Imagética motora na reabilitação fisioterápica

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1 Revisão Imagética motora na reabilitação fisioterápica Motor Imagery in Physiotherapic Rehabilitation Paulo Alexandre de Sousa Azevedo 1, Denise Casado A. L. Pessoa 2 Resumo Na tentativa de potencializar e acelerar o processo de reabilitação e o ganho de habilidades motoras, a imagética motora, uma modalidade da prática mental, tem sido estudada por inúmeros pesquisadores. Estes estudos, empregando modernas técnicas de mapeamento e imagens cerebrais, demonstraram que as áreas ativadas durante a imagética motora são as mesmas do movimento executado.a referida ferramenta terapêutica, é a simulação mental de determinada atividade motora sem que o movimento 1. Fisioterapeuta graduado pela Unisuam-RJ, Pós-graduado em Fisioterapia Neuro-Funcional-Unesa-RJ, Mestrando Motricidade Humana(UCB). 2. Fisioterapeuta graduada pela Unisuam-RJ. Endereço para correspondência: Paulo Alexandre S. Azevedo. Rua República do Peru, 72/1001 Copacabana Rio de Janeiro - RJ. pauloneuro@yahoo. com.br Recebido para publicação em 10/02/2007 e aceito em 01/03/2007, após revisão. seja realmente executado. Essa revisão sistemática é baseada em artigos científicos atuais pesquisados em fonte como o Medline. Ainda não há uma padronização quanto à utilização da imagética motora na reabilitação de habilidades motoras conforme observado na leitura de artigos relevantes. Porém como técnica fisioterapêutica a imagética motora, mostrou eficácia quando associada à prática física em pacientes que não apresentavam alterações cognitivas e distúrbios psíquicos. Palavras-chaves: imagética motora, prática mental, ressonância magnética funcional e fisioterapia. Abstract In the attempt to potency and accelerate the rehabilitation process and the win of motor abilities, the Motor Imagery a modality of the practical mental that have been studied for innumerable researchers. Where studies through of modern techniques of brain mapping showed that the activated areas during the Motor Imagery are the same of the executed movement. It referred therapeutic tool it is to stimulation mental of determined. That systematic review was based in present scientific articles researched in source as the Medline. Not yet it has standardization as the utilization of the Motor Imagery in the rehabilitation of motor abilities according to the observation of the reading of articles relevant. However as Physiotherapic technique, the Motor Imagery showed efficacy when associated to practical physics in patients who did not present cognitive alterations and psychic disturbances. Key-words: Motor Imagery, mental practice, functional magnetic resonance and physiotherapy. 46

2 Introdução Muitas pessoas apresentam uma perda funcional de movimento ativo após injúria, tanto do sistema nervoso central quanto do periférico. Alguns comprometimentos como paresias, espasticidades e hipotrofias podem dificultar e até impedir o movimento ativo. Na tentativa de atenuar os déficits e acelerar o processo de reabilitação física alguns autores visualizam a prática mental como uma ferramenta terapêutica eficaz. A imagética motora 1, é o método de treinamento pelo qual a reprodução interna de um dado ato motor é repetida extensivamente com a intenção de melhorar a performance motora.a técnica proposta é o treinamento mental de determinado movimento sem que esse movimento aconteça de fato. Inúmeros estudos mostram que áreas corticais ativadas quando da prática mental são as mesmas que respondem durante execução do movimento. A imagética é a relação feita entre eventos motores e percepções cognitivas sem a necessidade de estímulos externos 1.Esse processo teve origem em diferentes áreas de pesquisas como a psicologia cognitiva, psicologia esportiva e neurociência cognitiva. Rodrigues et al. 2, observaram que há ativação similar do circuito neural durante os processos de simulação mental e do processamento de determinada modalidade sensorial, e também que a execução de