PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP ELAINE CRISTINA RODRIGUES DA ROCHA

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - SES - SP COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS - CRH GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS Dr. Antonio Guilherme de Souza SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP ELAINE CRISTINA RODRIGUES DA ROCHA TUMOR VENÉREO TRANSMISSÍVEL SECUNDARIO Á SINDROME DO OVÁRIO REMANESCENTE Orientador: Prof. Dr. Wilter Ricardo Russiano Vicente Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional - SES-SP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - UNESP Jaboticabal/SP. Medicina Veterinária e Saúde Pública Jaboticabal - SP 2016

2 R672t Rocha, Elaine Cristina Rodrigues da Tumor Venéreo Transmissível Secundário á Síndrome do Ovário Remanescente / Elaine Cristina Rodrigues da Rocha. - Jaboticabal, 2016 xx, 13 f. : il. ; 29 cm Trabalho de Conclusão (Programa de Aprimoramento Profissional), Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal, Orientador: Wilter Ricardo Russiano Vicente Banca examinadora: Beatrice Ingrid Macente, Maricy Apparício Bibliografia 1. Reprodução. 2. Patologias. 3. Vincristina I. Título. II. Jaboticabal- Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619: :636.7 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal.

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5 Chegará um dia em que os homens conhecerão o íntimo dos animais; e nesse dia, um crime contra um animal será considerado crime contra a humanidade. Leonardo da Vinci

6 Aos meus pacientes, fonte de toda força de vontade, em aprender cada vez mais para oferecer a eles o melhor resultado possível diante de cada desafio.

7 Agradecimentos A Deus, pela oportunidade de estudo e evolução constante, pela proteção concedida em todos os lugares por onde passei nesta jornada de aprimoramento profissional. Aos meus pais, pelo apoio contínuo, esforço financeiro para me manter e dedicação em cuidar dos meus bichos enquanto estive ausente. Ao meu orientador, Professor Wilter Ricardo Russiano Vicente, pela oportunidade de conhecer o Setor e estagiar antes de me tornar Aprimoranda. Ás minhas orientadoras e tutoras na prática profissional, doutoranda Beatrice Ingrid Macente e professora Maricy Apparício, por todo apoio, respaldo, incentivo, sabedoria, paciência, amizade e boa vontade em cada dia de atendimento no Setor de Obstetrícia e Reprodução Animal. Á minha parceira de Aprimoramento, Priscila Silva, pela força no dia a dia corrido, sofrido e, sobretudo, pela paciência, sem a qual não conseguiríamos ir adiante. Aos funcionários do HV, pelo apoio constante, amizade e disponibilidade em ajudar sempre em todos os momentos. Muito Obrigada!

8 SUMÁRIO Pág I. REVISÃO DE LITERATURA Tumor Venéreo Transmissível Etiologia Transmissão e sinais clínicos Diagnóstico Tratamento Síndrome do ovário remanescente Etiologia Sinais clínicos e Diganóstico Tratamento II. MATERIAL E MÉTODOS III. RESULTADOS IV. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES V. REFERÊNCIAS... 13

9 TUMOR VENÉREO TRANSMISSÍVEL (TVT) SECUNDÁRIO Á SINDROME DO OVÁRIO REMANESCENTE EM CADELAS RESUMO O objetivo do presente trabalho é apresentar um relato de caso atendido durante o Programa de Aprimoramento Profissional, no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - Unesp - Câmpus Jaboticabal/SP, no Setor de Obstetrícia e Reprodução Animal, demonstrando que cadelas com a Síndrome do Ovário Remanescente permanecem sujeitas a vários problemas decorrentes da continuidade do ciclo estral, podendo adquirir, entre outras patologias, o Tumor Venéreo Transmissível. Palavras-Chave: reprodução, patologias, Vincristina.

10 TRANSMISSIBLE VENERAL TUMOR (TVT) SECUNDARY OF OVARIAN REMNANT SYNDROME IN BITHCES SUMMARY This paper aimed to present a case report attended during the Professional Improvement Program - PAP, in the Veterinary Hospital "Governador Laudo Natel" - Unesp - Câmpus Jaboticabal, in the Obstetrics and Animal Reproduction Division, showing that bitches with ovarian remnant syndrome remain subject to many problems caused by continuity of the estrous cycle, able acquire, among other diseases, the Transmissible Venereal Tumor. Key words: reproduction, pathology, Vincristine

