Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Anatomia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP, Piracicaba (SP), Brasil. 2

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 73 Avaliação da dor em pacientes com lombalgia e cervicalgia Pain assessment of patients with low back and cervical pain Evaluación del dolor en pacientes con lumbalgia y cervicalgia Juliana de Paiva Tosato 1 Guilherme Manna Cesar 2 Paulo Henrique Ferreira Caria 3 Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez 4 Cesar Augusto Calonego 5 RESUMO Objetivo: o objetivo deste estudo é qualificar, classificar e mensurar as dores provenientes de doenças da coluna cervical e lombar. Métodos: participaram 31 pacientes portadores de algias vertebrais, em tratamento fisioterapêutico. Para coletar os dados, foi utilizada a versão brasileira do questionário de dor McGill, aplicado três vezes em cada paciente. Após análise dos dados, observou-se por análise qualitativa das palavras do questionário, predomínio das maiores pontuações na categoria sensorial, o que indica dor principalmente física, porém, com influência de fatores emocionais. Quanto à mensuração da dor, foi analisada escala tipo númeropalavra, de seis pontos. Resultados: na primeira entrevista, o valor médio de dor foi 2,7. Na última entrevista, essa média declinou para 1,8. As algias foram classificadas quanto à profundidade e localização, e foi observado dor de predomínio profunda e difusa. Notou-se diminuição dos valores de ABSTRACT Objective: the objective of the study was to qualify, classify and measure pain originated from cervical and low back diseases. Methods: thus, thirty one patients with vertebral pain from a Physiotherapy Clinic participated in this study. The subjects were undergoing conservative treatment. To collect data, the Brazilian version of the McGill pain questionnaire was utilized, which was administered to each patient three times. After analyzing the collected data, it was observed through qualitative analysis of the words chosen in the questionnaire, a predominance of higher scores in the sensorial category, which indicates primarily physical pain, however, under influence of emotional factors. Regarding pain measurements, the six-point numberword scale type was analyzed. Results: during the first interview, the average value for pain was 2,7. In the last interview, this average decreased to 1,8. Pain was classified regarding depth and area of the place where its RESUMEN Objetivo: este estudio visó calificar, clasificar y medir los dolores provenientes de patologías de la columna cervical y lumbar. Metodos: para esto, participaron 31 pacientes de una Clínica de Fisioterapia portadores de algias vertebrales, en tratamiento fisioterapéutico. Para colectar los datos fue utilizada la versión brasileña del cuestionario de dolor McGill, aplicado tres veces en cada paciente. Después del análisis de los datos, se observó por análisis cualitativa de las palabras del cuestionario, predominio de las mayores puntuaciones en la categoría sensorial, lo cual indica dolor principalmente físico, pero con influencia de factores emocionales. Con relación a la medición del dolor, fue analizada la escala tipo númeropalabra, de seis puntos. Resultados: en la primera entrevista, el valor promedio de dolor fue de 2.7. En la última entrevista, esa medida declinó para 1.8. Las algias fueron clasificadas según profundidad y localización, donde Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP - Piracicaba (SP), Brasil e Universidade de Mogi das Cruzes - UMC Mogi das Cruzes (SP), Brasil. 1 Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Anatomia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP, Piracicaba (SP), Brasil. 2 Graduado em Cinesiologia pela San Diego Christian College (Former Christian Heritage College San Diego, CA), Acadêmico de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes (SP), Brasil. 3 Professor Doutor; Coordenador do Programa de Biologia Buco-Dental (Anatomia) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - OP/UNICAMP, Piracicaba ( SP), Brasil. 4 Professora Doutora de Fisioterapia do Centro Universitário 9 de Julho UNINOVE São Paulo (SP), Brasil. 5 Professor; Gestor do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes UMC Mogi das Cruzes (SP), Brasil. Recebido: 10/12/ Aprovado: 08/10/ _lomb_cerv_final.pmd 73

