SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL NATÁLIA MOLERO BEZERRA DE SOUZA SÍFILIS CONGÊNITA

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL NATÁLIA MOLERO BEZERRA DE SOUZA SÍFILIS CONGÊNITA Marília 2014

2 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL NATÁLIA MOLERO BEZERRA DE SOUZA SÍFILIS CONGÊNITA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional\SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Hemoterapia Geral, sob a orientação de Sérgio Manoel Zimermann Dias. Área: Hemoterapia Geral Marília 2014

3 Esta ficha foi elaborada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília Souza,. Natália Molero Bezerra de. S729 Sífilis congênita. - - Marília, SP: [s.n.], Orientadora: Sérgio Manoel Zimermann Dias Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de Aprimoramento Profissional) Secretaria de Estado da Saúde-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília. Área: Hemoterapia 1. Sífilis Congênita. 2. Incidência. 3. Saúde Pública.

4 Natália Molero Bezerra de Souza Sífilis Congênita Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Hemoterapia Geral. Área: Hemoterapia Geral Comissão de Aprovação: Sérgio Manoel Zimmermann Dias Orientador Sérgio Manoel Zimmermann Dias Coordenador PAP (SES/Fundap) FAMEMA Área: Hemoterapia Geral Profª. Drª. Roseli Vernasque Bettini Coordenadora PAP (SES/Fundap) FAMEMA Data de Aprovação:

5 Dedico a realização deste trabalho a Deus, que até aqui me cuidou e me guiou, pois sem ele eu nada seria. À minha família, que sempre me apoiou nos momentos difíceis da vida, e a todos que direta ou indiretamente me ajudaram neste caminho. A vocês, toda a minha gratidão e o meu amor.

6 AGRADECIMENTOS A Deus pela vida, fé e saúde e por ter proporcionado forças para chegar ao final de mais uma etapa importante. À minha família, que me apoiou e colaborou com sua paciência e amor. Aos professores pêlos exemplos de dedicação e que orientaram para aquilo que é importante, a alegria, a amizade, o otimismo e acima de tudo, a sinceridade e a confiança. Em especial a meu Orientador Sergio Manoel Zimermann Dias que me auxiliou nesta caminhada através de sua competência, dedicação, empenho e disposição. A Coordenação do curso de aprimoramento profissional pela transmissão de conhecimentos, experiências profissionais e de vida. Aos amigos de turma que incentivaram através de sua amizade e carinho. A minha família, que em todos os momentos de minha vida e, em especial, no difícil percorrer do curso, sempre me incentivaram através dos seus mais nobres exemplos de honestidade e integridade, e todos os gestos realizados com eterno amor. Enfim, agradeço a todos que de alguma forma colaboraram com minha formação.

7 RESUMO SOUZA, Natalia Molero Bezerra. Sífilis Congênita. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Hemoterapia Geral do Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília p. O presente estudo visa atualizar os aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos de uma doença que deveria não mais ocorrer nos recém-nascidos brasileiros, a sífilis congênita. Trata-se de uma infecção congênita modelar, no sentido de que existem métodos de prevenção efetivos, com custo benefício amplamente positivos, desde que a assistência prénatal à gestante tenha cobertura e qualidade adequadas. Assim, a revisão do tema a seguir não pretende esgotar o assunto, mas dirige-se a aspectos práticos da abordagem ao recém-nascido de risco para a aquisição da sífilis congênita, no contexto de dados epidemiológicos sobre a contribuição dessa infecção para a mortalidade perinatal, no mundo atual. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmissão vertical da sífilis, as ações de diagnóstico e prevenção precisam ser reforçadas especialmente no pré- natal e parto; porém idealmente essas ações seriam mais efetivas se realizadas com a população em geral, ainda antes da gravidez ocorrer. A melhor prevenção da sífilis congênita é feita pelo tratamento adequado da gestante sifilítica e de seu parceiro, o que implica a necessidade, em termos amplos, de uma boa assistência médica à população e, em termos mais restritos, de garantir o acesso e freqüência indispensável ao cuidado pré-natal. Deve-se lembrar que a sífilis congênita é considerada como um evento marcador da qualidade da assistência pré-natal de uma população, em termos epidemiológicos. Nesse sentido, esforços para o desenvolvimento de exames rápidos para o diagnóstico da sífilis, que permitam o tratamento ou o início dele no momento em que a gestante é atendida no pré-natal, poderiam diminuir, e muito, a incidência da infecção congênita em locais pobres, cuja população tem acesso restrito à educação e aos serviços de saúde. Palavras-chave: Sífilis congênita. Incidência. Saúde pública.

