Atualização Clínica. O Controle da Hipertensão Arterial em Publicações Brasileiras. Resumo. Método. Introdução. Palavras-chave

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1 O Controle da Hipertensão Arterial em Publicações Brasileiras Hypertension Control in Brazilian Publications Natália de Alencar Pinho e Angela Maria Geraldo Pierin Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP Brasil Resumo A hipertensão arterial é um importante problema de saúde pública em virtude de sua alta prevalência e de suas complicações cardiovasculares. O tratamento da hipertensão tem como objetivo a redução da morbimortalidade cardiovascular e a meta de controle é de níveis inferiores a 140/90 mmhg. Considera-se que o controle da hipertensão no Brasil seja baixo, e índices de abrangência nacional são desconhecidos. O objetivo dessa revisão foi descrever o panorama do controle da hipertensão arterial no Brasil com base nas publicações existentes em uma base de dados. Foram identificadas 45 publicações. Nos estudos de base populacional, o índice mais elevado de controle (57,6%) foi de um estudo multicêntrico em 100 municípios e na cidade de São José do Rio Preto (52,4%), SP, e os menores percentuais, em torno de 10%, foram identificados em microrregiões do Rio Grande do Sul e no município de Tubarão, SC. Concluiu-se que os estudos analisados apontaram para uma ampla variação nas taxas de controle da hipertensão. Cabe destacar que a comparação entre os estudos foi um grande fator limitante em função dos diferentes métodos adotados. Introdução A hipertensão arterial é um importante problema de saúde pública em virtude de sua alta prevalência e de suas complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos brasileiros apontam valores de prevalência que variam entre 19,2% a 44,4% 1. De forma geral, estima-se que mais de 30% dos brasileiros apresentem hipertensão arterial, a exemplo da população mundial 2. Em 2010, as doenças cardiovasculares corresponderam a 30,6 e 13,4% do total de óbitos e internações de adultos com idade igual ou superior a 20 anos, respectivamente 3. O tratamento da hipertensão arterial tem como objetivo a redução da morbimortalidade cardiovascular, e a meta de controle Palavras-chave Hipertensão / complicações; Revisão; Hipertensão / prevenção & controle; Adesão ao Tratamento. Correspondência: Angela Maria Geraldo Pierin Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 São Paulo/SP Brasil pierin@usp.br Artigo recebido em 31/1/13; revisado em 30/04/13; aceito em 30/4/13. DOI: /abc proposta pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial é de níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmhg para a pressão sistólica e diastólica, respectivamente. Reduções mais severas podem ser almejadas segundo o perfil de risco cardiovascular. O conhecimento dos níveis de controle da hipertensão arterial é de grande relevância no planejamento dos recursos terapêuticos e na avaliação do alcance e da efetividade das medidas adotadas. Embora se creia que o controle da hipertensão arterial no Brasil seja baixo, índices de abrangência nacional são desconhecidos. O objetivo desta revisão sistemática de literatura foi descrever o panorama do controle da hipertensão arterial no Brasil com base nas publicações existentes em um banco de dados nacional, de acesso livre, contendo textos originais na íntegra. Método Trata-se de um estudo bibliográfico, de revisão sistemática de literatura, acerca do controle da hipertensão arterial no Brasil. Com o objetivo primário de constituir um banco de dados de artigos sobre hipertensão arterial, foi realizado, em outubro de 2012, um levantamento bibliográfico das publicações de periódicos indexados na Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO). A escolha se deve ao fato de que o SciELO abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros. Os termos utilizados para a busca foram hipertensão/hypertension e pressão arterial/blood pressure nos campos de busca assunto e palavras do título, sem restrição de período ou de idioma, resultando em publicações. Para o presente estudo, foram selecionados os artigos que os resultados apresentaram dados sobre o controle da hipertensão arterial no Brasil e de desenho transversal. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma de seleção dos artigos. Nos casos de artigos elaborados com base em estudo de uma mesma coorte, a publicação mais antiga foi selecionada (n = 3). Os artigos selecionados (n = 45) foram caracterizados quanto o ano de publicação, local de realização do estudo, assunto da revista, população estudada, avaliação da pressão arterial e resultados de controle da hipertensão arterial encontrados. A apresentação das frequências de controle foi realizada da seguinte forma: porcentagem de hipertensos controlados descrita nos artigos (n = 37), ou com base na subtração da porcentagem de hipertensos não controlados do número cem, descrita no artigo (100 - % não controle, n = 8). As publicações foram agrupadas em estudos de base e65

2 EXCLUÍDOS 1368 Outros temas Avaliaram o controle da pressão arterial Busca SCIELO 18/10/2012 Termos: hipertensão ou hypertension ou pressão arterial ou blood pressure Campos: assunto ou palavras do título 13 Ensaios clínicos ou estudos com intervenção do pesquisador 45 SELECIONADOS 3 Artigos sobre um mesmo estudo 1 Estudo casocontrole 1 Estudo qualitativo Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos sobre controle da hipertensão arterial. populacional (n = 13); local de realização, na assistência primária ou secundária (n = ); com populações específicas (n = 12) e estudos com intervenções (n = 5). Resultados Observou-se um aumento do número de publicações sobre controle da hipertensão arterial a partir de 2001 (13,3%, no período de 1988 a 2000, versus 86,7%, de 2001 a 2012). Quanto aos periódicos em que foram publicados os artigos, houve um predomínio das revistas médicas. A revista com temática de cardiologia foi a mais frequente (40,0%) seguida pela de saúde pública (28,9%). As revistas de enfermagem contribuíram com 13,3% e houve apenas uma publicação em um periódico de farmácia. A região sudeste correspondeu a 57,8% dos locais de realização dos estudos, seguida pelas regiões sul (20%), nordeste (11,1%) e centro-oeste (6,7%). Dois estudos foram realizados em múltiplos centros nas cinco regiões do país e nenhum foi realizado exclusivamente na região norte. O estado de São Paulo representou 40% dos locais de estudo (Figura 2). A medida da pressão arterial foi utilizada na avaliação do controle da hipertensão em 32 estudos (72,7%). Os demais utilizaram o registro da pressão arterial de prontuário (22,7%), um estudo utilizou o autorrelato da pressão arterial mediante contato telefônico e outro não informou o método de avaliação da pressão arterial. A medida de consultório foi realizada por 32 estudos. Dois dentre eles também efetuaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e um estudo a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) juntamente com a medida de consultório. Entre os estudos que efetuaram a medida da pressão arterial de consultório, um terço utilizou aparelhos de coluna de mercúrio para a aferição da pressão arterial de consultório. Os aparelhos com técnica oscilométrica foram empregados por nove estudos e sete citaram que o equipamento era validado. Oito estudos utilizaram aparelhos aneroides, e a calibração do manômetro e66

