A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

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1 A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

2 A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

3 Expediente Antônio Carlos Figueiredo Nardi Presidente Aparecida Linhares Pimenta Vice Presidente Alexandre José Mont Alverne Silva Vice Presidente Lucélia Borges de Abreu Ferreira Diretora Administrativa Paulo Faria do Vale Diretor Administrativo Adjunto Antonio Carlos de Oliveira Júnior Diretor Financeiro Marina Sidinéia Ricardo Martins Diretora Financeira Adjunto Celso Luiz Dellagiustina Diretor Comunicação Social Afonso Emerick Diretor Comunicação Social Adjunto Gustavo Couto Diretor de Descentralização e Regionalização Roseana Maria Barbosa Meira Diretor de Descentralização e Regionalização Adjunto Maria Adriana Moreira Diretor de Relações Institucionais e Parlamentares Fredson Pereira da Silva Diretor de Relações Institucionais e Parlamentares Adjunto Nilton Vale Cavalcante 1º Vice-Presidente Regional Região Norte José da Silva Monteiro 2º Vice-Presidente Regional Região Norte Suzana Cristina Silva Ribeiro 1º Vice-Presidente Regional Região Nordeste Murilo Porto de Andrade 2º Vice-Presidente Regional Região Nordeste Elizeth Lucia de Araujo 1º Vice-Presidente Regional Região Centro Oeste Andreia Fabiana dos Reis 2º Vice-Presidente Regional Região Centro Oeste Mauro Guimarães Junqueira 1º Vice-Presidente Regional Região Sudeste Luiz Carlos Reblin 2º Vice-Presidente Regional Região Sudeste Fábia Richter Antunes 1º Vice-Presidente Regional Região Sul Karina Kaucharisk 2 Vice-Presidente Regional Região Sul Romina Alves de Brito Conselho Fiscal 1º Membro Joseilson Camarra Silva Conselho Fiscal 1º Membro Suplente Maria do Horto Conselho Fiscal 2º Membro Irineu Passoldi Conselho Fiscal 2º Membro Suplente Raul Moreira Molina Barrios Conselho Fiscal 3º Membro Francisca Ederlinda Dias Conselho Fiscal 3º Membro Suplente Sueli das Graças Alves Pinto Conselho Fiscal 4º Membro Fábio Luis Alves Conselho Fiscal 4º Membro Suplente Frederico Marcondes Neto Conselho Fiscal 5º Membro Danuza Carneiro Colares Ciago Conselho Fiscal 5º Membro Suplente Claudiane Barreto Lamarão Sec. Extraordinária Atenção à Saúde/Norte Lílio Estrela de Sá Sec. Extraordinária Atenção à Saúde/Nordeste Gercilene Ferreira Sec. Extraordinária Atenção à Saúde/Centro Oeste Rubens Moulin Tannure Sec. Extraordinária Atenção à Saúde/Sudeste Marina Sidinéia Ricardo Martins Sec. Extraordinária Atenção à Saúde/Sul Gilmar Vedovoto Gervasio Sec. Extraordinária Desc., Regional. e Regulação/Norte Porcina dos Remédios G. Trigueiro Sec. Extraordinária Desc., Regional. e Regulação/ Nordeste Fátima Melim Mendes Sec. Extraordinária Desc., Regional. e Regulação/ Centro-Oeste Ademar Arthur Chioro dos Reis Sec. Extraordinária Desc., Regional. e Regulação/ Sudeste Tania Maria Aroceno Sec. Extraordinária Desc., Regional. e Regulação/Sul Isabel Maria de Lima Velasco Sec. Extraordinária Financiamento/Norte Josefa Petrucia Melo Morais Sec. Extraordianária Financiamento/Nordeste Zulene Ferreira Diniz Ferraz Sec. Extraordinária Financiamento/Centro-Oeste Gilson Urbano de Araújo Sec. Extraordinária Financiamento/Sudeste Jeronimo Paludo Sec. Extraordinária Financiamento/Sul Juliana Conceição Dias Garcez Sec. Extraordinária Gestão Trabalho e Educação/Norte Solane Maria Costa Sec. Extraordinária Gestão Trabalho e Educação/ Nordeste Ludmila de Queiroz Cozac Machado Sec. Extraordinária Gestão Trabalho e Educação/ Centro-Oeste Rodrigo Alves Torres Oliveira Sec. Extraordinária Gestão Trabalho e Educação/ Sudeste Margarete Menoncin Debértolis Sec. Extraordinária Gestão Trabalho e Educação/Sul Ildenave Mangueiro Trajano Sec. Extraordinária Prom. Vigilância em Saúde/Norte Maria Nelman de Azevedo Sec. Extraordinária Prom. Vigilância em Saúde/ Nordeste Maria Celia Vasconcelos Sec. Extraordinária Prom. Vigilância em Saúde/Sudeste Roberto Ruiz Sec. Extraordinária Prom. Vigilância em Saúde/Sul Maria Rosalia Muller Sec. Extraordinária Prom. Vigilância em Saúde/C. Oeste Ronaldo José Alves dos Reis Sec. Extraordinária Participação e Controle Social/ Norte