2 74 Tosato JP, Cesar GM, Caria PHF, Biasotto-Gonzalez DA, Calonego CA dor e 60,98% dos pacientes diziam sentir alívio do quadro com a fisioterapia. Conclusão: algias vertebrais se mostraram de caráter sensorial, profundas e difusas na maioria dos pacientes. Foi possível verificar a origem da dor e acompanhar o quadro álgico dos pacientes em questão, que apresentaram melhora após o tratamento fisioterapêutico. DESCRITORES: Cervicalgia; Dor lombar; Dor; Questionários predominance was deep and diffuse. It was noted a decrease in pain values, and 60,98% of the patients reported relief of the algetic onset with physiotherapy. Conclusion: consequently, the vertebral pain presented itself with sensorial, depth and diffuse characters in most of the patients. It was possible to verify the origin of the pain and to follow the onset of symptoms in the studied patients, who presented improvement after conservative treatment. KEYWORDS: Neck pain; Low back pain; Pain; Questionnaires se notó un dolor de predominio profundo y difuso. Se notó una disminución de los valores de dolor y 60.98% de los pacientes decían sentir alivio del cuadro con fisioterapia. Conclusión: siendo así, las algias vertebrales se mostraron ser de carácter sensorial, profundas y difusas en la mayoría de los casos. Fue posible verificar el origen del dolor y acompañar el cuadro álgido de los pacientes en cuestión, que presentaron mejoría después del tratamiento fisioterapéutico. DESCRIPTORES: Dolor de cuello; Dolor de la región lumbar; Dolor; Cuestionario INTRODUÇÃO Merskey e Bogduk sugerem a definição de dor como: Experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano de tecido real ou potencial, ou descrito em termos de tal dano 1. As lesões teciduais provocam queda do ph e liberação de histaminas e brandicininas, que aumentam a permeabilidade de pequenos vasos, às quais quimiorreceptores nociceptivos são sensíveis 2. As fibras condutoras de dor respondem gerando impulso elétrico que se propaga até o corno dorsal da medula espinhal, na qual por meio do influxo de sódio e cálcio, e o efluxo de potássio, liberam neurotransmissores. Quanto mais neurotransmissores chegam à sinapse, mais prolongada será a descarga elétrica pós-sinaptica, aumentando a gravidade da dor. Têm-se duas vias espinocerebrais ascendentes principais: via espinotalâmica e via espinorreticular, sendo que a primeira conduz a informação ao núcleo posterolateral ventral do tálamo relacionando diretamente com a consciência da dor e com a sua localização. Já a segunda, conduz a informação a muitas áreas do cérebro, constituindo uma via de sofrimento 3-4. A dor pode ser aguda, sendo um fenômeno transitório associado com lesão tecidual; ou crônica, consistindo uma condição persistente mesmo após a cura da lesão, com duração maior que seis meses, manifestando-se de modo contínuo ou recorrente 1,5. Sendo a dor sempre subjetiva, sua interpretação envolve aspectos sensitivos, cognitivos, comportamentais, culturais, fatores socioeconômicos, dinâmicas familiares, entre outros 6-7. Além disso, o limiar de sensibilidade, tolerância e significado da dor variam individualmente, dependendo também de fatores emocionais 8. Em estudos sobre crenças frente à dor, 56,9% dos pacientes com dor crônica reconheceram a relação entre suas emoções e a intensidade da dor 9. Desta forma, a avaliação da dor é um processo complexo, uma vez que se trata de um sintoma subjetivo, envolvido com cultura, emoção e processo fisiopatológico 10. Na tentativa de caracterizar a dor, vários foram os questionários criados. Um deles é o Questionário de McGill desenvolvido originalmente em 1975, que procura facilitar aos pacientes a comunicação de suas dores com o terapeuta, fornecendo características quantitativas e qualitativas. Esse questionário é formado por quatro partes, divididas em categorias e subcategorias e avalia aspectos sensitivos, subjetivos, mistos e afetivos da dor 11. Para Pimenta 9,12, o objetivo da avaliação da dor é caracterizar a experiência dolorosa em todos os seus domínios, identi-ficando os aspectos que possam estar determinando ou contribuindo para sua manifestação. As síndromes dolorosas são diversas, mas dentre elas destacam-se as algias vertebrais, que acometem milhões de pessoas, sendo um dos principais incômodos da população 