PARASITOLOGIA CLÍNICA

Transcrição

1 PARASITOLOGIA CLÍNICA BRASÍLIA-DF.

2 Elaboração Vitor Hugo Balasco Serrão Marco Túlio Alves Julio Cesar Pissuti Damalio 2

3 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO...4 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...5 ORGANIZAÇÃO DA DISCIPLINA...7 INTRODUÇÃO...8 UNIDADE I CONCEITOS GERAIS...9 CAPÍTULO 1 RELAÇÃO PARASITA-HOSPEDEIRO...9 CAPÍTULO 2 EPIDEMIOLOGIA...11 CAPÍTULO 3 CLASSIFICAÇÃO DOS SERES VIVOS...13 UNIDADE II PARASITOLOGIA HUMANA...15 CAPÍTULO 4 PROTOZOÁRIOS...15 CAPÍTULO 5 HELMINTOS...49 CAPÍTULO 6 ARTRÓPODES...81 PARA NÃO FINALIZAR...91 REFERÊNCIAS

4 APRESENTAÇÃO Caro aluno, Bem-vindo à disciplina Parasitologia Clínica Este é o nosso Caderno de Estudos, material elaborado com o objetivo de contribuir para a realização e o desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliação de seus conhecimentos no tocante ao ensino do curso de pósgraduação lato sensu em Análises Clínicas. Para que você se informe sobre o conteúdo a ser estudado nas próximas semanas, conheça os objetivos da disciplina, a organização dos temas e o número de horas de estudo que deve ser dedicado a cada unidade. A carga horária da disciplina é de 60 (sessenta) horas, cabendo a você administrar seu tempo conforme a sua disponibilidade. Mas, lembre-se, há uma data limite para a conclusão do curso, implicando a apresentação, ao seu tutor, das atividades avaliativas indicadas na folha anexa, que contém as respectivas pontuações e prazos determinados. Os conteúdos foram organizados em unidades de estudo, subdivididas em capítulos de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, que farão parte das atividades avaliativas do curso; serão indicadas também fontes de consulta para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. Desejamos a você um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina! Lembre-se de que, apesar de distantes, podemos estar muito próximos. 4

5 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática da disciplina. Para refletir Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico. Sintetizando e enriquecendo nossas informações Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua contribuição pessoal. 5

6 Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas Aprofundamento das discussões. Praticando Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem. Para (não) finalizar Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão. Referências Bibliografia consultada na elaboração do Caderno. 6

7 ORGANIZAÇÃO DA DISCIPLINA Ementa A disciplina de Parasitologia Clínica tem como objetivo familiarizar os alunos com os conceitos de parasitas, a relação parasita-humanos e evidenciar o conceito de epidemia. Além disso, transmitir os conhecimentos necessários para o diagnóstico clínico e laboratorial dos principais parasitas humanos. A consolidação conceitual de características como: morfologia, patogenia, sintomatologia e profilaxia, além da abordagem de técnicas de laboratório para o diagnóstico. Objetivos Definir os conceitos epidemiológicos relevantes Compreender a relação parasita-humanos; Identificar as características morfológicas, patogênicas e sintomatológicas; Identificar procedimentos e diagnósticos a serem realizados. Prover discussões com relação aos agentes difusores de tais epidemias. UNIDADE I Conceitos Gerais Carga horária: 10 horas Conteúdo Capítulo Relação Parasita-Hospedeiro 1 Epidemiologia 2 Classificação dos seres vivos 3 UNIDADE II Parasitologia Humana Carga horária: 50 horas Conteúdo Capítulo Protozoários 4 Helmintos 5 Artrópodes 6 7