8 ABSTRACT SOUZA, Natalia Molero Bezerra. Congenital Syphilis. Working End of Course (Course of General Hematology Program Professional Development / SESFundap / FAMEMA). Faculty of Medicine of Marilia. Marilia p. This study aims to update the epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects of a condition that should not occur in Brazilian newborns, congenital syphilis. It is a congenital infection model, in the sense that there are effective methods of prevention, cost benefit largely positive, provided prenatal care to pregnant women have adequate coverage and quality. Thus, the review of the subject below is not intended to be exhaustive, but addresses the practical aspects of the approach to the newborn at risk for acquisition of congenital syphilis in the context of epidemiological data on the contribution of this infection for per natal mortality in today's world. As key elements in combating the transmission of syphilis, shares of diagnosis and prevention need to be strengthened especially in the prenatal and childbirth, but ideally these actions would be more effective if carried out with the general population, even before pregnancy occurs. The best prevention of congenital syphilis is made by the proper treatment of syphilitic pregnant woman and her partner, which implies the need, in broad terms, good medical care to the population and, more strictly, to ensure access to essential and often to prenatal care. It should be remembered that congenital syphilis is considered a marker event the quality of prenatal care to a population in epidemiological terms. In this sense, efforts to develop rapid tests for the diagnosis of syphilis, which enables the handling or the beginning of it at the time the mother is attended prenatal, could decrease, and much, the incidence of congenital infection in local poor, whose population has restricted access to education and health services. Keywords: Congenital syphilis. Incidence. Public health.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÕES CONSIDERAÇÕES FINAIS...25 REFERÊNCIAS...26

10 9 1 INTRODUÇÃO A sífilis congênita é um agravo de saúde passível de eliminação, desde que a mulher infectada pelo Treponema pallidum seja identificada e tratada antes ou durante a gestação. Por ser uma doença de notificação compulsória, deve ser investigado e notificado todo caso de nascituro, vivo ou morto, filho de mãe com sífilis (SARACENI; LEAL, 2003). Figura 1 Treponema Pallidum Fonte: MACHADO (2011) As ações de vigilância epidemiológica de qualquer agravo ou doença demandam estratégias de acordo com Paz et al (2005) bem definidas para a identificação de eventos relacionados ao processo saúde-doença que requeiram ações de saúde pública associadas ao planejamento, ao monitoramento e à avaliação de programas. A definição de caso em epidemiologia constitui-se em uma dessas estratégias, possibilitando a identificação de indivíduos que apresentam um agravo ou doença de interesse de forma a padronizar critérios para o monitoramento das condições de saúde e para a descrição da ocorrência desse evento. O objetivo principal é tornar comparáveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada de casos no sistema, tanto no nível nacional quanto internacional (PAZ et al., 2005).

11 10 Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, a definição de caso pode se modificar ao longo do tempo devido à expansão dos conhecimentos específicos relacionados aos aspectos clínicos e de avaliação complementar, às alterações epidemiológicas e à intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de entrada de casos no sistema, aumentando ou diminuindo sua sensibilidade e especificidade, de acordo com as etapas e as metas estabelecidas por um programa de controle (PAZ et al., 2005). Como reflexo desse processo dinâmico, a definição de caso de Sífilis Congênita vem passando por diferentes modificações nas últimas duas décadas não apenas no Brasil, mas também em outras partes do Mundo. No caso do Brasil, a Sífilis Congênita tornou-se uma doença de notificação compulsória em 22 de Dezembro de 1986, por meio da Portaria no 542 do Ministério da Saúde (publicada no D.O.U. de 24/12/1986), juntamente com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Desde então já houve três ou quatro revisões da definição de caso (BRASIL, 1986). A partir do ano de 1993, o Ministério da Saúde propôs a eliminação da sífilis congênita até o ano Para tanto, passou a indicar o rastreamento da doença na gravidez mediante o diagnóstico sorológico não treponêmico [teste: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)], como estratégia a ser privilegiada. As metas não foram atingidas. Estima-se que a prevalência média da infecção em gestantes no País esteja próxima dos 3 a 4%, variando segundo regiões (DONALISIO, FREIRE, MENDES, 2007). De acordo com Oliveira; Verdasca; Monteiro (2008) a Organização Mundial de Saúde, tem a estimativa é de aproximadamente 12 milhões de novos casos de pessoas infectadas por ano com alguma doença relacionada ao sexo, dentre as quais a sífilis apresenta grande representatividade, sendo a segunda ou terceira causa de úlcera genital. Em 2003, estimou-se o número de casos de sífilis no Brasil, cujos mecanismos de transmissão podem ser por contato direto com as lesões de sífilis na pele, via transplacentária ou ainda transfusões sanguíneas.