3 20 Ano de publicação Local de realização dos estudos (Estados) 1 GO % CE 2 MT Multicêntrico 0 20 < > 2010 ANOS 18 Especialidade do períodico 2 BA 2 PE 3 MG 13 3 SC % Cardiologia Saúde pública Enfermagem Clínica geral Outros* 0 5 RJ 6 RS 5 10 % 18 SP 20 Figura 2 - Período de publicação, especialidade dos periódicos e local de realização dos estudos (São Paulo, 2012). foi relatada por seis. Cinco artigos não descreveram o equipamento de medida de pressão arterial. A realização de duas e três medidas por indivíduo predominou nos estudos avaliados (42,4 e 30,3% dos estudos, respectivamente). As recomendações mais adotadas para a medida de consultório foram aquelas provenientes das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 33,3% dos artigos, seguidas pelas do VI Joint National Committee 21,2% dos artigos. Um estudo citou as recomendações da Organização Mundial da Saúde, outro, as da American Heart Association, e treze não mencionaram quais diretrizes foram seguidas para a medida da pressão arterial. O treinamento da pessoa que realizou a medida da pressão arterial foi relatado por 57,6% dos estudos, enquanto a adequação do manguito à circunferência braquial foi mencionada por apenas 39,4%. Nos estudos de base populacional observa-se a adoção de valores distintos para o controle da pressão arterial. Somente nas publicações a partir de 2001 considerou-se valores inferiores a 140/90 mmhg para as pressões sistólica e diastólica, respectivamente. Nessas publicações os índices mais elevados de controle foram do estudo multicêntrico em 100 municípios (57,6%) e na cidade de São José do Rio Preto, SP (52,4%). Já os menores percentuais, em torno de 10%, foram identificados em microrregiões do Rio Grande do Sul e município de Tubarão, SC. A maior parte destes artigos (n = 7) avaliaram o controle da hipertensão arterial entre hipertensos sob tratamento anti-hipertensivo, obtendo valores de 10,1 a 52,4% O controle da hipertensão arterial entre os indivíduos que tinham conhecimento de sua condição de hipertenso (n = 3) variou de 31,3 a 57,6% Dois artigos avaliaram o controle da hipertensão arterial sobre o total de hipertensos identificados na amostra e obtiveram frequências de 10,4 e 24,2% 14,. Klein e cols. 16, por sua vez, descreveram o valor de controle da hipertensão arterial em relação ao total da população estudada (hipertensos e não-hipertensos): 8,8%, o equivalente a cerca de 60% dos hipertensos tratados (Tabela 1). Nos hipertensos assistidos pelo Programa de Saúde da Família 17-19, as frequências de controle da hipertensão arterial variaram de 20,0 a 30,7%, e de 30,0 a 53,9% entre aqueles em seguimento em unidades básicas de saúde. entre hipertensos na assistência secundária foi aferido por 24,4% dos estudos, sendo dez realizados em ambulatórios de hipertensão 22-31, e um em ambulatório de clínica médica 32. A menor taxa de controle foi identificada na cidade de Peruíbe, SP, porém, quando a avaliação da pressão arterial foi feita pela medida residencial, houve incremento significativo no controle (9,9% versus 23,9%) 30. Os maiores níveis de controle nos hipertensos da atenção primária foram em Porto Alegre (53,9%) 21 e na cidade de São Paulo (45,5%) 20 (Tabela 2). e67

4 Tabela 1 em estudos brasileiros de base populacional (São Paulo, 2012) Artigo Local do estudo População * Controle (%) dos Santos e cols. 4 Cáceres, MT > 10 anos 55,2% homens 28,6% mulheres # Piccini e Victora 5 Pelotas, RS anos 32 Klein e cols. 16 Ilha do Governador, RJ > 20 anos 8,8 Trindade e cols. 6 Passo fundo, RS anos 37,5 Freitas et al 7 Catanduva, SP 18 anos 27,6 Fuchs e cols. 8 Porto Alegre, RS 18 anos Gus e cols. 14 Microrregiões, RS > 20 anos 10,4 Pereira e cols. 9 Tubarão, SC 18 anos 10,1 Rosário e cols. Nobres, MT anos 24,2 Cipullo e cols. 10 S José Rio Preto, SP 18 anos 52,4 Mion Jr e cols. 11 São Paulo, SP 18 anos 35,2 Lyra e cols. 12 Canaã, PE 30 anos 31,3 Piccini e