8 INTRODUÇÃO O Caderno de Estudos e Pesquisa Parasitologia Clínica foi elaborado com o objetivo de fornecer ao aluno os subsídios necessários para compreensão e identificação de doenças parasitárias, o que, infelizmente, ainda é um grave problema nacional ocasionado por inúmeros fatores que serão abordados nessa disciplina. A identificação de um sistema Hospedeiro-Parasita, a identificação clínica através de morfologia, os sintomas, a determinação das medidas profiláticas e o tratamento serão discutidos no decorrer dos capítulos. As três principais classes de parasitas humanos serão amplamente discutidas evidenciando as principais espécies e as sutis diferenças entre elas. O aluno será levado a refletir sobre a influência do ambiente socio-econômico ao qual essas parasitemias são comumente relacionadas, além de permitir a reflexão sobre atitudes, não só com relação aos aspectos clínicos, mas muitas vezes psicológicos e sociais de abordagem aos pacientes, assim como a melhor maneira de prosseguir com o tratamento. Por fim, o aluno terá como objetivo na disciplina aprender ferramentas para: identificar, orientar, educar e tratar pacientes com doenças parasitárias, sendo essas endêmicas ou não, de maneira a compreender o ambiente ao qual o pacientes está inserido, não observando somente o ambiente clínico. Ao final do curso a avaliação será feita mediante aos exercícios propostos, levando em consideração fatores técnicos, poder de decisão e análise do contexto individual para cada evento aprendido no decorrer das aulas. A parasitologia objetiva seu próprio fim Prof. Erney P. Camargo (ICB/USP). Sejam bem-vindos.

9 UNIDADE I CONCEITOS GERAIS PARA REFLETIR Parasitas são organismos que vivem em associação com outros dos quais retiram os meios para a sua sobrevivência, normalmente prejudicando o organismo hospedeiro. Essa é a definição para a relação parasita e hospedeiro, sendo a parasitologia a ciência que estuda essa tênue relação entre um determinado ser hospedeiro, neste caso o Homem, e outro, parasita. Uma contextualização importante é que Todas as doenças infecciosas e as infestações em animais e em plantas são causadas por seres considerados parasitas. Sendo assim, o estudo das relações entre paciente e infecção não passa de uma análise do tipo Parasita-Hospedeiro. Nesse curso daremos início à caracterização das relações de parasitismo em humanos, as diferentes abordagens técnicas e identificações para cada tipo existente, e que no Brasil, não são poucas. Para compreensão plena dos assuntos discutidos nessa disciplina, o aluno terá que providenciar um bom GLOSSÁRIO das palavras envolvidas nos temas no decorrer do curso. Definições importantes como Epidemias, Cepa, Zoonoses, Vetor, Profilaxia entre outros serão comumente utilizados, e fica a ideia da montagem de um glossário com as palavras a fim de favorecer a compreensão no decorrer das aulas. CAPÍTULO 1 Relação Parasita-Hospedeiro A relação entre organismos é imensa e fundamental para manutenção dos sistemas biológicos como os conhecemos, tão importante que podemos afirmar que nenhum ser vivo é capaz de sobreviver e/ou reproduzir-se independentemente de outros seres vivos. Das possíveis associações entre organismos podemos classificar de maneira direta duas formas: Harmônicas ou Positivas (benefícios ou ausência de prejuízos mútuos) e Desarmônicas ou Negativas (há prejuízo para algum dos participantes da associação). As associações mais corriqueiras são: Competição, Neutralismo, Canibalismo, Predatismo, Parasitismo, Comensalismo, Mutualismo e Simbiose. Portanto, alguns organismos apresentam uma relação não mutuamente benéfica entre os envolvidos, levando-os a prejuízos consideráveis e muitas vezes despercebidos de imediato. Esses organismos são os parasitas. As classificações dos parasitas podem ser as mais diversas possíveis: Ectopoarasitas (vivem externamente ao corpo do hospedeiro), Endoparasitas (vivem internamente ao hospedeiro), Hemoparasitas (tecido hematopoiético), Holoparasitas e Hemiparasitas (extraem seivas de vegetais), Estenoxenos (vivem em vertebrados), Eurixenos (grande variedade de