12 11 Figura 2 Transmissão da sífilis congênita Fonte: MACHADO (2011) No Brasil, a Portaria 1376/93, reforçada pela Resolução RDC 343/2002, preconizada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) determinou a obrigatoriedade da realização de testes de triagem sorológica nos serviços de hemoterapia para sífilis, doença de Chagas, hepatite B e C, AIDS, HTLV e malária (OLIVEIRA; VERDASCA; MONTEIRO, 2008). Atualmente, a pesquisa para sífilis é realizada combinando testes específicos e não específicos, e a maioria laboratórios têm optado pelo Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e o ensaio imunoenzimático (ELISA) por serem de fácil execução (OLIVEIRA; VERDASCA; MONTEIRO, 2008). A medida mais eficaz segundo Araujo et al (2006) para prevenção da sífilis congênita consiste na realização do rastreamento da sífilis durante o pré-natal, através do teste de VDRL que deve ser realizado o mais precoce possível, e depois deve ser repetido por volta da 28ª e da 38ª semanas de gestação. O VDRL é um teste não treponêmico que tem como base o antígeno cardiolipina, apresentando pouca especificidade, alta sensibilidade, baixo custo e rápida

13 12 negativação em resposta ao tratamento sendo, portanto, o ideal para o rastreamento da sífilis e para o controle de cura (ARAUJO et al, 2006). Para Rodrigues et al (2004) o desafio hoje colocado para os ser viços e trabalhadores da saúde é o da produção cotidiana de aptos cuidadores eficientes com obtenção de resultados no plano da cura, promoção e proteção. A identificação da gestante, o acesso aos serviços de acompanhamento pré-natal, a aderência ao acompanhamento com a realização de um número adequado de consultas e a identificação e o tratamento de agravos associados têm impacto sabidamente positivo na redução da prevalência da sífilis congênita. Além disso, é preciso desenvolver outras medidas de prevenção, também eficientes, tais como o uso regular de preservativos, a redução do número de parceiros sexuais, o diagnóstico precoce, o tratamento dos parceiros e a redução do número de usuários de drogas. Diversos estudos desenvolvidos em várias localidades apontam, como fatores de risco para a sífilis durante a gestação, ter parceiro sexual casual, ser HIV positivo e ter baixa escolaridade, não usar preservativo, usar drogas ilícitas e praticar a prostituição (RODRIGUES et al, 2004). Segundo Araujo et al (2006) após a introdução do uso da penicilina, em 1943, a sífilis congênita apresentou uma diminuição progressiva, atingindo níveis pouco significativos. Entretanto, nos últimos anos tem sido observado um recrudescimento desta doença, tanto em países subdesenvolvidos quanto nos desenvolvidos. Acredita-se que os principais fatores que estariam relacionados ao aumento dos casos de sífilis congênita seriam: relaxamento das medidas preventivas por parte das autoridades de saúde e agentes de saúde; a precocidade e promiscuidade sexual; aumento de número de mães solteiras e adolescentes; automedicação; desconhecimento por parte da população sobre a gravidade da doença; AIDS; uso de drogas; e a falta ou inadequação da assistência pré-natal. Ressalta-se ainda o aumento da incidência das formas latentes de sífilis e que mudanças no curso clínico da doença vêm ocorrendo devido o uso de antibióticos em doses insuficientes devido a automedicação ou prescrição incorreta (ARAUJO et al., 2006).

