Coalizões tarsais: ressecção da barra óssea *

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1 ARTIGO ORIGINAL F.F. FONSECA Fº, R.C. FERREIRA, M.T. COSTA & M.K. SILVA Coalizões tarsais: ressecção da barra óssea * FERNANDO FERREIRA DA FONSECA FILHO 1, RICARDO CARDENUTO FERREIRA 2, MARCO TÚLIO COSTA 2, MARCOS KARDEQUI SILVA 3 RESUMO * Trabalho realizado no Grupo de Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT- SCMSP). 1. Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé. 2. Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé. 3. Médico Ex-Residente do Grupo de Cirurgia do Pé. Endereço para correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Jr., São Paulo, SP. cepavfer@santacasasp.org.br Recebido em 1/9/00. Aprovado para publicação em 21/11/00. Copyright RBO2000 Os autores avaliam o resultado do tratamento cirúrgico das coalizões calcaneonavicular e talocalcânea em 20 pacientes (25 pés), todos sintomáticos, submetidos à ressecção da barra entre janeiro de 1986 e janeiro de O tempo médio de seguimento foi de 29 meses para as coalizões talocalcâneas e 49 meses para as calcaneonaviculares. A média de idade no momento da cirurgia foi de 12 anos nas coalizões talocalcâneas e 13 anos e seis meses nas calcaneonaviculares. Os resultados foram determinados pela escala clínico-funcional para tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Correlacionam o resultado funcional com o nível de satisfação do paciente, a idade do paciente no momento da cirurgia, o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até o tratamento cirúrgico e o grau de artrose da articulação subtalar presente no pré-operatório. Como conclusões observam que: 1) O resultado clínico-funcional e a satisfação pessoal com a cirurgia foram significativamente melhores nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular em relação à coalizão talocalcânea; 2) A idade no momento da cirurgia não influenciou o resultado clínico-funcional nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular; 3) Quanto maior a idade no momento da cirurgia, piores foram os resultados obtidos com a ressecção da coalizão talocalcânea; 4) Nos pacientes portadores de coalizões talocalcâneas, a presença de artrose subtalar pré-operatória em grau moderado influenciou negativamente o resultado clínicofuncional após a ressecção cirúrgica da barra. Unitermos Coalizão tarsal; ressecção; tratamento cirúrgico ABSTRACT The surgical treatment of calcaneonavicular and talocalcaneal coalition The authors evaluated the results of the surgical treatment of calcaneonavicular and talocalcaneal coalition in 20 patients (25 feet) submitted to bar resection between January 1986 to January The average follow-up was 29 months for talocalcaneal, and 49 months for calcaneonavicular coalition. The mean age at surgery was 12 years for talocalcaneal coalition and 13.5 years for calcaneonavicular coalition. The results were determined by a functional clinical scale for ankle and hindfoot of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). This scale correlates the functional results to the grade of patient satisfaction, the age of the patient at the time of surgical procedure, the time elapsed since the beginning of the symptoms until the surgical treatment and the severity of the subtalar degenerative changes present before surgery. The conclusions were: 1) Results of clinical function and personal satisfaction with the surgery were significantly better in patients who underwent the resection of calcaneonavicular coalition, when compared to those submitted to resection of the talocalcaneal coalition. 2) The age at surgery did not have any influence in the clinical function in patients treated with resection of calcaneonavicular coalition. 3) The results with the resection of talocalcaneal coalition were worse in older patients. 4) In patients with talocalcaneal coalition, the presence of pre-surgical mod- 426 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez, 2000

2 COALIZÕES TARSAIS erated degenerative changes in the subtalar joint negatively influenced the results of clinical function evaluated after surgical resection. Key words Tarsal coalition; resection; surgical treatment INTRODUÇÃO A coalizão tarsal caracteriza-se pela fusão anormal entre dois ou mais ossos do tarso, tendo sido descrita pela primeira vez por Buffon, em 1789 (1-3). Quanto ao tipo de coalizão, podem ser classificadas em sincondrose (cartilaginosa), sindesmose (fibrosa) ou sinostose (óssea) (3-5). As coalizões podem ocorrer entre quaisquer ossos do tarso. Os tipos com maior significado clínico são aqueles das regiões média e posterior do pé (2-4,6,7). Dentre os vários tipos de coalizões tarsais, sem dúvida, as coalizões talocalcâneas e calcaneonaviculares são as mais freqüentes (5,8). A coalizão talocalcânea pode comprometer as facetas articulares posterior, média e anterior, sendo o envolvimento da faceta média a localização mais comum (3). Devido à fusão óssea, diminui a mobilidade articular do retropé, o que leva à perda da capacidade de acomodação do pé aos terrenos com superfície irregular. Ocorre, então, sobrecarga das articulações adjacentes com conseqüente inflamação e dor, não sendo rara a degeneração articular. A queixa mais freqüente do paciente é a dor localizada no seio do tarso. Os sinais clínicos mais evidentes são a deformidade em valgo do retropé, a abdução do antepé e o colapso do arco longitudinal, além da limitação na mobilidade articular subtalar e espasticidade dos tendões fibulares (1-18). O diagnóstico da coalizão tarsal é feito com base na história clínica, no exame físico e nos exames por imagem (1-3,5,6,14). Além das radiografias que fazem o diagnóstico de certeza da coalizão calcaneonavicular, a tomografia axial computadorizada é importante (2,5,6,8,9), pois permite o diagnóstico acurado, principalmente das coalizões talocalcâneas, difíceis de ser visualizadas nas radiografias simples. Quando o paciente apresenta sintomatologia evidente, está indicado o tratamento cirúrgico. Quanto à coalizão calcaneonavicular, o tratamento cirúrgico, segundo a maioria dos autores, é a ressecção da barra (2,5,6,9,13,14). Entretanto, quando estão presentes deformidade grave ou artrose sintomática nas articulações talocalcânea, calcaneocubóide ou talonavicular, a artrodese(s) da(s) articulação(ões) comprometida(s) é o tratamento preferido (4-6,11). Quanto ao tratamento da coalizão talocalcânea, a ressecção da barra pode ser realizada em pacientes jovens. A artrodese é indicada para aqueles pacientes com sinais de artrose nas articulações do retropé, quando o tamanho da coalizão supera 1/3 da superfície articular subtalar ou na falha no alívio dos sintomas após tratamento com ressecção da coalizão (19). O presente estudo tem por objetivo avaliar os resultados obtidos com a ressecção das coalizões talocalcânea e calcaneonavicular em nosso serviço. CASUÍSTICA E MÉTODO Durante o período de janeiro de 1986 a janeiro de 1998 foram atendidos no Grupo de Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 50 pacientes com coalizão talocalcânea e 32 com coalizão calcaneonavicular, totalizando 82 pacientes. Foram submetidos à ressecção 15 pacientes com coalizão talocalcânea e 21 com coalizão calcaneonavicular. Após convocação, retornaram para avaliação do resultado cirúrgico 20 pacientes (25 pés). Quatorze pés haviam sido submetidos à ressecção da coalizão talocalcânea e 11 pés à ressecção da coalizão calcaneonavicular. Dez pacientes eram do sexo masculino (cinco com coalizão talocalcânea e cinco com coalizão calcaneonavicular) e dez do sexo feminino (seis com coalizão talocalcânea e quatro com coalizão calcaneonavicular). Quanto ao lado acometido, 13 ocorreram no pé direito (sete talocalcâneas e seis calcaneonaviculares) e 12 no esquerdo (sete talocalcâneas e cinco calcaneonaviculares). Houve bilateralidade em dois pacientes com coalizão calcaneonavicular e em três pacientes com coalizão talocalcânea. Não observamos a ocorrência de dupla coalizão (talocalcânea e calcaneonavicular) no mesmo pé em nenhum paciente. A idade dos pacientes na época da cirurgia variou de nove a 15 anos (média de 12 anos) para a coalizão talocalcânea e de dez a 17 anos (média de 13 anos e seis meses) para a barra calcaneonavicular. O tempo transcorrido desde o início dos sintomas até o momento da cirurgia variou de oito a 72 meses para os pacientes com barra talocalcânea e de seis a 36 meses para os pacientes portadores de barra calcaneonavicular. O tempo de seguimento pós-operatório variou de oito a 78 meses (média de 29 meses) para a coalizão talocalcânea e de 14 meses a 120 meses (média de 49 meses) para a coalizão calcaneonavicular. Na avaliação clínica pré-operatória todos os pacientes apresentavam rigidez articular do retro e mediopé em grau variável, além de dor localizada no seio do tarso. Estavam presentes deformidades caracterizadas como o valgo do Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez,