um movimento emprega os mesmos mecanismos neurais da simulação mental. Imagética motora e estimulação mental são sempre citadas como sinônimos conforme Rossini et al. 3 e Jackson et al 1. Há consenso que a imagética motora e o movimento executado compartilham de áreas corticais e sub corticais 4,3,1, pois o tempo de execução motora e a simulação mental do movimento são os mesmos,diferindo na liberação de um substrato neural conforme citado por Jackson et al. 1. Esse substrato neural seria responsável por distinções entre a não ativação muscular para o movimento durante a imagética motora. As modernas técnicas de mapeamento cerebral como tomografia por emissão de pósitrons (PET), ressonância magnética funcional (RMF), eletroencefalografia (EEG), magnetoencefalografia (MEG) corroboram para demonstrar que áreas como córtex motor primário, área motora suplementar (MAS), cerebelo, giro do cíngulo e córtice parietal superior e inferior são ativados durante movimentos imaginados ou executados conforme as figuras1, 2 e 3 5. Durante a simulação mental foi observado respostas autonômicas 6 como aumento da freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão arterial e diminuição da resistência cutânea. Além disso, a referida técnica de simulação demonstra que existe não somente respostas autonômicas e corticais, mas também uma resposta muscular 7,8, onde o treinamento mental produz microcontrações e melhora a coordenação neuromuscular. A utilização da imagética motora no treinamento esportivo mostra-se eficaz na melhora das habilidades motoras 6. Os movimentos voluntários refletem uma ativação cortical associado aos processos da preparação do movimento e execução do movimento 9. Isso significa que antes que o movimento se realize um sistema de antero- alimentação ativa áreas corticais para a preparação do movimento 10.Esse sistema de antecipação motora por exemplo, é comprometido em pacientes que apresentam doença de Parkinson, onde o início do movimento é lentificado alterando a performance motora 11. Jackson et al. 1 relataram a pesquisa realizada por Pascual-Leone em 1995 onde dois grupos foram submetidos ao seguinte experimento: o primeiro grupo(a) utilizou a prática mental durante cinco dias, onde a atividade mental consistia em imaginar estar tocando algumas notas no piano, o outro grupo (B) treinou motoramente durante três dias tocar as mesmas notas do piano. Ao final do teste o desempenho motor foi melhor no grupo B. Porém foi realizado um novo teste onde o grupo A foi treinado motoramente por um dia e o resultado foi um desempenho melhor do que o grupo B. Há grande número de pesquisas mostrando que a imagética motora é uma realidade quanto a respostas anatômicas e funcionais, isso demonstra que há uma real Fig. 1 Áreas cerebrais ativadas (região parietal esquerda) durante a imagética motora de flexão palmar a direita. Visualizada na RMF (Naito et al, 2002). 47

3 Fig.2 Áreas cerebelares (cerebelo direito e núcleo denteado) ativadas durante a imagética motora de flexão palmar direita. Visualizada na RMF (Naito et al, 2002). Fig.3 - Ativação de áreas cerebrais (área motora suplementar, cíngulo motor, córtex pré-motor dorsal, sulco intraperietal e pós-central esquerdos) durante a imagética motora da flexão palmar direita.(naito et al, 2002). possibilidade da utilização da técnica como ferramenta terapêutica para uma reabilitação em pacientes com comprometimentos neurológicos 1. Prática mental e imagética motora Tanto a prática mental quanto a imagética motora tiveram origem na psicologia desportiva passando atualmente a integrar o campo da neurociência cognitiva 1, onde estudos mais efetivos foram desenvolvidos ao passar do tempo. A imagética motora é na verdade uma submodalidade da prática mental.