14 13 Figura 3 Alterações muco cutâneas na criança Fonte: MACHADO (2011) Figura 4 Alterações muco cutâneas na criança Fonte: MACHADO (2011) Figura 5 Alterações muco cutâneas na criança Fonte: MACHADO (2011)

15 14 Figura 6 Alterações dentárias e ósseas Fonte: MACHADO (2011) A transmissão vertical da sífilis de acordo com os autores Araujo et al (2006) pode se dar em qualquer período da gravidez. Admite-se que o risco de transmissão fetal ocorra entre 30 e 100% dos casos dependendo do estágio da doença materna. Quanto mais recente for a infecção e maior for a espiroquetemia maior será o risco de contaminação fetal.

16 15 2 OBJETIVO Diante da relevância da sífilis congênita no campo da saúde publica e da necessidade de saber sua prevalência o objetivo é estudar através da revisão literária a sua importância como indicador de qualidade da assistência ao pré-natal.

17 16 3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica da literatura cuja trajetória metodológica a ser percorrida apoia-se nas leituras do material de pesquisa, bem como em sua revisão integrativa, contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados de vários estudos, criando um corpo de literatura compreensível. É interessante pensarmos que a pesquisa bibliográfica nos possibilita escolher temas, desvendar questões ou solucioná-los, por ser um apanhado geral sobre principais trabalhos já realizados, que são capazes de fornecer dados atuais e importantes relacionados com o tema, tendo por objetivo descrever completamente determinado fenômeno. (LAKATOS; MARCONI; 2001). Foi realizada pesquisa direta em literatura escrita (livros, periódicos, dissertações e teses) localizada em biblioteca regional, e também por pesquisa on line pelos seguintes bancos de dados: Bireme (Lilacs, Scielo), portal da pesquisa, BVS Saúde Pública. Os descritores considerados na busca foram: Hemoterapia, Sífilis Congênita, Pré-natal. Os critérios de inclusão foram um total de 30 artigos encontrados e somente 20 artigos foram incluídos, sendo utilizados artigos publicados entre os anos de 1986 a 2013, relacionados a sífilis congênita, estudos de casos, artigos de revisão e livros específicos. Como critérios de exclusão desconsideraram artigos anteriores a 1986, relacionados artigos experimentais, cartas editoriais, estudos epidemiológicos regionais, ou textos que não estivessem disponíveis on-line. Foi realizado levantamento de dados bibliográficos, fichamento e catalogação dos mesmos após realizou-se uma relação entre os autores pesquisados sobre o que os mesmos pensavam sobre a sífilis congênita. As questões elaboradas para nortear a análise dos artigos foram: O que a literatura descreve sobre o cuidado prestado ao paciente com sífilis congênita? O que os autores sugerem para a melhoria do cuidado ao portador de sífilis congênita?

18 17 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Segundo Magalhães et al. (2013) entre as DST, a sífilis merece destaque. Doença infecciosa e sistêmica, de abrangência mundial e evolução crônica causada pelo Treponema pallidum, tem o homem como único hospedeiro, transmissor e reservatório. Sua transmissão pode ocorrer de forma sexual ou vertical, é mais frequente em grandes centros urbanos e afeta igualmente todas as camadas sociais. Ainda se associam à ocorrência de sífilis o baixo nível socioeconômico, coinfecção por HIV, uso de drogas, gravidez na adolescência, história de natimortalidade, comportamento sexual de risco, migração para grandes centros urbanos, acesso limitado aos cuidados de saúde e o não tratamento do parceiro infectado. A qualidade da assistência à gestação e parto é um importante determinante na redução das taxas de transmissão vertical da sífilis e o controle da doença tem como fundamento a triagem sorológica e o tratamento adequado de gestantes e parceiros (CAMPOS et al., 2010). O Ministério da Saúde preconiza, também, uma série de rotinas diagnósticas e protocolos de atendimento a serem observados no seguimento de crianças nascidas de mães que tiveram diagnóstico de sífilis na gestação, parto ou puerpério. A conduta a ser adotada baseia-se em quatro aspectos: diagnóstico e adequação do tratamento para sífilis, evidência clínica, laboratorial e radiográfica da sífilis no recémnascido e comparação da titulação do teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) materno com o teste do concepto na ocasião do parto. À exceção dos recém-nascidos assintomáticos, com VDRL não reagente e nascidos de mães adequadamente tratadas, todos os demais recém-nascidos com diagnóstico materno de sífilis devem ser submetidos aos procedimentos de rastreamento na maternidade (BRASIL, 2005). Apesar dos esforços para prevenção e controle, o número de casos registrados de sífilis congênita no Brasil continua a crescer, refletindo tanto uma melhora no sistema de notificação, quanto a manutenção da transmissão vertical da doença. Em 2009, foram registrados casos de sífilis congênita no país (incidência de 1,9 casos por nascidos vivos). Entretanto, dados do Estudo Sentinela- Parturiente 2006, que avaliou a prevalência de sífilis no momento do parto em mais de 13 mil gestantes de todo o Brasil, identificou que 1,1% das mulheres estudadas tinham sorologia para sífilis positiva pelo exame VDRL (Venereal Disease Research