11 1 REVISÃO DE LITERATURA 1. Tumor Venéreo Transmissível (TVT) 1.1 Etiologia O Tumor Venéreo Transmissível (TVT) canino é uma neoplasia que se desenvolve primariamente na genitália externa de cães, tanto no macho quanto na fêmea e, como o próprio nome indica, sua transmissão se dá de forma venérea. É uma neoplasia constituída por células redondas, com características histiocitárias (SANTOS et al., 2011). Segundo o mesmo autor, o tumor é transmitido por transplantação alogênica, ou seja, células tumorais viáveis são transferidas de um animal para outro suscetível, acarretando no desenvolvimento da neoplasia. O seu desenvolvimento, conseqüentemente, não é resultante de transformações de células do hospedeiro, mas uma implantação de células neoplásicas oriundas de outro animal, posto que a etiologia viral do TVT não tenha sido comprovada ou refutada. Pode ter cura espontânea e o cão torna-se imune á reinoculação. As células normais de um cão apresentam 78 cromossomos, já as células neoplásicas do TVT apresentam 59 cromossomos, com avaliações imunohistoquímicas para marcadores tumorais sugerem a origem histiocítica. A neoplasia inicia como um nódulo abaixo da mucosa genital, e quando cresce rompe a mucosa. Na cadela, a lesão geralmente tem início na parede dorsal da vagina, bem na junção com o vestíbulo, se proliferando para o lúmen e se projetando pela vulva como uma massa friável e ulcerada (FOSTER, 2010). 1.2 Transmissão e sinais clínicos A sua distribuição é mundial, com maior incidência em áreas urbanas tropicais e subtropicais, onde há grande concentração de cães errantes sem

12 2 controle do acasalamento, sendo o principal meio de transmissão, a venérea, quando durante o acasalamento há esfoliação de células neoplásicas para uma mucosa peniana ou vaginal lesionada. A transplantação para mucosa nasal ou oral pode ocorrer se o cão lamber ou cheirar sua própria genitália ou de outro animal afetado (Macente et al., 2015). A transmissão pode ocorrer, além do coito, pela transplantação mecânica por lambeduras, mordeduras e arranhões. Porém, para que o tumor se desenvolva é necessário que a pele e a mucosa apresentem escoriações ou solução de continuidade, uma vez que a deposição de células tumorais sobre a pele e mucosa íntegra não permite o crescimento do TVT (DAS, 2000). Os sinais clínicos variam dependendo da localização do tumor. Quando em mucosa genital, a localização mais comum, apresenta secreção serosanguinolenta à purulenta podendo ser intermitente ou persistente. Outros sinais também podem ser observados como odor anormal, lambedura em excesso da genitália e infecção do trato urinário devido à obliteração do orifício uretral pelo tumor, além de aparência nodular, friável, peduncular, que freqüentemente, ulcera e sangra (MACENTE et al., 2015). Rogers (1997) relatou que o TVT de ocorrência natural poderia ser único ou múltiplo, estando quase sempre, localizado na genitália externa, com a forma de couve-flor, pedunculado, nodulado, papilar ou multilobulado, com tamanho variando entre 5 a 10 cm, podendo ser ainda maior. A superfície pode se apresentar ulcerada ou necrosada, inclusive com infecção bacteriana concomitante. 1.3 Diagnóstico

13 3 Quanto ao diagnóstico, os proprietários mais atentos procuram o atendimento médico veterinário devido à presença de secreção sanguinolenta vaginal ou peniana, além de hematúria. Sendo assim, estas alterações correspondem aos sinais precoces do TVT (WHITE, 1991). Os animais acometidos são usualmente examinados por causa de uma massa na genitália externa, mas a queixa pode ser devido a corrimento vulvar ou prepucial. A aparência física do tumor na genitália externa é uma suspeita forte para o diagnóstico do TVT. O diagnóstico diferencial, principalmente em animais sem lesões genitais, inclui outros tumores de células redondas, como mastocitoma, histiocitoma e o linfoma. Lesões piogranulomatosas e verrugas na genitália podem ter aparência macroscópica similar. Segundo Macente et al. (2015), o diagnóstico presuntivo é feito através do toque genital e o definitivo por avaliação citológica da secreção, por meio do imprinting, swab ou PBA, uma vez que a neoplasia esfolia facilmente. Microscopicamente, as células neoplásicas são grandes, com formato redondo ou oval e com tamanho uniforme, com ocasionais núcleos grandes e bizarros, com citoplasma pouco definido, levemente corado, podendo apresentar vacúolos periféricos, necrose multifocal, infiltrado de linfócitos e lise de células neoplásica, provavelmente mediada por células e deposição de colágeno (FOSTER, 2010). 1.4 Tratamento O TVT responde a diversos agentes quimioterápicos. Sulfato de Vincristina, administrada uma vez por semana como agente único é bastante eficiente para lesões únicas e isoladas sendo de baixa toxicidade e financeiramente aceitável pela maioria dos proprietários. O tempo total de tratamento usualmente é de 4 a 6