3 F.F. FONSECA Fº, R.C. FERREIRA, M.T. COSTA & M.K. SILVA retropé, abdução do antepé e colapso do arco longitudinal do pé. Na maioria dos casos tais deformidades eram pouco acentuadas. Os pés foram avaliados previamente à cirurgia com radiografias realizadas nas incidências dorsoplantar, perfil e axial posterior com carga e oblíqua lateral sem carga (3,5,6). Para o diagnóstico da coalizão calcaneonavicular foi de grande importância a incidência oblíqua lateral (3,5). A incidência axial posterior do calcâneo foi importante na avaliação das coalizões talocalcâneas (3,5,15). Foi realizada a tomografia axial computadorizada em 13 pacientes, totalizando cinco pés com coalizão calcaneonavicular e 12 com coalizão talocalcânea. Determinou-se o grau de artrose na articulação subtalar segundo os critérios de Cohen et al. (20), exemplificados no quadro 1. Técnica cirúrgica Os pacientes foram submetidos à cirurgia posicionados em decúbito dorsal horizontal com coxim localizado posteriormente na região glútea no lado a ser operado nos casos de coalizão calcaneonavicular e no lado contralateral quando se tratava de coalizão talocalcânea. Após realizar o esvaziamento venoso do membro a ser operado, foi utilizada a faixa de Esmarch como garrote, posicionando-a na raiz da coxa. Coalizão talocalcânea Utilizou-se uma incisão longitudinal curvilínea medial centrada sobre o sustentáculo do tálus (11) com tamanho aproximado de 5cm. Realizou-se a dissecção do tecido subcutâneo, incisão do retináculo flexor e identificação dos tendões dos músculos flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, tibial posterior e do feixe neurovascular tibial posterior. Após visualizar a barra, foi então realizada a ressecção empregando-se osteótomos, QUADRO 1 Classificação de Cohen para avaliar a artrose da articulação subtalar na tomografia axial computadorizada Grau de artrose Mínima Moderada Avançada Alterações na articulação subtalar Presença de poucos osteófitos. Mantém espaço articular. Múltiplos osteófitos. Não há perda significativa do espaço articular. Esclerose subcondral. Formação de cistos. Perda significativa do espaço articular, com irregularidades e depressão da superfície articular. Fig. 1 Radiografia pré-operatória na incidência oblíqua lateral do pé mostrando coalizão tarsal calcaneonavicular saca-bocados e curetas. A ressecção foi considerada completa quando a cartilagem da faceta articular se tornou visível e a articulação talocalcânea móvel. Colocou-se cera de osso nas superfícies ósseas sangrantes (21). Em três pés (casos 14, 17 e 18) foi interposto, no espaço criado pela ressecção da barra, o hemitendão do flexor longo do hálux. Os pacientes permaneceram imobilizados com gesso suropodálico em média por duas semanas após a cirurgia. Três pacientes não usaram qualquer tipo de imobilização pós-operatória (casos 10, 17, 18). Foi liberada a carga por volta de três semanas. A sutura operatória foi removida após 14 dias em média e o doente foi orientado a realizar mobilização ativa e passiva das articulações do retropé e mediopé, em programa de fisioterapia. Coalizão calcaneonavicular Foi utilizada a via de acesso lateral oblíqua centrada sobre a barra, com cerca de 5cm de extensão. Realizou-se a desinserção dos músculos extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux e identificaram-se as articulações talocalcânea, talonavicular, calcaneocubóide e a barra calcaneonavicular. A barra foi ressecada com osteótomos, saca-bocados e curetas, sendo, em seguida, colocada cera de osso nas superfícies ósseas sangrantes. Em três pacientes (casos 2, 6 e 9), foi interposto no local da ressecção o ventre muscular do extensor curto dos dedos (1,13). O tempo médio de imobilização pós-operatória foi de uma semana. Em média, o início da marcha com carga total ocorreu na terceira semana. A sutura pósoperatória foi removida após duas semanas. O resultado do tratamento cirúrgico foi determinado pela escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé (22). 428 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez, 2000

