Perfil dos pacientes hipertensos atendidos em uma instituição religiosa frente à adesão ao tratamento medicamentoso.

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1 Perfil dos pacientes hipertensos atendidos em uma instituição religiosa frente à adesão ao tratamento medicamentoso. Cristiane Karina Malvezzi Doutora em Ciências. Professora Titular das Faculdades Integradas Teresa D Avila FATEA Luciane Déscio Kishi Ida Michelli Aparecida da Silva Wilma de Melo Campos Bacharel em Enfermagem pelas Faculdades Integradas Teresa D Ávila - FATEA

2 RESUMO: A pressão arterial elevada ou simplesmente hipertensão é o principal fator de risco para doença cardiovascular e seu controle adequado reduz a morbimortalidade e melhora a qualidade de vida dos portadores dessa doença. O presente estudo objetivou a análise dos perfis dos pacientes hipertensos atendidos em um ambulatório de uma instituição religiosa de uma cidade do Médio Vale do Paraíba, em relação aos fatores comportamentais, sociais e econômicos que dificultam a adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. Embora ainda haja grande evidência de não adesão à terapia medicamentosa seja por fatores comportamentais ou por falta de recursos financeiros, merece destaque em nosso estudo a otimização dos medicamentos antihipertensivos prescritos pelo médico cardiologista e o controle eficaz da hipertensão arterial em 80% dos pacientes pesquisados, quando estes foram analisados sob o ponto de vista da última aferição da pressão arterial relatada no prontuário Em relação à adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva é preciso favorecer condutas que aumentem o grau de adesão, onde sejam conjugados os objetivos da equipe multidisciplinar e o desejo do paciente em participar do processo de manutenção de sua própria saúde. PALAVRAS CHAVE: Hipertensão, Pacientes internados, Estâncias para tratamentod e saúde, Adesão ao tratamento ABSTRACT: High blood pressure or hypertension is the only major risk factor for coronary cardiovascular. Your adequate control reduces morbidity and improves quality of life of these patients. This study aimed at analyzing the profiles of hypertensive patients seen at a clinic for a religious institution in a city in the Middle Paraíba Valley in relation to behavioral, social and economic problems that hinder treatment adherence antihypertensive. While there is ample evidence of non-compliance with drug therapy are the behavioral factors or lack of financial resources is highlighted in our study the optimization of antihypertensive medications prescribed by a cardiologist and effective control of hypertension in 80% of patients studied when they were analyzed from the point of view of the last blood pressure measurements reported in the medical. With respect to adherence to drug therapy antihypertensive is a need to encourage behaviors that increase the level of compliance, which are combined the objectives of the multidisciplinary team and the patient s desire to participate in the process of maintaining their own health. KEY WORDS: Hypertension, Impatientes, Health Resorts, Adherence to drug treatment. REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

3 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é fator de risco maior para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, tais como cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico, vasculopatia periférica, insuficiência cardíaca e renal (BRANDÃO, 2006, p.327). A HAS afeta aproximadamente um bilhão de pessoas em todo o mundo. Com o envelhecimento populacional, a prevalência da hipertensão arterial aumentará, a não ser que medidas preventivas sejam implementadas (BATISTA,PEREIRA, KOLMANN,2003, p ). Dados do Ministério da Saúde evidenciam que a Hipertensão Arterial Sistêmica afeta de 11 a 20% da população adulta com mais de 20 anos. Aproximadamente 85% dos pacientes com acidente vascular encefálico e 40% das vítimas de infarto agudo do miocárdio apresentaram hipertensão associada (OHARA, 2008, p ). A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em sua V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) classifica os valores da pressão arterial numa aferição casual para maiores de dezoito anos (Quadro 1). Quadro 1 Classificação da Pressão Arterial segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006) Classificação Pressão Sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe Hipertensão: Estágio I Hipertensão: Estágio II Hipertensão: Estágio III Hipertensão sistólica isolada 140 < 90 O controle da hipertensão arterial está intimamente ligado a mudanças de hábitos de vida: alimentação adequada, prática regular de exercícios físicos e abandono do tabagismo; estas estratégias se referem às atividades de autocuidado que, muitas vezes deveriam ser orientadas por profissionais e precisam ser realizadas pelas pessoas portadoras de hipertensão para o ideal controle dos níveis pressóricos (CADE, 2001, p ). Depois de diagnosticada a hipertensão, o tratamento será feito baseado nos 74 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