10 hospedeiros possíveis), Facultativos (parasitando ou vida livre), Obrigatórios (impossível viver sem a presença de um hospedeiro) e Acidental (vivem em hospedeiro que não é o costumeiro). Pode haver uma caracterização em relação aos hospedeiros: Definitivo (abrigam os parasitas durante as fases de maturidade e de atividade sexual), Intermediário (abrigam durante fase larval ou assexuada) e Paratênico e Transporte (intermediários sem desenvolvimento, no entanto, apresentando viabilidade até entrar em contato com hospedeiro definitivo). É possível também classificar os parasitas de acordo com a maneira de coleta de nutrientes do hospedeiro: Espoliativa (absorção de nutrientes e sangue do hospedeiro), Enzimática (destruição de tecidos do hospedeiro por ação enzimática do parasita), Irritativa (causam irritação local sem causar lesões traumáticas), Mecânica (interferência no fluxo alimentar ou de absorção de alimentos do hospedeiro), Tóxica (produção de enzimas e/ou metabólitos tóxicos ao hospedeiro), Traumática (provocam lesões no hospedeiro) e Anóxia (diminuição da taxa de oxigênio pelas hemoglobinas por interferência de parasitas). Para esse curso, o foco será dado na relação HUMANO PARASITA, abrangendo o ambiente no qual a espécie humana interfere, por exemplo, animais domesticados e condições socioeconômicas dos indivíduos. A entrada do parasita no hospedeiro pode ser através de penetração ativa (o parasita tem a capacidade de romper as barreiras do organismo hospedeiro) ou penetração passiva (o parasita adentra por intervenção de vetores ou ingestão/penetração por formas infectantes, normalmente ovos ou cistos). A transferência para o próximo hospedeiro pode ser por meio de: Pele (retirada de sangue por vetores hematófagos), Tecidos (permanecem nos tecidos de seres predados) ou Fezes (eliminação de formas infectantes como ovos ou cistos). No Brasil, por exemplo, existe uma relação interessante entre pequeno número de doenças parasitárias e elevado número de casos dessas doenças. Esse fato levar a crer que problemas endêmicos são as principais causas dessas doenças que são refletidos em alguns fatores como: Espécie do parasita, Idade média da população acometida pela doença, Estado nutricional da população local, Condições sanitárias e Resposta imunológica do hospedeiro. Condição de crescimento exacerbado e desordenado das cidades, baixa condição de vida e higiene das comunidades, falta de educação aos hábitos e costumes das pessoas além dos sistemas ineficientes de abastecimento de água, esgoto, coleta e tratamento dos dejetos, são as principais causa de propagação de agente epidemiológico, sejam vetores ou mesmo os agente causadores das doenças. SUGESTÃO DE LEITURA Esse site faz uma síntese do discutido nesse capítulo. S1. Para compreensão dos vocábulos necessários vale a pena a leitura da referência 1 (NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 11ª. ed. São Paulo. Atheneu, 2010).

11 PRATICANDO Considerando os seguintes organismos parasitas humanos: Ascaris lumbricoides (Lombriga), Schistosoma mansoni (agente causador da esquistossomose), Trypanosoma cruzi (agente causador da doença de Chagas) e Pediculus humanus capitis (piolho humano), agrupe-os de acordo com as possíveis classificações apresentadas nesse capítulo. PARA REFLETIR A esquistossome é uma doença endêmica que mata milhares de pessoas anualmente, sobretudo no Brasil e países africanos. Não existe um tratamento eficiente para combater a doença após o contagio, no entanto, a prevenção é extremamente simples. Quais são os empecilhos para não diminuição de casos dessa doença? CAPÍTULO 2 - Epidemiologia Epidemiologia é a ciência que estuda a distribuição de doenças (características fisiológicas e sociais) e seus determinantes (ou fatores de risco) na população humana. O objetivo principal é a prevenção das doenças nos mais diversos grupos populacionais, definidos por área geográfica, faixa etária, determinação ocupacional entre outras classificações. Os estudos epidemiológicos podem ser aplicados, refletindo uma função específica. Algumas especialidades são: Epidemiologia molecular, Genética, Veterinária, Doenças infecciosas e parasitárias, doenças não transmissíveis, Neuroepidemiologia, da Violência, Controle da poluição, Aplicada à administração de serviços de saúde e Infecções hospitalares. Nessa disciplina, vamos focar na Epidemiologia de Doenças Infecciosas e Parasitárias, ou seja, qualquer doença causada por um agente biológico (seja vírus, bactéria ou parasita), em contraste com causa física (consequências ao hospedeiro). A compreensão da relação Agente Vetor Meio Ambiente Hospedeiro são os principais enfoques de estudo da epidemiologia, em especial a relação direta de causa e consequência entre Agente e Hospedeiro (Figura 1). Fig. 1 Tríade epidemiológica de doenças. Extraído de _P/preview.html em

