SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

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1 SÍFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Amadeo Sáez-Alquezar A Sífilis é uma doença infecciosa sexualmente transmissível (DST) causada pela bactéria treponema pallidum que tem mostrado índices crescentes de incidência a nível mundial. A transmissão ocorre com maior frequência por contato sexual. Também pode ocorrer pelo sangue e a transmissão vertical, das mães infectadas aos recém-nascidos: Sífilis congênita; O curso de evolução da doença pode ser dividido em várias fases: a) Período de incubação que pode ter a duração de 2 a 3 semanas sem manifestações clínicas b) Sífilis primaria com duração de 1 a 3 semanas onde podem aparecer o cancro e pústulas c) Sífilis secundaria com duração em torno de três meses e onde ocorrem manifestações sistêmicas e erupções cutâneas; Não havendo tratamento após a sífilis secundária há dois períodos de latência: Sífilis latente recente, que pode durar de 2 a 12 meses, sem sintomatologia e Sífilis latente tardia, com mais de um ano de doença. d) Sífilis terciária, pode levar anos para se manifestar e apresenta manifestações mais graves com lesões cardiológicas e mentais. SÍFILIS CONGÊNITA Na sífilis congênita a transmissão a partir de mulheres infectadas e não tratadas pode ocorrer durante o desenvolvimento fetal ou ao nascer. Quase a metade de todos os bebes infectados com sífilis tem morte intrauterina ou logo após o parto. Paradoxalmente, apesar de que a sífilis pode ser tratada facilmente com antibióticos, se diagnosticada precocemente, os níveis crescentes de sífilis em gestantes tem levado a um aumento das taxas de sífilis congênita. A transmissão das mães não tratadas ou tratadas incorretamente ocorre principalmente durante as fases de sífilis primaria e secundaria (> 70%) e em menor proporção nas fases de sífilis latente e tardia (10%-30%). TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Levando em consideração que a sífilis poderá ser transmitida pelo sangue, desde 1950 realiza-se a triagem sorológica em doadores de sangue. Mesmo que nenhum caso de sífilis pós transfusional tenha sido descrito desde 1966, a triagem em bancos de sangue continua até hoje. Se aceita que o T.pallidum torna-se inviável em bolsas de sangue contendo citrato e armazenadas entre 4º e 8º C. Por outro lado considera-se que o maior risco para a transmissão de sífilis ocorre na transfusão de plaquetas, onde o prazo para a utilização é menor, a concentração de citrato é mais baixa e a temperatura de armazenamento é de 22º C. O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA SÍFILIS BASEIA-SE EM TESTES DIRETOS E INDIRETOS Os testes diretos compreendem: a) RIT (Rabitt Infectivity Test) que é a única prova para isolamento e multiplicação do T.pallidum, muito sensível, porém lenta e que não se aplica ao diagnóstico; b) Microscopia direta, que corresponde ao exame direto em campo escuro e requer técnicos bem treinados; c) Fluorescência direta, que utiliza anticorpos marcados e microscópios de fluorescência. É um teste muito sensível e específico; d) PCR (polymerase Chain Reaction). Os Testes indiretos (sorológicos) para o diagnóstico de sífilis incluem testes Não Treponêmicos (TNT) e testes Treponêmicos (TT). (Tabela 1) Os testes não treponêmicos (TNT)* utilizam uma mistura antigênica padrão de cardiolipina, 1