4 COALIZÕES TARSAIS Correlacionamos o resultado obtido segundo o tipo de coalizão, com a satisfação do paciente, a sua idade no momento da cirurgia, o tempo decorrido desde o início dos sintomas até o tratamento cirúrgico, a mobilidade do retropé no período pós-operatório e o grau de artrose presente na articulação subtalar antes da cirurgia. Para a análise estatística foi empregado o método de Fisher (23), reduzindo-se as comparações a tabelas 2 x 2. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%). Os resultados significantes foram assinalados com asterisco. RESULTADOS Os dados gerais referentes aos pacientes, ao tipo de coalizão, à pontuação pós-operatória determinada pela escala para tornozelo e retropé da AOFAS, ao grau de satisfação do paciente com o resultado, à mobilidade do retropé e ao grau de artrose pré-operatória na articulação subtalar verificada na tomografia axial computadorizada estão dispostos na tabela 1. As confrontações entre a idade dos pacientes no momento da cirurgia com o resultado clínico-funcional, determina- TABELA 1 Distribuição geral dos pacientes submetidos à ressecção da coalizão talocalcânea e calcaneonavicular, em relação ao tipo de coalizão, ao resultado, satisfação pessoal, mobilidade do retropé e a artrose subtalar Caso Idade Sexo Lado Tipo de Escala Satisfação Mobilidade Artrose (anos) coalizão AOFAS do retropé subtalar (TAC) 1 13 M D C.N. 100 Satisfeito Móvel * 2 17 M E C.N. 80 Satisfeito Rígido * 3 16 F E C.N. 87 Satisfeito Móvel * 4 10 F E C.N. 100 Satisfeito Móvel Min M D C.N. 95 Satisfeito Móvel * 6 14 M D C.N. 94 Satisfeito Móvel Min. E C.N. 74 C/ restrições Móvel Min F D C.N. 78 C/ restrições Móvel Min F D C.N. 62 Insatisfeito Rígido Mod M D C.N. 72 C/ restrições Rígido * E C.N. 72 C/ restrições Rígido * M E T.C. 39 Insatisfeito Rígido Mod F D T.C. 90 Satisfeito * F E T.C. 92 Satisfeito Rígido * 13 9 F D T.C. 87 Satisfeito Min. E T.C. 87 C/ restrições Min M D T.C. 78 Satisfeito Rígido Min F E T.C. 82 Satisfeito Rígido Min F D T.C. 97 Satisfeito Min M D T.C. 52 Insatisfeito Rígido Mod. E T.C. 52 Insatisfeito Rígido Mod M D T.C. 79 C/ restrições Rígido Min F E T.C. 63 C/ restrições Rígido Mod M D T.C. 67 Insatisfeito Rígido Mod. E T.C. 67 Insatisfeito Rígido Mod. Fonte: SAME do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. T.C. = coalizão talocalcânea; M = masculino; D = direito; C.N. = coalizão calcaneonavicular; F = feminino; E = esquerdo; TAC = tomografia axial computoradorizada; * = não realizada tomografia axial computadorizada; Min. = grau mínimo; Mod. = grau moderado Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez,

5 F.F. FONSECA Fº, R.C. FERREIRA, M.T. COSTA & M.K. SILVA do pela escala AOFAS para tornozelo e retropé, são mostradas nas tabelas 2 e 3. Nas tabelas 4 e 5 comparamos a pontuação determinada pela escala AOFAS para tornozelo e retropé, com o tempo em meses transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia. DISCUSSÃO Discute-se muito na literatura qual a coalizão tarsal mais freqüente. A experiência tem mostrado que, com o uso da tomografia computadorizada, passou-se a diagnosticar com mais freqüência a coalizão talocalcânea, fato confirmado em nosso estudo, pois, considerando o número total de pacientes atendidos, observamos a ocorrência de coalizão talocalcânea em 50 pacientes (60,9%) e de coalizão calcaneonavicular em 32 pacientes (39,1%). Ainda existe polêmica com relação ao tipo de tratamento ideal nas coalizões tarsais. Para os pacientes com dor leve ou moderada, pouca incapacitação funcional, deformidade leve e alterações degenerativas mínimas nas articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóide, verificadas no estudo radiográfico e tomográfico do retro e mediopé, indicamos a ressecção da coalizão tarsal, independentemente da sua localização. Realizamos a artrodese quando esses requisitos não são preenchidos e observamos a existência de artrose nas articulações do retro e mediopé. No caso particular da coalizão talocalcânea, quando o tamanho da coalizão excede 1/3 da superfície articular