12 SUGESTÃO DE LEITURA Existem inúmeras definições e conceitos que rodeiam a epidemiologia. Os conceitos estão muito bem explicados na referência 1, mas para quem não tem acesso fácil ao livro, existem sites bem explicativos na internet que abrangem esse tema (NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 11ª. ed. São Paulo. Atheneu, 2010). Os pontos fundamentais a serem analisados são: Formas de Disseminação Veículo comum: quando o agente etiológico (causador da doença) pode ser transferido por uma única fonte, por exposição única ou continuada; Interpessoal: é disseminado pelo contato entre indivíduos, podendo ser de diferentes maneiras como contatos sanguíneo, sexual, mucosas ou mesmo respiratório; Porta de entrada: entrada direta pelo trato respiratório, gastrointestinal, cutâneo ou geniturinário; Reservatório de agentes: pode ser dividida quando o homem é o único agente infectado (antroponose) ou quando outros animais servem de reservatórios (zoonose). Dinâmica da doença na população Endemia: Presença constante da doença em uma parcela da população de determinada área geográfica, grupo populacional ou classe social (Figura 2); Epidemia: Tem como característica elevação progressiva de casos, inesperada e descontrolada, ultrapassando os níveis endêmicos conhecidos; Pandemia: São epidemias que acontecem em proporções globais, ou pelo menos regiões distantes geograficamente. Fig. 2 Modelo de diferenciação entre endemia e epidemia em função do tempo. Extraído de em

13 Medidas preventivas Primárias: Intervenção no contágio do indivíduo pelo controle dos fatores de risco, agindo preventivamente; Secundárias: Intervenção clínica sobre os indivíduos já acometidos pelo agente patogênico; Terciárias: Intervenção visando à prevenção da incapacidade do indivíduo, normalmente processos de reabilitação, reeducação e readaptação de pacientes com sequelas. PARA REFLETIR Existe uma série de doenças endêmicas presentes nos países subtropicais que causam milhares de mortes por ano. No entanto, não há um esforço das grandes multinacionais para a criação e planejamento de uns medicamentos efetivos para essas infecções parasitárias. Será que isso se deve ao fato de serem doenças de países subdesenvolvidos cuja população não apresenta elevado poder aquisitivo? E como poderíamos mudar esse cenário? PRATICANDO Considerando os seguintes organismos parasitas humanos: Ascaris lumbricoides (Lombriga), Schistosoma mansoni (agente causador da esquistossomose), Trypanosoma cruzi (agente causador da doença de Chagas) e Gripe H1N1, agrupe-os de acordo com as possíveis classificações apresentadas nesse capítulo, elucidando quais são as formas de disseminação. Explique a dinâmica populacional e as prováveis medidas preventivas. Além disso, monte as tríades epidemiológicas para cada uma dessas doenças. CAPÍTULO 3 - Classificação dos seres vivos São inúmeros os seres vivos e, para simplificar, eles foram agrupados com relação às características morfológicas, fisiológicas, estruturais, filogenéticas, entre outros critérios. Os níveis hierárquicos são representados na Figura 3 e seguem sempre a mesma organização: Domínio - Reino Filo Classe Ordem Família Subfamília Tribo Gênero Subgênero Espécie.