4 níveis pressóricos individuais e possíveis lesões em órgãos alvos, podendo ser farmacológico ou não (MION, PIERIN, GUIMARÃES, 2001, p. 249). Segundo a classe de anti-hipertensivos os medicamentos utilizados são: diuréticos, bloqueadores betadrenérgicos, antagonista dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARA), agonistas alfa 2 centrais e vasodilatadores diretos (SBC, 2006, p ). Os medicamentos utilizados para tratar a hipertensão diminuem a resistência periférica, volume sanguineo ou força e frequência da contração miocárdica (BRUNNER & SUDDARTH, 2006, p ). Para que a equipe de saúde obtenha sucesso sobre a terapêutica medicamentosa e não medicamentosa dos pacientes hipertensos, fatores como o grau de adesão do paciente submetido ao tratamento devem ser avaliados. A adesão ao tratamento é um meio para alcançar um fim, uma abordagem para manutenção ou melhora da saúde, visando a reduzir os sinais e sintomas de uma doença (MILLER et al.,1997, p ). As definições de adesão devem sempre abranger e reconhecer a vontade do indivíduo em participar e colaborar com seu tratamento, o que não é abordado em algumas concepções (GUSMÃO, MION, 2006, p.23-25). OBJETIVOS Caracterizar o perfil dos pacientes portadores de hipertensão arterial e determinar as características associadas à adesão e à não-adesão do tratamento medicamentoso para o controle da Hipertensão Arterial Sistêmica. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo-quantitativo transversal, em que a população de estudo foram os pacientes portadores de HAS em atendimento ambulatorial em uma instituição religiosa de uma cidade do Médio Vale do Paraíba. A coleta de dados foi realizada em prontuários dos pacientes hipertensos atendidos a partir de janeiro de 2004 a fevereiro de Foi elaborado um REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

5 instrumento para a coleta de dados para sistematizar as informações descritas no prontuário. Os dados foram coletados de janeiro a março de Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade (< ou >60 anos), tempo de acompanhamento ambulatorial, última aferição da pressão arterial descrita no prontuário, classe de medicamentos em uso. Para a definição da não adesão ou adesão medicamentosa dos pacientes foi utilizado o teste de Morisky (MION et al., 2006, p ), que é composto por quatro perguntas, que objetivam avaliar o comportamento do paciente em relação ao uso habitual do medicamento (Quadro II) (MORISKY et al., 1982, p ). O paciente é classificado no grupo de alto grau de adesão, quando as respostas a todas as perguntas são negativas. Porém, quando pelo menos uma das respostas é afirmativa, o paciente é classificado no grupo de baixo grau de adesão. Esta avaliação permite, também, discriminar se o comportamento de baixo grau de adesão é do tipo intencional ou não intencional, sendo, também, possível caracterizar pacientes portadores de ambos os tipos de comportamento de baixa adesão (SEWITCH et al., 2003, p ). Para validar esse teste no prontuário foram pesquisadas as anotações da equipe médica que fossem coniventes para responder às quatro perguntas. Como havia anotações da equipe médica em relação à dificuldade do paciente em tomar os medicamentos por falta de recursos financeiros e por fazer confusão ao tomar os medicamentos, formulamos uma questão para avaliar o aspecto social e econômico desses pacientes. Quadro II Perguntas que compõe o teste de Morisky e classificação dos dois tipos de comportamentos de baixo grau de adesão, indicados por respostas afirmativas Perguntas referentes ao teste de Morisky Não intencional Intencional Você, alguma vez se, esquece de tomar o seu remédio? Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio? Quando você se sente bem, alguma vez, você deixa de tomar seu remédio? Quando você se sente mal, com o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo? (Sewitch, 2003) REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

6 RESULTADO E DISCUSSÃO Quadro I Pacientes hipertensos pesquisados quanto ao sexo e idade. Sexo N % Idade N % Feminino 47 69,12 > 60 anos 40 58,88 Masculino 21 30,88 < 60 anos 28 41,12 * N: Número absoluto de pacientes; (%): Percentual; >: maior; <: menor Na Quadro I, observamos maior prevalência dos pacientes hipertensos pesquisados do sexo feminino (69,12%). No entanto, a prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%) e mulheres (26,1%) mostra que o sexo não é fator de risco para hipertensão. 6 Quanto à idade 58,88% possuem mais de 60 anos e 41,12% possuem menos de 60 anos. Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE, o país tem 17 milhões de pessoas com HAS. No total do número de pessoas estima-se que 35% têm mais de 40 anos. Porém, o governo reconhece o baixo índice de controle dessa patologia, em virtude da evolução, em princípio, assintomática; a dificuldade para o diagnóstico e tratamento e ainda a baixa adesão dos pacientes ao tratamento prescrito. 12 Quadro II Classe de Medicações anti-hipertensivas utilizadas pelos pacientes pesquisados. Medicações anti-hipertensiva utilizadas)* N %** Antagonistas dos canais de cálcio 32 47,06 Diuréticos Antagonistas dos receptor AT1 da angiotensina II (ARA) Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) 19 27,94 Bloqueadores Beta adrenérgicos 19 27,94 Vasodilatadores diretos 5 7,35 Agonistas alfa 2 centrais 4 5,88 Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos 1 1,47 *Classificação segundo Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2006) 6 **O total excede a porcentagem, visto que cada paciente pode fazer uso de mais de um medicamento. N: Número absoluto de pacientes; %: Percentual Na Quadro II, podemos observar que 47,06% dos pacientes fazem uso dos antagonistas dos canais de cálcio, que é o vasodilatador de primeira escolha para o controle da HAS na instituição pesquisada. Em seguida temos o uso REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

7 dos diuréticos que correspondem a 42,65%, seguidos de 35,29% de pacientes que fazem uso dos antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARA). O antagonista do receptor da angiotensina II, em sua maioria são medicamentos considerados de alto custo para a realidade dos países em desenvolvimento. Porém, são muito utilizados na instituição porque são eficazes e possuem menos efeitos colaterais. Estudos de MION et al. (2006) 13 verificou uma maior adesão à terapêutica medicamentosa com classes de anti-hipertensivos mais modernos (Antagonistas dos canais de cálcio, Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II), visto que são muito mais seletivos que as classes de drogas mais antigas ( diuréticos, beta bloqueadores e simpatolíticos de ação central). Drogas que apresentam sabidamente menor número de efeitos colaterais, em especial os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II, são capazes de melhorar a adesão à terapêutica inicialmente proposta. 13 Esses dados serviram como base para uma significativa comparação com os achados da pesquisa. Os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II são um medicamento comumente prescrito pela instituição no intuito de otimizar o tratamento medicamentoso e aumentar o conforto do paciente favorecendo a adesão e a qualidade de vida. Quadro III - Perguntas que compõem o teste de Morisky sobre o uso de medicamento antihipertensivo e classificação dos tipos comportamentais de baixo grau de adesão, indicadas por respostas afirmativas. Perguntas referentes ao teste de Morisky Não intencional Intencional Você, alguma vez, se esquece de tomar o seu remédio? Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio? Quando você se sente bem, algumas vezes, você deixa de tomar seu remédio? Quando você se sente mal, com o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo? (Sewitch, 2003, p ) Considerando a Quadro III, para observação da análise dos 68 pacientes pesquisados, verificamos que 33 pacientes (48,52%) foram inclusos no alto grau 78 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