subtalar, também indicamos a artrodese (19). A artrodese indicada é somente a da articula- TABELA 2 Distribuição dos pés segundo a idade em anos dos pacientes no momento da cirurgia e o resultado clínico-funcional determinado pela escala AOFAS nas coalizões calcaneonaviculares Idade < Total n n n n n n n % < , , ,2 > ,0 Total ,0 Fonte: SAME do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. P = 0,63 TABELA 3 Distribuição dos pés segundo a idade em anos dos pacientes no momento da cirurgia e o resultado clínico-funcional determinado pela escala AOFAS nas coalizões talocalcâneas Idade < Total n n n n n n n % < , , ,7 Total ,0 Fonte: SAME do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. P = 0, Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez, 2000

6 COALIZÕES TARSAIS TABELA 4 Distribuição dos pés segundo o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia com relação ao resultado clínico-funcional determinado na escala AOFAS nas coalizões calcaneonaviculares Tempo < Total em meses n n n n n n n % , ,3 > ,2 Total ,0 Fonte: SAME do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. P = 0,36 TABELA 5 Distribuição dos pés segundo o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia com relação ao resultado clínicofuncional determinado pela escala AOFAS nas coalizões talocalcâneas Tempo < Total em meses n n n n n n n % , , ,5 Total ,0 Fonte: SAME do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. P = 0,40 ção comprometida (5). Realizamos a artrodese tríplice na falha de tratamentos anteriores. Para a determinação do resultado clínico-funcional dos pés submetidos à ressecção cirúrgica da coalizão tarsal nos pacientes da nossa casuística, utilizamos a escala AOFAS para tornozelo e retropé. Com a finalidade de avaliar possíveis variáveis que pudessem interferir no resultado pósoperatório, correlacionamos o resultado clínico-funcional com a idade do paciente no momento da cirurgia, o tempo decorrido desde o início dos sintomas até o tratamento cirúrgico e o grau de artrose da articulação subtalar no préoperatório. Na tabela 1 observamos que o número de pacientes insatisfeitos com o resultado do tratamento foi menor nos casos de ressecção da coalizão calcaneonavicular (um caso em 11), quando comparados com o número de pacientes insatisfeitos com o tratamento nos casos de coalizão talocalcânea submetidos a ressecção (cinco casos em 14). Estes valores foram estatisticamente significantes. Cohen et al. (20) estudaram a presença de artrose no retropé e mediopé em pacientes portadores de coalizão tarsal. Propuseram classificação tomográfica subdividindo a artrose em graus leve, moderado e avançado. Na sua casuística, observaram que os resultados insatisfatórios após a ressecção da coalizão tarsal calcaneonavicular ocorreram justamente nos pacientes com artrose em grau moderado da articulação subtalar ou talonavicular. Também na tabela 1, confrontamos o resultado clínicofuncional determinado pela escala AOFAS para tornozelo e retropé com o grau de artrose subtalar encontrado na to- Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez,

7 F.F. FONSECA Fº, R.C. FERREIRA, M.T. COSTA & M.K. SILVA Fig. 2 Radiografia pós-operatória na incidência oblíqua lateral do pé mostrando área de ressecção da coalizão tarsal calcaneonavicular Fig. 3 Radiografia pré-operatória na incidência axial posterior do pé mostrando coalizão talocalcânea mografia axial computadorizada realizada pré-operatoriamente em 13 pacientes (17 pés). Observamos que nos casos de coalizão talocalcânea a presença de artrose subtalar, em grau moderado, influenciou negativamente o resultado clínico-funcional. O valor médio da pontuação AOFAS nos pacientes com grau moderado de artrose subtalar pré-operatória foi de 57 pontos (variando de 39 a 67 pontos). Já o valor médio da pontuação AOFAS nos pacientes com artrose subtalar mínima pré-operatória foi de 85 pontos (variando de 78 a 97 pontos). Estes valores foram estatisticamente significativos. Esta avaliação não foi possível nos casos de coalizão calcaneonavicular, pois o número de pacientes avaliados com tomografia axial computadorizada foi pequeno e não permitiu conclusões. Porém, um único paciente com artrose moderada da articulação subtalar no pré-operatório obteve pontuação 62 