Viviane Viegas Rech 1, Daisy Bervig 2, Lenice Ferreira Rodrigues 2, Cristiano Sanches 2, Roberto Frota 2

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1 Efeitos de um programa de exercícios físicos na tolerância ao esforço de indivíduos com tuberculose pulmonar Effects of a physical exercise program in the effort tolerance by patients with pulmonary tuberculosis Viviane Viegas Rech 1, Daisy Bervig 2, Lenice Ferreira Rodrigues 2, Cristiano Sanches 2, Roberto Frota 2 1 Fisioterapeuta; Espec. em Ciências do Esporte e em Fisioterapia Pneumofuncional; Profa. do Curso de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) 2 Graduandos em Fisioterapia na ULBRA, vinculados ao Serviço de Fisioterapia do Hospital Sanatório Partenon, da Secretaria Estadual de Saúde, Porto Alegre (RS) ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Viviane Viegas Rech Av. João Wallig, 857/301 Bairro Passo da Areia Porto Alegre RS vvrech@terra.com.br daisy.bervig@hotmail.com.br; lenicerf@bol.com.br; cristianofisio@ig.com.br; r.frota@ig.com.br ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jul RESUMO: A tuberculose (TB) pulmonar é uma doença infecto-contagiosa que apresenta sintomas respiratórios como tosse, expectoração purulenta, hemoptise, dispnéia e dor torácica. Poucos estudos têm considerado a limitação da capacidade de realizar exercícios na presença de doença pulmonar não-obstrutiva. Este estudo visou comparar a sensação de dispnéia, a saturação de oxigênio e a distância percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos em indivíduos com TB pulmonar hospitalizados. Participaram 50 indivíduos, 27 no grupo controle e 23 no grupo tratamento. A avaliação foi realizada pelo teste de caminhada dos 6 minutos quanto à distância percorrida, a freqüência respiratória e cardíaca, a saturação de oxigênio e a percepção de dispnéia. O grupo tratamento foi submetido a um programa de exercícios físicos (de 22 a 24 atendimentos), após o que foi realizada a reavaliação de ambos os grupos. Quanto à distância percorrida, o grupo tratamento apresentou diferença estatisticamente significativa entre as duas avaliações, utilizando-se o teste t de Student, com uma média de 347,7m na avaliação para 414,2m na reavaliação, enquanto no grupo controle não houve diferença estatisticamente significativa. Quanto à dispnéia percebida, o grupo tratamento também apresentou diferença significativa. Conclui-se que indivíduos hospitalizados com TB pulmonar ativa melhoram seu condicionamento físico, quanto à distância percorrida na caminhada e à sensação de esforço percebido. DESCRITORES: Tuberculose pulmonar/reabilitação; Dispnéia; Teste de esforço; Terapia por exercício ABSTRACT: Pulmonary tuberculosis (TB) is an infectious, contagious disease with respiratory symptoms such as cough, purulent expectoration, hemoptysis, dyspnea, and thoracic pain. Few studies have considered the limitation of capacity to make exercises in the presence of non-obstructive pulmonary disease. The aim of this study was to compare dyspnea index, oxygen saturation and walked distance by pulmonary TB inpatients. Fifty patients were distributed into two groups, 27 in the control group and 23 in the treatment group. The evaluation was made by the 6-minute walking test as to walked distance, respiratory and cardiac frequency, oxygen saturation and dyspnea index. The treatment group was submitted to a physical exercise program (from 22 to 24 days), after which patients of both groups were again submitted to evaluation. Following comparative statistical analysis (by means of the t- Student test) between the two evaluations for both groups, the treatment group showed significant difference in the walked distance (mean 347,7m at the first evaluation and 414,2m at the second one), whereas the control group showed no significant difference. As to dyspnea, the treatment group also presented statistically significant difference. Thus it may be said that pulmonary TB inpatients improved their physical condition, having increased walk distance and perceived less dyspnea after the exercise program. KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis/rehabilitation; Dyspnea; Exercise test; Exercise therapy FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2005; 12005; (3): (3) 35