13. De acordo com Teixeira 14, lombalgias são observadas em 70% dos brasileiros, podendo estar relacionada com a má postura ou hérnias discais 15. O exame do paciente com dor vertebral deve ser minucioso, levando em conta aspectos orgânicos e psíquicos 16. A fisioterapia é utilizada no tratamento das doenças e algias vertebrais. Os recursos fisioterapêuticos mais utilizados para aliviar a dor utilizam a Teoria das Comportas, postulada por Wall e Melzack 17 que se tornou a base para o entendimento do controle elétrico da dor. Estimulam-se fibras A beta, mielinizadas as quais conduzem informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras levam a informação por nervos mistos pelos quais fibras do tipo C conduzem a informação da dor. Esses nervos dirigem a informação até células T, onde as mensagens são processadas. Nessas células T, diferencia-se o mecanismo das comportas, onde só passará a mensagem de uma das fibras. Com a estimulação, o sinal de dor não acende para o tálamo, aliviando a sensação dolorosa. Com isso explica-se a diminuição da dor durante a aplicação dessas terapias 13. Já o efeito pós-terapia é explicado pela liberação de endorfina produzida pelas glândulas pituitárias. Essa liberação é estimulada pela própria dor, assim como qualquer outro estimulo estressante, sendo importante na inibição dolorosa 18. COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2): _lomb_cerv_final.pmd 74

3 Avaliação da dor em pacientes com lombalgia e cervicalgia 75 Sendo assim, o presente estudo teve por objetivo qualificar, classificar e mensurar as dores provenientes de doenças da coluna cervical e lombar, por meio da aplicação do Questionário de McGill, versão Castro 19. MÉTODOS Sujeitos - Foram sujeitos da pesquisa 31 pacientes de uma clínica de fisioterapia, portadores de algias na coluna cervical e ou lombar, independente da doença, sexo ou idade. Para ser incluído no estudo, os sujeitos tinham que apresentar dor lombar e ou cervical e estar em tratamento fisioterápico. Foram excluídos os pacientes que não faziam fisioterapia para controle dessas dores. Materiais - Para a coleta dos dados, foi utilizada a versão brasileira do questionário de dor McGill 19, e as fichas de avaliação dos pacientes. Procedimentos - Após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da instituição local, o questionário foi aplicado em uma clínica de fisioterapia durante os horários de atendimento, sempre pelo mesmo pesquisador. O questionário contém quatro partes precedidas por uma anamnese. A primeira parte fornece informações sobre a localização e profundidade da dor. Na segunda parte são coletados dados sobre as propriedades temporais da dor. Na terceira parte, o paciente apresenta sua queixa espontânea da dor, caracterizando-a, e são sugeridas palavras que a descrevem. Essas palavras estão divididas em 20 subclasses sendo dez referentes à representação sensorial da dor, cinco afetivas, uma subjetiva e quatro mistas. O paciente só pode escolher uma palavra de cada subclasse, mas não há necessidade de escolher palavras em todas as categorias. Finalizando o questionário, é avaliada a intensidade da dor presente no momento da entrevista. Essa intensidade é dada por valores de zero a cinco, sendo que zero sig-nifica sem dor; um, dor fraca; dois, moderada, três, forte; quatro, violenta; e cinco, insuportável. Pergunta-se também em que circunstâncias a dor aumenta e o que faz esta diminuir. A entrevista foi realizada três vezes com cada paciente, no decorrer de seu tratamento, com intervalo de 15 dias entre as avaliações. RESULTADOS Dos sujeitos entrevistados, 58,06% apresentavam dor na coluna lombar, 29,03% na cervical e 12,9% nas duas regiões, como se observa na Tabela 1. O Gráfico 1 mostra o diagnóstico apresentado pelos pacientes, sendo que 32,25% não pos-suíam diagnóstico definitivo. Os pacientes relataram suportar bem as dores. A Tabela 2 exibe qual recurso provoca um alívio na dor do paciente. Neste item podia ser escolhida uma ou mais opções. Nota-se que, 60,98% diziam sentir alívio do quadro álgico com a fisioterapia. TABELA 1 Distribuição dos pacientes de acordo com a região da dor Região da dor Nº (%) Lombar 18 (58,06) Cervical 9 (29,03) Lombar e cervical 4 (12,90) Total 31 (100) TABELA 2 Recurso terapêutico que produz maior alívio da dor Recurso utilizado Pessoas (%) Fisioterapia 25 (60,98) Repouso 10 (24,39) Medicamento 4 (9,76) Nada fazmelhorar 2 (4,88) Total 41 (100) Gráfico 1 - Diagnóstico dos pacientes entrevistados no estudo No Gráfico 2 observa-se que, por meio de uma análise qualitativa das palavras contidas no questionário, divididas em quatro categorias, que na primeira entrevista 64,51% dos pacientes obtiveram maiores pontuações na categoria sensorial, 6,45% na afetiva, 25,80% na subjetiva e 3,22% na mista. Na segunda entrevista 54,83% tiveram predomínio da dor na categoria sensorial, 22,58% na afetiva, 16,12% na subjetiva e 6,45% na mista. E, na última entrevista, 64,51% dos sujeitos alcançaram as maiores pontuações na categoria sensorial, 16,12% na afetiva, 19,35% na subjetiva e nenhum paciente apresentou maiores índices na classe de palavras mista. Ao analisar as categorias de palavras, notase diminuição dos valores de dor em 68,8% dos pacientes da primeira para a última entrevista. Quanto à mensuração da dor, foi analisada uma escala tipo número-palavra, na 06_lomb_cerv_final.pmd 75

4 76 Tosato JP, Cesar GM, Caria PHF, Biasotto-Gonzalez DA, Calonego CA qual o paciente elegia uma nota entre zero a cinco para a sua dor. Na primeira entrevista, observou-se valor médio de 2,7, que representa 54% do valor total possível. Já na última entrevista, essa média mostrou-se menor, passando para 1,8, ou 36% do total, como é possível observar na Tabela 3. Com isso, constata-se uma redução da sensação dolorosa também na avaliação voluntária do paciente quanto a sua dor. Gráfico 2 Qualificação da dor nas entrevistas As algias vertebrais também foram classificadas quanto à profundidade e localização (Tabela 4), levando em TABELA 3 Mensuração da dor consideração apenas a primeira entrevista. Em relação à Média Nota (%) profundidade, 70,9% pesquisados sentem uma dor profunda. Quanto à localização da dor, 61,2% apresentaram dor difusa. 1ª entrevista 2,7 (54) DISCUSSÃO Frente aos resultados expostos, 58,06% dos pacientes apresentavam lombalgia. De acordo com Werners et al. 20, há alta incidência de doenças relacionadas à coluna lombar. Para Alexandre 21, as afecções músculo-esqueléticas, principalmente as lombalgias representam grande problema de saúde pública. Neste estudo, nota-se que 32,26% dos pacientes não possuíam diagnóstico fechado. Tollinsos e Kriegel citado por Calonego 22 colocam que as lombalgias na maioria das vezes apresentam origem desconhecida. Os diagnósticos mais freqüentes foram às hérnias de disco e osteoartroses. Hoppenfeld 15 cita que as lombalgias em muitos casos relacionam-se com hérnia de disco. Novaes 23 sugere que com o aumento da sobrevida da população, as osteoartroses são motivo de consulta em especialistas de diversas áreas por desencadearem dor. Observou-se predomínio das maiores pontuações de dor na categoria sensorial, o que pode indicar dor de origem principalmente física. Porém, também apresenta influência de fatores emocionais 8. Segundo Figueiró e Teixeira 24, a duração prolongada da condição álgica compromete componentes biológicos, sociais e emocionais. Para Teixeira e Pimenta 25, quando a dor é profunda é descrita pelos pacientes como pressão ou aperto, palavras que estão presentes na categoria sensorial do questionário, na qual observou-se as maiores pontuações. Quanto ao grau de dor, na primeira entrevista, a média dos pacientes foi de 2,7. Este resultado é semelhante ao encontrado por Calonego 22, onde os sujeitos apresentavam inicialmente grau três de dor. Com o tratamento fisioterapêutico, independente dos recursos utilizados, obteve-se uma melhora do quadro doloroso. Segundo Kaziyama et al. 26, os recursos Última entrevista 1,8 (36) Média 2,25 (45) Tabela 4 Classificação da dor Profundidade da dor (%) Localização da dor (%) Superficial (9,6) Localizada (38,7) Profunda (70,9) Difusa (61,2) Superficial e profunda (19,4) - - Total (100) (100) fisioterapêuticos, quando utilizados de maneira adequada, são capazes de diminuir a dor por um longo período. Calonego 22 sugere que as técnicas de Fisioterapia convencional e as técnicas de terapia manual apresentam uma boa evolução em relação ao alívio da dor. CONCLUSÕES Entrevistas 1. Na qualificção das algias vertebrais, estas se mostraram predominantemente de caráter sensorial, apesar de sofrer influência de fatores afetivos, subjetivos e mistos; 2. Na classificação, as dores apresentaram-se profundas e difusas na maioria dos casos; 3. Na mensuração da sintomatologia dolorosa, a média do valor de dor foi de 2,25; 4. Foi observada diminuição da dor, tanto na avaliação das categorias de palavras, na qual o paciente não tem controle da pontuação, quanto na verificação da nota que os pacientes davam para sua dor; 5. A fisioterapia mostrou-se eficiente no controle da dor nos pacientes entrevistados. COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2): _lomb_cerv_final.pmd 76

