Acupuntura e Fisiologia da Dor. CESAC 2012 Dr. Roberto Caron

Transcrição

1 Acupuntura e Fisiologia da Dor CESAC 2012 Dr. Roberto Caron

2 Dor Dor é uma sensação desprazerosa e uma experiência emocional associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão. International Association for the Study of Pain, 1979

3 Sensibilidade Exteroceptiva Epicrítica Protopática Interoceptiva Vísceral Parietal Proprioceptiva Músculos, tendões, articulações e periósteo

4 Sensibilidade Epicrí0ca Tato fino, sensibilidade vibratória, pressão, posição, movimentos sobre a pele. Mecanorreceptores Rápida condução Fibras Ia, Ib, A beta Coluna dorsal (F. grácil e cuneiforme) Somatotopia precisa

5 Sensibilidade Protopá0ca Tato grosseiro, dor, temperatura, prurido. Mecano, termo e quimioreceptores Lenta condução Fibras A delta e C Coluna ântero- lateral (T. espinotalâmico e espinorre0cular) Somatotopia grosseira

6 Sensibilidade Epicrí0ca N1 O = G. Espinal N2 O = N. coluna dorsal N3 O = N. ventral posterior do tálamo N4 O = Áreas somestésicas no giro pós- central

7 Sensibilidade Protopá0ca N1 O = G. espinhal N2 O = Corno dorsal N3 O = N. tronco e diencéfalo N4 O = N. tronco, diencéfalo e áreas cor0cais

8 Sensibilidade Visceral (esplâncnica) Fibras sensoriais simpá0cas ou parasimpá0cas do 0po C Lesão isquêmica, química ou distensão. Mal localizada, em cólica Dor referida

9 Sensibilidade Parietal (somá0ca) Inflamação do peritôneo parietal Bem localizada, aguda e severa.

10 Fibras Nervosas

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12 Fibras Aferentes Fibra Pele Músculo Terminação Sensação Grande Mielinizada Aα - Receptores Articulares Propriocepção Grande Mielinizada - Iα Iβ Fusos Espirais Nenhuma Grande Mielinizada Aβ II Livres e Encapsuladas Tato fino, pressão, vibração Média Mielinizada Aγ II Fusos Neuromusculares e Terminações Encapsuladas Amortecimento Pequena Mielinizada Pequena Não Mielinizada Aδ III Livres Tato grosseiro, dor, temperatura C IV Livres Dor, temperatura

13 Unidades Sensitivas Cutâneas Categoria Subcategoria Receptor Fibras Mecanorreceptores Grau de deslocamento Merkel Aαβ Velocidade de deslocamento Ruffini Meissner Aαβ Aαβ Vibração Paccini Aαβ Termorreceptores Frio Receptores de frio Aαβ Calor Receptores de calor Aδ, C Nociceptores Mielinizados Mielinizados Aδ, Aαβ Não-mielinizados Não-mielinizados C

14 Fibras Nervosas Fibras Aδ Fibras mielinizadas finas (Ø = 2 a 6µ) Sensação de agulhada Dor inicial ou rápida Velocidade = 6 a 30m/s Glutamato Trato neoespinotalâmico

15 Fibras Nervosas Fibras C Fibras finas e amielínicas (Ø < 2µ) Dor crônica Dor secundária ou lenta Velocidade = 0.5 a 2m/s Substância P Trato paleoespinotalâmico

16 Nocicepção Ocorrem 4 eventos relacionados a dor: 1. Transdução 2. Transmissão 3. Modulação 4. Percepção

17 Transdução

18 Transdução

19 Transdução

20 Transdução Ativação dos nociceptores substâncias algogênicas! Íons (H,K) Cininas (bradicinina, kalidina) Citocinas (IL1, IL6, IL8) Prostanóides (PGE2, PGI2) Lipoxigenases (leucotrienos) Neurotrofinas (NGF, BDNF, NT-3) Peptídeos (substância P) Oxido nítrico (NO) Histamina Serotonina Proteases Glutamato Aminoácidos excitatórios

21 Transdução Estímulo nociceptivo gera atividade elétrica nos nociceptores. Ocorre a transformação do estímulo físico em corrente despolarizante. O potencial de repouso torna-se potencial de ação.