19 18 Laboratory). Com base nesta prevalência, é possível estimar que o número anual de casos de sífilis seja bem maior, já que dos 2,9 milhões de nascidos vivos no ano de 2006, cerca de devem ter nascido de mães com sífilis no momento do parto. Portanto, é crítico que se investiguem quais fatores tem contribuído para a continuada transmissão da sífilis congênita de forma a redirecionar as medidas de prevenção e controle (LIMA et al., 2013). De acordo com estudos de Ramos Junior et al (2007) e Menezes et al (2007) apesar da sífilis congênita e a sífilis na gestante serem agravos de notificação compulsória desde 1986 e 2005, respectivamente, ainda persiste a ausência de uniformidade no diagnóstico e na conduta, bem como as falhas no mecanismo de notificação. Sabe-se que o número de casos de sífilis congênita, que é usado para gerar as taxas de incidência utilizada pelo Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde, é muito menor do que o esperado. Em estudo relatado por Almeida; Pereira (2007) a sífilis congênita acomete crianças nascidas de mães pertencentes a todas as idades reprodutivas, demonstrando a prática do sexo desprotegido independente da faixa etária. A maior concentração de notificação de casos ocorre entre as mulheres de 20 a 34 anos. Esse achado justifica-se pelo fato de ser este o auge da fase reprodutiva, o que implica em um maior número de gestações nessa faixa etária, resultado que corrobora estudos realizados em outras capitais brasileiras. Em pesquisa de Saraceni et al (2005) sobre mortalidade perinatal por sífilis congênita realizado no Rio de Janeiro com 292 Fichas de Notificação e Investigação de Óbitos Fetais e Neonatais, encontrou-se que em 65,1% dos casos, a idade materna variou entre 20 anos ou mais e 44,9% das gestantes encontravam-se na fase da adolescência. 4.1 Os testes para o diagnóstico laboratorial da sífilis no Brasil Segundo Brasil (2010) para o diagnóstico laboratorial da sífilis podese utilizar os testes treponêmicos e os não treponêmicos.

20 19 Figura 7 Diagnóstico Laboratorial da Sífilis Fonte : MACHADO (2011) Testes treponêmicos São testes que empregam como antígeno Treponema pallidum, e detectam anticorpos antitreponêmicos. Esses testes são feitos apenas qualitativamente (BRASIL, 2010). O título no teste não treponêmico O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta reatividade ou floculação visível. Técnicas utlizadas nos testes para o diagnóstico da sífilis: Nos testes não treponêmicos: Técnica Floculação Aglutinação Imunoenzimáticos (ELISA) Imunocromatográficos Fonte: BRASIL (2010) Testes VDRL (Venereal Disease Laboratory) RPR (Rapid Test Reagin) USR (Unheated Serum Reagin) TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) Testes Rápidos TR ELISA (Enzyme linked immunossorbent assay) Testes Rápidos TR

21 20 Nos testes treponêmicos: Técnica Imuno fluorescência indireta Hemaglutinação Aglutinação de partículas Imunoenzimáticos e suas variações Imunocromatografia e fluxo lateral Testes moleculares Fonte: BRASIL (2010) Testes FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody absorption) MHA-TP (microhemaglutinação para Treponema pallidum) TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay) ELISA (Enzyme-linked immunossorbent assay), CMIA (Ensaio imunológico quimioluminescente magnético) Testes rápidos PCR Os testes de floculação baseiam-se em uma suspensão antigênica que contém cardiolipina, colesterol e lecitina. No preparo da suspensão antigênica, a ligação desses componentes ocorre ao acaso e resulta na formação de estruturas arredondadas denominadas de micela Testes de floculação e sua composição antigênica. Teste VDRL (Venereal Disease Laboratory RPR (Rapid Plasma Reagin) USR (Unheated Serum Reagin) TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) Fonte: BRASIL (2010) Composição antigênica cardiolipina (0,03%); colesterol (0,9%); e lecitina (0,21+/-0,1%). cardiolipina; colesterol; lecitina; cloreto de colina para eliminar a necessidade de inativação da amostra; EDTA para aumentar a estabilidade da suspensão antigênica; e carvão para permitir a leitura da reação a olho nu. cardiolipina; colesterol; lecitina; cloreto de colina; e EDTA. cardiolipina; colesterol; lecitina; cloreto de colina; EDTA; corante vermelho de toluidina para permitir a leitura da reação a olho nu.

22 21 A escolha do teste não treponêmico vai depender das características do seu serviço, tais como: O tipo de amostra a ser testada (líquor, soro ou plasma); Equipamentos disponíveis (banho-maria, microscópio); e Tamanho da rotina. Outro fator a ser considerado na hora de escolher é a qualidade do teste. Antes de adquirir o conjunto diagnóstico para sífilis, certifique-se da qualidade do produto, solicitando ao fornecedor um kit para avaliar o desempenho. O VDRL é um dos testes não treponêmicos muito utilizado no Brasil. Como dificilmente esses testes treponêmicos tornam-se não reagentes, é necessário que o médico investigue a história clínica do usuário e associe o resultado do teste treponêmico com o resultado do teste não treponêmico. São testes qualitativos. Sua reatividade indica que o usuário teve contato com Treponema pallidum em alguma época de sua vida e desenvolveu anticorpos específicos. São indicados para confirmação do diagnóstico, quando a triagem é feita com um teste não treponêmico. Testes treponêmicos mais utilizados no Brasil:

23 22 Teste treponêmico FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody absorption) Testes de hemaglutinação ou aglutinação indireta ou passiva Imunoenzimáticos ELISA, incluindo os quimioluminescentes Testes Rápidos TR Fonte: BRASIL (2010). Porque é utilizado É considerado o teste de referência ou padrão ouro dentre os testes treponêmicos. Pode ser feito com amostras de soro ou plasma. É o primeiro teste a se tornar reagente após a infecção, tendo bom desempenho no diagnóstico da sífilis primária em usuários que apresentam o cancro duro com mais de 10 dias de evolução. É importante também para o esclarecimento do diagnóstico de usuários com evidência clínica de sífilis que apresentaram resultados não reagentes nos testes não treponêmicos, situação que pode ocorrer em amostras de pacientes com sífilis primária, latente recente ou tardia. São de execução simples. Podem ser feitos em amostras de soro ou plasma. Não necessitam equipamentos para sua realização ou para a leitura dos resultados. São ensaios que podem ser automatizados e empregados em laboratórios que têm grande rotina. Podem ser feitos em amostras de soro ou plasma. Existem, ainda, kits padronizados para testar amostras de sangue seco em papel-filtro. A leitura dos resultados é feita por espectrofotometria G ou outros métodos automatizados. Não necessitam de estrutura laboratorial para serem executados. Podem ser feitos em amostras de sangue total, soro ou plasma. Entre a coleta da amostra e a emissão do resultado decorrem cerca de 30 minutos. 4.2 Testes Rápidos (TR) Pela simplicidade de execução, facilidade e rapidez na leitura, os TR para sífilis fazem parte das estratégias do Departamento de DST, AIDS e Hepatites virais para ampliar a cobertura diagnóstica da sífilis.