5 Avaliação da dor em pacientes com lombalgia e cervicalgia Diante da complexidade de se avaliar a dor, é necessário maior quantidade de estudos para que se possa verificar as características dos quadros álgicos, a influência de outros fatores que não físicos na intensidade da dor, e a melhor conduta a ser realizada dentro da fisioterapia e de um tratamento multiprofissional que se adapte às necessidades do paciente. REFERÊNCIAS 1. Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; c1994. [Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain]. 2. Fitzgerald M. The Course and termination of primary afferent fibers. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 2nd ed. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone; p Johnson LR, editor. Fundamentos de fisiologia médica. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2a ed. São Paulo: Atheneu; Graeff FG, Brandão ML. Neurobiologia das doenças mentais. 2a ed. São Paulo: Lemos; c Karoly P, Jensen MP. Multimethod assessment of chronic pain. In: Goldstein AP. Psychology practitioner guidebooks. Oxford; New York: Pergamon Press; Keefe FJ, Willians DA. Assessment of pain behaviors. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press; c Bergstrom G, Jensen IB, Bodin L. The impact of psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients. Int J Pain Med Palliat Care. 2002, 1(3): Pimenta CAM. Dor: Manual clínico de enfermagem. São Paulo; Garcia DM, Goto S. Avaliação da dor. In: 6º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor, 2003, São Paulo. Anais. São Paulo; p Robinson ME, Swimmer GI, Rallof D. The P-A-I-N MMPI classification system: a critical review. Pain. 1989; 37(2): Pimenta CAM.Atitudes de doentes com dor crônica frente à dor [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther. 1998; 78(7): Teixeira MJ, Shibata MK, Pimenta CAM. Dor no Brasil: estado atual e perspectivas. São Paulo: Limay; Hoppenfeld S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; Andrade Filho ACC, editor. Dor: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Roca; Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 2nd ed. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone; Umphred DA, editor. Fisioterapia neurológica. 2a ed. São Paulo: Manole; Castro CES. A formulação lingüística da dor: versão brasileira do Questionário McGill de dor [tese]. São Carlos: Cento de Ciências Biológicas e da Saúde. Universidade Federal de São Carlos; Werners P, Rynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine. 1999; 24(15): Alexandre NMC. Avaliação do cliente com dor lombar: pré e pós tratamento. In: 5º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor, 2001, São Paulo. Anais. São Paulo; p Calonego CA. Estudo comparativo entre a terapia por ultra-som associado à estimulação elétrica nervosa transcutânea e a terapia por manipulação e mobilização vertebral pelo método Maitland, nas lombalgias agudas [tese]. São Carlos: Cento de Ciências Biológicas e da Saúde. Universidade Federal de São Carlos; Novaes AC. Osteoartrose e dor: enfoque clínico. In: 6º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor, São Paulo, Anais. São Paulo; p Figueiró JAB, Teixeira MJ. Reações comportamentais desencadeadas pela dor. Rev Med (São Paulo). 1995; 74(2): Teixeira MJ, Pimenta CAM. Avaliação do doente com dor. In: Teixeira MJ, Figueiró JAB. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes. São Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; p Kaziyama HHS, Imamura ST, Pastor EMH. Terapêutica da dor. In: Andrade Filho ACC,editor. Dor: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Roca; Correspondência Juliana de Paiva Tosato Rua Jacarandá, 232 Condomínio Arujazinho IV, Arujá SP , Brasil. Fone: (11) _lomb_cerv_final.pmd 77

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