Terapia de imagem motora aplicada à reabilitação funcional em pacientes hemiparéticos pós-acidente vascular encefálico

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1 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 81 Revisão Terapia de imagem motora aplicada à reabilitação funcional em pacientes hemiparéticos pós-acidente vascular encefálico Therapy of motor image applied to functional rehabilitation in hemiparetic patients after stroke Pâmela Camila Pereira*, Jaqueline Junho Azevedo*, Luís Henrique Sales Oliveira, D.Sc.**, Ronaldo Júlio Baganha, M.Sc.***, José Carlos da Silva Oliveira, M.Sc.**** Resumo Considerando que as sequelas motoras são a causa primária do impacto da inabilidade ocasionada pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE), a terapia de imagem motora ou Terapia Espelho (TE) pode ser utilizada como um recurso para reabilitação por meio da Prática Mental. Objetivo: Verificar por meio de uma revisão de literatura a aplicabilidade, os benefícios da técnica e a evolução da mobilidade dos membros através de movimentos finos e grossos, bem como as Atividades de Vida Diárias (AVD) do paciente com hemiparesia. Metodologia: Foi realizada pesquisa nas bases de dados Medline, IBECS, Cochrane, Lilacs e Scielo. Os artigos foram escolhidos através de seus conteúdos, devendo estar relacionados ao tema proposto neste estudo e nível de evidência A e/ou B nacional e internacional. Resultados: Do ponto de vista clínico, os resultados sugerem que a TE pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos. Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE estão relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras. Essa entrada visual pode ser suficiente para evocar a percepção cinestésica em certas circunstâncias. Conclusão: A TE é uma possibilidade segura e útil que vem demonstrando resultados positivos na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-ave. Palavras-chave: acidente vascular cerebral, modalidades de fisioterapia, imagens (psicoterapia). reabilitação. *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil pelo Centro Universitário de Itajubá FEPI, Itajubá/MG, **Fisioterapeuta, docente do Curso de Graduação e Pós-Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário de Itajubá FEPI, Itajubá/MG, ***Profissional de Educação Física, docente do Curso de Graduação em Educação Física do Centro Universitário de Itajubá FEPI, Itajubá/ MG, ****Psicólogo, Docente de Graduação da Universidade do Vale do Sapucaí- UNIVÁS e Faculdade de Direito do Sul de Minas FDSM, Pouso Alegre/MG Correspondência: Prof. Dr. Luís Henrique Sales Oliveira, lhfisio@yahoo.com.br

2 82 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 Abstract Whereas the motor sequelae are the primary cause of the impact of disability caused by cerebrovascular accident (CVA), the therapy of motor image or Mirror Therapy (MT) can be used as a resource for rehabilitation through the Mental Practice. Objective: To determine through a literature review the application the benefits on technical progress and mobility through thick and thin movements, as well as the Activities of Daily Living (ADLs) of patients with hemiparesis. Methodology: This work was performed in Medline, IBECS, Cochrane, Lilacs and SciELO data. The articles were chosen by their content, and should be related to the theme proposed in this study and level of evidence A and/or B national and international. Results: From a clinical perspective, the results suggest that MT can accelerate the recovery of functions in hemiparetic patients. The neurophysiological mechanisms involved to explain the MT are related to the effect caused by visual feedback in sensorimotor cortical areas. This visual input may be sufficient to evoke the kinesthetic awareness in certain circumstances. Conclusion: The MT is a safe and useful option that has shown positive results in the functional recovery of patients with hemiparesis after stroke. Key-words: stroke, physical therapy modalities imagery (psychotherapy), rehabilitation. Introdução Considerando que as sequelas motoras são a causa primária do impacto da inabilidade ocasionada pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE) [1], recentemente, a prática mental tem sido sugerida como uma possibilidade de terapia coadjuvante na reabilitação motora [2]. O AVE é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como síndrome clinica de desenvolvimento rápido de sinais de distúrbios focais ou globais da função cerebral de origem vascular, com sintomas que perduram por um período superior a 24 horas [3]. Representa a terceira causa de morte em países industrializados, a primeira causa