atróficas e/ou proliferativas de seu epitélio. Por ter seu revestimento formado por pele e mucosa, pode sofrer todos os tipos de alterações comuns aos dois. O câncer de vulva é uma neoplasia maligna rara, que acomete principalmente os pequenos e grandes lábios. Tem sua maior incidência, nas mulheres da 5ª e 8ª décadas de vida. Observando as taxas de mortalidade por câncer de vulva, brutas e ajustadas por idade, pelas populações mundial e brasileira do ano 2000, por homens e mulheres o número de óbitos por essa neoplasia total em mulheres foi de no Brasil entre 2000 e 2013 (SIM; IBGE; INCA, 2016), sendo que há uma diferença significativa nas taxas específicas de morte entre as diferentes décadas de vida - 0,04 entre 30 e 39 anos e 6,04 para 80 anos ou mais. Sinais e sintomas Prurido vulvar persistente, placas, máculas, úlceras persistentes, espessamento epitelial, nódulo palpável, lesões vulvares (com alteração de cor, vermelhas, pigmentadas, verrucosas, brancas demarcadas, com sangramento persistente). Encaminhamento para investigação diagnóstica Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Patologia vulva Deverão ser inseridas no procedimento consulta em ginecologia patologia vulva apenas as mulheres com exame clínico da vulva alterado e suspeito com os seguintes achados: 1. placas, máculas 2. úlceras persistentes e resistentes a tratamentos clínicos 3. área de espessamento epitelial persistente 4. prurido vulvar persistente e resistente tratamentos clínicos prévios 5. nódulo palpável, tumorações. 6. lesões vulvares (com alteração de cor, vermelhas, pigmentadas, verrucosas, brancas demarcadas, com sangramento persistente, exofíticas ) Informar em todas as solicitações: História clínica detalhada, descrevendo tratamentos prévios já utilizados; descrição do exame clínico ginecológico vulvar e especular; resultado e data do exame citopatológico do colo do útero.

14 Encaminhamento para tratamento de Câncer de Vulva Sistema de regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Oncológica 1. Mulheres com confirmação histopatológica de câncer de vulva. Informar em todas as solicitações: História clínica detalhada, os achados relevantes no exame ginecológico e resultados dos exames histopatológicos. CÂNCER DE OVÁRIO Informações Gerais No Brasil, em 2016 estima-se que surgirão casos novos de câncer de ovário. Esse é o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e o de menor chance de cura. Cerca de 3/4 das neoplasias desse órgão apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico, além disso, representa cerca de 30% dos cânceres ginecológicos (INCA, 2016). Considerando as taxas de mortalidade por câncer de ovário, brutas e ajustadas por idade, pelas populações mundial e brasileira de 2000, por homens e mulheres, no Brasil entre 2000 e 2013 observa-se que o número de óbitos aumentou conforme a idade, sendo a taxa de mortalidade 0,34 entre 20 e 29 anos e 21,41 entre 80 anos ou mais (SIM; IBGE; INCA, 2016). Fatores de Risco Idade acima de 50 anos, história familiar de câncer de mama e ovário, endometriose, fatores hormonais e ambientais. Sinais e sintomas Na fase inicial, o câncer de ovário não causa sintomas específicos. À medida que o tumor cresce, pode causar pressão, dor ou inchaço no abdômen, pelve, costas ou pernas; náusea, indigestão, gases, prisão de ventre ou diarréia e cansaço constante Encaminhamento para investigação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Ginecologia Oncólogica 1. Mulheres com tumores em topografia anexial fortemente suspeitos de malignidade pelos métodos de imagem (massa solida ou mista). Informar em todas as solicitações: História clínica detalhada, os achados relevantes no exame físico e resultados dos exames de imagem realizados. CÂNCER DE PRÓSTATA: Informações gerais O Câncer de próstata é o segundo tipo mais incidente entre homens no mundo e o quinto em taxa de mortalidade. No Brasil, é o mais incidente entre homens, excluindo casos de pele não melanoma e o segundo em taxa de mortalidade. Sua Incidência aumenta com a idade, cerca de 75% dos casos ocorre após os 65 anos. São fatores de risco a idade acima de 65 anos, e historia familiar de câncer de próstata, principalmente se ocorreu a antes dos 60 anos. Para o biênio 2016/2017 são esperados 61,200 novos casos dessa neoplasia no Brasil, sendo o mais incidente no sexo masculino em todas as regiões no país com exceção do câncer de pele não melanoma, além de ser o segundo