14 Fig. 3 Esquerda: Classificação hierárquica dos seres vivos em fluxograma. Direita: Exemplo prático de níveis organizacionais, sequência para o cão doméstico, podendo ser empregado para qualquer outro ser vivo, lembrando que a classificação é Vida seguida de Domínio, no caso do cão, Eukarya (seres eucarióticos, com núcleo envolto por uma membrana, resultando em uma célula com núcleo definido e separado do citoplasma). Extraído de em Os grupos de interesse em parasitologia não são todos. A espécie humana é hospedeira de organismos provenientes do Reino Animalia de cinco filos distintos (Protozoa, Platyhelminthes, Nematoda, Acantocephala e Arthropoda), todos com inúmeras espécies e características únicas. Dentre os possíveis parasitas humanos, pode-se distingui-los pelo modo de transmissão: Transmissão interpessoal por contato ou uso de objetos, Transmissão por água, alimentos, falta de higiene, poeira, Transmissão por solo contaminado por larvas, Transmissão por vetores ou hospedeiros intermediários e Transmissão por mecanismos diversos. Outro aspecto relevante é a nomenclatura das doenças parasitárias. Não há homogeneidade em relação às nomenclaturas ou uso dos sufixos corretos para a determinação adequada. O adotado convencionalmente foi à utilização dos sufixos ose acompanhando o gênero do agente etiológico. PRATICANDO Foi mencionado que somente 5 (cinco) filos do Reino Animalia são parasitas humanos. Identifique pelo menos um organismo pertencente a cada um dos filos mencionados e uma

15 característica morfológica que o identifique como membro desse filo. PROVOCAÇÃO Todos nós ficamos, ao menos uma vez na vida, gripados. Sabe-se que a gripe é causada por contagio viral, e também é sabido que os vírus são parasitas celulares obrigatórios, ou seja, o vírus da gripe é um tipo de parasita humano. Qual seria então a classificação taxonômica de um vírus? Unidade II PARASITOLOGIA HUMANA Nesta unidade daremos início às análises dos organismos parasitas cujo ser humano é o hospedeiro definitivo ou mesmo intermediário. Serão abordados os seguintes tópicos para cada organismo: Morfologia, Meio de reprodução, Nutrição e características diferenciais, Sistemática, Principais ciclos biológicos, Mecanismo de transmissão, Patogenia, Diagnóstico, Profilaxia e Tratamento. CAPÍTULO 4 Protozoários Os protozoários são micro-organismos cuja classificação taxonômica é feita com base em suas estruturas de locomoção e são agrupados em um reino próprio, denominado Reino Protista (junto às algas unicelulares crisófitas, euglenófitas e pirrófitas) (Figura 4). São seres eucariontes (núcleo celular organizado dentro de uma membrana), a maioria é heterótrofa, embora alguns sejam autótrofos, produzem clorofila e com ela fazem a fotossíntese, obtendo seu próprio alimento [Capítulo baseado nas referências apresentadas ou extraído da webpage: S5].

16 Fig. 4 Exemplos de quatro protozoários: um ciliado (Paramecium caudatum), um flagelado (Trypanosoma brucei), um rizópode (Entamoeba histolytica) e um sem organelas locomotoras (Plasmodium vivax). Extraídas de em Morfologia Os protozoários apresentam grandes variações, conforme sue fase evolutiva e meio a que estejam adaptados. Podem ser esféricos, ovais ou mesmo alongados. Alguns são revestidos de cílios, outros possuem flagelos, e existem ainda os que não possuem nenhuma organela locomotora especializada. Dependendo da sua atividade fisiológica, algumas espécies possuem fases bem definidas. Assim, temos: TROFOZOÍTO: é a configuração ativa do protozoário, na qual ele se alimenta e se reproduz, por distintos processos; CISTO: é a configuração de resistência, onde o protozoário possui uma parede resistente que o protegerá quando estiver em meio impróprio ou em fase de latência; GAMETA: é a configuração sexuada, que aparece em algumas espécies de protozoários. Os organismos participantes do Reino Protista possuem uma única célula que, para