8 de adesão, pois não responderam sim para nenhuma questão e seguem com fidelidade às prescrições médicas quanto ao uso dos medicamentos. Os outros 36 pacientes pesquisados (52,94%) foram inclusos no baixo grau de adesão, sendo que, 21 pacientes (30,88%) apresentaram baixa adesão não intencional, 9 pacientes (13,23%) apresentaram baixa adesão intencional e 5 pacientes (7,35%) baixa adesão dos dois tipos de comportamentos. Em relação ao tipo de não-adesão do paciente atendido neste ambulatório, observou-se por meio do Teste de Morisky que o comportamento do tipo não intencional foi aquele que predominou, ou seja, pacientes que esquecem ou são descuidados para tomar os medicamentos no horário correto. O predomínio do comportamento não intencional para a não adesão medicamentosa anti-hipertensiva, provavelmente é reflexo de uma boa orientação ao paciente pelos profissionais de saúde que o atendem e da prescrição de drogas que sabidamente causam menores efeitos colaterais pela instituição pesquisada. Quadro IV Relação entre Última aferição da Pressão Arterial e o número de pacientes aderentes e não aderentes ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. Última aferição da Pressão Arterial Aderentes Não Aderentes N % N % Ótima 6 18,18 2 5,71 Normal 11 33, ,85 Limítrofe 12 36, ,71 Estágio I 3 9, ,85 Estágio II ,85 Estágio III 1 3, N: número de pacientes; %: Percentual A Quadro IV mostra importante relação entre a adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva e o controle da pressão arterial. Aproximadamente 51% dos pacientes considerados aderentes ao tratamento medicamentoso, quando analisados sob o ponto de vista da última aferição da pressão arterial relatada no prontuário, apresentaram uma pressão arterial na classificação ótima e normal, enquanto apenas 28% dos pacientes considerados não aderentes estavam com a pressão arterial dentro da faixa de normalidade. Ao relatar esses fatos, observamos um maior controle da Pressão Arterial entre os pacientes que relataram ser aderentes ao tratamento medicamentoso, ficando evidente, dessa maneira que é imprescindível estabelecer metas que procurem elevar o grau de adesão do paciente hipertenso. Para isso devem-se considerar as REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

9 cinco dimensões da adesão: fatores sociais e econômicos, a equipe/sistema de saúde, as características da doença, terapias da doença e fatores relacionados ao paciente (WHO, 2003,p.138 ). Quadro V Dificuldade do paciente em adquirir ou tomar os medicamentos de forma correta. Dificuldade em tomar os medicamentos A) Não possui dificuldade para aquisição de medicamentos B) Se há falta do medicamento na farmácia do ambulatório fica difícil a aquisição por falta de recursos financeiros. C) Faz confusão ao tomar os medicamentos D) Pacientes que responderam a questão B e C N: Número absoluto de pacientes; (%): Percentual N* (%) 39 62, ,40 2 3,22 6 9,67 * 6 pacientes foram excluídos, pois não havia relatos no prontuário. Na Quadro V, constata-se que 62,90% dos pacientes não possuem dificuldade em adquirir os medicamentos na farmácia de modo particular, 27,40% a aquisição dos medicamentos fica difícil por falta de recursos financeiros. Se somarmos os pacientes que responderam as questões B e C respectivamente a porcentagem para a dificuldade para aquisição dos medicamentos é de 37,07%. A maioria dos hipertensos estudados são pessoas carentes e com baixo grau de escolaridade, dados estes que podem ser considerados como dificultadores nos processos de adesão ao tratamento. Porém na análise do prontuário, não havia dados que pudessem confirmar essa fala. Todavia, cada paciente que é atendido na instituição de estudo, em primeira instância passa por uma entrevista com a Assistente Social para avaliar a real necessidade de atendimento especializado com o médico cardiologista e outros profissionais da área da saúde. Para confirmar os dados para a dificuldade em adquirir os medicamentos a WHO afirma que os benefícios da farmacoterapia não se distribuem homogeneamente entre as camadas sociais. O acesso aos medicamentos segue as desigualdades sociais e econômicas. Vinte e cinco por cento da população mundial estão sem assistência farmacêutica completa, isto é, não têm acesso ou têm acesso limitado aos fármacos (WHO, 1998, p.123). 80 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

10 No Brasil estima-se que 23% da população consumam 60% da produção, e que 64,5 milhões de pessoas, em condições de pobreza, não tenham como comprar remédios (BERMUDEZ, 1995, p.204). A dificuldade para a aquisição dos medicamentos fere a Constituição Federal de 1988 em que no artigo 196 encontramos a seguinte citação: Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, Artigos 196; 197; 198 (PARÁGRAFO ÚNICO EC 29); 200). Gráfico 1 Relação entre tempo de acompanhamento ambulatorial e a última aferição da Pressão Arterial. 60% Tempo de Acompanhamento Ambulatorial em Anos x Última Aferição da Pressão Arterial 50% 7,55% % de Pacientes Pesquisados no Prontuário 40% 30% 20% 10% 20% 20% 11,11% 25,92% 37,03% 30,18% 41,50% ótima normal limitrofe Estágio I Estágio II Estágio III 0% 50% 17% 25,92% 10% 3,77% < 3 anos > 3 anos > 5 anos Tempo de Acompanhamento Ambulatorial em Anos No gráfico 1, observamos que em relação ao tempo ambulatorial menor que 3 anos, que corresponde a 20 dos pacientes pesquisados, 20% dos pacientes possuem uma pressão arterial considerada ótima, 20% normal, 50% limítrofe e 10% no estágio III para a HAS. Em relação ao tempo de acompanhamento ambulatorial maior que 3 anos, que corresponde a 27 dos pacientes pesquisados, 11,11% dos pacientes possuem uma pressão arterial considerada ótima, 25,92% normal, 37,02% limítrofe e 25,92% % no estágio I para a HAS. Já em relação aos pacientes com mais de 5 anos de acompanhamento, que correspondem a 53 dos pacientes pesquisados observamos que 7,55% possuem uma pressão arterial considerada ótima, 30,18% normal, 41,59% limítrofe, 17% no estágio I e 3,77% no estágio II para a HAS, não havendo grandes significâncias entre REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

11 os 3 grupos perante os anos de acompanhamento, evidenciando com esses achados, que o objetivo das equipes multidisciplinares é estabelecer o controle da HAS, independente do tempo de acompanhamento. Porém, ao considerarmos a classificação da pressão arterial, independente do tempo de acompanhamento ambulatorial, verificamos que a pressão arterial está sendo mantida de alguma maneira, pois para 80% dos pacientes atendidos neste ambulatório a pressão arterial está dentro da classificação considerada ótima (<120 x <80 mmhg), normal (< 130 x < 85 mmhg) e limítrofe ( x mmhg). Podemos considerar a hipótese de que a manutenção da pressão arterial, independente do paciente possuir uma doença associada ou não à própria hipertensão, está sendo mantida através da medicação prescrita pelo médico cardiologista. Dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia, deixam claro que o tratamento medicamentoso associado ao não medicamentoso objetiva a redução da pressão arterial para valores inferiores a 140 mmhg de pressão sistólica e 90 mmhg de pressão diastólica (SBC, 2006, p ). CONSIDERAÇÕES FINAIS O controle da Hipertensão Arterial, seja através de métodos de uso de terapia medicamentosa ou não medicamentosa, aumenta a sobrevida dos pacientes hipertensos e evita o agravamento de inúmeras co-morbidades que podem estar relacionadas ou não à própria hipertensão. Em relação à adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva é preciso favorecerem condutas que aumentem o grau de adesão, onde sejam conjugados os objetivos da equipe multidisciplinar e o desejo do paciente em participar do processo de manutenção de sua própria saúde. Para isso, é preciso o fortalecimento do relacionamento interpessoal entre as equipes e o paciente no intuito de se modificar a conduta comportamental, seja ela não intencional ou intencional e promover uma ação pedagógica que seja capaz de explicitar os inúmeros riscos que o paciente pode adquirir diante da não adesão à terapêutica. E, para garantir que todos tenham acesso aos medicamentos é preciso que os profissionais que se comprometeram em cuidar da saúde de outrem estabeleçam uma postura de esclarecimento ao paciente, para que o mesmo possa cobrar das autoridades municipais, estaduais e federais o Direito Integral à Saúde proposto pela Constituição Federal de Baseando-se em todos esses aspectos citados, a Enfermagem possui um grande papel para o desenvolvimento de metas que possam ser direcionadas ao paciente e que possam aumentar e favorecer as condições de autocuidado. 82 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

12 Merece destaque, na análise dos 68 pacientes hipertensos pesquisados, que embora ainda haja alta prevalência de não adesão ao tratamento prescrito para hipertensão, seja ela do tipo comportamental ou por falta de recursos financeiros, ainda que sejam evidentes, o tratamento medicamentoso, quando analisado sob o ponto de vista da última aferição da pressão arterial foi eficaz para 80% dos pacientes. Concluímos que, o aprimoramento de condutas para o controle da Hipertensão Arterial pode trazer inúmeros benefícios ao paciente, melhorando as questões sobre a adesão à terapêutica medicamentosa e consecutivamente aumento da qualidade de vida desses pacientes. REFERÊNCIAS BRANDÃO, Andréa et al Hipertensão (Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia) Rio de Janeiro : Elsevier, p. 327, BATISTA, M. C. B.; PEREIRA, R. B. L; KOLMANN Jr, O Tratamento da hipertensão arterial em pacientes coronariopatas Rev Bras Hipertens. vol 06, nº 4,p , OHARA, Elisabeth and Saito, Raquel. Saúde da família: considerações teóricas e aplicabilidade. São Paulo : Martinari, p , 2008 CADE, Nágela Valadão - A teoria do déficit de autocuidado de Orem aplicada em hipertensas - Revista Latino-americana de enfermagem, p , MION Jr, Décio; PIERIN, A.M.G,; GUIMARÃES, A. - Tratamento da Hipertensão Arterial Resposta de Médicos Brasileiros a um Inquérito. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.4, n.3, p. 249, SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo: Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia; p 24-79, BRUNNER & SUDDARTH. Enfermagem Médica Cirúrgica. Vol. 2. Guanabara Koogan, 2006,p MILLER, N.H.; HILL,M.; KOTTKE, T.; OCKENE, I.S. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call action. A statement for health care professionales- Circulation, p , GUSMÃO, J.L.; MION Jr, Décio. Adesão ao tratamento conceitos. Rev Bras Hipertens vol.13(1), p.23-25, MORISKY, D.E.; LEVINE, M.; GREEN, L.W.; SMITH, C.R. Health education program effects on the management of hypertension in the elderly. Arch. Intern. Med., v. 142, n.10, p , REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

13 SEWITCH, M.J.; ABRAHAMOWICZ, M.; BURKUN, A.;BITTON, A.; WILD, G.E.; COHEN, A.; DOBKIN, P.L. Patient nonadherence to medication in inflammatory Bowel disease. Am. J. Gastroenterol., v. 98, n. 7, p , MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília. Ministério da Saúde: 2006 MION Jr, Décio.; SILVA, G.V.S.; ORTEGA, K.C.; NOBRE,F. A importância da medicação anti-hipertensiva na adesão ao tratamento. Rev Bras Hipertens, Vol 13, p , WHO (World Health Organization). Aderence to long-term therapies: Evidence for actions ISBN p.138 WHO (World Health Organization). The World Drug Situation.Geneva. p.123, BERMUDEZ, J. A. Z. Indústria Farmacêutica, Estado e Sociedade. São Paulo: Editora Hucitec/ Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos, p.2004, CONSTITUIÇÃO FEDERAL, DE 1988: Título VIII Da Ordem Social; Capítulo II Seção II, DA SAÚDE Artigos 196;197;198 (PARÁGRAFO ÚNICO EC 29); REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p