2 INTRODUÇÃO A prevalência mundial de infecção por tuberculose (TB) é de 32%. Estima-se que ela cause 7% de todas as mortes e 26% das mortes preveníveis no mundo, a maioria ocorrendo em indivíduos jovens. O Brasil ocupa o primeiro lugar em número de casos de TB na América Latina 1. Atualmente, em todo o mundo, é a principal causa de morte entre as mulheres e, entre os homens, é a segunda maior causa, seguindo-se a acidentes de trânsito. Em países em desenvolvimento, a TB mata mais que todas as demais doenças infecto-contagiosas juntas, incluindo a AIDS 2. Como alteração da função pulmonar, a TB pode ser classificada como distúrbio ventilatório misto ou combinado (DVC), tanto como doença granulomatosa única quanto associada com doença pulmonar obstrutiva crônica, ou seja, associação de seqüela de TB e doença pulmonar obstrutiva crônica 3. Com esse distúrbio ventilatório caracterizado, os indivíduos com TB podem apresentar manifestações clínicas variadas, havendo inclusive pacientes completamente assintomáticos, em que a doença é diagnosticada por acaso. A maioria apresenta sintomas moderados, que lhes permitem prosseguir desempenhando suas atividades usuais, sendo tratados em regime ambulatorial. Uma minoria apresenta más condições clínicas, eventualmente necessitando internação hospitalar. Os sintomas respiratórios que esses pacientes apresentam são tosse, expectoração purulenta, hemoptise, dispnéia e dor torácica, e os sintomas gerais são astenia, anorexia, emagrecimento, febre e sudorese noturna 4. Embora a capacidade de realizar exercícios em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) seja limitada primariamente pela condição ventilatória e descondicionamento físico, também estão associados ao estilo de vida sedentário desses 36 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) pacientes, o que afeta sua capacidade de exercício. Sabe-se que na TB é importante que o sistema de transporte de oxigênio seja estimulado com exercício para evitar os efeitos deletérios do descondicionamento e um maior comprometimento de todo o sistema. Isso se evidencia em pacientes pós-tuberculose, que podem apresentar limitada tolerância ao exercício e incapacidades significativas que afetam as atividades de vida diária, tal como em pacientes com DPOC 5,6. Porém, ao contrário do que tem acontecido com a utilização de exercícios em indivíduos com DPOC, poucos estudos têm sido feitos nesse sentido considerando especificamente a TB. No entanto, já foram demonstradas incapacidades similares entre pacientes com DPOC e seqüela de tuberculose pulmonar, quando a idade e o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) foi corrigido 6. Dessa forma, este estudo se justifica para verificar se, por meio do condicionamento físico de indivíduos hospitalizados com tuberculose pulmonar, haveria aumento de sua tolerância ao esforço. O aumento da capacidade de tolerar exercícios ocorre quando o treinamento possibilita menor consumo de oxigênio para uma mesma atividade. Caso isso ocorra na TB pulmonar, os pacientes diminuirão os sinais e sintomas respiratórios, adquirindo maiores possibilidades de realizar atividades de vida diária e também diminuirão a limitação ao esforço, devido à dispnéia, durante a hospitalização, com a melhora da qualidade de vida nesse período. Além disso, nos casos em que a alta do paciente depende do alívio dos sinais e sintomas respiratórios, poderá ocorrer redução no período de internação. O objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de um programa de exercícios físicos na tolerância ao esforço em indivíduos hospitalizados com tuberculose pulmonar, por meio da comparação da sensação de dispnéia, da distância percorrida e da saturação de oxigênio durante o teste de caminhada de seis minutos nos períodos pré e pós-programa. METODOLOGIA Esta investigação caracterizouse como prospectiva com