24 23 Testes rápidos são todos os testes cuja execução, leitura e interpretação do resultado são feitas em, no máximo, 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial. A leitura dos resultados é feita a olho nu. Dependendo do fabricante, os testes rápidos para diagnóstico da sífilis podem ser feitos com amostras de sangue total, soro ou plasma. Recentemente, os testes rápidos treponêmicos tornaram-se disponíveis no mercado brasileiro e apresentam valores de sensibilidade e de especificidade adequados para o diagnóstico laboratorial da sífilis. Por serem de fácil execução podem ser utilizados para ampliar o acesso ao diagnóstico em: populações que residem em locais de difícil acesso. localidades nas quais os serviços de saúde não possuem adequada estrutura laboratorial. situações emergenciais como, por exemplo, em maternidades, no atendimento de parturientes que não fizeram o seguimento pré-natal. Nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTAs) a utilização de TR para o diagnóstico da sífilis possibilita a liberação do resultado do teste logo após a coleta da amostra, permitindo que as orientações e o tratamento específico sejam instaurados imediatamente. Os testes rápidos comercializados no Brasil e registrados na ANVISA utilizam o princípio metodológico de imunocromatografia ou fluxo lateral, para a detecção de anticorpos treponêmicos. Embora os resultados dos testes laboratoriais sejam interpretados pelo médico, em associação com os dados da história clínica do usuário e com os dados epidemiológicos, é importante saber: Teste não treponêmico reagente e teste treponêmico reagente podem significar sífilis ativa, sífilis latente ou sífilis tratada. O QUE FAZER: para esclarecer o caso, deve-se analisar a história do usuário (dados clínicos e epidemiológicos); Teste não treponêmico reagente (geralmente em títulos baixos) e Teste treponêmico não reagente Improvável que seja sífilis. O QUE FAZER: neste caso se deve investigar doenças autoimunes, crônicas ou outras doenças infecciosas agudas e ainda outras situações fisiológicas e

25 24 biológicas que o médico considerar pertinentes para explicar a positividade do teste não treponêmico; Teste não treponêmico não reagente e Teste treponêmico reagente pode significar sífilis primária (com possível presença do cancro) ou sífilis tratada. O QUE FAZER: o médico deve examinar o usuário buscando a lesão primária e verificar a história clínica e epidemiológica. Teste não treponêmicos e teste treponêmico não reagentes provavelmente o usuário não tem sífilis ou a infecção é muito recente e os anticorpos ainda não são detectáveis pelos testes utilizados. O QUE FAZER: caso persista a suspeita clínica os testes devem ser repetidos após cerca de 20 a 30 dias. De uma forma geral, a utilização de testes sorológicos permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o diagnóstico da sífilis.são divididos em testes não-treponêmicos (VDRL, RPR) e treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O significado de testes positivos, treponêmicos ou não, no soro dos recém-nascidos, é limitado em razão da transferência passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar até a sua negativação, ao fim de alguns meses. Na ocorrência de sífilis congênita, ao contrário, os títulos se mantêm ou ascendem, caracterizando uma infecção ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos serviços e a eficácia dos testes é que seja realizado de rotina o teste confirmatório treponêmico na gestante a partir de todo teste não-treponêmico reagente (a partir de títulos de 1:1 o teste não-treponêmico é considerado reagente).

26 25 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A transmissão vertical da sífilis permanece um grande problema de saúde pública no Brasil. Das várias doenças que podem ser transmitidas durante o ciclo grávido puerperal, a sífilis é a que tem as maiores taxas de transmissão. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmissão vertical da sífilis, as ações de diagnóstico e prevenção precisam ser reforçadas especialmente no pré- natal e parto; porém idealmente essas ações seriam mais efetivas se realizadas com a população em geral, ainda antes da gravidez ocorrer. A melhor prevenção da sífilis congênita é feita pelo tratamento adequado da gestante sifilítica e de seu parceiro, o que implica a necessidade, em termos amplos, de uma boa assistência médica à população e, em termos mais restritos, de garantir o acesso e freqüência indispensável ao cuidado pré-natal. Deve-se lembrar que a sífilis congênita é considerada como um evento marcador da qualidade da assistência pré-natal de uma população, em termos epidemiológicos. Nesse sentido, esforços para o desenvolvimento de exames rápidos para o diagnóstico da sífilis, que permitam o tratamento ou o início dele no momento em que a gestante é atendida no pré-natal, poderiam diminuir, e muito, a incidência da infecção congênita em locais pobres, cuja população tem acesso restrito à educação e aos serviços de saúde. O teste rápido para sífilis é um teste imunocromatográfico, treponêmico, de uso único para detecção de anticorpos específicos para Treponema pallidum. Pode ser realizado com amostra de sangue total, soro ou plasma. Dentro da proposta de ampliação do acesso ao diagnóstico, o teste rápido para sífilis é utilizado em situações especiais e como triagem. O Fluxograma para Pesquisa de Sífilis Utilizando Teste Rápido Treponêmico da Portaria nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011 suas retificações deverão ser seguidas. De acordo com o fluxograma, obtendo-se resultado reagente no teste rápido para sífilis, há a necessidade de coletar amostra por punção venosa e encaminhar para o laboratório para que o Fluxograma Laboratorial para Pesquisa de Sífilis seja realizado (Portaria nº 3.242). Em situações específicas, em caráter de exceção, há a recomendação de tratamento somente com resultado do teste rápido reagente. Essas situações estão dispostas Manual de Teste Rápido da Sífilis.