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23 Transdução Os nociceptores são quimiossensitivos! O sistema nervoso simpático ativa as fibras eferentes primárias.

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25 Transmissão

26 Transmissão Fibras Aδ e C Responsáveis pelo estímulo nociceptivo Transdução dos estímulos periféricos Condução dos potenciais de ação ao SNC Transmissão aos neurônios centrais Abertura de canais de sódio desencadeia potenciais de ação quando a membrana está despolarizada.

27 Transmissão Fibras Aδ e C Neurônios de 1 ordem cujos corpos celulares estão no gânglio da raiz dorsal Prolongamento central se bifurca em Y (feixe de Lissauer). Sinapses com os neurônios secundários no corno posterior da medula.

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29 Transmissão Duas categorias são responsáveis pela transmissão do estímulo nociceptivo aos neurônios medulares: Aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato). Neuropeptídeos (SP, NKA, CCK, CGRP). Os neuropeptídeos modulam o efeito dos ácidos aminados excitatórios.

30 Lâminas de Rexed

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35 Lâminas de Rexed Fibras Aδ lâminas I e II e região reticulada da lâmina V Fibras C lâmina II (Substância gelatinosa) Fibras Aβ lâminas III, IV e V

36 Sistema Nociceptivo Ascendente

37 Sistema Nociceptivo Ascendente 6 tratos sensitivos ascendentes: Trato espinotalâmico Trato espinorreticular Trato espinomesencefálico Sistema pós sináptico da coluna dorsal Trato espinocervical Sistema ascendente multissináptico próprio espinhal

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39 Trato Espinotalâmico É o maior feixe nociceptivo Composto por 3 neurônios Origem: lâminas I, V a VIII Axônios decussam ao nível da entrada TET lateral = temperatura e dor TET anterior = tato protopático e pressão Subdivide-se em 2 tratos

40 Trato Neo-espinotalâmico Formado por fibras Aδ Sistema discriminativo da dor Dor bem localizada Condução rápida

41 Trato Neo-espinotalâmico Formado por fibras Aδ Origem na lâmina I de Rexed Decussa na medula Ascende pela coluna ântero-lateral

42 Trato Neo-espinotalâmico Formado por fibras Aδ Termina no complexo ventro-basal do tálamo - núcleo ventro-póstero-lateral do tálamo Giro pós-central Distribuição cortical somatotópica

43 Trato Paleo-espinotalâmico Formado por fibras C Sem distribuição somatotópica Dor difusa, mal localizada Componente afetivo e motivacional da dor Condução mais lenta

44 Trato Paleo-espinotalâmico Formado por fibras C Lâmina II e III de Rexed (Subst. Gelatinosa) Lâmina V (projeção de fibras) Decussa na medula Ascende pela coluna ântero-lateral

45 Trato Paleo-espinotalâmico Formado por fibras C Sinapses difusas no TC N. Reticulares Área tectal Substância cinzenta periaquedutal Núcleos Intralaminares do tálamo Hipotálamo

46 Sistema Re0cular Ação do sistema re0cular Inibição da transmissão álgica Modula o es`mulo doloroso crônico Media funções autônomas e motoras Elementos afe0vo- emocionais da dor

47 Sistema Re0cular Núcleo Re0cular Paragigantocelular Noradrenalina Núcleo Magno da Rafe Fibras serotoninérgicas Locus ceruleos/subceruleos Fibras noradrenérgicas

48 Tálamo Núcleo ventro- póstero- lateral Conexão com o trato neo- espinotalâmico Núcleo ventro- póstero- medial Conexão com o trato paleo- espinotalâmico

49 Tálamo

50 Tálamo Conjunto de núcleos com dupla função: Estação terminal de diferentes vias nervosas Estação retransmissora dos sinais dolorosos

51 Mecanismos Nocicep0vos Supra- Espinhais Percepção sensorial- discrimina0va, afe0vo- emocional e cogni0vo- avalia0va da dor Tálamo Reconhece a dor Hipotálamo Afeto, mo0vação Sistema límbico Agressividade, fuga Córtex frontal Cognição

52 Córtex Cerebral O es`mulo é reconhecido e descriminado: Giro pós- central = homúnculo de Penfield

53 Modulação da Dor Pep`deos Opióides Endógenos Encefalinas = SCPA, NMR e CPM. Dinorfinas = hipotálamo, SCPA, formação re0cular mesencefálica e CPM. Beta- endorfinas = hipotálamo.