grupo controle. A composição da amostra foi realizada de forma aleatória, com pacientes hospitalizados com diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa (verificado pela presença de bacilo-álcool-ácido-resistente - BAAR - positivo no exame de escarro), no Hospital Sanatório Partenon, em Porto Alegre, com idades entre 20 e 50 anos, de ambos os sexos, no período de maio de 2003 até abril de Pela verificação do prontuário, foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam alterações neurológicas, psiquiátricas ou ortopédicas, que impediam a realização do teste de caminhada dos 6 minutos ou o programa de exercício proposto. Também foram excluídos os que se recusaram a participar do trabalho. Quanto aos procedimentos de coleta de dados, após a inclusão dos pacientes a avaliadora entrava em contato com eles para explicação do trabalho e autorização, tendo eles assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. O teste de caminhada de 6 minutos era realizado se o paciente estivesse em condições de fazer exercício, bem como trajado adequadamente; se estivesse em uso de O 2 contínuo, deveriam ser anotados os dados referentes (fluxo e maneira de transporte). Imediatamente antes de iniciar o exercício eram coletados os dados basais com o indivíduo em pé: freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), escore de dispnéia 7 pela escala de Borg (category-ratio 10 CR10), saturação de oxigênio ( ) por meio do oxímetro de dedo da marca Onyx 2001, e avaliação de dor em membros inferiores também pela escala de Borg. Iniciava-se a caminhada de esforço

3 Rech et al. máximo, com estimuação pelo responsável em tom constante e, a cada minuto frases prontas, conforme critérios estabelecidos pela American Thoracic Society 8. O teste era encerrado quando o paciente completava os 6 minutos propostos, ou caso necessitasse ser interrompido pelos critérios dor no peito, dispnéia intolerável, câimbras nas pernas, tontura, diaforese, palidez. O paciente deveria classificar sua dispnéia basal e fadiga geral pela escala de Borg CR10, após o término do teste, e deveria permanecer em repouso até normalização da. No segundo momento, os pacientes eram sorteados para saber em qual grupo seriam incluídos. Este sorteio era realizado pelo pesquisador responsável pelos atendimentos. Aqueles sorteados para o grupo tratamento realizavam o programa de exercícios, que era de 22 a 24 atendimentos. E o grupo controle foi acompanhado somente quanto aos sinais vitais diariamente, pelos componentes da equipe. Ao final desse período de atendimentos e verificações, os pacientes de ambos os grupos foram reavaliados. O programa de exercícios incluía inicialmente 5-10 minutos de exercícios ativos para aquecimento dos membros superiores e inferiores, como dorsiflexão e plantiflexão de tornozelos, flexão de quadris e joelhos, flexão e extensão horizontal de ombros 9. O treinamento dos membros superiores foi realizado sem suporte, elevando as extremidades superiores por dois minutos (por movimentos em diagonal), com uma repetição para cada respiração (realizando a expiração durante o esforço), dividido em duas séries e intercalando o membro superior direito e esquerdo. A progressão foi realizada com aumento de tempo de execução, com intervalos de repouso de dois minutos (depois de dois minutos de exercício), até alcançar 32 minutos, utilizando inicialmente halteres de 250 gramas, evoluindo a cada cinco atendimentos conforme tolerado 10,11. Seguia-se um período de resfriamento de 5 a 10 minutos com exercícios de auto-alongamentos bilaterais, com manutenção de 30 segundos 12. Para os membros inferiores utilizou-se a bicicleta ergométrica inicialmente com carga igual a zero e evoluindo em watts até alcançar o índice-alvo de trabalho, progredindo até alcançar 20 minutos de exercício 10,13. A linearidade entre a freqüência cardíaca e CR10 facilitou a escolha de um bom nível alto de CR10, sem a necessidade de basear-se na freqüência cardíaca em todos os momentos: no início dos exercícios a intensidade deveria ser mantida baixa (entre 1,0 e 