de incapacidade entre adultos e gera prejuízos significativos na qualidade de vida dos indivíduos [4,5]. As doenças vasculares encefálicas representam também a segunda causa de síndromes demenciais [5]. Essas são acompanhadas, com frequência, de alterações de memória, de raciocínio e de atenção. Alterações comportamentais, da fala e depressão, são sequelas do AVE e resultam em graus variáveis de dependência do paciente [6]. Em todos os casos, a expectativa de vida torna-se significativamente reduzida, e existe aumento do risco de recorrência de eventos cerebrovasculares [7]. A recuperação após o AVE é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses, enquanto o maior ganho na recuperação da sensibilidade tem sido observado nos primeiros seis meses pós-ave. No membro superior (MS), a reduzida recuperação funcional associada à perda sensorial explica-se, ao menos em parte, pelo mecanismo de não-uso aprendido, documentado em estudos com modelos humanos e animais com comprometimento somatossensorial [8]. Dentre as intervenções propostas para o membro parético após AVE, estudos apontam que os treinamentos sensório motor e de reaprendizagem motora o qual inclui o recurso à imagem mental, estimulação elétrica isolada ou em combinação com retroalimentação, a participação do paciente em movimentos repetitivos, a introdução de novas tarefas e o treinamento motor no ambiente

3 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 83 real podem ser efetivas na redução do comprometimento motor [9]. A prática mental (PM) consiste em um método de treinamento em que a reprodução interna de um dado ato motor é repetida exaustivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora. A expressão imagem motora (IM) ou simulação mental corresponde a um estado dinâmico durante a representação de uma ação especifica reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento. A PM representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, que geralmente é executado de forma inconsciente durante a preparação motora, estabelecendo uma relação entre eventos motores e percepções cognitivas [10]. A terapia de espelho (TE) pode ser utilizada como um recurso para reabilitação por meio da PM. Varias hipóteses para o efeito da TE na recuperação motora após AVE tem sido propostas. Desde 1999, Altschuler et al. [11] sugeriram que a ilusão de movimentação do membro afetado criada pelo espelho pode compensar a diminuição das informações proprioceptivas, contribuindo assim no recrutamento do córtex pré-motor e na sua reabilitação, por meio da íntima conexão entre a informação visual e áreas pré-motoras. O efeito da ilusão visual do espelho na atividade cerebral foi investigada em uma serie de estudos. Garry, Loftus e Summers [12] realizaram a estimulação magnética transcraniana, durante o uso do espelho, em indivíduos saudáveis e observaram aumento da excitabilidade do córtex motor primário (M1) da mão atrás do espelho. Os neurônios-espelho são neurônios visuomotores bimodais que estão ativos durante a observação da ação, a estimulação-mental (imaginação) e sua execução. Tem sido demonstrado que a observação passiva de uma ação facilita a excitabilidade do M1 dos músculos utilizados nessa ação especifica [13,14]. Outra hipótese subjacente é a de que o uso da IM pode consistir em uma estratégia de cópia motora para o MS parético, por um feedback externo com o uso do espelho, e um feedback interno com a prática mental de atividades funcionais [15]. Objetivo Revisar a literatura atual sobre TE em pacientes hemiparéticos após o AVE. Material e métodos Foi realizada pesquisa nas bases de dados Medline, Ibecs, Cochrane, Lilacs e Scielo. Os artigos foram escolhidos através de seus conteúdos, devendo estar relacionados ao tema proposto neste estudo e nível de evidência A e/ou B nacional e internacional, utilizando os descritores Acidente Vascular Cerebral; Modalidades de Fisioterapia e Imagens (Psicoterapia). Trata-se de um estudo de revisão de literatura, onde foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente na língua inglesa e portuguesa (Janeiro de 1999 a Abril de 2013). Para identificar os delineamentos dos estudos, foram empregados os seguintes termos: randomized controlled trial, review e meta-analysis. Resultados Acidente Vascular Encefálico (AVE) O AVE é umas das doenças mais incidentes da hipermodernidade, que