27 26 REFERÊNCIAS ALMEIDA M.F.G., PEREIRA S.M. Caracterização epidemiológica da sífilis congênita no Município de Salvador, Bahia. DST J Bras Doenças Sex Transm 2007; v.19, p ARAUJO, E. C. et al. Importância do pré-natal na prevenção da sífilis congênita. Revista Paraense de Medicina, Belém, v. 20, n. 1, p.47-51, mar BRASIL. Ministério da Saúde, Coordenação de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. Sífilis: estratégias para diagnóstico no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes para o controle da sífilis congênita. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. Portaria n. 542 de 22 de dezembro de Inclui na relação constante da Portaria Ministerial 608/BSB, de 28 de outubro de 1979, a Síndrome de Imunodeficiencia Adquirida SIDA/AIDS e a sífilis congênita e os casos confirmados de AIDS e sífilis congênita deverão ser obrigatoriamente notificados às autoridades sanitárias. (ementa elaborada pelo CD/MS). Diário Oficial da União, Brasília, 24 de dez Seção 1, p CAMPOS, A. L. A. et al. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceara, Brasil: um agravo sem controle. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 9, p , set DONALISIO, M. R.; FREIRE, J. B.; MENDES, E. T. Investigação da sífilis congênita na microrregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil: desvelando a fragilidade do cuidado à mulher gestante e ao recém-nascido. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 16, n. 3, p , set LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. de A. Fundamentos de metodologia científica. 4.ed., São Paulo, Atlas, p. LIMA, M. G. et al. Incidência e fatores de risco para sífilis congênita em Belo Horizonte, Minas Gerais, Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18,, n. 2, p, , MACHADO, L. M. Sífilis congênita. Brasília, Disponível em: < Acesso em 23 jan MAGALHAES, D. M. S. et al. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 29, n. 6, p , MENEZES, M. L. B. et al. Neurossífilis congênita: ainda um grave problema de saúde pública. DST J Bras Doenças Sex Transm., Rio de Janeiro, v. 19, n. 3/4, p

28 27 OLIVEIRA, V. M.; VERDASCA, I. C.; MONTEIRO, M. C. Detecção de sífilis por ensaios de ELISA e VDRL em doadores de sangue do Hemonúcleo de Guarapuava, Estado do Paraná. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Brasília, v. 41, n. 4, p , jul./ago PAZ, L. C. et al..nova definição de casos de sífilis congênita para fins de vigilância epidemiológica no Brasil, Rev. Bras. Enferm. Brasília, v. 58, n. 4, p , jul./ago RAMOS JUNIOR, A. N. et al. Control of mother-to-child transmission of infectious diseases in Brazil: progress in HIV/AIDS and failure in congenital syphilis. Cad Saúde Pública. Rio de janeiro, v. 23, n. 3, p , RODRIGUES, C. S. et al. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica, Washington, v. 16, n. 3, SARACENI, V. et al. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad. Saúde Pública, Rio de janeiro, v. 21, n. 4, p , SARACENI, V.; LEAL, M. C. Avaliação da efetividade das campanhas para eliminação da sífilis congênita na redução da morbi-mortalidade perinatal: Município do Rio de Janeiro, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, n.5, p , set./out