na avaliação clínico-funcional pós-operatória, enquanto a média dos pacientes com artrose subtalar mínima foi de 86 pontos (variando de 74 a 100 pontos). Em relação à satisfação pessoal com o resultado do tratamento, todos os quatro pacientes insatisfeitos, totalizando seis pés, apresentavam artrose subtalar pré-operatória em grau moderado. Somente um paciente (caso 19), que apresentava artrose subtalar no pré-operatório em grau moderado, ficou parcialmente satisfeito com o resultado da cirurgia. A pontuação média determinada pela escala AOFAS foi superior nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular (média de 83 pontos), em relação à talocalcânea (média de 73 pontos). A satisfação pessoal dos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular foi superior em relação aos pacientes submetidos à ressecção da coalizão talocalcânea, resultado que foi estatisticamente significante segundo o método de Fisher. Quanto à mobilidade do retropé avaliada no período pósoperatório, observamos que em 64% dos casos de coalizão calcaneonavicular o retropé era móvel (sete casos em 11). Já na coalizão talocalcânea, notamos que em apenas 28% dos casos havia mobilidade do retropé, embora muitos dos pacientes com retropé rígido estivessem satisfeitos com o resultado obtido, pois era indolor. Com relação aos pacientes que apresentaram restrições quanto ao resultado pós-operatório, seis tinham como principal queixa a deformidade residual (valgo do retropé, abdução do antepé e queda do arco longitudinal medial do pé) e um paciente apresentava parestesia na cicatriz cirúrgica. Todos os pacientes insatisfeitos apresentaram dor localizada no seio do tarso como queixa principal. Na nossa casuística, devido a falha do tratamento com a ressecção, um caso (10) foi submetido à tríplice artrodese e dois outros (17 e 20) foram submetidos à artrodese da articulação subtalar bilateralmente. Em outro paciente (caso 19) foi realizada a osteotomia de medialização do calcâneo e retirada do esporão talar. Cohen et al. (20) relataram bons resultados na ressecção da coalizão calcaneonavicular mesmo em pacientes adultos. Na sua casuística ressecaram a coalizão calcaneonavicular sintomática em 12 pacientes com idade variando de 432 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez, 2000

8 COALIZÕES TARSAIS Fig. 4 Tomografia axial computadorizada, cortes perpendiculares à articulação subtalar, mostrando coalizão tarsal talocalcânea no pé esquerdo 19 a 48 anos (média de 33 anos). Concluíram que a ressecção da coalizão calcaneonavicular em adultos pode evoluir com bons resultados desde que não haja sinais de degeneração articular das articulações subtalar e talonavicular. Scranton Jr. (24) realizou a ressecção da coalizão talocalcânea sintomática em pacientes com idade variando entre 11 e 55 anos. A idade não foi um fator que limitou a indicação cirúrgica. Comfort e Johnson (19) realizaram a ressecção da coalizão talocalcânea em 16 pacientes (20 pés), cuja idade variou de 10 anos e três meses a 18 anos. Obtiveram bons resultados e concluíram que a idade do paciente não influenciou no resultado final do tratamento. No nosso estudo, como observamos nas tabelas 2 e 3, o teste estatístico de Fisher não mostrou diferenças significantes entre a idade do paciente no momento da cirurgia e o resultado clínico-funcional determinado pela escala para as coalizões calcaneonaviculares. Porém, nos pacientes portadores de coalizão talocalcânea, observou-se que, quanto maior a idade, pior foi o resultado clínico-funcional. Nos pacientes com coalizão talocalcânea cuja idade foi inferior a 12 anos, o resultado clínico-funcional após a ressecção da barra foi estatisticamente melhor em relação aos pacientes submetidos à mesma cirurgia cuja idade era igual ou superior a 12 anos. Nas tabelas 4 e 5, comparamos a pontuação determinada pela escala AOFAS para tornozelo e retropé com o tempo em meses transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia. Utilizando o método de Fisher, não observamos variação significante, ou seja, em ambos os tipos de coalizão o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia não influenciou o resultado clínico-funcional. Com base nos resultados obtidos neste estudo, recomendamos a realização de estudo