15 mais incidente na população masculina mundial e responsável por cerca de 6% do total de mortes por câncer no mundo (INCA, 2016). A taxa de sobrevida varia consideravelmente no mundo, no Brasil observou-se em média uma sobrevida de 5 anos acima de 95% entre 2005 e 2009 (INCA, 2016). Detecção Precoce O conhecimento atual sobre rastreamento de doenças é de que, como em qualquer outra tecnologia em saúde, seu uso pode trazer benefícios e riscos, que devem ser, portanto, cuidadosamente analisados e comparados antes da incorporação desta tecnologia na prática médica e de saúde pública. Desta forma, a decisão do uso do rastreamento deve estar norteada por evidências científicas de qualidade, produzidas a partir de revisões sistemáticas da literatura científica disponível, realizada pelas principais agências de avaliação de tecnologias em saúde. Atualmente não há evidências de que o rastreamento para o câncer de próstata reduza a mortalidade causada por esta doença. Isto se deve ao desconhecimento da história natural deste tipo de neoplasia, à baixa acurácia dos exames de rastreamento e a ausência da efetividade do tratamento dos casos identificados pelo rastreamento. Nas Unidades de Atenção Primária da SMS-Rio, as equipes deverão estar preparadas para receber os usuários, avaliar suas queixas, realizar os devidos encaminhamentos e solicitar exames para investigação diagnóstica dos pacientes sintomáticos, tendo como foco o diagnóstico precoce, além de esclarecer quanto a inexistência de recomendações para o rastreamento do câncer de próstata. Sinais e sintomas Geralmente câncer da próstata tem evolução silenciosa em sua fase inicial, porém alguns pacientes podem apresentar dificuldade de urinar e necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou a noite, sintomas que também são comuns nos casos de hipertrofia benigna da próstata. Em casos avançados, além de sintomas urinários, pode haver dor óssea, infecção generalizada ou insuficiência renal. Encaminhamentos para investigação diagnóstica A maioria dos homens saudáveis têm níveis de PSA total no sangue menores de 4 ng/ml, e PSA livre até 0,88ng/ml, com relação PSA livre/psa total maior que 20%. Para homens acima de 70 anos, podem ser considerados níveis de PSA até 6,5ng/ml. Geralmente em casos de câncer o PSA encontra-se acima destes valores, com redução do percentual de sua fração livre, porém em 15% dos casos são encontrados valores de PSA abaixo de 4ng/ml, portanto valores normais não excluem a possibilidade de neoplasia. Por outro lado, os níveis de PSA podem estar aumentados em função de hiperplasia prostática, envelhecimento, prostatite, ejaculação recente, ter andado de bicicleta, motocicleta ou cavalo, procedimentos prévios como ultrassonografia transretal, sondagem uretral, biópsia ou cistoscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia e toque retal, e uso de medicamentos que contenham ou que estimulem a produção de testosterona. Resultados falso negativos podem ser encontrados em casos de pacientes que estejam utilizando aspirina, diuréticos, suplementos alimentares ou medicamentos esteróides, e em homens obesos. Desta forma, a interpretação dos resultados de PSA deve ser bastante cuidadosa e, quando os níveis estão entre 4ng/ml e 10ng/ml convém repetir o exame após orientações para restrições de estímulo prostático, além de considerar sempre a relação entre PSA livre e PSA total, cuja análise poderá reduzir em muito o quantitativo de biópsias desnecessárias em pacientes com PSA entre 4 e 10ng/ml. Quando a relação PSA livre/psa total está abaixo de 20%, existe maior probabilidade de tratar-se de Adenocarcinoma, e quando está acima de 20%, aponta para o diagnóstico de outras patologias benignas, principalmente hiperplasia benigna da próstata. Quando os valores estão acima de 10ng/ml, as chances de câncer aumentam, chegando a 50%. Nestes casos a biópsia se impõe. Em casos duvidosos, convém encaminhar para avaliação pelo especialista em unidades de referência secundária.

16 Encaminhamento para investigação diagnóstica Procedimento a ser solicitado: Sistema de Regulação: SISREG 1. Consulta em Urologia Retenção urinária de repetição, hematúria, noctúria importante, gotejamento pós-miccional, dificuldade para urinar não associada a infecção (excluir infecção por EAS e cultura), incontinência urinária, alterações no PSA sugestivas de neoplasia (ver acima), suspeita de neoplasia ao toque retal, hesitação pré-micconal, diminuição do jato urinário, insatisfação pós-miccional, intermitência miccional. 2. Consulta em Biópsia de Próstata guiada por USG Este procedimento deve ser solicitado somente após avaliação pelo especialista para investigação de possível neoplasia. Encaminhamento para investigação Tratamento de câncer Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em Urologia Oncológica Pacientes com diagnóstico hiatopatológico de adenocarcinoma de próstata, ou com forte suspeita ao exame de imagem (Tomografia computadorizada da pelve) e PSA pacientes acima de 20ng/ml. CÂNCER DE TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS, PULMÃO E LARINGE Informações Gerais No Brasil, para 2016, estimam-se de casos novos de câncer de traqueia, brônquios e pulmões entre homens e entre mulheres, com um risco estimado de 17,49 casos novos a cada 100 mil homens e 10,54 para cada 100 mil mulheres. Ele representa o terceiro mais frequente entre homens, e o quarto mais frequente entre as mulheres na região sudeste; no município do Rio de Janeiro foi a primeira causa de morte por câncer em homens de 2009 a Ele é o terceiro tipo de câncer mais freqüente entre as mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, e foi a segunda causa de morte por câncer em mulheres de 2009 a 2012 (Fonte: SIM) Para o ano de 2014 foram esperados 230 casos novos de câncer de laringe em homens e 70 casos novos em mulheres no município do Rio de Janeiro. Para 2016, são esperados casos novos em homens e casos novos em mulheres no Brasil. Fatores de Risco O principal fator de risco é o tabagismo, exposição a carcinógenos ocupacionais e ambientais, como aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, ao radônio, ao asbesto, à sílica cristalina, e a alguns metais. Poluição do ar relacionada principalmente à exaustão de motor a diesel, tabagismo passivo, emissão da combustão derivada do carvão, repetidas infecções pulmonares, história de tuberculose, deficiência e excesso de vitamina A. Sinais e sintomas Tosse e sangramento pelas vias respiratórias. Pneumonia de repetição pode, também, ser a manifestação inicial da doença. Outras sintomas incluem rouquidão, dor torácica, febre, síndrome de Claude-Bernard-Horner, adenomegalia cervical e emagrecimento. Exames úteis para investigação diagnóstica Além dos exames de imagem (Raios-X de tórax e Tomografia computadorizada do tórax com contraste), podem ser úteis para investigação diagnóstica: Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado:

17 1. Broncoscopia: Este exame avalia a orofaringe, laringe, traqueia, brônquios, proximais e ditais e pulmões, sendo útil para avaliação de alterações anatômicas de laringe, e principalmente, traqueia e brônquios; pesquisa de alterações radiológicas de pulmão; pesquisa de quadros de dispineia de origem obstrutiva; pesquisa de sangramento de vias aéreas; pesquisa de quadros de tosse; de processos infecciosos de pulmão com coleta de material (bactérias, fungos, tuberculose, etc.); de alterações de parênquima pulmonar, visualizados por métodos de imagem; na suspeita de câncer de pulmão. Pacientes que apresentem tosse crônica, pneumotorax persistente, paralisia diafragmática, disfonia, neoplasia mediastinal, carcinoma de esôfago, neoplasia maligna de cabeça e pescoço, corpo estranho traqueobrônquico, paralisia da prega vocal, abscesso pulmonar, queimadura química ou térmica na arvore brônquica, trauma torácico ou cervical, alteração de citologia no escarro, hemoptise, fistulas bronquipleural, traqueobroncoesofágica ou traqueoarterial, apneia do sono, obstrução respiratória, derrame pleural inexplicado, doença pulmonar intersticial. Informar em todas as solicitações: Em todos os casos, é necessário informar história clínica, Raio X simples e suspeita clínica, Tomografia quando Raio X não for conclusivo. São contra indicações para o procedimento: Hipoxemia, paciente não cooperativo, arritmia maligna, instabilidade cardíaca. 2. Videolaringoscopia: Este exame é útil para a avaliação de pacientes com anomalias congênitas de laringe; disfonia persistente; estenose subglótica congênita ou adquirida; tumores (diagnóstico e companhamento); granulomas ou pólipos de cordas vocais; epistaxe de repetição; disfagia, e na impossibilidade de realização de laringoscopia indireta. Informar em todas as solicitações: História clínica e exame otorrinolaringológico completo Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: 1. Cirurgia torácica oncológica Pacientes com lesão suspeita de neoplasia de pulmão ou pleura ao exame de imagem por TC após afastar qualquer hipótese de doença infecciosa 2. Cirurgia de cabeça e pescoço oncologia Pacientes com suspeita de neoplasia de laringe ao exame de imagem ou a videolaringoscopia. Informar em todas as solicitações: História clínica detalhada, os achados relevantes no exame físico e resultados dos exames de imagem realizados. CÂNCER DE CÓLON E RETO: Informações Gerais Para o ano de 2014 foram esperados casos novos de câncer de cólon e reto em mulheres e em homens, no Brasil, sendo o segundo tipo mais frequente entre as mulheres e o terceiro entre os homens. Entre as mulheres, estimou-se casos novos no estado do Rio de Janeiro e no município do Rio de Janeiro, entre os homens casos novos no estado do Rio de Janeiro e no Município do Rio de Janeiro. Para 2016, são esperados casos novos em homens e casos novos em mulheres no Brasil (MS, 2015)

18 Para estes tipos de câncer, propõe-se a estratégia de diagnóstico oportuno e tratamento imediato incluindo divulgação dos sinais de alerta para a população e profissionais de saúde, acesso aos procedimentos de diagnóstico dos casos suspeitos. Ministério da Saúde não recomenda a implementação de ações de rastreamento do câncer de cólon e reto por não considerar viável e custo-efetiva, atualmente, a implantação de programas populacionais de rastreamento para câncer colorretal no Brasil. Recomenda-se fortemente, que a estratégia de diagnóstico precoce seja implementada com todos seus componentes: divulgação ampla dos sinais de alerta para a população e profissionais de saúde, acesso imediato aos procedimentos de diagnóstico dos casos suspeitos (o que implica ampliação da oferta de serviços de endoscopia digestiva e demais suportes diagnósticos) e acesso ao tratamento adequado e oportuno. Essa estratégia consolidará as bases necessárias para detecção mais precoce desse tipo de câncer, com vistas a um futuro programa populacional de rastreamento, quando evidências de custo-efetividade e sustentabilidade assim o indicarem. Situações de alto risco devem merecer abordagens individualizadas (CAB 29). Sinais e sintomas Dor anal e/ ou sangramento, alteração do hábito intestinal, constipação, dor abdominal tipo cólica, anemia de causa obscura com perda ponderal importante. Em alguns casos pode haver distensão abdominal e massa palpável. Encaminhamentos para investigação diagnóstica Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Colonoscopia A colonoscopia é um procedimento que somente deverá ser solicitado em pacientes com indicação absoluta, uma vez que não é inócuo, podendo ter sérias complicações, além do preparo para o mesmo ser extremamente desconfortável para o paciente. A cada 1000 procedimentos, 2,8 pacientes terão complicações graves como perfuração, eventos cardiovasculares (Infarto Agudo do Miocárdio) e ruptura esplênica. Esses eventos são mais comuns em idosos (acima de 75 anos). Informar em todas as solicitações: Quadro clínico sucinto, tempo de evolução, exames complementares e tratamentos realizados, medicamentos em uso; lembrar que a pesquisa de sangue oculto pode ser falso positiva; parasitológico de fezes seriado, USG abdominal. Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA GERAL - ONCOLOGIA (abdomino-pélvica) CÓLON: Colonoscopia com biópsia com comprovação de malignidade e/ou TC com lesão suspeita de malignidade RETO: Colonoscopia com biópsia com comprovação de malignidade e/ou TC com lesão suspeita de malignidade CÂNCER DE ESÔFAGO E ESTÔMAGO Informações Gerais Para o câncer de estômago foram esperados 350 casos novos em homens e 310 casos novos em mulheres no município do Rio de Janeiro em Já para o biênio 2016/2017 esperam-se novos casos dessa neoplasia no sexo masculino e no sexo feminino. Configura-se como a quinta causa de câncer mais incidente no mundo e é mais comum em países com médio/baixo IDH (INCA, 2016). A série histórica de mortalidade vem apresentando declínio ao longo dos tempos em diferentes países o que pode ser explicado pelos avanços no processo de conservação dos

19 alimentos, bem como pelo consumo de alimentos frescos e diminuição do uso de sal na conservação de alimentos. Por outro lado, o prognóstico não é considerado bom (INCA, 2016). Já o câncer de esôfago é considerado o oitavo mais incidente no mundo e espera-se que em 2016/2017 no Brasil surjam novos casos no sexo masculino e no feminino, sendo de três a quatro vezes mais incidente em homens e trata-se de uma neoplasia com prognóstico ruim, de alta letalidade e alta incidência em populações negras (INCA, 2016). Sinais e sintomas Os principais sintomas são dor crônica no andar superior do abdome, dispepsia de surgimento recente, anemia por sangramento gastrointestinal e perda de peso. Em alguns casos pode haver distensão abdominal e massa palpável. Encaminhamentos para investigação diagnóstica Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: Endoscopia Digestiva Alta Pacientes com sinais de alertam tais como sangramento gastrointestinal alto crônico, perda de peso involuntária progressiva, disfagia, vômitos persistentes, anemia por deficiência de ferro, ou massa epigástrica ou estudo baritado digestivo. Este exame não deve ser solicitado em casos de paciente de qualquer faixa etária com dispepsia funcional, sem sinais de alarme e em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico como abordagem inicial. Informar em todas as solicitações: Dados relevantes da história clínica: histórico pessoal de comorbidades; queixas associadas (com duração dos sintomas); dados relevantes do exame físico; tratamento realizado e sua duração; exames subsidiários prévios: descrever resultado dos exames solicitados previamente (se houver). Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA GERAL - ONCOLOGIA (abdomino-pélvica) ESÔFAGO: Endoscopia com biópsia com comprovação de malignidade e/ou Tomografia computadorizada (TC) com lesão suspeita de malignidade ESTÔMAGO: Endoscopia com biópsia com comprovação de malignidade CÂNCER DE FÍGADO E PÂNCREAS Informações Gerais Os tumores malignos de fígado podem ser divididos em dois tipos: câncer primário (que tem sua origem no próprio órgão) e secundário ou metastático (originado em outro órgão e que atinge também o fígado. Foram constatadas mortes por câncer de fígado em 2013, sendo homens e mulheres (SIM, 2013). O câncer de pâncreas apresenta alta taxa de mortalidade, por conta do diagnóstico tardio e de seu comportamento agressivo. No Brasil, é responsável por cerca de 2% de todos os tipos de câncer diagnosticados e por 4% do total de mortes por essa doença. Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60 anos. A incidência é mais significativa em homens. Sinais e sintomas Os principais sintomas do câncer de fígado são dor abdominal, massa abdominal, distensão, perda de peso inexplicada, perda de apetite, mal-estar, icterícia, e ascite. Os sintomas no câncer de pâncreas dependem da região onde está localizado o tumor. Os mais perceptíveis são perda de apetite e de peso, fraqueza, diarreia e tontura. O tumor que atinge a cabeça do pâncreas provoca icterícia. Quando o tumor avança, um alerta comum é a dor na região

20 das costas, no início, de baixa intensidade, podendo ficar mais forte. Pode-se observar um aumento do nível de glucose no sangue, causado pela deficiência na produção de insulina, principal função do pâncreas. Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA GERAL - ONCOLOGIA (abdomino-pélvica) FÍGADO: TC de abdômen com massa sólida ou mista PÂNCREAS: TC de abdômen com massa sólida ou mista CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Neste grupo, estão incluídos os tumores de fossas nasais e seios paranasais, glândulas salivares, região cervical exceto tireoide, lábio, cavidade oral, faringe, laringe, órbita, pavilhão auricular e tecido cutâneo de revestimento da cabeça e do pescoço. Informações Gerais O câncer de cavidade nasal e seios paranasais é raro, sendo mais comum seu aparecimento a medida que se envelhece. Cerca de 4 em cada 5 casos ocorre em pessoas com pelo menos 55 anos. Esse tipo de câncer é mais comum em homens do que em mulheres. A maioria dos casos ocorre nos seios maxilares ou na cavidade nasal. Eles são menos comuns nos seios etmoidais, sendo raro nos seios frontais e esfenoidais (American Cancer Society, 2015). Os cânceres de glândulas salivares são relativamente raros, representando em torno de 1% dos casos de câncer nos Estados Unidos. Eles podem ocorrer em pessoas de qualquer idade, porém são mais comuns a medida que se envelhece. No momento, a média de idade no diagnóstico é 64 anos (American Cancer Society,2015). Não existem dados oficiais do número de casos no Brasil. Sinais e sintomas Os principais sintomas no câncer de glândulas salivares são o Inchaço sob o queixo ou ao redor do osso maxilar, dormência ou paralisia dos músculos da face, dor na face, queixo ou pescoço que não melhora. No câncer dos seios paranasais e cavidade nasal encontra-se obstrução nasal persistente, infecções crônicas que não respondem ao tratamento com antibióticos, sangramento pelo nariz, dores de cabeça frequentes, inchaço nos olhos, dor nos dentes superiores. Encaminhamentos para investigação diagnóstica Com exceção do tumor de órbita, todos os outros tumores de cabeça e pescoço devem ser investigados inicialmente em unidades de referência secundária, onde é possível fazer a confirmação diagnóstica na maioria dos casos Sistema de Regulação: SISREG Procedimento a ser solicitado: 1. Consulta em Otorrinolaringologia 2. Consulta em Cirurgia bucomaxilofacial 3. Biópsia de gânglio 4. Videolaringoscopia 5. Consulta em cirurgia de cabeça de pescoço Informar em todas as solicitações: História clínica, exame otorrinolaringológico completo e resultado com data de todos os exames de imagens realizados. Observação: Tumores de lábio e cavidade oral devem ser avaliados inicialmente na especialidade Cirurgia oral menor estomatologia, disponível nos Centros de Especialidade Odontológicas, com agendamento pelo SISREG e, em alguns casos com atendimento por demanda espontânea.

21 Encaminhamento para confirmação diagnóstica (órbita) e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - ONCOLOGIA Lesão suspeita de neoplasia maligna após afastar qualquer hipótese diagnóstica de doença infecciosa. FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS: biópsia com comprovação de malignidade GLÂNDULAS SALIVARES: Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) ou biópsia com comprovação de malignidade MASSA CERVICAL: PAAF ou biópsia com comprovação de malignidade LÁBIO: Biópsia com comprovação de malignidade ÓRBITA: Exame de imagem com forte suspeita ou biópsia com comprovação de malignidade PELE LOCALIZADA EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO: Biópsia com comprovação de malignidade PAVILHÃO AURICULAR: Biópsia com comprovação de malignidade CAVIDADE ORAL / FARINGE / LARINGE: Biópsia com comprovação de malignidade CÂNCER DE TECIDO ÓSSEO E CONECTIVO Informações Gerais O câncer ósseo pode ser primitivo do osso ou metastático, sendo o último mais frequente. Existem vários tipos de tumor ósseo e sua nomenclatura está relacionada à localização do osso, do tecido adjacente atingido e do tipo de células que o formam. Os tumores ósseos representam menos do que 0,2% de todos os cânceres. No Brasil, surgem aproximadamente casos novos de câncer ósseo primitivo, por ano. Em adultos, mais de 40% dos tumores ósseos são condrossarcomas, seguido por osteossarcoma (28%), cordomas (10%), tumores de Ewing (8%) histiocitoma fibroso maligno e fibrossarcoma (4%). Em crianças, e adolescentes (até 20 anos) o osteossarcoma (56%) e o tumor de Ewing (34%) são muito mais comuns do que o condrossarcoma (6%). O sarcoma de partes moles compõe um grupo heterogêneo de neoplasias malignas com diferentes padrões morfológicos, podem ser encontrados em qualquer parte do corpo, predominando nas extremidades. Apesar de ter um pico de incidência na infância, são mais comuns na idade adulta acima dos 50 anos. Eles são tumores raros, correspondendo a 1% de todas as neoplasias malignas em adultos e 15% em crianças. Sinais e sintomas O sintoma inicial pode ser dor ou o aumento de volume local. O quadro álgico progressivo não se exacerba pelo exercício e sim com aumento do volume tumoral, comprimindo estruturas anatômicas nobres, que melhoram inicialmente com analgésico convencional. Em alguns tumores, tais como osteocondroma e osteossarcoma parosteal, a dor é discreta ou inexistente, sendo o primeiro sinal clínico é o aumento de volume local. Nos sarcomas de partes moles os sintomas também s decorrem do seu crescimento, compressão de órgãos ou estruturas adjacentes, necrose tumoral, hemorragia, obstrução ou perfuração. Antes de encaminhar para biópsia, é necesário realizar investigação por imagem, incluindo a radiografia simples da região afetada (onde é feito o diagnóstico de tumor ósseo) avaliando se a lesão é primária ou metastática, benigna ou maligna, permeativa ou linear, destrutivo ou não, e a reação periosteal. A tomografia computadorizada é utilizada na avaliação dos limites ósseos e calcificações intra-tumorais. O exame radiográfico do tórax e/ou tomografia são importantes para avaliação de lesões metastáticas, que no caso dos sarcomas têm como primeiro sítio o pulmão. Os exames laboratoriais mais importantes são: Imunoglobulinas (picomonoclonal no plasmocitoma); - Cálcio (tumor tireóide); - Fósforo (tumor tireóide); - Paratormônio (tumor marrom do hiperparatireodisco); - CEA (carcinomas); - Fosfatase alcalina (aumentada no osteossarcoma, doença de Paget); - Hemograma (pode estar alterado no sarcoma de Ewing) e outros (BRASIL, 2004).