cols municípios brasileiros anos 57,6 *Amostra representativa da população. # Controle da hipertensão < 140 mmhg e < 90 mmhg (-19 anos), 0 mmhg e 90 mmhg (20-39 anos) e 160 mmhg e 95 mmhg ( 30 anos) para pressão sistólica e diastólica, respectivamente. Controle da hipertensão < 160 (sistólica) e 90 mmmhg, (diastólica). Controle da hipertensão < 160 (sistólica) e 95 mmhg (diastólica). Controle da hipertensão < 140 (sistólica) e 90 mmmhg (diastólica). Na tabela 3 foram reunidos estudos com hipertensos em situações especiais como os diabéticos e idosos. Nota-se, entre os hipertensos diabéticos, que o controle segundo o corte de 140/90 mm Hg correspondeu a cerca do dobro do controle adotando-se reduções da pressão arterial mais severas recomendadas para essa população 23,33,34. Nos estudos com idosos, três foram constituídos por amostra de base populacional 35,36,e as frequências de controle variaram de 27% a 44,6%, chegando a 80% quando a avaliação da pressão foi efetuada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial 37. Dois estudos avaliaram o controle da hipertensão arterial de trabalhadores da saúde. Na cidade Salvador, BA 38, identificou-se uma frequência de 30,6% de controle da hipertensão entre profissionais de enfermagem que faziam tratamento para a hipertensão arterial, enquanto em um hospital universitário na cidade de São Paulo, SP 39, o controle foi de 49% entre profissionais de diversas categorias (médicos, enfermagem e administrativo) que sabiam ser hipertensos. Estudo 40 com indivíduos hipertensos com o vírus da imunodeficiência humana, o controle da hipertensão arterial foi 14,8% considerando o total de hipertensos da coorte. Frequências de controle mais elevadas foram encontradas na avaliação de hipertensos no contexto de assistência farmacêutica (65,7%) 41 e de assistência social (67,3%) 42. Cinco estudos observacionais avaliaram o controle da hipertensão após uma intervenção (Tabela 4), e os resultados indicaram melhora do controle da hipertensão após aprimoramento do tratamento anti-hipertensivo e adoção de estratégias de saúde pública. Dois estudos 43,44 constituíram a amostra de seus estudos com hipertensos não controlados e por isso o controle inicial descrito é zero. Os resultados dos estudos comparativos indicam uma melhora do controle da hipertensão arterial com o início ou o aprimoramento do tratamento à doença, inclusive pela adoção de estratégias de saúde pública preconizadas pelo Sistema Único de Saúde 45,46.Por outro lado, um estudo identificou diminuição da frequência de controle após o encerramento de uma intervenção por contato telefônico em um grupo de hipertensos atendidos em ambulatório de hipertensão 47. Discussão Os estudos avaliados evidenciaram que os índices de controle da hipertensão arterial em nosso meio apresentaram se de forma bastante distinta. é resultado de um sistema complexo que envolve aspectos biológicos, socioeconômicos, culturais e de estrutura sanitária. A heterogeneidade da população brasileira torna imperativa a ampliação do conhecimento do controle da hipertensão arterial e seus determinantes nas diferentes regiões brasileiras. As publicações sobre o controle da hipertensão arterial foram na sua maioria recentes, concentradas na última década. As publicações mais antigas corresponderam aos periódicos de saúde pública, cujos exemplares foram indexados na base de dados SciELO por um período mais longo, final da década de 1960 a início da década de Um periódico específico na temática Cardiologia, foi responsável por 40% das publicações sobre este assunto e teve o início de sua indexação em meados da década de Além disso, a produção científica ganhou nas últimas décadas mais incentivo e68