é importante que fique claro que apesar da prática mental e da imagética motora serem utilizadas como sinônimos, elas são técnicas cognitivas distintas, onde imagética motora é originária da prática mental porém o inverso não é verdadeiro. Estimulação mental em alguns casos pode ser utilizada como sinônimo de imagética motora 12. Muitas pessoas apresentam comprometimento funcional de determinado movimento após uma injúria tanto do sistema nervoso ou sistema músculo-esquelético. Esse comprometimento funcional em alguns casos levará a paresias ou paralisias onde o tempo de reabilitação poderá ser longo e maçante tanto para o paciente quanto para o fisioterapeuta. A imagética motora segundo souza 7 acelera o aprendizado e melhora as habilidades motoras. Oishi et al. 6, Perceberam que skatistas da seleção olímpica japonesa quando submetidos a imagética motora por 5 a 8 meses diminuíram o tempo do percurso de 500 metros consideravelmente. Page et al. 13 Concluíram que a prática mental com uso da imagética motora associada a prática física possuía uma eficácia na velocidade de reabilitação para pacientes com hemiparesia em membros superiores. A imagética motora é definida como a atividade psicológica na qual são trabalhadas as características físicas permanentes ou temporárias na ausência do movimento. Esses processos mentais podem ser dinâmicos, estáticos, recentes, antigos ou associados 14. A classificação da imagética motora apresenta dois tipos: externa ou interna 14. A imagética externa é predominantemente visual com a perspectiva na terceira pessoa, onde a pessoa visualiza o movimento sendo 48

4 executado por uma outra pessoa. Enquanto a interna é de caráter cinestésico com a perspectiva na primeira pessoa, onde a pessoa imagina e tenta sentir o movimento sem que o movimento aconteça. Kandel et al. 10 Sugeriu que durante a imagética motora interna havia um aumento da atividade muscular e que os resultados eram mais efetivos quando se utilizava em conjunto com a performance motora. A fisioterapia e a imagética motora A prática mental na forma de imagética motora vem sendo utilizada para melhorar o desempenho de algumas atividades físicas em pessoas que apresentam comprometimentos motores 15. Para que a imagética motora possa ser utilizada com eficiência é necessário que as pessoas que serão submetidas à sua prática não tenham alterações cognitivas e entendam perfeitamente as instruções de comando 11,1,12. A prática mental é eficiente para os pacientes que não possuem problemas de comunicação ou percepção e são capazes de compreender uma idéia 15. Inúmeros estudos foram desenvolvidos na tentativa de padronizar a utilização da prática mental na forma de imagética motora para a utilização nas condutas fisioterapêuticas, porém até hoje não existe um consenso quanto ao tempo, o tipo, a forma e o momento da utilização da técnica. Page et al. 13 utilizaram dez minutos de terapia mental, onde o paciente com seqüela de um acidente vascular encefálico (AVE) apresentava hemiparesia do membro superior esquerdo. Já Cunnington et al. 11 trabalharam a repetição mental com catorze pacientes com doença de Parkinson durante doze minutos. Jackson et al. 16 e Williams et al. 14 necessitaram de vinte minutos para prática mental direcionada para membros inferiores em paciente com hemiparesia à direita e diminuição da amplitude articular do quadril respectivamente. Page et al. 13 desenvolveu uma pesquisa com um paciente do sexo masculino de 56 anos com hemiparesia do membro superior à esquerda resultante de um infarto parietal à direita, ocorrido há cinco meses. Foram utilizados alguns critérios de exclusão para a utilização da imagética motora associada com a prática física na referida pesquisa. Os critérios eram os seguintes: pacientes com AVE com menos de quatro meses ou mais de um ano; presença de distúrbios sensitivos ou cognitivos; lesões hemorrágicas ou lesões que afetaram os dois hemisférios; excesso de espasticidade, dor no cotovelo, no punho ou mão; afasia. A dificuldade de imaginar uma ação motora, foi observada através o resultado do questionário do movimento imaginado (MIQ). O MIQ consiste em seis itens específicos que avaliam a prática mental associada ás escalas visual e cinestésica mental para uma habilidade. Alguns itens representam movimentos únicos