14 4 semanas. A remissão completa é alcançada em mais de 90% dos cães tratados somente com a vincristina e, geralmente, permanecem livres da doença (JOHSON, 2010). Preconiza-se a aplicação do quimioterápico por mais duas semanas após a regressão total do tumor, sempre realizando o exame de citologia para o acompanhamento da regressão. Em casos não responsivos á vincristina, pode-se utilizar a doxorrubicina (MACENTE et al; 2015). A terapia com sulfato de vincristina na dose de 0,025mg/kg por via endovenosa, a cada 7 dias determinou regressão do tecido tumoral após a segunda administração do quimioterápico. Geralmente, após a quarta aplicação constata-se regressão completa do tecido neoplásico, devendo a terapia ser continuada com mais duas aplicações após o desaparecimento completo das lesões. Com estes resultados, conclui-se que o sulfato de vincristina constitui indicação eficaz para o tratamento de TVT, seja de ocorrência genital ou não (MORRISON, 1998). Os efeitos colaterais mais observados, decorrentes da terapia com sulfato de vincristina, são: inapetência, alopecia pouco significativa, vômito, diarréia (HOQUE et al.,1995). White (1991) relatou toxicidade hematológica, neurológica e dermatológica em cães tratados com sulfato de vincristina, bem como o discreto efeito colateral hematológico, constatando moderada mielossupressão quando comparado a outros citostáticos. Com respeito à dermatotoxicidade, White (1991) refere discreta alopecia em cães tratados com sulfato de vincristina. O autor considerou mais grave as lesões de necrose no tecido perivascular quando ocorre extravasamento do citostático, por falhas no momento da aplicação.

15 5 2. Síndrome do ovário remanescente 2.1 Etiologia A Síndrome do Ovário Remanescente é definida pela presença de córtex ovariano funcional na cavidade abdominal após ovário-histerectomia (OH). A remoção incompleta do tecido ovariano pode ocorrer em virtude da visualização insuficiente do campo cirúrgico e/ou posicionamento incorreto das ligaduras. Imediatamente ou em um longo período após o procedimento cirúrgico ocorre revascularização do tecido ovariano remanescente que passa a produzir estrógenos e progestágenos, resultando em sinais de pró-estro e estro, ocasionando pseudogestação (APPARÍCIO, 2015). Para Johnson (2010), gatas e cadelas voltam a apresentar ciclos ou continuam a exibir sinais físicos e comportamentais de estro após um procedimento inadequado de ooforectomia, podendo ocorrer semanas ou até mesmo 5 anos após a cirurgia. A causa é a presença de tecido ovariano remanescente que volta a apresentar foliculogênese e produção de estrogênio. O histórico deve ser revisado para verificar que a paciente não esteja sendo exposta a estrogênios exógenos. Para o mesmo autor, tecidos ovarianos remanescentes são geralmente bilaterais e, tipicamente são encontrados na localização anatômica normal dos ovários, e não em localizações errantes ou ectópicas. A causa da síndrome do ovário remanescente é evidentemente a técnica cirúrgica aplicada. O tecido ovariano remanescente geralmente é pequeno, apesar da magnitude dos sinais

16 clínicos que causa. Especialmente em cadelas, o tecido adiposo periovariano pode dificultar a localização do tecido ovariano Sinais Clínicos e Diagnóstico As fêmeas com ovário remanescente são caracterizadas por exibirem ciclicidade reprodutiva normal, como se o animal não fosse esterilizado anteriormente (APPARÍCIO, 2015). Também para Johson (2010) os sinais podem apresentar uma natureza cíclica ou podem estar presentes persistentemente devido ao hiperestrogenismo, incluindo alopecia, hiperpigmentação e liquenificação. Na ausência de estrogênio exógeno, os sinais clínicos de estro, juntamente com uma citologia vaginal consistente com a fase de estro, confirmam a presença de remanescente ovariano, justificando a recomendação de laparotomia exploratória para localizar e remover o tecido ovariano (JOHSON, 2010). Segundo Apparício (2015), o diagnóstico é baseado no histórico de OH prévia com a presença de ciclo estral regular e pode ser confirmado por vaginoscopia, citologia vaginal (80 a 90% de células do epitélio vaginal superficiais) e dosagens dos níveis de estrógeno (considerado normal até 15 pg/ml, sendo que níveis superiores são originados de folículos funcionantes), além da dosagem de progesterona (níveis superiores a 2 ng/ml indicam folículo luteinizado). O exame de ultrassonografia pode auxiliar, entretanto é difícil a visualização do tecido remanescente caso seja pequeno, mas se torna facilitada se o animal apresentar sinais de estro.

17 7 2.3 Tratamento De acordo com Apparício (2015), o tratamento indicado é a laparotomia exploratória, localização e excisão do tecido ovariano remanescente. A confirmação do estro ou diestro por monitoração antecipada do animal, por meio da citologia vaginal, facilita o procedimento e melhora a visualização do tecido, devido á presença de folículos ou corpo lúteo. Geralmente são encontrados caudalmente ao rim, sob o pedículo e/ou ligamento ovariano, podendo estar aderidos a outros locais da cavidade abdominal. A confirmação histopatológica do tecido excisado, juntamente com o desaparecimento dos sintomas clínicos, confirma o diagnóstico desta síndrome. II. MATERIAL E MÉTODOS Foi atendida no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, no Setor de Obstetrícia e Reprodução Animal, uma fêmea canina, 3 anos, raça labrador retriever, 26kg. A cadela tinha sido resgatada das ruas apresentando sangramento significativo pela vulva, além de uma massa ulcerada e friável saindo do lúmem (Figura 2A). Na anamnese foi relatado castração há 2 anos, porém o animal continuava ciclando e cruzando, mas não ficava prenhe. Ao exame físico, apresentava normalidade de parâmetros. Foram realizados exames de hemograma e bioquímicos, além de citologia vaginal. Os exames laboratoriais estavam normais, porém foram encontradas inúmeras células compatíveis com tumor venéreo transmissível nas lâminas, coradas com panótico rápido e visualizadas ao microscópio óptico (Figura 1).

18 8 Figura 1 Imagem microscópica de células tumorais de TVT de mucosa vaginal, obtidas por meio de Imprinting. Coloração: Panótico rápido. Aumento 40x. Hospital Veterinario Governador Laudo Natel, Unesp, Jaboticabal/SP, Fonte: Arquivo pessoal. No ambulatório, ao ser constatada normalidade de exames e bom estado clínico geral, foi realizada a primeira sessão de quimioterapia com sulfato de vincristina na dose de 0,025 mg/kg. O animal foi cateterizado com cateter 22 G, e colocado na fluidoterapia com solução fisiológica NaCl 0.9%. Após confirmação de que a veia cefálica estava corretamente canulada, foi realizada a infusão de 0,65 ml de sulfato de vinscristina (Tecnocris 1mg/mL, Eurofarma Laboratórios LTDA, São Paulo, SP). Para atenuar possíveis efeitos colaterais gástricos e imunosupressores foi prescrito cloridrato de ranitidina na dose de 2,2 mg/kg, BID e 2 ml de Timomodulina (Leucogen, Achê Laboratórios Farmacêuticos S.A., Guarulhos, SP), BID, até o término das sessões.

19 9 III. RESULTADOS A cadela voltou ao hospital veterinário semanalmente para repetição de hemograma e citologia vaginal. Na segunda semana, já havia diminuição significativa do sangramento e do tamanho da massa da região vulvar. Foram realizadas 6 sessões de vincristina. Na sétima semana, a massa havia desaparecido (Figura 2B). Não foram visualizadas células de TVT em lâmina e o animal permaneceu bem clinicamente, sem alterações gástricas ou imunológicas. A B Figura 2 TVT em mucosa vaginal. A) Aspecto tumoral durante o primeiro atendimento do animal no caso relatado. B) Redução do TVT após 6 semanas de tratamento. Hospital Veterinário Governador Laudo Natel Unesp, Jaboticabal/SP, Fonte: Arquivo pessoal. Com o término da quimioterapia foi realizada a laparotomia exploratória para confirmar a presença de ovários remanescentes no animal. Foram encontradas caudalmente ao rim direito, tecido adiposo periovariano e o ovário direito íntegro

20 10 (Figura 3). Também caudal ao rim esquerdo foi encontrada uma pequena parte do ovário esquerdo. Depois de dois retornos de 7 e 15 dias, o animal recebeu alta médica. Figura 3: Ovários remanescentes retirados póslaparotomia exploratória do animal relatado. Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, Unesp, Jaboticabal/SP, Fonte: Arquivo pessoal. IV. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES O animal relatado apresentava as características típicas de Tumor Venéreo Transmissível confirmando a aparência nodular, friável, peduncular, que freqüentemente, ulcera e sangra (MACENTE et al., 2015). Também ratificando