5 Tabela 2 - em estudos brasileiros no contexto da assistência primária e secundária (São Paulo, 2012) Artigo Local do estudo População Controle (%) Pierin e cols. 22 São Paulo, SP Ambulatório, > 18 anos, (n = 205) 31* Freitas e cols. 23 São Paulo, SP Ambulatório, > 18 anos (n = 1210), 20,9* Hipertensos diabéticos (n = 290) 23,4* Strelec e cols. 24 São Paulo, SP Centro de Saúde, > 18 anos (n = 130) 35* Muxfeldt e cols. 32 Rio de Janeiro, RJ Ambulatório, adultos (n = 1699) 27* Sanchez e cols. 25 São Paulo, SP Ambulatório, > 18 anos (n = 100) 35* Coelho e cols. 26 Ribeirão Preto, SP Ambulatório, anos (n = 245) 27,8* Mano e cols. 17 São Paulo, SP Jesus e cols. 27 São Paulo, SP Ambulatório, > 18 anos (n = 511) Magnanini e cols. 28 Rio de Janeiro, RJ Centro Saúde Escola, > 18 anos (n = 113) 30* ESF, > 18 anos (n = 113) 20* Ambulatório, mulheres, hipertensão resistente, anos (n = 382) % homens* 24% mulheres* Helena e cols. 18 Blumenau, SC ESF, adultos (n=595) 30,7* Pierin e cols. 29 São Paulo, SP Ambulatório, >18 anos, (251 hipertensos não complicados, 260 complicados) 42,4 HA complicada-17,3% * HA não complicada 29,1%* Pierin e cols. 20 São Paulo, SP UBS, adultos (n = 440) 45,5* Ben e cols. 21 Porto Alegre, RS UBS, adultos (n = 206) 53,9* Martins e cols. 19 Petrópolis, RJ UBS, adultos, (n = 250) 39,2* ESF, adultos (n = 250) 29,2* Silva e cols. 30 Peruíbe, SP Ambulatório, > 18 anos, hipertensão estágio I ou II, (n = 71) UBS: unidade básica de saúde; ESF: estratégia de saúde da família. *Controle da pressão<140 para sistólica e 90 mmhg para diastólica. #Não informou os valores de pressão para controle. Controle da pressão<135 (sistólica) e 80 mmhg (diastólica) para MAPA. Controle da pressão<90 mmhg para diastólica. Controle da pressão<135 (sistólica) e 85 mmmhg (diastólica) para MRPA. 9,9* 23,9 para a inovação e competitividade na elaboração e no uso de seus indicadores graças ao aumento do acesso a recursos eletrônicos e ao apoio de agências nacionais e internacionais de fomento à pesquisa 48. A grande maioria dos estudos adotou valores de pressão arterial iguais ou inferiores a 140 mmhg para sistólica e 90 mmhg para diastólica para avaliar o controle da hipertensão arterial. Os estudos publicados antes de 1999, data de divulgação do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial 49, os níveis de avaliação do controle tensional eram mais elevados. As frequências de controle da hipertensão arterial encontradas pelos estudos analisados são muito diferentes e de difícil comparação. Tais diferenças podem ser justificadas por diversos fatores: contexto do estudo, populacional, assistência à saúde, técnicas de amostragem, métodos de avaliação da pressão arterial e características intrínsecas à população estudada. Ao considerar estudos de base populacional, cujo critério de controle foi de pressão arterial inferior a 140/90 mmhg para sistólica e diastólica, respectivamente, entre hipertensos sob tratamento, os valores de controle variaram de 10,1% em Tubarão, SC 9, em 2003, a 52,4% em São José do Rio Preto, SP 10, em Os dados dos respectivos estudos mostraram maior proporção de idosos para a amostra de São José do Rio Preto (38% versus 20,1%), assim como maior porcentagem de conhecimento prévio da hipertensão arterial (74,4% versus 55,6%). A porcentagem de pessoas cujo nível de escolaridade era inferior a sete anos foi, por sua vez, superior na amostra de Tubarão comparado a de São José do Rio Preto (52,4% versus 44,6%). Embora essa comparação não permita justificar as diferenças nas taxas de controle, ela coloca em evidência fatores conhecidamente associados ao controle da hipertensão arterial que diferem nas populações estudadas. O único estudo multicêntrico de base populacional que avaliou o controle da hipertensão arterial em municípios nas cinco regiões do país 13 encontrou uma frequência de 57,6%, valor superior a de outros países da América Latina (29% a 58%) 50 e da Europa ocidental (31% a 46%) 51. Cabe salientar que os estudos de base populacional representaram menos de um terço dos artigos avaliados nesta revisão. Observou-se, portanto, uma escassez de estudos desta natureza, pois considera-se que sejam fundamentais para o conhecimento das condições que influenciam as dinâmicas de risco e controle da hipertensão na população. e69