4 84 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 resulta em múltiplas sequelas. Segundo a Organização mundial de Saúde (OMS), AVE é definido como um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular com mais de 24 horas [15,16]. É uma das doenças mais frequentes em serviços de emergência, sendo a terceira causa mais comum de óbito em países em desenvolvimento. Conforme Souza et al. [18], em uma revisão sistemática sobre a incidência e prevalência do AVE, verificou-se que o mesmo apresenta alta incidência, constituindo, no Brasil, a primeira causa de mortalidade [17,18]. As doenças cerebrovasculares exercem forte impacto sobre a saúde da população, pois são doenças mais incapacitantes que fatais. Após AVE, o controle motor encontra-se particularmente afetado. O déficit motor mais frequente com modificações no tônus muscular e dispraxias é a hemiparesia ou hemiplegia. Na hemiplegia típica, os pacientes demonstram espasticidade, fraqueza muscular e deficiência permanente na coordenação dos movimentos, sendo consequência tanto da lesão cerebral, quanto do desuso imediato das partes envolvidas, ainda que esse último seja secundário. A recuperação após AVE é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses enquanto o ganho na recuperação da sensibilidade é observado nos primeiros seis meses pós-ave [19]. Reabilitação funcional Vários tratamentos terapêuticos estão disponíveis para a reabilitação do AVE. As estratégias de reabilitação tradi- cional, como o conceito neuro evolutivo, a facilitação neuromuscular proprioceptiva e a aprendizagem motora tem sido utilizadas há muitos anos [20-22]. Recentemente, a prática mental (PM) tem sido sugerida como uma possibilidade de terapia coadjuvante na reabilitação funcional. Um dos recursos utilizados para reabilitação na PM é a TE. Altschuler et al. [11] sugerem que a ilusão de movimentação do membro afetado criada pelo espelho pode compensar a diminuição das informações proprioceptivas, contribuindo assim no recrutamento do córtex pré motor e na sua reabilitação, por meio da íntima conexão entre a informação visual e áreas pré motoras [1,10]. Na terapia de imagem motora (IM) quando o processo de imaginar o movimento de um objeto ou pessoa se refere ao movimento corporal, tem sido utilizado o termo IM. O uso da IM na hemiparesia crônica propicia maior (re)aprendizagem de tarefas treinadas e não-treinadas, aumentando na habilidade de reter as tarefas treinadas e transferências destas para outras não-treinadas. Quando a simulação da imagem corporal se baseia na percepção visual do movimento imaginado, considera-se como uma estratégia de imaginação externa, um feedback externo, como efeito obtido pelo estímulo visual do espelho [19]. Terapia do espelho A terapia espelho foi introduzida por Ramachandran e Rogers em 1992 [23], para tratamento de pacientes amputados com dor fantasma. A técnica sugere que uma rede neural responsável pelo controle de uma mão em uma determinada tarefa pode ser utilizada nos movimentos

5 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 85 de outra mão, referindo-se à capacidade de memorização de um procedimento. A ideia é reeducar o cérebro através de uma simples tarefa, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos com o braço saudável, sendo que este é visto ao espelho como se fosse o braço lesionado. Dessa forma, pretende-se enganar o cérebro, fazendo com que ele imite os movimentos do braço lesionado através do reflexo do braço não-lesionado no espelho. Altschuler et al. [11] referem que a terapia do espelho influenciou a recuperação motora da amplitude, velocidade e precisão dos movimentos do MS afetado na hemiparesia crônica. Esse efeito ocorreu por propiciar ao paciente um estímulo visual apropriado, possivelmente substituindo a propriocepção, a qual, com frequência, se encontra diminuída ou mesmo ausente. A TE vem demonstrando resultado positivos na reabilitação funcional de pacientes com hemiparesia pós AVE [1,10,24]. Discussão Poucos estudos foram desenvolvidos na tentativa de padronizar a utilização da PM como conduta fisioterapêutica na recuperação neurológica. Sendo assim, não foi atingido um consenso quanto ao tempo, o tipo, a forma e o momento da utilização da técnica. Apesar disso, os estudos mostram uma forte tendência para a eficácia da combinação das técnicas de reabilitação. Cohen (2001) [25] descreve que após a fase aguda de uma lesão cerebral, a recuperação é tipicamente gradual, mas incompleta. Os movimentos proximais usualmente apresentam a maior recuperação, enquanto os movimentos distais permanecem fracos e fracionados [7,26]. De acordo com Stevens e Stoykov [27] a TE pode ser uma intervenção terapêutica adequada para introduzir na fase aguda ou subaguda. Porém, Ertelt et al. [28] demonstra em seus estudos efeitos positivos com a aplicação da TE em pacientes crônicos. Na concepção de Yang et al. [29], quando a análise dos movimentos dos membros superiores se tornar uma rotina, um conjunto de tarefas discriminativas (normais versus patológicas) ou de tarefas funcionais, como, por exemplo atividades de vida diária, poderá ser estabelecido. Muitos estudos que obtiveram sucesso na reabilitação, na hemiplegia crônica pós-ave, têm se baseado em programas inovadores derivados de modelos teóricos de aprendizagem motora, no reconhecimento da importância do biofeedback no desempenho motor e no uso de atividade repetitiva [30,31]. Segundo Altschuler et al. [11] após aplicação de um protocolo de TE houve progresso nas habilidades dos pacientes em termos de amplitude, velocidade e precisão dos movimento. Os pacientes colocaram em prática por 15 minutos, duas vezes por dia, seis dias por semana, movendo as mãos ou os braços de forma simétrica (o movimento do braço afetado da melhor forma possível), enquanto o braço bom era visto no espelho. Em seu primeiro estudo, Page et al. [32] investigaram a melhora da função motora no membro superior mais afetado em um paciente hemiparético (fase subaguda, 5 meses) a qual recebeu um protocolo de PM combinada a cinesioterapia. Foi verificada uma redução nos déficits motores e na melhora da função do braço verificados pelas escalas Fugl-Meyer Scale (escala de déficits sensório-motores)

6 86 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 e ARA (teste de função do braço) respectivamente. Este recebeu 1 hora de cinesioterapia 3 vezes por semana durante 6 semanas. O paciente imaginava-se movimentando funcionalmente seu membro mais afetado por 10 minutos através de instruções de áudio-tape. Já em seu segundo estudo, Page et al. [33] determinaram a eficácia de um protocolo de prática mental combinado à cinesioterapia na melhora dos déficits motores do membro superior mais afetado em pacientes hemiparéticos (fase crônica, 1 ano). O protocolo utilizado foi de 30 minutos de cinesioterapia 2 vezes por semana por 6 semanas mais 30 minutos de prática mental referente aos exercícios realizados na cinesioterapia também por 2 vezes por semana por 6 semanas. Foi observado por meio do ARA que o grupo que recebeu a cinesioterapia combinada à PM obteve resultados mais significativos que o grupo controle que recebeu cinesioterapia combinada com exercícios de relaxamento. Sendo sugerido que a PM atue na modificação de esquemas motores já existentes. Crosbie et al. [26] investigaram-se a viabilidade e a aplicabilidade da PM combinada à cinesioterapia, em 10 pacientes hemiplégicos (45 a 81 anos, fase aguda, dias). Cada paciente foi observado por 2 semanas antes e durante a intervenção do protocolo de prática mental com cinesioterapia e durante uma semana após a intervenção. O procedimento foi combinado à cinesioterapia, realizada com a mesma tarefa e da mesma forma para o braço menos afetado, porém com o braço mais afetado foram aplicadas 2 séries de apenas 1 repetição. Foram observadas através do índice de nível de atividade motora (Motricity Index) que 9 pacientes apresentaram melhorias no desempenho motor. A redução no tempo de execução das tarefas relacionadas à função de braço, mão e atividades avançadas, sugere que a PM de tarefas de vida diária que proporcionam feedback, na ausência parcial ou total deste devido a lesão, amenizam, ao menos em parte, o comprometimento sensorial. Isso propicia uma alternativa de reabilitação eficaz nesses pacientes. Os resultados positivos nas tarefas provavelmente ocorreram pelo fato de que todas as atividades mentais faziam parte da rotina do paciente, corroborando achados de Iestwaart et al. [34]. Após este trabalho inicial, realizado por Ramachandran e Rogers [23], outros estudos subsequentes se inspiraram nestes achados utilizando a TE. Muito se especula sobre a eficácia da técnica, devido aos bons resultados observados através de estudos clínicos recentes. Dessa forma, sugere-se que a técnica possui um grande potencial para futuras aplicações e implicações no campo da neurologia. Mesmo que somente uma pequena proporção de pacientes seja ajudada, estes resultados já seriam de grande valor, dado à alta incidência de AVEs, já que cerca de um décimo da população mundial sofrerá algum tipo de déficit sensório-motor relacionado. Além disso, mesmo que a técnica beneficie uma minoria de pacientes, esta é capaz de preparar o caminho para um futuro mais completo de terapias efetivas uma vez que conhecemos as variáveis envolvidas. Sendo assim, parece possível que o uso frequente da PM facilite a organização de comandos motores centrais, estando este fato, atrelado a melhora da performance do gesto executado por meio do reforço da coordenação de padrões motores responsáveis pelo desenvolvimento da habilidade executado [35].

7 Neurociências Ano 2015 Volume 11 Nº 2 87 Conclusão Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE ainda não são uniformes, mas estão relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras. Essa entrada visual pode ser o suficiente para evocar a percepção cinestésica em certas circunstâncias. Em conclusão, os resultados aqui apresentados têm grandes implicações, tanto para prática clínica quanto para o entendimento teórico sobre o funcionamento do cérebro. Do ponto de vista clínico, os resultados sugerem que a TE pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos que sofreram AVE e possivelmente outras lesões ou disfunções cerebrais. O estudo gerou uma expectativa positiva em relação a TE e, portanto, torna- -se interessante a realização de pesquisas futuras com pacientes e sessões para a terapia em questão. Referências 1. Gaspar BE, Hotta, HTT, Souza, LAPS. Prática mental na reabilitação de membro superior após acidente vascular encefálico casos clínicos. ConScientiae Saúde 2011;10(2): Braun SM, Beurskens AJ, Borm PJ, Schack T, Wade DT. The effects of mental pactice in stroke rehabilitation: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87: Faria I, Salmela LFT, Michaelsen SM. Função do membro superior em hemiparéticos crônicos: analise através da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Belo Horizonte: UFMG; Minelli C, Fen LF, Minelli DPC. Stroke incidence, prognosis, 30-day, and 1-year case: fatality rates in Matao, Brazil. Stroke 2007;38(11): Lima RCM, Teixeira-Salmela LF, Magalhaes LC, Gomes-Neto M. Propriedades psicométricas da versão brasileira da escala de qualidade de vida específica para acidente vascular encefálico: aplicação do modelo Rasch. Rev Bras Fisioter 2008;12(2): Mercier L, Audet T, Hébert R, Rochette A. Dubois M.F. Impact of motor, cognitive and perceptual disorders on ability to perform activities of daily living after stroke. Stroke 2003;32: Page S, Gater DR, Bach-Rita P. Reconsidering the motor recovery plateau in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Reahabil 2004;85: Morris MD, Taub E. Constraint-induced therapy approach to restoring function after neurological injury. Top Stroke Rehabil 2001;8(3): Barreca S, Wolf SL, Fasoli S, Bohanon R. Treatment interventions for paretic upper limb of stroke survivors: a critical review. Neurorehabil Neural Repair 2003;17(4): Lotze M, Halsband U. Motor imagery. J Physiol 2006;99: Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet 1999;353: Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the wall: viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitates ipsilateral M1 excitability. Exp Brain Res 2005;163: Fadiga L, Craighero L. Electrophysiology of action representation. J Clin Neurophysiol 2004;21: Rodrigues EC, Imbiriba LA, Leite GR, Magalhães J, Volchan E, Vargas CD. Efeito da estratégia de simulação mental sobre o controle postural. Rev Bras Psiquiatr 2003;23(Supl II): Brol AM, Bortoloto F, Megagnin NMS. Tratamento de restrição e indução do

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