tomográfico computadorizado do retropé no pré-operatório em todos os pacientes portadores de coalizão tarsal, tanto calcaneonavicular quanto talocalcânea, que sejam candidatos a tratamento cirúrgico. A ausência ou presença de artrose em grau mínimo deve direcionar o tratamento para a ressecção da coalizão, enquanto os graus moderado ou avançado devem direcionar o tratamento para a artrodese. A idade do paciente no momento da cirurgia deve ser levada em conta, principalmente nas coalizões talocalcâneas. CONCLUSÕES O estudo realizado nas coalizões tarsais permite concluir o seguinte: 1) O resultado clínico-funcional e a satisfação pessoal com a cirurgia foram significativamente melhores nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular em relação à coalizão talocalcânea; 2) A idade no momento da cirurgia não influenciou os resultados nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular; 3) Quanto maior a idade do paciente no momento da cirurgia, piores foram os resultados obtidos com a ressecção da coalizão talocalcânea; 4) Nos pacientes portadores de coalizões talocalcâneas, a presença de artrose subtalar pré-operatória em grau moderado influenciou negativamente no resultado clínico-funcional após a ressecção cirúrgica da barra. REFERÊNCIAS 1. Gonzalez P., Jay Kumar S.: Calcaneonavicular coalition treated by resection and interposition of the extensor digitorum brevis muscle. J Bone Joint Surg [Am] 72: 71-77, Pachuda M.N., Lasday S.D., Jay M.R.: Tarsal coalition: etiology, diagnosis and treatment. J Foot Surg 29: , Perlman M.D., Wertheimer S.J.: Tarsal coalitions. J Foot Surg 25: 58-67, Cain T.J., Hyman S.: Peroneal spastic flat foot. Its treatment by osteotomy of the os calcis. J Bone Joint Surg [Br] 60: , Santin R.A.L., Fonseca Filho F.F., Ferreira R.C., Frizzo G., Saraiva J.F., Cillo M.S.P.: Artrodese no retropé nas coalizões tarsais. Rev Bras Ortop 29: , Stoller M.I.: Tarsal coalitions A study of surgical results. J Am Podiatry Assoc 64: , Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez,

9 F.F. FONSECA Fº, R.C. FERREIRA, M.T. COSTA & M.K. SILVA 7. Kendrick J.I.: Tarsal coalitions. Clin Orthop 85: 62-63, Fonseca Filho F.F.: Coalizões tarsais. Bol Soc Bras Med Cir Pé 1: 1-2, Cowell H.R.: Talocalcaneal coalition and new causes of peroneal spastic flatfoot. Clin Orthop 85: 16-22, Outland T.: The pathomechanics of peroneal spastic flat foot. Clin Orthop 16: 64, Wilde P.H., Torode I.P., Dickens D.R., Cole W.G.: Resection for symptomatic talocalcaneal coalition. J Bone Joint Surg [Br] 76: , Kitaoka H.B., Wikenheiser M.A., Shaughnessy W.J., Na K.: Gait abnormalities following resection of talocalcaneal coalition. J Bone Joint Surg [Am] 79: 369, Moyes S.T., Crawfurd E.J., Aichroth P.M.: The interposition of extensor digitorum brevis in the resection of calcaneonavicular bars. J Pediatr Orthop 14: Jay Kumar S., Cowell H.R.: Rigid flatfoot. Clin Orthop 122: 77-84, Harris R.I.: Follow-up note on articles previously published in the journal: retrospect. Peroneal spastic flat foot (Rigid valgus foot). J Bone Joint Surg [Am] 47: , Harris R.I., Beath T.: Etiology of peroneal spastic flat foot. J Bone Joint Surg [Br] 30: , Salomão O., Napoli M.M.M., De Carvalho Jr. A.E., Fernandez T.D., Marques J., Hernandez A.J.: Talocalcaneal coalition: diagnosis and surgical management. Foot Ankle 13: , Salomão O., Andrade D., Napoli M.M.M., Hernandez A.J., Stump X.M.G.R.: Coalizão talocalcaneana: diagnóstico e tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 22: , Comfort T.K., Johnson L.O.: Resection for symptomatic talocalcaneal coalition. J Pediatr Orthop 18: , Cohen B.E., Davids W.H., Anderson R.B.: Success of calcaneonavicular coalition resection in the adult population. Foot Ankle Int 17: , Danielsson L.G.: Talo-calcaneal coalition treated with resection. J Pediatr Orthop 7: , Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M.: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 15: , Siegel S.: O caso de duas amostras independentes. In : Estatística não paramétrica para as ciências do comportamento. São Paulo, McGraw-Hill, p.p , Scranton Jr. P.E.: Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. J Bone Joint Surg [Am] 69: , Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 11/12 Nov/Dez, 2000