6 Tabela 3 em estudos brasileiros com grupos específicos (São Paulo, 2012) Artigo Local do estudo População Controle (%) Aquino e cols. 38 Salvador, BA enfermeiras e auxiliares de enfermagem mulheres, (n = 494) 30,6* Barroso e cols. 33 Belo Horizonte, MG Hipertensos diabéticos, adultos (n = 146) Nobre e cols macrorregiões do Brasil 291 clínicas, ambulatórios, serviços de hipertensão, estratificação de risco dos hipertensos, anos, (n = 2810) Pinto e cols. 34 Porto Alegre, RS Hipertensos diabéticos, adultos (n = 348) 41,7* 17,1 Risco baixo/médio 61,7% Risco alto 42,5% Risco muito alto 41,8% Com nefropatia 32,4% Total 46,5% Firmo e cols. 35 Bambuí, MG População 60 anos, sob tratamento anti hipertensivo (n = 1494) 38,8* Firmo e cols. 35 Bambuí, MG População 60 anos (n = 919) 27* Mion Jr e cols. 39 São Paulo, SP Funcionários de hospital universitário, (n = 810) 49* Arruda Jr e cols. 40 Recife, PE Indivíduos com VIH/ SIDA, 18 anos (n = 958) 14,8* Santos e cols. 41 S Caetano do Sul, SP Hipertensos usuários de farmácia escola, > 18anos (n = 102) 65,7* Firmo e cols. 36 Bambuí, MG População anos, coorte de 1916 a 1926 (n = 313) 44,6* População anos, coorte de 1927 a 1937 (n = 484) 40,1* Vitor e cols. 42 Fortaleza, CE Hipertensos de centro de assistência social, (n = 49) 67,3 Bastos-Barbosa e cols. 37 Ribeirão Preto, SP 60 anos, acompanhados pelo serviço público, em tratamento (n = 60) 80 VIH vírus da imunodeficiência humana; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida. *Controle da pressão < 140 para sistólica e 90 mmm Hg para diastólica. #Controle da pressão < 160 para sistólica e 95 mmm Hg para diastólica. Controle da pressão < 135 para sistólica e 80 mmhg para diastólica pela Monitorização ambulatorial da pressão. Controle da pressão < 130 (sistólica) e 80 mmmhg (diastólica). Controle da pressão < 130 (sistólica) e 85 mmmhg (diastólica) 39* 17 Tabela 4 - Estudos observacionais comparativos do controle da hipertensão arterial antes e após intervenções (São Paulo, 2012) Artigo Local do estudo População Intervenção Controle inicial (%) Controle final (%) de Souza e Silva e cols. 43 Rio de Janeiro, RJ Usuários de Hospital universitário, > 20 anos (n = 96) Sala e cols. 44 São Paulo, SP UBS, 20 anos (n = 250) Ambulatório de hipertensão 0 32,9 # Programa de Atenção à Saúde no Envelhecimento 0 44,4 Araujo e cols. 45 Salvador, BA ESF, 20 anos (n = 135) Implantação ESF 28,9 57* Gusmão e cols. 47 São Paulo, SP Ambulatório hipertensão, anos, sem lesões de órgãos-alvo (n = 40) Ambulatório de hipertensão, anos, com lesões de órgãos-alvo ou outras enfermidades (n = 37) Três anos após encerramento de programa com contato telefônico 78 50* 70 49* Hoepfner e cols. 46 Joinville, SC UBS, adultos (n = 4) Incremento na terapêutica 12,8 36,6 UBS: unidade básica de saúde; ESF: estratégia de saúde da família. #Controle da pressão arterial < 90 mmhg (diastólica). Controle da pressão arterial < 160 (sistólica) e 95 mmhg (diastólica). *Controle da pressão arterial < 140 (sistólica) e 90 mmhg (diastólica). Controle da pressão arterial <140 mmhg para sistólica e 86 mmhg para PA diastólica (ou 130/80 mm Hg para diabetes ou doença renal crônica). e70