e outros movimentos comuns a todos e o tempo de resposta ao movimento imaginado. O participante aceito na pesquisa realizou tratamento fisioterapêutico três vezes por semana durante seis semanas. Os exercícios foram concentrados nos membros superiores por trinta minutos assim como nos membros inferiores. Toda terapia foi baseada no método do neurodesenvolvimento. O paciente foi tratado utilizando atividades funcionais como caminhar, abotoar camisa, colocar água no copo, onde houve tentativa de integração dos membros e quando necessário o lado comprometido foi auxiliado pelo lado são. Simetria postural e inibição de sincinesias foram enfatizados durante o atendimento fisioterapêutico. Após vinte minutos do término da atividade fisioterapêutica o paciente foi direcionado a uma sala isolada onde escutou por dez minutos uma gravação sobre a prática mental. Ele foi posicionado em uma maca confortável em posição de decúbito dorsal. Durante os dois primeiros dias o fisioterapeuta acompanhava o paciente, e no restante dos dias o paciente se encaminhava sozinho para a sala da prática mental. A primeira intervenção consistia em dois ou três minutos de relaxamento onde era pedido que o paciente imaginasse um lugar tranqüilo e que ele contraísse e depois relaxasse os músculos para um progressivo relaxamento. O paciente era orientado para contrair os músculos do pé e depois relaxá-los. Esse procedimento foi efetuado também com os músculos das pernas, dos braços e das mãos. O paciente escutava a gravação por cinco a sete minutos com sugestões oriundas da imagética motora interna e cognição visual sobre a utilização do membro afetado em atividades funcionais. Nesta gravação havia comandos para que ele se imaginasse realizando os movimentos (perspectiva da primeira pessoa) específicos e funcionais para o membro superior esquerdo. Durante as primeiras duas semanas ele escutava uma gravação sobre como pegar um copo. Na terceira e quarta semanas a gravação era sobre a atividade funcional de passar as páginas de um livro grande. Na quinta e sexta semanas eram utilizadas as gravações das atividades das semanas anteriores. Ao término da pesquisa foram comparados os resultados iniciais com os resultados encontrados. Foram utilizados como padrões de testes a Escala de Fugl- Meyer, ARA e STREAM. A escala de Fugl-Meyer mede as dimensões das seqüelas como: amplitude de movimento, dor, sensibilidade dos membros superiores e inferiores e o equilíbrio. Os itens específicos para os membros superiores e inferiores são derivados do Ponto de Brunnström para a reabilitação motora após acidente vascular encefálico. O resultado possui três notas possíveis: 0- (não 49

5 realiza a função motora), 1- (realiza de forma parcial) e 2- (realiza integralmente a função motora), onde pode se alcançar a pontuação máxima de 226 pontos.nessa pesquisa para a motricidade do membro superior foram observados 66 pontos. Foram encontrados os seguintes resultados observando a escala de Fugh-Meyer: 46 pontos antes da pesquisa e 53 pontos após a pesquisa para funcionalidade do membro superior esquerdo (punho esquerdo). O teste dos movimentos do braço (ARA) é utilizado apenas em pacientes com AVE. São 19 testes divididos em quatro categorias (apertar, pinçar, beliscar e movimentos grosseiros) e são graduados em uma escala de quatro pontos: 0 - (não realiza movimento algum), 1 (realiza parcialmente algum movimento), 2 (realiza o movimento de forma incorreta e gasta muito tempo na sua execução) e 3- (realiza o movimento de forma correta), totalizando a pontuação máxima de 60. Observando o ARA temos a seguinte pontuação: 15 pontos antes da intervenção fisioterapêutica e 40 pontos após a atividade fisioterapêutica para os movimentos de aperto de mão e pinça. Protocolo de avaliação do movimento na reabilitação do AVE (STREAM) é um método de avaliação 11, que verifica a evolução e a reabilitação do movimento voluntário e mobilidade após a fase aguda do AVE. Na escala de avaliação há cinco pontos para a qualidade do movimento: 0 (não