2 colesterol e lecitina que detecta a presença de reaginas, que não são específicas para sífilis. Nos casos de infecção recente servem para o diagnóstico e os títulos são úteis para o seguimento terapêutico. O primeiro teste de floculação foi o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory). Atualmente os testes mais usados são os chamados RPR (Rapid Plasma Reagin) que contem a mesma composição antigênica, mas com algumas modificações para facilitar seu uso. A presença de cloreto de colina que elimina a necessidade de inativação da amostra e o EDTA que aumenta a estabilidade da suspensão antigénica. A adição de carvão permite que a leitura seja visual, sem a necessidade de microscópio. Os TNT devem ser usados como testes qualitativos em amostras de soro puro, sem diluição e com diluição de 1 / 8, ou 1 / 10, para evitar o fenômeno de pró-zona. Também podem ser usados como testes quantitativos com diluições dobradas a partir de 1 / 2. As principais características dos TNT são: 1. Baixo custo. 2. Detectam a presença de Reaginas que não são específicas para o T.pallidum. 3. Procedimento manual. 4. Dificuldade de interpretação, pois a leitura é visual e subjetiva. 5. Detectam infecção ativa. 6. Servem para acompanhar o tratamento pela diminuição dos títulos. 7. Apresentam altas % de RFR (resultados falsos reagentes) em outras doenças, em gestantes e em recém-vacinados. 8. Apresentam RFNR (resultados falsos não reagentes) na sífilis latente ou tardia na sífilis não tratada e podem ocorrer devido ao fenômeno de pró-zona. Testes treponêmicos (TT) detectam anticorpos específicos contra o T.pallidum dos tipos IgG e IgM (anti-t.pallidum) Principais características dos TT: 1. Custo um pouco mais alto do que os testes Não-Treponêmicos 2. Detectam a presença de anticorpos específicos contra o T.pallidum. 3. A leitura é feita por instrumentos. 4. Podem aumentar o % de descarte em procedimentos de triagem, devido aos resultados Reagentes por cicatriz sorológica. 5. São mais sensíveis que os Testes Não-Treponêmicos nas fases primária, latente e tardia. Tabela 1 - Testes sorológicos usados para o diagnóstico da infecção pelo T.pallidum. 2

3 CONSIDERAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA SÍFILIS Na verdade, até o momento não existe nenhum teste laboratorial disponível capaz de oferecer um diagnóstico definitivo. Com exceção dos casos em que é possível colher material fresco das lesões para exame microscópico, o diagnóstico se faz através do uso de testes sorológicos no sangue e em algumas situações no líquor, quando se suspeita de comprometimento do SNC, nas fases avançadas da doença ou em recém-nascidos com suspeita de sífilis congênita. Nos últimos anos diversas iniciativas tem procurado alternativas e algoritmos capazes de aumentar a precisão do diagnóstico de sífilis, usando testes sorológicos. Em dezembro de 2011 o Ministério da Saúde editou uma portaria (Nº 3.242) que dispõe sobre fluxograma laboratorial da sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem de sífilis em situações especiais e apresenta outras recomendações. Entre 2012 e 2015, diversos trabalhos publicados na literatura internacional tem discutido a aplicação de diferentes algoritmos para o diagnóstico sorológico de Sífilis e suas implicações clínicas. Em 2015 a Organização Panamericana da Saúde (OPAS/OMS) publicou em inglês e em espanhol, um folder sobre Orientação para o diagnóstico da sífilis na América Latina e no Caribe: Como melhorar a adoção interpretação e qualidade do diagnóstico em diferentes situações clínicas. Essas publicações trazem informações concretas e atualizadas de como devem ser usados os testes diagnósticos para a sífilis. Atualmente existem recomendações na literatura internacional para o uso de três tipos de algoritmos na triagem para diagnóstico de sífilis: (Figura 1) 1. Algoritmo Tradicional que usa inicialmente um teste Não-Treponêmico (TNT). 2. Algoritmo Reverso que utiliza inicialmente um teste Treponêmico (TT), seguido de um teste Não-Treponêmico (TNT). 3. Algoritmo que utiliza dois testes Treponêmicos (TT). O algoritmo tradicional inicia a avaliação com um teste Não-Treponêmico (VDRL ou RPR) e quando o resultado for reagente, deverá ser confirmado por um teste Treponêmico (TPHA, ELISA, CLIA). Tradicionalmente esse foi o algoritmo recomendado pelas instituições regulamentadoras durante muito tempo, devido principalmente ao baixo custo dos testes Não-Treponêmicos e à facilidade de execução, além do que, poderiam ser usados para acompanhar a resposta terapêutica dos pacientes tratados. Na verdade os testes Não-Treponêmicos (TNT) apresentam algumas desvantagens tais como a subjetividade da leitura visual e a falta de especificidade. Não detectam anticorpos específicos contra o T.pallidum. Podem apresentar Resultados Falsos Reagentes (RFR) em muitas situações, ou Resultados Falsos Não Reagentes (RFNR) devido ao fenômeno Pró-zona, quando não se faz a diluição recomendada. A sensibilidade em várias fases da doença é inferior à dos testes treponêmicos (TT). Outro ponto desfavorável é o fato de serem manuais e não poderem ser automatizados. Atualmente quando a maioria das rotinas dos laboratórios clínicos é elevada as metodologias manuais são pouco recomendadas. O segundo algoritmo, chamado de sequência reversa, é o mais recomendado hoje em dia e usa inicialmente um teste Treponêmico (ELISA, CLIA ou TPHA) a ser confirmado por um teste Não- Treponêmico (VDRL/RPR) e quando o resultado for negativo ao segundo teste, se faz a confirmação por outro teste Treponêmico, diferente do primeiro (TT-2). 3

4 O terceiro Algoritmo utiliza inicialmente um teste Treponêmico (TT) e quando o resultado é Reagente se aplica um segundo teste Treponêmico (TT-2), diferente do primeiro. Esse algoritmo tem sido recomendado pelo Centro Europeu para Prevençao e Controle de Doenças (ECDC) que considera desnecessário o úso de testes Não-Treponêmicos para o diagnóstico. Nesse caso, o uso dos Testes Não- Treponêmicos (TNT) ficaria restrito para verificar o nível de atividade sorológica e o efeito do tratamento. A portaria N do Ministério da Saúde de 30/12/2011 recomenda o uso de dois algoritmos para o diagnóstico sorológico de sífilis: O primeiro se inicia com um Teste Não-Treponêmico (com soro puro e diluído 1/8), seguido por um teste Treponêmico (TT) e se necessário outro teste Treponêmico, diferente do primeiro (TT-2). O segundo algoritmo se inicia com um teste Treponêmico (TT) seguido por um teste Não-Treponêmico (com soro puro e diluído 1/8) e se necessário por outro teste Treponêmico diferente do primeiro (TT-2). Além desses algoritmos usando testes sorológicos convencionais, para fins de tratamento e controle, em situações especiais e em locais onde não se dispõe de infraestrutura laboratorial, temos outras possibilidades utilizando testes rápidos: (Figura 2) a) Usando teste Rápido Treponêmico (POCT*) sem teste confirmatório. b) Usando Teste Rápido Treponêmico (POCT) com um segundo teste confirmatório (RPR ou VDRL) c) Usando Teste Rápido Treponêmico e Não-Treponêmico(POCT). (*) POCT: Point of Care Test CONSIDERAÇÕES GERAIS O diagnóstico preciso da sífilis continua apresentando dificuldades devido à quantidade de testes disponíveis, com interpretações diferentes e à ausência de um padrão ouro confiável. O diagnóstico definitivo de sífilis depende, em muitas situações, além dos resultados dos testes sorológicos, das evidencias epidemiológicas e das características clínicas observadas. O Ministério da Saúde recomenda: o resultado laboratorial indica o estado sorológico do individuo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica. Os TNT (VDRL/RPR) podem gerar resultados Falsos-Negativos, quando utilizados como triagem em populações de baixa prevalência. Com exceção dos resultados Falsos-Reagentes Biológicos, quando um TNT (RPR) é reagente, a repetição com um TT, certamente também será Reagente. Por outro lado a recíproca poderá não ser verdadeira. Ou seja, se o TNT (RPR) for Não-Reagente o TT poderá ser Reagente. Num estudo realizado em 2013, comparando o desempenho de três algoritmos para identificar amostras representativas das diversas fases da sífilis, o algoritmo Tradicional foi o que apresentou pior desempenho, identificando apenas 75,0% das amostras na sífilis primaria e 67,8% na sífilis terciária. O algoritmo Reverso apresentou o melhor desempenho nas fases secundárias, latente recente, latente tardia e terciaria. Na sífilis primaria o desempenho do algoritmo Reverso foi alto (identificando 95,8% das amostras), apenas um pouco inferior ao desempenho do Algoritmo do ECDE que conseguiu identificar 100% das amostras. Um TT Reagente com um TNT não Reagente pode significar um caso de sífilis tratada ou de sífilis não tratada tardia. No caso contrario, quando o TT é Não Reagente e o TNT Reagente, pode significar um caso de sífilis tratada ou de sífilis primária. Quando ambos os testes (TT e TNT) são Reagentes, significa sífilis Não tratada, em qualquer fase. 4

5 Em geral os TT (ELISA, CLIA, TPHA) apresentam alta sensibilidade, e boa especificidade. Diversos trabalhos na literatura internacional tem mostrado o bom desempenho desses testes nas principais plataformas utilizadas em laboratórios de análises clínicas. A escolha do teste a ser usado em uma rotina de laboratório deverá obedecer a um critério de avaliação inicial, utilizando painéis de amostras positivas e negativas muito bem caracterizadas. Para que TT (TTPH, ELISA, CLIA) possam ser usados como confirmatórios recomenda-se que tenham alta especificidade, além de uma sensibilidade igual à do teste inicial. O FTA-abs não é recomendado como teste confirmatório. A portaria N do Ministério da Saúde, recomenda que a detecção de sífilis utilizando testes rápidos, em situações especiais, seja realizada exclusivamente com testes rápidos registrados e avaliados pelo Ministério da Saúde. Também recomenda que o resultado dos testes rápidos inclua a observação: Uma amostra de sangue venoso devera ser colhida, imediatamente, para realizar o algoritmo laboratorial da sífilis. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Brasil - Ministério da Saúde; Portaria No 3.242, de 30 de Dezembro de DOU Nº 1 de 02 de janeiro de 2012 seção 1 págs Castro A, Jost H, Cox D, Fakile Y et al. Comparison of the analytical level of agreement of nine treponemal assays for syphilis and posible implications for screening algorithms. BMJ Open 2013;3:e Castro AR, Mody HC, Parab SY, et al. An immunofiltration device for the simultaneous detection of nontreponemal and treponemal antibodies in patients with syphilis. Sex. Transm. Infect. 2010; 86: Egglestone SI and Turner AJL. Serological diagnosis of syphilis. Commun. Dis. Public Health. 2000; 3: Gayet-Ageron A, Lautenschlager S, Ninet B, et al. Sensitivity, specificity and likeçihood ratios of PCR in the diagnosis of syphilis: A systematic review and meta-analysis. Sex. Transm. Infect. 2013; 89: Guidance on Syphillis testing in Latin America and the Caribbean: Improving uptake, interpretation and Quality of testing in different clinical settings. PAHO/WHO, Washington D.C Knight CS, Crum MA, and Hardy RW. Evaluation of the LIAISON Chemiluminescence Immunoassay for diagnosis of syphilis. Clin. Vaccine. Immunol. 2007; 14(6): Marangoni A, Moroni A, Accardo S and Cevenini R. Laboratory diagnosis of syphilis with automated immunoassays. J. Clin, Lab. Anal. 2009; 23: Marangoni A, Sambri V, Accardo S, Cavrini F et al. Evaluation of LIAISON treponema screen, a novel recombinant antigen-based chemiluminescence immunoassay for Laboratory diagnosis of syphilis.. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2005; 12 (10): Park IU, Chow MJ, Bolan G, Stanley M, Shieh J and Schapiro JM. Screening for syphilis with the treponemal immunoassay: Analysis of discordant serology results and implications for clinical management. JID 2011; 204 (1 November) 11. Tong ML, Lin LR, Liu LL, et al. Analysis of 3 algorthms for Syphilis serodiagnosis end implications for clinical management. Clin.Infect. Dis. 2014; 58: Viriyataveekul R, Laodee N, Potprasat S and Piyyophirapong. Comparative evaluation of three different treponemal enzyme immunoassays for syphilis. J, Med Assoc Thai 2006; 89(6): Wellinghausen N & Dietenberger H. Evaluation of two automated chemiluminescence immunoassays, the LIAISON Treponema Screen and the ARCHITECT Syphilis TP, and the Treponema pallidum particle 5

6 agglutination test for laboratory diagnosis of syphilis. Clin. Chem. Lab. Med. 2011; 49(8): Young H, Pryde J, Duncan L and Jayshree D. The Architect Syphilis Assay for antibodies to Treponema pallidum: an automated screening assay with high sensitivity in primary syphilis. Sex. Transm. Inf. Published online 12 sep Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex. Trans. Infect. 2000; 76: Zhang WM, Yen-Lieberman B, Means C, Kreller R, Waletzky J and Daly TM. The impact of analytical sensitivity on screening algorithms for syphilis. Clinical Chemistry. 2012; 58:6; Figura 1 6

7 Figura 2 7