7 Ainda sob os mesmos critérios para definição do controle da hipertensão arterial (< 140/90 mmhg), os valores aferidos em unidades ambulatoriais variaram de 20,9% para hipertensos não diabéticos em um ambulatório de hipertensão em São Paulo, SP, no ano de , a 61,7% para hipertensos com risco cardiovascular baixo ou médio em ambulatórios de hipertensão nas cinco regiões do país em Cabe salientar que nove dos estudos sobre controle da hipertensão arterial na assistência primária ou secundária a amostra foi de conveniência ou não explicitaram como foi constituída a amostra. Somente três estudos mencionaram a constituição de uma amostra probabilística e cálculo amostral. No que se refere ao controle de hipertensos diabéticos, identificou-se frequências bem baixas, 13,4% a 17,1%, considerando-se o corte de 130/80 ou 130/85 mmhg para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente 23,33,34. Esses valores corresponderam a cerca de 50% do controle quando considerado o valor de 140/90 mmhg preconizado para hipertensos de baixo e médio risco cardiovascular. No estudo que comparou as frequências de controle segundo estratificação de risco cardiovascular e respectivas metas de pressão arterial, observou-se uma redução da ordem de 20 a 30% no controle de pacientes de alto risco, muito alto risco e nefropatas quando comparados ao controle de pacientes de baixo e médio risco 31. Comorbidades comumente associadas à hipertensão, como o diabetes melito e a obesidade, assim como as lesões de órgãos alvo são condições que exigem metas mais severas de controle, na medida em que cifras tensionais superiores a 1/75 mmhg representam um risco adicional para doença cardiovascular 52. É inegável o fato de que o controle da hipertensão arterial de um modo geral apresenta-se pouco satisfatório. Uma provável explicação estaria ligada à redução insuficiente dos níveis da pressão arterial pela proposta de tratamento pouco eficaz. Outra possibilidade para o controle insatisfatório dos níveis tensionais relaciona-se com a pouca ou falta de adesão ao tratamento. Os dados de baixo controle da hipertensão, aliados a outras observações decorrentes da prática dos profissionais da área da saúde, reforçam a hipótese de que o diagnóstico da hipertensão arterial é fácil, bem como a orientação do tratamento, mas, apesar da eficácia das medidas terapêuticas existentes, o controle não é uma tarefa fácil, tendo em vista que, na maioria das vezes, o tratamento é para toda a vida. Para melhorar o controle da hipertensão arterial, é importante reunir esforços no sentido de identificar os pacientes não aderentes ao tratamento proposto. Adesão é um processo comportamental complexo. O desafio da adesão ao tratamento é tarefa que exige o envolvimento e a participação dos pacientes e dos profissionais da saúde. Para que se possa atingir e manter os níveis tensionais controlados, o doente frequentemente requer estímulo constante para as mudanças do estilo de vida e ajuste à medicação. Os pacientes hipertensos devem ser observados em intervalos regulares, tendo como principal objetivo obter o controle dos níveis de pressão arterial, assim como a sua manutenção em longo prazo. O principal motivo do controle inadequado da hipertensão arterial parece ser o não cumprimento do tratamento em longo prazo, tanto em modificações em estilo de vida quanto no que se refere à observação da prescrição medicamentosa. A não adesão ao tratamento pode atingir índices elevados de abandono, considerado o grau máximo de falta de adesão, representando grande desafio para os profissionais de saúde. Vários são os fatores que interferem no processo de adesão ao tratamento. As variáveis biossociais como idade, sexo, raça, escolaridade, nível socioeconômico, ocupação, estado civil, religião, hábitos de vida, aspectos culturais e crenças de saúde devem ser considerados. Estudo de coorte realizado na cidade de Porto Alegre mostrou que o abandono ao tratamento