21 11 Rogers (1997) com tamanho variando entre 5 a 10 cm e com a superfície se apresentando ulcerada ou necrosada. O diagnóstico foi realizado por imprinting da região vulvar, podendo-se confirmar a presença as células do TVT na lâmina à microscopia óptica, seguindo o descrito por Macente et al. (2015), que referem o diagnóstico definitivo por avaliação citológica da secreção, uma vez que a neoplasia esfolia facilmente. O tratamento instituído foi a terapia com sulfato de vincristina na dose de 0,025mg/kg por via endovenosa, a cada 7 dias. Na segunda semana a massa regrediu significativamente, bem como o sangramento corroborando com Morrison (1998). O animal não apresentou os efeitos colateriais corriqueiros destoando dos achados de Hoque et al. (1995), que discorria sobre os efeitos colaterais mais observados decorrentes da terapia com sulfato de vincristina como: inapetência, vômito e diarréia. White (1991) relatou toxicidade hematológica e moderada mielossupressão, porém não foram observados no caso presente. A paciente recebeu tratamento de suporte com protetores de mucosa e imunomodulador, não apresentando nenhum dos sintomas e inclusive com permanência do apetite normal. Quanto á duração da quimioterapia foi realizado 6 sessões, uma por semana. Na sétima semana, as células do TVT haviam desaparecido por completo, confirmado por citologia vaginal, corroborando Macente et al. (2015) sobre o acompanhamento do tratamento por este método. Sobre a suspeita da Síndrome dos Ovários Remanescentes, autores relatam sobre a permanência de pelo menos uma parte dos ovários pósovariectomia, durante a qual o tecido ovariano não é retirado por inteiro durante o procedimento, levando a uma revascularização local e retorno da atividade

22 12 hormonal (APPARÍCIO, 2015; JOHNSON, 2010). O tratamento ainda segundo os mesmos autores é feito por meio da laparotomia exploratória com a confirmação da presença de tecido ovariano remanescente na cavidade em localização anatômica normal. Foi realizada a laparotomia exploratória com a identificação do tecido ovariano direito íntegro caudalmente ao rim direito e uma parte do ovário esquerdo, ratificando o posicionamento dos autores consultados. Conclui-se que resquícios de ovários após um procedimento de ovariohisterectomia possuem a capacidade de manutenção do ciclo estral da fêmea acometida, podendo atrair machos para a realização de cópula. A cruza indiscriminada pode sujeitar esta fêmea a várias doenças transmitidas sexualmente, como o tumor venéreo transmissível do caso relatado. Este caso em questão foi agravado por se tratar de um animal errante, permanecendo nas ruas a maior parte do tempo sem controle dos acasalamentos. Ressalta-se, portanto, a importância da confirmação durante o procedimento cirúrgico de castração, da remoção completa dos ovários, por meio da avaliação dos mesmos após a extirpação.

23 13 V. REFERÊNCIAS APPARÍCIO, M.; ALVES, A.E.; VICENTE, W.R.R. Afecções do Sistema Genital Feminino. In: APPARÍCIO, M.; VICENTE, W.R.R. Reprodução e Obstetrícia em cães e gatos. MedVet, Cap. 8, p , DAS, U.A.K. Review of Canine transmissible venereal of sarcoma. Veterinary Research Communication. Dordrecht, v.24, n.8, p , FOSTER, L.C. O Sistema Reprodutor Feminino. In: McGAVIN, M.D.; ZACHARY, J.F. Bases da Patologia em Veterinária. Rio de Janeiro: Elsevier, JOHNSON, C.A. Infecções Genitais e Tumor Venéreo Transmissível. In: NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Fundamentos de Medicina Interna de Pequenos Animais, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, HOQUE, M.; SINGH, G.R.; PAWDE, A. Electrosurgery versus scalpel surgery in canine transmissible venereal tumor. Indian Journal of Veterinary Research, v.4, n.2, p.51-54, MACENTE, B.I.; GUTIERREZ, R.R.; MOTHEO, T.F. Neoplasias do sistema genital feminino. In: APPARÍCIO, M.; VICENTE, W.R.R. Reprodução e Obstetrícia em cães e gatos. MedVet, Cap. 8, p , MORRISON, W.B. Cancer in dogs and cats: Medical and Surgical Management, Williams e Wilkings, New York, 1998, 359 p. SANTOS, R.L. Patologia Veterinária. O Sistema Reprodutor Feminino. São Paulo, Roca, ROGERS, K.S. Transmissible venereal Tumor. Compend. Cont. Educ. Pract. Vet. Yardley, v.19, n.9, p , WHITE, R.A. Manual of Small Animal Oncology. British Small Animal Veterinary Association. London, 1991, 380 p.