17 sobreviver, realiza todas as funções mantenedoras da vida: alimentação, respiração, reprodução, excreção e locomoção. Para cada função existe uma organela própria: - Cinetoplasto: é uma mitocôndria especializada, sendo rica em material genético; - Corpúsculo basal: base de inserção do componente motor dos cí1ios e flagelos; - Reservatório: supõe-se que seja um local de secreção, excreção e ingestão de partículas, pelo processo de pinocitose; - Lisossomo: permite a digestão intracelular de partículas alimentares; - Complexo de Golgiense: síntese de carboidratos e condensação da secreção proteica para o meio extracelular ou para incorporação nas membranas lipídicas do organismo; - Retículo endoplasmático: a) Liso: responsável pela síntese de esteroides; b) Granular ou Rugoso: responsável pela síntese de proteínas em seu lúmen; - Mitocôndria: produção energética da célula; - Microtúbulos: movimentos celulares (contração e distensão) e vias de transporte interno de vesículas; - Flagelos, cílios, membrana ondulante e pseudópodes: locomoção da célula no meio em que se encontra; - Axonema: eixo central do flagelo; - Citóstoma: permite a ingestão de partículas alimentares. Cada organela é mais ou menos semelhante nas várias espécies dentro do reino, entretanto, ocorrem pequenas diferenças que podem ser observadas ao microscópio óptico ou, unicamente, por intermédio de um microscópio eletrônico. Reprodução Encontramos os seguintes tipos de reprodução: ASSEXUADA Divisão binária ou Cissiparidade; Brotamento ou Gemulação; Endogenia: formação de duas ou mais células-filhas por brotamento interno à célula; Esquizogonia: divisão nuclear seguida da divisão do citoplasma, constituindo indivíduos isolados. Esses rompem a membrana celular da célula mãe e continuam a desenvolver-se. Na realidade, existem três tipos de esquizogonia: merogonia (produz merozoítos), gametogonia (produz microgametas) e esporogonia (produz esporozoítos).

18 SEXUADA Conjugação: consiste na união temporária de dois indivíduos, com troca mútua de materiais nucleares; Singamia ou Fecundação: consiste na união de microgameta e macrogameta formando o ovo ou zigoto, que pode dividir-se para fornecer esporozoítos. O processo de formação de gametas recebe o nome de gametogonia. Nutrição e características Quanto ao tipo de alimentação, dividem-se em: Holofíticos ou Autotróficos: são os que, a partir de pigmentos citoplasmáticos, conseguem sintetizar energia a partir da luz solar pelo processo denominado fotossíntese; Holozóicos ou Heterotróficos: ingerem partículas orgânicas, digestão por ação enzimática. Essa ingestão se dá por fagocitose (ingestão de partículas sólidas) ou pinocitose (ingestão de partículas líquidas); Saprozóicos: absorvem substâncias inorgânicas, já decompostas e dissolvidas em meio líquido; Mixotróficos: são capazes de se alimentar por mais de um dos métodos acima descritos. Patogenias Microrganismos de vida livre são presentes em muitos ambientes. No entanto alguns levam vida parasitária causando doenças em animais. Febre, cistos dolorosos e outros efeitos são alguns sintomas em seus hospedeiros. Muitos protozoários causam doenças nos seres humanos e a outros animais vertebrados. Por exemplo: Trypanosoma cruzi, é um protozoário flagelado causador da doença de Chagas. Entre as outras doenças provocadas por protozoários destacam-se a amebíase (pela Entamoeba histolytica), a giardíase (pela Giardia lamblia), a malária (por Plasmódios sp), diferentes tipos de leishmaniose (pelas Leishmania sp) e diversas outras patogenias. LEISHMANIOSES As leishmanioses são causadas por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, e transmitidas pela picada de um mosquito da sub-família Phlebotominae. Apresenta três formas clínicas mais frequentes (Figura 5): Leishmaniose cutânea, causadora de feridas na pele; Leishmaniose muco-cutânea, cujas lesões podem levar a destruição parcial ou total

19 das mucosas; Leishmaniose visceral, também chamada calazar, caracterizada por surtos febris irregulares, substancial perda de peso, hepatoesplenomegalia e anemia severa. O não tratamento pode levar a morte na totalidade dos casos. Fig. 5: Da esquerda para direita, exemplos de: Leishmaniose cutânea em braço de paciente [extraído de ]; Leishmaniose mucocutânea na região bucal [extraído de e Leishmaniose visceral em um garoto da região nordeste brasileira [extraído de em Atualmente atingem cerca de 350 milhões de pessoas em 88 países do mundo, sendo 72 considerados países em desenvolvimento (Figura 6). A distribuição segundo o tipo de leishmaniose é: 90% dos casos de Leishmaniose visceral ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão; 90% dos casos de Leishmaniose muco-cutânea ocorrem na Bolívia, Brasil e Peru; 90% de todos os casos de Leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil, Irã, Peru, Arábia Saudita e Síria.

20 Fig. 6: Distribuição dos casos de Leishmaniose no mundo (em azul), dados mais atualizados da WHO (Organização Mundial da Saúde) de 2003 [extraído de Primer/Diseases/cid/ViewDetails/ItemID/5.aspx] em Agente etiológico As leishmanioses são causadas por parasitas do gênero Leismania. As espécies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi podem acarretar leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestações cutâneas. As espécies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis e L. peruviana são as responsáveis pela leishmaniose cutânea ou mucocutânea. Este protozoário tem seu ciclo completado em dois hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (ciclo heteroxeno). Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos: Roedores, Edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem. Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família Psycodidae, sub-família Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Phebotomus. Uma característica morfológica interessante está na diferenciação nas conformações celulares mediante ao hospedeiro (Figura 7): - Amastigotas: de forma oval ou esférica, estas são as formas são encontradas no hospedeiro vertebrado. Não há flagelo livre, mas um rudimento presente na bolsa flagelar;

21 - Promastigotas: formas alongadas, com flagelo livre na região anterior. São encontradas no tubo digestivo do inseto vetor e em meio de cultura; - Paramastigotas: formas ovais ou arredondadas com flagelo livre. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor através de hemidesmossomas. Fig. 7: Da esquerda para direita, exemplos de: Leishmaniose na forma amastigota e forma promastigota [extraído de e forma paramastigota [extraído de em Ciclo No vetor: o inseto pica o vertebrado contaminado e ingere macrófagos contendo as formas amastigotas do parasita. Ao chegarem ao estômago do inseto, essas células se rompem liberando as amastigotas que, por sua vez, passam por processo de divisão binária e, posteriormente, passando à forma promastigotas. Passam por divisão e se multiplicam ainda no sangue ingerido (envolto pela membrana peritrófica). Esta membrana se rompe entre terceiro e quarto dias liberando as células parasitas no hospedeiro. As formas promastigotas permanecem se reproduzindo por cissiparidade, com a possibilidade de duas vertentes distintas, de acordo com a espécie do parasita (Figura 8). As leishmanias do complexo brasiliensis migram para as regiões do piloro e do íleo (seção peripilária). Transformam-se de promastigotas para paramastigotas, aderindo ao epitélio do intestino do inseto. Nas leishmanias do complexo mexicana o mesmo fenômeno ocorre, porém a fixação das paramastigotas se dá no estômago do inseto. Novamente transformandose em promastigotas que migram para a região da faringe. Neste local se transformam para a forma paramastigota e em seguinda se diferenciam empromastigotas infectantes, altamente móveis, que se deslocam para o aparelho bucal do inseto. No vertebrado: O inseto, na sua tentativa de ingestão de sangue, injeta as formas promastigotas no local da picada. Em algumas horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. Nesse momento, as formas promastigotas se diferenciam na forma amastigota, encontradas em meio sistêmico em 24 horas a partir da fagocitose. As amastigotas