realiza o movimento), 1a (realiza uma parte do movimento com padrão anormal), 1b (realiza parte do movimento dentro do padrão normal), 1c (realiza todo o movimento dentro de um padrão anormal), 2 a (realiza todo o movimento dentro de um padrão normal). Há três campos de avaliação: membro superior, membro inferior e mobilidade básica, com a pontuação máxima de 984 pontos. No STREAM no período antes da intervenção fisioterapêutica foi encontrada a seguinte pontuação 421 e após a intervenção fisioterapêutica 722 para o membro superior esquerdo. Page et al. 13 concluíram através dos resultados da escala de Fugh-Meyer, ARA e STREAM que a imagética motora associada a atividade física para paciente que apresenta hemiparesia em membro superior esquerdo resultado de AVE é efetiva quando utilizada dentro de critérios pertinentes de inclusão e exclusão como citados anteriormente, e que os resultados são mais expressivos do que os encontrados na fisioterapia tradicional. Conclusão Os relatos sucintos aqui apresentados das pesquisas efetuadas sobre imagética motora mostram que ainda não há uma padronização quanto à execução e o treinamento mental. Em contra partida, não podemos deixar de observar as respostas autonômicas e neuro- fisiológicas encontradas. Estudos com uma aparelhagem de última geração como ressonância magnética funcional e outros, demonstraram que realmente existem áreas de ativação em comum durante o movimento imaginado e o movimento executado. Como técnica fisioterapêutica, a imagética motora mostrou eficácia quando associada à prática mental em pacientes que não apresentavam alterações cognitivas, lesões encefálicas vasculares bilaterais, doenças pregressas, alterações músculo esqueléticas e distúrbios psíquicos. A imagética motora pode também ser utilizada em pessoas saudáveis 14, para ganho de amplitude e novas habilidades motoras. As evidências são promissoras e não há como negá-las em relação à imagética motora, como uma ferramenta terapêutica potencializadora do movimento em pacientes que apresentam diminuição de uma atividade funcional. Porém temos que considerar que são necessários mais estudos para sua real comprovação em termos funcionais, já que em relação à ativação de áreas anatômicas as imagens dizem por si só (figuras 1, 2 e 3). Plagiando Descartes em penso logo existo poderia ser: penso logo me reabilito (para nossos pacientes). Referências 1. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potencial role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation.arch Phys Med Rehabil 2001;82: Rodrigues EC, Imbiriba LA, Leite GR, Magalhães J, Volchan E, Vargas CD. Efeito da simulação mental sobre o controle postural. Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(supl II): Rossini PM, Rossi S, Pasqualetti P, Tecchio F. Corticospinal excitability modulation to hand muscles during movement imagery. Cerebral Cortex 1999;9(2): Ganis G, Keenan JP, Pascual-Leone. A. Transcranial magnetic stimulation of primary motor cortex affects mental rotation. 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6 10. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Princípios da neurociência. Barueri-SP: Manole; Cunnington R, Iansek R, Johnson K. Movement-related potentials in Parkinson s disease. Brain 1997;120: Franco GS. Psicologia no esporte e na atividade física. São Paulo: Manole; Page SJ, Levine P, Sisto SA, Johnston MV. Mental practice combined with physical practice for upper-limb motor deficit in subacute stroke. Phys Ther 2001;81: Williams JG, Odley JL, Callaghan M. Motor imagery boosts proprioceptive neuromuscular facilitation in the attainment and retention of range of motion at the hip joint. Journal of Sports Science and Medicine 2004;3: Carr S, Shepherd R. Ciência do movimento, fundamentos para a fisioterapia na reabilitação. Barueri-SP: Manole; Jackson PL, Doyon J, Richards CL, Malouin F. The efficacy of combined physical and mental practice in the learning of a foot sequence task after stroke: a case report. Neurorehabil Neural Repair 2004;18: