Análise da utilização de oferta de vagas para investigação diagnóstica do câncer de mama no município do Rio de Janeiro

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1 Análise da utilização de oferta de vagas para investigação diagnóstica do câncer de mama no município do Rio de Janeiro Analysis of the use of vacancies for the diagnostic investigation of breast cancer in the city of Rio de Janeiro Janessa Vieira Santos Graduanda. Enfermagem. Faculdade Bezerra de Araújo. Solange da Silva Malfacini Médica. Especialista Mastologia. Mestranda Atenção Primária em Saúde-UFRJ. Gerente Área Técnica Câncer-SMS-Rio Resumo Embora seja alvo de diversos estudos nos últimos anos, com linha de cuidado bem definida e programa de rastreamento implementado há cerca de uma década, o câncer de mama ainda representa um dos maiores desafios para a saúde pública. A sua incidência com o passar dos anos vem aumentando, assim como as taxas de mortalidade, evidenciando a necessidade de investimento em ações de detecção e tratamento o mais precoce possível, a fim de contribuir para a redução da mortalidade, e melhora do prognóstico dessas mulheres. A efetividade destas ações está diretamente associada à oferta e utilização de vagas para procedimentos diagnósticos. Neste trabalho, será apresentada uma análise da utilização da oferta de procedimentos para confirmação diagnóstica do câncer de mama disponíveis no município do Rio de Janeiro, a partir de estudo das solicitações inseridas nos procedimentos consulta em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG no Sistema Nacional de Regulação. Palavras-chave Câncer de mama, regulação, acesso Abstract Although it has been the target of several studies in recent years, with a well defined line of care and screening program implemented about a decade ago, breast cancer still represents one of the greatest public health challenges. Their incidence over the years has been increasing, as well as mortality rates, evidencing the need for investment in detection and treatment actions as early

2 as possible, in order to contribute to the reduction of mortality, and to improve the prognosis of these women. The effectiveness of these actions is directly associated with the offer and use of vacancies for diagnostic procedures. This paper will present an analysis of the use of the available diagnostic procedures for breast cancer available in the city of Rio de Janeiro, from the study of the requests inserted in the procedures "Consultation in gynecology mastology" and "Breast biopsy guided by USG "in the National System of Regulation. Keywords Breast cancer, regulation, access Introdução O câncer de mama é um problema de saúde pública, não só em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, mas também em países desenvolvidos, como Estados Unidos e países da Europa Ocidental. É uma das neoplasias mais comuns entre mulheres em todo o mundo, sendo motivo de grande preocupação da população feminina. É pouco comum antes dos quarenta anos de idade, porém com aumento da idade, sua incidência aumenta consideravelmente, de forma progressiva. Nos países ocidentais é uma das principais causas de mortalidade em mulheres. De acordo com Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, são estimados para o biênio 2016/2017, casos novos de câncer de mama no estado, números alarmantes resultantes da dificuldade de prevenção primária, e da implementação do rastreamento, e diagnóstico precoce. Através da análise da oferta de vagas no município, é possível obter uma visão mais ampla do processo de investigação e confirmação diagnóstica do câncer de mama, etapa fundamental para o tratamento oportuno dos casos detectados. Este estudo permitiu conhecer o panorama atual da regulação das vagas para ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG no Município, as principais dificuldades e fragilidades do SISREG Sistema Nacional de Regulação. A análise dos percentuais de solicitações devolvidas e negadas, e do aproveitamento dos agendamentos realizados sinalizaram para a necessidade de avaliação da qualidade da demanda, a fim de contribuir para otimização dos agendamentos de consultas nos procedimentos consulta em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG, e consequentemente o fortalecimento da detecção precoce do câncer de mama nesse município.

3 Detecção precoce do câncer de mama O câncer de mama ainda representa uma das principais causas de morte da população feminina. Embora muito temido pelas mulheres que mostram diversas incertezas referentes ao tratamento e medo da recorrência, pelas altas taxas de mortalidade associada, a descoberta do câncer de mama em fase inicial aumenta de forma significativa a chance de cura. Os fatores de risco conhecidos para o câncer de mama incluem o câncer de mama prévio, sedentarismo, dieta rica em gorduras, tabagismo, ingestão regular de álcool, menopausa tardia (após os 50 anos de idade), nuliparidade, primeira gravidez após os trinta anos de idade, exposição à radiação, histórico familiar de câncer, que pode aumentar o risco de desenvolver o câncer em até 3 vezes em relação a população em geral (considera-se parentes de primeiro grau), sendo responsável por 5-10% das ocorrências de câncer de mama. 2 A detecção precoce está diretamente relacionada à chance de cura da doença e a melhores condições de tratamento, que favorece de forma muito significativa o prognóstico das mulheres com câncer de mama. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as taxas de incidência da doença estão relacionadas ao envelhecimento populacional, e as taxas de mortalidade estão associadas ao momento do diagnóstico e acesso ao tratamento. 3 As estratégias para a detecção precoce são o rastreamento e o diagnóstico precoce. O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia dirigida às mulheres na faixa etária em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. É destinado às mulheres assintomáticas, com ausência de sinais e ou sintomas, possibilitando a descoberta da doença subclínica, contribuindo para o tratamento oportuno, favorecendo o prognóstico da doença. 1 A estratégia brasileira para controle do câncer de mama foi definida inicialmente no Documento de Consenso, que preconizava a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) como métodos para o rastreamento do câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde da mulher. 5 Em outubro de 2015, o Instituto Nacional do Câncer José de Alencar divulgou as novas Diretrizes para Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, com recomendações baseadas em evidências científicas de qualidade e submetidas a consulta pública para validação. De acordo com as novas diretrizes, recomenda-se a mamografia como exame para rastreamento em mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos. Fora desta faixa etária, a estratégia recomendada é o diagnóstico precoce, que consiste na detecção da lesão em sua etapa inicial pela realização de exame clínico e de imagem em mulheres sintomáticas 4. Não existe recomendação para a utilização de outros métodos de imagem para rastreamento, devendo ser utilizados apenas para

4 investigação diagnóstica em casos específicos de lesões detectadas pela mamografia ou ao exame clínico. 4,5 É muito importante que profissionais de saúde e também a população em geral estejam atentas aos sinais e sintomas em busca de um diagnóstico o mais precocemente possível, a valorização do autoconhecimento do corpo, e o exame clinico das mamas são fatores diferenciais que favorecem a detecção precoce do câncer de mama. Uma vez detectada uma lesão suspeita torna-se necessário confirmar o diagnóstico através do exame anatomopatológico. Este exame pode ser realizado em fragmentos de tumor obtido por biópsia cirúrgica ou por punção biópsia. Quando a lesão é palpável ao exame clínico das mamas a biópsia pode ser realizada a mão livre, mas quando a lesão é impalpável, detectada por rastreamento, é necessário utilizar orientação por método de imagem (mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética) para a correta identificação da área a ser biopsiada. A escolha do método de imagem a ser utilizado dependerá do tipo e da visibilização da lesão. Sempre que possível a localização por ultrassonografia deve ter a preferência. 6 Entendendo a classificação BI-RADS A classificação BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) criado em 1992 pelo Colégio Americano de Radiologia, é um método utilizado mundialmente para classificar os achados dos exames de imagem, sendo um instrumento facilitador, que se expressa através de uma linguagem clara e objetiva, auxiliando na conduta pós rastreamento para o câncer de mama. Cada categoria representa uma classificação específica para os achados da mama e a conduta que deverá ser realizada. É um sistema diferencial que auxilia na detecção precoce do câncer de mama, desde que haja o correto entendimento das categorias pelos profissionais de saúde, e as condutas preconizadas pela Secretaria Municipal de Saúde pós rastreamento mamográfico. Para pacientes que realizaram mamografia para rastreamento a conduta a seguir dependerá da classificação BI-RADS como segue: BI-RADS 1, possuem classificação negativa, achados mamográficos normais, com conduta sugestiva de repetição de mamografia conforme faixa etária; BI-RADS 2, possuem classificação B, achados mamográficos benignos, com conduta sugestiva de repetição de mamografia conforme faixa etária; BI-RADS 3, possuem classificação PB, achados mamográficos provavelmente benignos, com conduta sugestiva de repetição da

5 mamografia semestral no primeiro ano, anual no segundo e terceiro anos e após mamografia conforme faixa etária; BI-RADS 4a, possuem classificação S, achados mamográficos de suspeição baixa, não podendo ser classificado como PB (provavelmente benigno), com conduta sugestiva de realização de estudo histopatológico; BI-RADS 4b, possuem classificação S, achados mamográficos de suspeição intermediária, com conduta sugestiva de realização de estudo histopatológico; BI-RADS 4c, possuem classificação S, achados mamográficos de suspeição alta, sem lesões típicas, com conduta sugestiva de realização de estudo histopatológico; BI-RADS 5, possuem classificação AS, achados mamográficos altamente suspeitos de malignidade, com conduta sugestiva de realização de estudo histopatológico; BI-RADS foi de categoria 6, não possuem classificação, pois os achados mamográficos já são comprovados histologicamente para o diagnóstico de câncer de mama, com conduta para iniciação do tratamento; BI-RADS foi de categoria 0, não possuem classificação, os achados mamográficos são inclusivos, com conduta sugestiva de realização de outras incidências mamográficas, ultrassonografia. 7 Linhas de cuidado fluxo no município A linha de cuidado para câncer de mama implantada no município do Rio de Janeiro tem como porta de entrada a atenção básica, onde a captação das mulheres ocorre geralmente de duas maneiras: quando a paciente comparece à unidade para consulta de rotina, voltada para outros fins e é abordada para uma investigação diagnóstica, ou quando a paciente procura a unidade de saúde, para buscar uma orientação, com queixa de algum sinal e ou sintoma que descobriu na mama, e solicita uma consulta para avaliação melhor dos achados por um profissional de saúde da unidade. As pacientes que passam por uma consulta com o médico da família irão realizar, conforme conduta médica, a mamografia para rastreio de câncer de mama, ou mamografia diagnóstica, levando em conta critérios como faixa etária, histórico familiar e exame clínico das mamas. A ultrassonografia mamária não é utilizada para rastreamento, porém pode ser complementar à mamografia com classificação BI-RDS 0, para casos de mamas muito densas, ou em pacientes que apresentam nódulos palpáveis. 7 Após retorno na unidade para avaliação dos exames, novamente realizase uma consulta com o médico da família, onde se estabelece a necessidade de uma avaliação por um especialista, ou o acompanhamento pela própria unidade, em casos de pacientes com mamografias negativas ou com achados clínicos benignos, indicando a repetição conforme faixa etária, e em casos de

6 mamografia provavelmente benigna, a repetição é semestral no primeiro ano e anual nos segundos e terceiros anos, após de acordo com faixa etária. Para pacientes que possuem resultados BI-RADS 4, 5, 6 ou 0 demandam avaliação por um especialista, a unidade solicitante irá inserir a paciente no SISREG na modalidade de consulta em ginecologia mastologia, sendo de responsabilidade da unidade a comunicação dos agendamentos realizados via SISREG aos usuários. 7 O procedimento Biópsia de mama guiada por USG é destinado à investigação de lesões impalpáveis suspeitas de malignidade em pacientes que tenham realizado USG da mama confirmando a possibilidade de abordagem da lesão com orientação por este método. Sistema de regulação de consultas e procedimentos A regulação de consultas e procedimentos em Saúde é um tema pouco estudado, porém de grande importância no setor de saúde, sendo responsável pelo acesso dos usuários aos serviços de saúde, visando à garantia do acesso universal, a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade na prestação dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Apesar de várias dificuldades e limitações, o município tem se esforçado para o alcance destes objetivos. Com o avanço da tecnologia, a inserção da informática na saúde criando um novo cenário e modernizando todos os processos voltados a saúde, foi implementado o Sistema de Regulação SISREG que é um software disponibilizado pelo DATASUS (Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil) do Ministério da Saúde para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório nacional, que abrange desde a atenção básica de saúde até a internação hospitalar, tendo como princípio a humanização dos serviços, controle do fluxo, e a otimização na utilização dos recursos. 8 Antes da criação do sistema, a regulação no Município era realizada por profissionais treinados para marcação de consultas que ficavam alocados em uma central específica e nas coordenadorias de saúde, e eram responsáveis por todo o processo de regulação que acontecia de forma manual, num processo conturbado e de difícil organização, onde a única comunicação após o efetivo agendamento era o contato telefônico. As filas para marcação de consultas em especialidades eram enormes, e as vagas disponíveis não eram aproveitadas por conta, principalmente, de informações desencontradas. Com a implantação do SISREG, houve enormes avanços organizacionais e conceituais em todo o processo de saúde, com estruturação da regulação de vagas, abrindo portas a um sistema online totalmente automatizado, com expectativa de solução para as grandes filas, redução dos longos períodos de

7 espera, e melhora da informação aos pacientes, representando um grande avanço na saúde pública do Brasil. A expansão e fortalecimento da atenção primária no município foi muito importante para a implementação do sistema de regulação, já que a abordagem ocorre na atenção básica. Os encaminhamentos são feitos pelo médico da unidade solicitante, o paciente é atendido e o médico faz uma solicitação para a consulta e ou procedimento necessário, que deverá ser inserida no SISREG. O paciente que já possua o Cadastro Nacional de Saúde cartão SUS pode ser inserido no mesmo momento no sistema. Este é um instrumento necessário para inserção do paciente e acompanhamento de todo o seu histórico de saúde, agindo como um elemento facilitador do cuidado integral aos usuários, otimizando tempo em espera, e oferecendo o que é de direito ao paciente, ou seja, direito a saúde, previsto em constituição. O SISREG permite no momento da solicitação de exame especialidade a priorização por cores, sendo: Vermelho para situações clínicas graves e/ ou que necessitam um agendamento prioritário, em até 30 dias; Amarelo para situações clínicas que necessitam um agendamento prioritário, para próximos dias, em até 90 dias; Verde para situações clínicas que necessitam um agendamento prioritário podendo aguardar até 180 dias; Azul para situações que não necessitam um agendamento prioritário, podendo aguardar mais que 180 dias. Os critérios de prioridades são informações de grande importância para agilizar o processo de regulação, proporcionando a pacientes em situações de maior risco, um atendimento em tempo hábil o mais breve possível. 9 São disponibilizadas para o regulador quatro possibilidades no SISREG, sendo elas: negar, devolver, deixar como pendente e autorizar, porém, o que é mais comum durante o processo de regulação, são solicitações devolvidas, por falta de completude de cadastro, ou de dados clínicos, que muitas vezes gera o atraso no agendamento dos usuários. Quando há falta de critério para o encaminhamento ou o paciente é encaminhado para especialidade/exame incompatível com seus dados clínicos, o procedimento/consulta especializado é efetivamente negado. 9 A devolução do procedimento/consulta especializado é feita para a complementação de dados, quando há falta de informações clínicas para subsidiar a decisão do regulador. 9

8 Deixar pendente para que o próprio ou outro regulador posteriormente realize a regulação, é o procedimento utilizado quando o regulador está de acordo com o encaminhamento, mas não há vagas para o momento e deseja que a regulação fique visível no histórico do paciente. 9 A autorização significa que o regulador está autorizando o encaminhamento/exame e conta com duas possibilidades, caso haja vagas disponíveis escolher a unidade executante e a data e horário disponíveis, não havendo vaga disponível, passar para fila de espera que neste caso não fica mais visível na lista de pendentes para o regulador, ou voltar à tela e mudar a opção para pendente, porém visível ao regulador. Sugere-se a terceira opção naqueles casos em que há prioridade e o regulador quer continuar acompanhando o agendamento. 9 A solicitação de mamografia e ultrassonografia das mamas é realizada via SISREG e agendada pela própria unidade solicitante. O exame de mamografia possui um formulário específico para requisição, devendo ser assinalado o campo correspondente à indicação, diagnóstica ou rastreamento. Pacientes que necessitam de investigação diagnóstica após avaliação pela estratégia de saúde da família, devem ser inseridas via SISREG. No procedimento deve ser solicitado consulta em ginecologia mastologia, atentando-se para a descrição do exame clínico das mamas, onde deve ser informado se há lesão palpável ou lesão impalpável. Havendo lesão palpável, a biópsia poderá ser realizada a mão livre pelo mastologista que a atenderá na atenção secundária, mas se a lesão for impalpável a biópsia só poderá ser realizada com orientação por um método de imagem e neste caso o procedimento solicitado deve ser biópsia de mama guiada por USG, desde que a lesão seja visível ao ultrassom. No caso de lesão suspeita de malignidade sem expressão a USG, o procedimento deve ser encaminhado para biópsia orientada por mamografia, procedimento não disponível no SISREG. Podendo ser realizado em unidades de alta complexidade oncológica, com agendamento via SER (Sistema Estadual de Regulação). 7 Metodologia Trata-se de um estudo observacional, transversal, retrospectivo utilizando informação do sistema de regulação do município. A amostra foi composta por registros de mulheres residentes no município do Rio de Janeiro, inseridas no SISREG para atendimento nos procedimentos consulta em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG, no período de janeiro a junho de 2016, obtidos através de relatórios agregados do sistema. Para cada um dos procedimentos estudados foram obtidos resultados referentes ao quantitativo de consultas solicitadas, negadas, devolvidas,

9 avisadas e confirmadas. Dentre as consultas agendadas foi analisada a proporção das consultas de retorno e confirmadas, permitindo a identificação do percentual de vagas efetivamente ocupadas com mulheres agendadas. Para a análise da proporção de consultas de retorno em Ginecologia mastologia, foi realizado um recorte de cerca de 50% dos agendamentos, incluindo quatro unidades executantes, sendo duas policlínicas e dois hospitais, selecionados em função da distribuição geográfica, contemplando duas APs da zona oeste, uma AP da zona norte e uma AP da zona sul, evitando ocorrência de viés relacionado a possíveis diferenças regionais. Após a análise e coleta exploratória dos dados em relatórios próprios do SISREG, as informações foram tabuladas e aplicados filtros para as variáveis utilizadas no estudo. Todas as informações extraídas do sistema foram analisadas e contempladas em sigilo, mantendo o anonimato das mesmas, com intuito de não acarretar riscos e danos aos participantes. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de janeiro, CAAE parecer Resultado e discussão De janeiro a junho de 2016 foram realizadas solicitações para consulta em Ginecologia Mastologia, das quais (78,7%) foram agendadas, 144 (2,3%) foram negadas, 640 (10,3%) foram devolvidas e 539 (8,7%) foram canceladas. Para o procedimento biópsia de mama guiada por USG, foram realizadas no mesmo período 577 solicitações, das quais 65 (11,3%) foram agendadas, 162 (28,1%) foram negadas, 158 (27,4%) foram devolvidas e 192 (33,3%) canceladas. Considerando que o cancelamento, a devolução e a negativa das solicitações são ações do regulador para evitar o agendamento equivocado quando se trata de solicitação inadequada ou com informações incompletas, em uma primeira análise, pode-se supor que houve melhor adequação das solicitações para Consulta em Ginecologia mastologia no período estudado, quando comparado ao procedimento Biópsia de mama guiada por USG. Contudo, a disponibilidade de vagas para o primeiro procedimento é muito maior do que a disponibilidade para o segundo, o que permite em maior celeridade dos reguladores no agendamento para ginecologia mastologia do que para biópsia da mama guiada por USG, resultando na permanência de solicitações de biópsia pendentes no sistema por um tempo mais prolongado, possibilitando a intervenção do regulador central, qualificando a demanda

10 através de negativas, devoluções e cancelamentos de solicitações inadequadas. Para as solicitações de consulta em ginecologia mastologia, a grande disponibilidade de vagas favorece o agendamento descentralizado sem avaliação prévia do regulador central, podendo resultar em um aumento na proporção de solicitações agendadas, porém com possibilidade de perda da qualidade da demanda para a atenção secundária. Foi observado que 48% das solicitações de atendimento em ginecologia mastologia e a totalidade das solicitações de biópsia de mama guiada por USG foram identificadas como consulta de primeira vez (quadro 1). Quadro 1 - Proporção de consultas de retorno por procedimento Tipo de solicitação Primeira vez Retorno N. % N. % Total Ginecologia Mastologia Biópsia de mama guiada por USG Para o procedimento Biópsia de mama guiada por USG, a frequência recomendada é de um retorno para cada paciente, ou seja, 50% das consultas seriam de retorno. No entanto, nenhum registro de consulta de retorno foi encontrado no sistema, e todas as vagas ofertadas constam como consulta de primeira vez, sugerindo possível inconsistência por inadequação da composição das agendas para este procedimento. Considerando que os procedimentos estudados são destinados a investigação diagnóstica de câncer, com frequência recomendada de dois retornos para cada paciente no procedimento consulta em ginecologia mastologia, seria esperado uma proporção de 66% de consultas de retorno, o que não foi observado para nenhuma das unidades executantes estudadas, com um percentual global de 52% de consultas de retorno. De um total de 1054 consultas para a unidade A foram registrados 558 retornos (52,9%), de 617 consultas na unidade B foram registrados 333 retornos (54%), na unidade C de um total de 716 consultas 432 (60,3%) e na unidade D de 752 consultas 310 (41,2%) foram de retorno. A baixa relação entre retorno e primeira vez (52% quando o esperado seria 66%) e a variação encontrada entre as unidades estudadas sugere que nem todas as pacientes passaram por duas consultas de retorno, o que pode estar relacionado ao grau de resolubilidade dos serviços, ou a características da demanda, sinalizando para a necessidade de estudos posteriores para

11 avaliação da qualidade dos encaminhamentos realizados para os procedimentos em questão. Outra hipótese para explicar este achado, seria o preenchimento incorreto no sistema pelas unidades de saúde, ressaltando o alto índice de pacientes que retornam à unidade de Saúde para agendar reconsultas a fim de dar continuidade ao cuidado, e no momento da solicitação no SISREG são inseridas como primeira vez, causando esse viés de informação sobre consultas de retornos e consultas de primeira vez. Quanto às solicitações agendadas, de acordo com os dados dos relatórios do SISREG, 3769 agendamentos realizados para consulta em ginecologia mastologia (76,9%) e 25 agendamentos realizados para biópsia de mama guiada por USG (38,4%) não foram avisados às pacientes. Gráfico 1: Situação dos agendamentos em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG Quanto ao absenteísmo, o percentual de faltas às consultas em ginecologia mastologia de 34,9% (1710 atendimentos não confirmados) enquanto para biópsia de mama guiada por USG 42 atendimentos não foram confirmados, representando um percentual de faltas de 64,6%(gráfico 2). Gráfico 2 Situação dos atendimentos em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG

12 Este dado sugere uma possível fragilidade na informação do sistema quanto ao status do agendamento pela unidade solicitante e/ou do status do atendimento pela unidade executante, uma vez que seria esperado que a proporção de absenteísmo acompanhasse a proporção de agendamentos não avisados, com absenteísmo de pelo menos 76,9% para ginecologia mastologia. Outra hipótese seria a maior valorização por parte do profissional solicitante da biópsia de mama guiada por USG em relação à consulta em ginecologia mastologia, resultando em maior percentual de comunicações para os agendamentos de biópsia, porém mesmo com maior percentual de agendamentos avisados, o percentual de faltosos à biópsia de mama guiada por USG foi superior ao percentual de faltosos à consulta de ginecologia mastologia. Conclusão Os dados extraídos do sistema fornecem um panorama de como está funcionando a regulação de vagas através do Sistema Nacional de Regulação de Saúde SISREG, nos procedimentos de consulta em ginecologia mastologia e biópsia de mama guiada por USG no Município, sinalizando possíveis fragilidades na informação em função de possíveis falhas na operação do sistema. Os resultados apontam para a necessidade de avaliar a qualificação da demanda e os fatores responsáveis pelo elevado quantitativo de solicitações negadas, devolvidas, e canceladas, para ambos os procedimentos, especialmente para biópsia de mama guiada por USG. Os altos percentuais de agendamentos não confirmados mostram o importante absenteísmo para ambos os procedimentos, especialmente para biópsia, traduzindo uma subutilização da oferta para confirmação diagnóstica, apesar da ocupação das agendas. Não é possível através deste estudo avaliar a efetividade e a qualidade dos atendimentos realizados, porém os resultados encontrados permitem a elaboração de hipóteses que devem ser confirmadas em estudos posteriores a

13 fim de contribuir para a otimização da oferta de vagas para investigação diagnóstica levando a redução do atraso na detecção precoce do câncer de mama no município. Agradecimento À equipe SMS e os que colaboraram com este trabalho. Referência bibliográfica 1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva [homepage na internet]. Estimativa de Câncer no Brasil [acesso em 27 dez 2015]. Disponível em: < asp> 2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva [homepage na internet]. Controle do Câncer de Mama: Detecção Precoce [acesso em 07 jul 2016]. Disponível em: < nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce> 3. Boyle P, Levin B. World Cancer Report Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC); Ministério da Saúde. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer (INCA); Ministério da Saúde. Controle do câncer de mama: documento do consenso. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer (INCA); Franco, JM. Cirurgia da mama: diagnóstico, tratamento, reconstrução e estética. Rio de Janeiro: Revinter; Secretaria Municipal de Saúde. Assistência Oncológica no Município do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: SMS; Cordeiro, MF. SISREG: uma ferramenta de desafios e avanços para a garantia do direito a saúde. Brasília. Especialização [Bacharelado em Saúde Coletiva] - Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília; Secretaria Municipal de Saúde. SISREG Protocolo para o Regulador: Protocolo Clínico de Critérios para Regulação de Vagas Ambulatoriais, versão 1.4. Rio de Janeiro: SMS; 2015.