3,5) e, à medida que o indivíduo se acostumava com a atividade, ia sendo aumentada a intensidade para algo entre 2,0 e 5,5 7,14. O período de resfriamento era de 5 a 10 minutos com exercícios de autoalongamentos bilaterais, com manutenção de 30 segundos 12. Oxigênio suplementar podia ser providenciado se houvesse dessaturação durante o treinamento 15. As atividades foram divididas entre os dias da semana: segundas, quartas e sextas-feiras eram feitos exercícios e alongamentos específicos para membros inferiores e terça e quinta-feira exercícios e alongamentos específicos para os membros superiores. Foram completados 24 atendimentos, sendo que cada um desses teve duração de no máximo 60 minutos e o programa foi iniciado dentro do tolerado pelo paciente. Além disso, nenhuma carga adicional foi colocada até que 30 minutos pudessem ser completados 16. A análise estatística foi realizada no Núcleo de Estatística da Universidade Luterana do Brasil. Foi utilizado o teste t de Student para comparar as médias dos dados contínuos dos grupos e foram considerados resultados com diferença estatisticamente significativa aqueles que apresentaram p<0,05. Além disso, os dados nominais foram descritos em termos Exercícios e tuberculose pulmonar de freqüência e porcentagens na amostra e os dados contínuos apresentados em tabelas e em gráficos 17. Este estudo, bem como o termo de consentimento livre e esclarecido, integram o projeto de pesquisa Efeitos de um programa de condicionamento físico em indivíduos com TB pulmonar hospitalizados, que foi aprovado pelos comitês de Ética em Pesquisa da ULBRA e da Escola de Saúde Pública, da Secretaria Estadual de Saúde, do Rio Grande do Sul (sob os protocolos de número e , respectivamente). RESULTADOS No período de estudo, compreendido entre maio de 2003 e abril de 2004, participaram 50 pacientes, divididos em 27 no grupo controle (18 homens e 9 mulheres) e 23 pacientes no grupo tratamento (15 homens e 8 mulheres). A média e desvio padrão (DP) de idade foi de 36,74 (±8,44) anos no grupo tratamento e 37,04 (±7,51) anos no grupo controle. No grupo tratamento, ao teste de escarro 39,1% pacientes apresentavam BAAR+, 26,1% tinham BAAR++ e 34,8%, BAAR+++. E, no grupo controle, 61,5% dos pacientes apresentavam BAAR+, 19,3% BAAR++ e 19,2% BAAR+++. Quanto ao tabagismo, 78,3% do grupo experimental e 63% do grupo controle eram tabagistas. Seis pacientes (33,3%) do grupo tratamento e 12 pacientes (66,75%) do grupo controle eram HIV positivo. Na comparação feita pelo teste t Student da distância percorrida (Figura 1) no teste de caminhada de 6 minutos (TC6), observouse no grupo tratamento uma média de 347,75m (±80,51m) na primeira avaliação e de 414,25m (±92,72m) na reavaliação após aplicação do programa de exercício físico (p=0,002), com diferença estatisticamente significativa no nível de 5%. Já no grupo controle, as médias de distância percorrida na avaliação e reavaliação foram respectivamente 361,64m FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) 37

4 (±117,22m) e 381,57m (±84,34m), com p=0,451. Durante as avaliações e reavaliações no período pós-teste, a dispnéia foi mensurada pela escala de esforço percebido de Borg. Na avaliação, a mensuração da dispnéia antes e depois da caminhada no TC6 não apresentou diferença significativa no nível de Distância (m) * * Grupo experimental As variáveis de FC e FR, verificadas antes e após o teste de caminhada, não apresentaram diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos pelo teste t Student. Nos Quadros 2 e 3 podem ser observadas as médias e desvio padrão em cada grupo da FC pré e pós-tc6, na avaliação e na reavaliação. Grupo controle Avaliação Reavaliação Figura 1 Comparação da média da distância percorrida no TC6 na avaliação inicial e na reavaliação de cada grupo * p<0,05 teste t Student DISCUSSÃO Na amostra estudada, 33,3% do grupo experimental e 66,7% do grupo controle eram HIV positivo. De acordo com Ribeiro e Matsui 1, relata-se que, no mundo, 8% dos casos de TB têm HIV positivo. O Brasil é considerado país de médio risco para infecção pelo HIV e infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Dentre o total de casos de AIDS notificados em pessoas com 13 ou mais anos de idade, a TB representava 26,9% das infecções oportunistas, sendo em 1996 a segunda mais freqüente infecção oportunista notificada após a candidíase oral. Assim, os resultados encontrados superam o que é relatado na bibliografia. Isso pode ser reflexo das características do Hospital Sanatório Partenon, que tem como principal causa de internação tuberculose pulmonar por problemas psicossociais. 5% em ambos os grupos. Quando foi realizada a comparação da dispnéia referida antes e após o TC6 em cada grupo no período de reavaliação (ou seja, após o programa de exercícios ou controle), observou-se que no grupo tratamento houve uma queda estatisticamente significativa na dispnéia referida (3,09 para 1,58; p=0,005), enquanto no grupo controle não se observou essa diferença estatística (3,78 para 3,36). Pode-se verificar que a dispnéia percebida no grupo controle após a caminhada foi maior que no grupo tratamento. Durante o TC6 também foram mensuradas a, FC e FR. Na avaliação e reavaliação da, antes e depois do teste, não ocorreram diferenças estatísticas nos grupos. A média de (%) na reavaliação pós-teste no grupo controle foi de 89,43% (±8,16) e, no grupo tratamento, de 95% (±5,91), conforme apresentado no Quadro 1. Nenhum paciente necessitou do uso de oxigênio complementar durante a realização do programa de exercícios ou durante as avaliações e reavaliações. 38 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) Quadro 1 Comparação por grupo da variável média e desvio padrão (DP) da saturação de oxigênio ( ) nos períodos pré e pós-teste Grupo experimental Média (DP) Valor de p pré-teste (AV) 95,52 (4,67) 0,949 pós-teste (AV) 95,61 (4,32) pré-teste (RE) 95,17 (3,64) 0,890 pós-teste (RE) 95,00 (3,91) Grupo controle Média (DP) Valor de p pré-teste (AV) 94,63 (4,37) pós-teste (AV) 93,63 (7,00) 0,202 pré-teste (RE) 92,57 (7,50) pós-teste (RE) 89,43 (8,16) 0,098 * Diferença estatisticamente significativa ao nível de 5% pelo teste de t Student Quadro 2 Média e desvio padrão (DP) da freqüência cardíaca (FC) no TC6 em ambos os grupos, na avaliação (AV) e reavaliação (RE) Freqüência cardíaca Média (DP) (FC) Experimental Controle FC pré-teste (AV) 100,26 (22,15) 110,11 (22,20) FC pós-teste (AV) 112,39 (25,32) 119,22 (30,65) FC pré-teste (RE) 115,08 (24,59) 124,43 (27,90) FC pós-teste (RE) 116,42 (21,41) 116,79 (26,92) Quadro 3 Média e desvio padrão (DP) da freqüência respiratória (FR) no TC6 em ambos grupos, na avaliação (AV) e reavaliação (RE) Freqüência respiratória Média (DP) (FR) Experimental Controle FR pré-teste (AV) 23,00 (4,78) 23,13 (3,95) FR pós-teste (AV) 26,61 (3,94) 27,15 (4,04) FR pré-teste (RE) 25,92 (6,68) 28,15 (6,54) FR pós-teste (RE) 28,08 (6,01) 30,15 (5,93)

5 Rech et al. A média de idade era de 36,74 anos no grupo experimental e 37,04 anos no grupo controle. Segundo o Ministério da Saúde 2, a TB é uma doença que atinge em geral as pessoas na idade produtiva, entre 15 e 59 anos. Trabalhos anteriores, como o de O Donnell et al. 18, comparam a dispnéia, na distância percorrida no teste de caminhada dos 6 minutos e no trabalho no cicloergômetro, entre dois grupos combinados por idade de pacientes com DPOC moderado. O grupo treinado com exercícios de resistência reduziu significativamente seu escore de dispnéia e aumentou a distância percorrida e o trabalho ergométrico, quando comparado ao grupo controle. Paralelamente, no presente estudo, a dispnéia do grupo tratamento diminuiu significativamente em relação ao grupo controle, enquanto que a distância percorrida aumentou. Sabe-se que mudanças na distância percorrida no TC6 correlacionam-se bem com modificações na percepção de dispnéia em pacientes com DPOC 19. É possível que isso também possa ocorrer em outros distúrbios respiratórios crônicos. Pacientes com DPOC apresentam reduzida tolerância ao exercício, associada à dispnéia, que ocorre primariamente devido à obstrução das vias aéreas, mas também pela combinação de outros fatores 20. Indivíduos com TB ativa em muitos casos também apresentam secreção brônquica, além de outros fatores como disfunção muscular periférica (pelo emagrecimento importante, quando não ocorre diagnóstico precoce e tratamento adequado). Dessa forma, é provável que em indivíduos com TB os programas de reabilitação que incluem treinamento com exercícios são capazes de reduzir dispnéia e melhorar a tolerância ao exercício, como tem sido proposto em alguns estudos sobre a DPOC. Em um programa de reabilitação pulmonar de pacientes com DPOC, considera-se que a mínima diferença, entre um teste de caminhada de 6 minutos em uma primeira avaliação e o teste de reavaliação, deve ser de 54 metros para que o paciente perceba uma melhora clinicamente significante 21. Neste estudo, os pacientes portadores de TB que realizaram o tratamento tiveram uma diferença entre as médias da avaliação e da reavaliação de 66,5 metros, enquanto aqueles do grupo controle somente de 29,9 metros. Dessa forma, provavelmente o programa de exercícios realizado trouxe benefícios clínicos perceptíveis a esses indivíduos. O tratamento fisioterapêutico tem sido integrado à reabilitação do paciente hospitalizado com TB pulmonar ativa recentemente, apesar de as normas de biossegurança no atendimento a esses pacientes, bem como a atuação dos tuberculostáticos, já serem bem conhecidas. Um estudo que considerou o exercício em indivíduos já curados da tuberculose foi realizado em duas etapas: a primeira consistia em comparar o grau de incapacidade entre pacientes com seqüela de TB pulmonar e paciente com DPOC e os resultados mostraram que os graus de incapacidade foram semelhantes quanto aos valores de VEF1 e também na distância percorrida no TC6. Na segunda etapa, foram comparados os efeitos da reabilitação pulmonar entre os dois grupos, em um período de nove semanas; os resultados avaliados pelo teste de caminhada de seis minutos também se apresentaram semelhantes 6. Programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar têm apresentado considerável impacto na qualidade de vida de pacientes com diversas doenças respiratórias. Entre os objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da tolerância Exercícios e tuberculose pulmonar ao exercício dinâmico, o qual se associa, entre outros, à diminuição da dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de dependência do paciente em relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença 22. Quanto ao teste de caminhada de 6 minutos, utilizado no presente estudo para avaliar a tolerância ao esforço, tem sido proposto que ele consegue equilibrar reprodutibilidade e poder de discriminação. Além disso, correlacionase bem com pico de consumo de oxigênio e com saúde, relatada em questionários de qualidade de vida, sendo altamente sensível em detectar mudanças após tratamento como, por exemplo, treinamento físico 23. Aproximadamente 80% dos programas de reabilitação pulmonar utilizam esse teste 23, portanto, justifica-se sua utilização para avaliar programas de exercícios aplicados a outras doenças respiratórias. Segundo Frontera et al. 14, uma vez que a cessação do exercício resulta em perda do efeito de treinamento, o plano ideal deve envolver uma fase de treinamento intenso e uma fase de manutenção. Além disso, acredita-se que esses pacientes obteriam maior aproveitamento se o programa tivesse um tempo de duração de seis a oito semanas, conforme preconizado em outros protocolos formais de treinamento com exercícios para doentes pulmonares 13, ao invés de vinte e quatro atendimentos (5 vezes na semana, por 1 mês), como realizado neste trabalho. CONCLUSÃO De acordo com os resultados obtidos nesse estudo, pode-se afirmar que o condicionamento físico pode ser efetivo em pacientes com tuberculose pulmonar ativa por aumentar a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e diminuir a dispnéia, como relatado em trabalhos semelhantes realizados com pacientes portadores de DPOC. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) 39

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