54 Encefalina Regula a nocicepção. Produzida logo após o agulhamento.

55 Dinorfina Controle do ape0te. Modulação da dor. 6 a 10 X mais potente do que a morfina. Pode induzir dor por aumentar a p38 mitogen- ac0vated protein kinase (MAPK), no corno posterior.

56 Β- Endorfina Modulação da dor. Os níveis no LCR aumentam após 20 minutos de agulhamento. Também secretado na corrente sangüínea pela pituitária. Len0fica o crescimento de células neoplásicas. Promove sensação de bem estar. Aumenta o relaxamento. Es0mula o sistema imunológico.

57 Neuromodulação Peptídeo Β-endorfina Sítio Principal Mesencéfalo SCPA Pituitária Receptor Bloqueio por Naloxona Freqüência em EA µ e δ Baixa dose Baixa (2 4) Encefalina Corno dorsal µ e δ Baixa dose Baixa (2 4) Dinorfina Tronco cerebral Medula κ Alta dose Alta (50 100)

58 Modulação da Dor Pep`deos Não Opióides Substância P Colecistoquinina (CCK)

59 Substância P Inflamação neurogênica Vasodilatação Nocicepção Broncoconstrição

60 Colecistocinina (CCK) Antagonista dos pep`deos opióides. Relaciona- se com aumento da percepção da dor. Pacientes ansiosos possuem aumento dos níveis de CCK. Es0mulação acupuntural por mais de 2 horas libera CCK.

61 Modulação da Dor

62 Modulação

63 Modulação Segmentar. Heterossegmentar. Supra-segmentar.

64 Modulação Segmentar

65 Gate Control

66 Modulação Heterossegmentar Ocorre por meio dos neurônios próprio- espinhais, que originam- se e terminam no corno dorsal da medula, sendo eles a0vados por es0mulação aferente ou por via supra- segmentar descendente. Estes neurônios atuam como uma espécie de sistema an0nocicep0vo endógeno, juntamente com as inibições segmentar e supra- segmentar descendente.

67 Modulação Suprasegmentar Sistemas Moduladores Descendentes Noradrenérgico Serotoninérgico

68 Sistema Serotoninérgico De qi Fibras Aδ Trato espinotalâmico lateral Mesencéfalo NVPL do tálamo Córtex Sensi0vo + Córtex Pré- frontal Hipotálamo + Hipófise Substância Cinzenta Periaquedutal Núcleo Magno da Rafe Fibras serotoninérgicas A0va interneurônio em corno posterior Liberação de Encefalina Es`mulos das fibras C não a0ngem as células AVD Inibição da dor

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70 Modulação da Dor SCPA NMR CPME

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72 Sistema Noradrenérgico De qi Fibras Aδ Trato espinotalâmico lateral Mesencéfalo NVPL do tálamo Córtex Sensi0vo + Córtex Pré- frontal Hipotálamo + Hipófise locus cerúleos Fibras noradrenérgicas Liberação de noradrenalina difusamente em todo o corno dorsal Es`mulos das fibras C não a0ngem as células AVD Inibição da dor

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74 Terminologia Alodínea Dor ocasionada por um es`mulo que, habitualmente, não provoca dor. Hiperalgesia Resposta exacerbada a es`mulo doloroso. Parestesia Sensação anormal, seja espontânea ou evocada. Disestesia Sensação anormal desagradável, espontânea ou evocada. Hiperestesia Sensibilidade aumentada a es`mulos, excluindo sensações específicas.

75 Terminologia Hiperpa0a Síndrome dolorosa, caracterizada por reação exacerbada a um es`mulo, sobretudo se repe00vo, bem como por limiar elevado.

76 Referências 1. Dor o que todo médico deve saber. Drummond, J. P. Atheneu, Dor crônica inves0gação, diagnós0co e tratamento. Lemos, A. I. Atheneu, 2008.