anti-hipertensivo se associou com tabagismo, escolaridade inferior ou igual a 5 anos e menos de 5 anos de doença, e aumento da idade com maior probabilidade de seguimento 53. Por outro lado, investigação com hipertensos na cidade de São Paulo evidenciou que maiores níveis tensionais no seguimento dessas pessoas se relacionaram com idade acima de 60 anos, além de baixa escolaridade, baixa renda e mais de 5 anos de hipertensão 22. Mudanças de hábitos e estilos de vida, bem como aspectos culturais, também podem influenciar a adesão ao tratamento e requerem determinação por parte do paciente e equipe. O conhecimento sobre a doença e tratamento é outro fator a ser considerado. Estudos 24,25 mostraram que, de modo geral, os hipertensos possuem a informação sobre sua problemática de saúde, porém não estão devidamente controlados. A discrepância entre ter informação a respeito da doença e tratamento, e conseguir controlar a pressão arterial aponta para a diferença essencial entre conhecimento e adesão. Enquanto o conhecimento é racional, a adesão é um processo complexo, envolvendo fatores emocionais e barreiras concretas, de ordem prática e logística. Os fatores psicossociais e a cronicidade da doença e ausência de sintomatologia específica, bem como complicações em longo prazo exercem influência no processo de adesão. A relação com os membros da equipe de saúde que assiste a pessoa hipertensa também merece atenção e características do tratamento medicamentoso podem influenciar a adesão, destacando-se os efeitos indesejáveis, esquemas terapêuticos complexos e tratamento por toda vida. depende da sua detecção, da estrutura e acesso aos serviços de saúde e da adesão ao tratamento. Para o controle da pressão arterial, a adesão ao tratamento é imprescindível. Além de frustrar os profissionais de saúde, já que os impede de alcançar os objetivos traçados na atenção à saúde do hipertenso, a não adesão traz consigo um impacto social negativo, pois afeta, em proporções elevadas, pessoas em idade economicamente produtiva. A maioria dos estudos de base populacional apresentados nesta revisão teve como vocação a verificação da prevalência, conhecimento e tratamento da hipertensão arterial nas populações investigadas Outros estudos abordaram temas relevantes como aspectos biossociais que influenciam a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, conhecimentos e crenças sobre a doença 19,22,24-27,29, práticas e71

8 assistenciais 14,17,20,21,34, entre outros. Contudo, faz-se necessária a ampliação do conhecimento sobre o controle da hipertensão arterial ao nível nacional, assim como de seus fatores determinantes, para o aprimoramento e avaliação das medidas assistenciais propostas pelo Sistema Único de Saúde. Conclusão Os estudos analisados apontaram para uma ampla variação nas frequências das taxas de controle. Cabe destacar que a comparação entre os estudos foi um grande fator limitante em função dos diferentes métodos adotados. Porém, mesmo considerando os valores mais otimistas, cerca de 50% dos hipertensos tratados estariam expostos às complicações da doença pelo descontrole dos níveis pressóricos. Esse quadro é ainda mais alarmante para os hipertensos com risco cardiovascular adicional. Estudos populacionais de nível nacional, com critérios de avaliação, de acordo com as recomendações vigentes, são necessários para um melhor planejamento da assistência às pessoas com hipertensão arterial e consequente diminuição da morbimortalidade cardiovascular. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Pinho NA, Pierin AMG. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Não há vinculação deste estudo a programas de pós graduação. Referências 1. Passos VMA, Assis TD, Barreto SM. 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