22 Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA TECIDO ÓSSEO CONECTIVO - ONCOLOGIA (adulto) CÂNCER ÓSSEO: SARCOMA ÓSSEO: lesão no esqueleto apendicula, com imagem (TC ou RNM) suspeita de sarcoma ósseo primário em paciente com idade inferior a 40 anos ou biópsia com diagnóstico de sarcoma ósseo em qualquer idade. CÂNCER DE PARTES MOLES: exame de imagem com massa de partes moles suspeita de Sarcoma ou Tumor Desmoide; ou comprovação diagnóstica por biópsia por laudo histopatológico de Sarcoma ou Tumor Desmoide (fibromatose agressiva) MELANOMA: suspeita clínica (lesão com alteração de coloração ou ulceração) ou comprovação de malignidade por biópsia CÂNCER DE TIREOIDE Informações Gerais Para o biênio 2016/2017 são esperados novos casos de câncer de tireoide em homens e em mulheres. É um tipo raro de câncer, com boa sobrevida e se divide em quatro tipos morfológicos papilar, folicular, medular e anaplásico. Nas últimas décadas observou-se melhora no diagnóstico, bem como no tratamento (INCA, 2016). Fatores de risco Exposição à radiação ionizante Exposição à radiação antes dos 5 anos de idade Presença de doença benigna de tireoide Alterações hormonais Alterações genéticas Sinais e sintomas Pode ser assintomático nas fases iniciais e quando se torna perceptível, normalmente, é sob a forma de nódulos palpáveis. Encaminhamento para confirmação diagnóstica e tratamento Sistema de Regulação: SER Procedimento a ser solicitado: Consulta em CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - TIREOIDE PAAF ou biópsia de tireoide com confirmação de malignidade - ultrassom classificação Bethesda V e VI. CÂNCER INFANTO JUVENIL Informações Gerais Considerando o biênio 2016/2017 cerca de novos casos de câncer infanto juvenil são esperados no Brasil, o que corresponde a cerca de 3% dos novos casos do país, e apresentará maior concentração nas regiões Sudeste com e Nordeste novos casos. É considerada uma doença rara nessa faixa etária de 0 a 19 anos e possui características clínicas e histopatológicas diferentes do câncer na população adulta, o que reverbera a necessidade de estudos diferenciados dos que acometem os adultos. Embora seja mais agressivo na infância e adolescência responde melhor ao tratamento comparado ao comportamento clínico da doença na vida adulta, quando o diagnóstico é realizado em estágios iniciais (INCA, 2016).

23 Em 2013 no Brasil observou-se que o número de óbitos por câncer em crianças e adolescentes só não foi maior que os óbitos por causas externas, todavia, esse padrão de mortalidade varia conforme os países (INCA, 2016). Assim, o tempo decorrido entre o surgimento dos sinais e sintomas e a confirmação do diagnóstico é um indicador importante que impacta na possibilidade de cura. Por isso, a Atenção Básica através da Estratégia de Saúde da Família desempenha um papel imprescindível nesse processo (INCA, 2011). No Município do Rio de Janeiro, a assistência ao câncer na infância está organizada em consonância com a Iniciativa Unidos Pela Cura. Os profissionais da Atenção Primária são treinados para a identificação de pacientes com sinais e sintomas suspeitos de câncer, e realização de encaminhamentos para os pólos de investigação visando confirmação diagnóstica e inserção no tratamento. O encaminhamento para investigação dos casos suspeitos de câncer infantil, se dá através do SISUP (Sistema Informatizado Unidos pela Cura). Além do formulário de encaminhamento, é necessário o preenchimento do cartão Unidos Pela Cura, que facilitará a identificação no Pólo de Investigação. Atuam como pólos de investigação: o INCA, Hospital dos Servidores do Estado, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Hospital Federal da Lagoa e Hospital Municipal Jesus. Os centros de tratamento estão representados pelo INCA, Hospital dos Servidores do Estado, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Hospital Federal da Lagoa e Hemorio.

24 Fig. 4: Fluxo para encaminhamento de casos suspeitos de câncer infanto juvenil.