4 Willames Freire Bezerra Sec. Extraordinária Partic. e Contr. Social/Nordeste Jader Luiz Borges Correa Sec. Extraordinaria Partic e Contr, Social / Centro-Oeste Conceição Aparecida Pereira Rezende Sec. Extraordinária Partic. e Contr. Social/Sudeste Tarcisio Crócomo Sec. Extraordinária Partic. e Contr. Social/Sul Raimundo Gerson Silva Sec. Extraordinária Planej. e Programação/Norte Firmino da Silveira Soares Filho Sec. Extraordinária Planej. e Programação/Nordeste Maria Claudia Gelio M. M. Batista Sec. Extraordinária Planej. e Programação/C. Oeste Eunice Caldas de Figueiredo Dantas Sec. Extraordinária Planej. e Programação/Sudeste Haroldo Ferreira Sec. Extraordinária Planej. e Programação/Sul Percio Luis Favacho Inajosa Sec. Extraordinária Município Pequeno Porte/Norte Pedro Hermann Medeiro Sec. Extraordinária Município Pequeno Porte/Nordeste Jader Luiz Borges Correa Sec. Extraordinária Município Pequeno Porte/C. Oeste Andréia Passamani Barbosa Corteletti Sec. Extraordinária Município Pequeno Porte/Sudeste Paulo Ricarte de Paula Borges Sec. Extraordinária Município Pequeno Porte/Sul Sara Silva Medeiros Sec. Extraordinária Município Médio Porte/Norte Maria Cristina Sette Lima Sec. Extraordinária - Município Médio Porte/Nordeste Elenir T. Silva Neves de Carvalho Sec. Extraordinária Município Médio Porte/ C. Oeste Odilio Rodrigues Filho Sec. Extraordinária Município Médio Porte/ Sudeste Denise Liel Sec. Extraordinária Município Médio Porte / Sul Eduardo Alencar dos Santos Sec. Extraordinária Saúde Indígena/Norte Lindinalva Dantas dos Santos Sec. Extraordinária Saúde Indígena/Nordeste Nelson José Fernandes Sec. Extraordinária Saúde Indígena/Centro-Oeste Juliana Soneghet Louzada Sec. Extraordinária Saúde Indígena/Sudeste Kelen Carmo dos Santos Sec. Extraordinária Saúde Indígena/Sul Lisete Palma de Lima Sec. Extraordinária Mercosul Iolanda Pereira da Silva Sec. Extraordinária de Fronteiras Joseane Mota Bonfim Sec. Extraordinária de Acompanhamento do Pacto Alzane Adriano Scor Sec. Extraordinária Saúde Bucal Maria do Carmo Cabral Carpintero Sec. Extraordinária Saúde Mental Raimundo Alves Costa Sec. Extraordinária Amazônia Legal Eduardo Novaes Medrado Sec. Extraordinária Amazônia Legal Andreia Fabiana dos Reis Sec. Extraordinária Amazônia Legal Maria Juraci Andrade Dutra Sec. Extraordinária Direito Sanitário Maria da Conceição de Farias Rego Sec. Extraordinária Direito Sanitário Jorge Otavio Maia Barreto Sec. Extraordinária Ciência e Tecnologia Francisco Isaiais Sec. Extraordinária Assistência Farmacêutica Marcelo Gouveia Teixeira Sec. Extraordinária Capitais Eliana Chomatas Sec. Extraordinária Urgência e Emergência Raimundo Bezerra (em memória), Paulo Dantas, José Eri Medeiros, Armando Martinho Bardou Raggio, Gilson Cantarino O Dwyer, Edmundo Gallo, Gilberto Tanos Natalini, Neilton Araújo De Oliveira, Silvio Mendes De Oliveira Filho, Luiz Odorico Monteiro De Andrade, Silvio Fernandes Da Silva, Edmundo Costa Gomes, Helvécio Miranda Magalhães Junior Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASEMS Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Anexo, sala 144b Brasília/DF CEP: A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL CONASEMS 2010 ORGANIZAÇÃO: Marcos da Silveira Franco EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Antônio Carlos Figueiredo Nardi Secretário Municipal de Saúde de Maringá Gustavo de Azevedo Couto Secretário de Saúde do Recife Marcelo Teixeira Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte Gerson Penna Secretário de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde Giovanini Evelim Coelho Coordenador do PNCD SVS/MS Fabiano Pimenta Secretário Adjunto de Belo Horizonte Rosangela Treichel Saenz Surita Diretora Vigilância em Saúde de Maringá Mariângela Félix Vecchi Gerente da Vigilância Ambiental de Maringá Udelisses Janete Veltrini Fonzar Gerente Vigilância Epidemiológica de Maringá Luciana Albuquerque Assessoria do Gabinete Secretaria de Saúde do Recife Otoniel Barros Vigilância Ambiental SMS Recife Marcos da Silveira Franco Assessor Técnico Conasems CONTEÚDO: Apresentação A ação municipal e a dengue Introdução Pressupostos Breve contexto A experiência de Belo A missão municipal Horizonte Os desafios para os A experiência de Vitória gestores A experiência do Recife municipais de saúde A experiência de Maringá Os desafios para a O diagnóstico situacional administração municipal da dengue nos municípios Desafios políticos dos CGR, brasileiros COSEMS E CONASEMS A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

5 Apresentação 1. Introdução 2. Pressupostos Breve contexto Experiências municipais 26 a) A experiência de Belo Horizonte MG 26 b) A experiência de Vitória ES 38 c) A experiência do Recife PE 45 d) A experiência de Maringá PR 52

6 Sumário 5. Diagnóstico situacional da dengue nos municípios brasileiros 6. A missão municipal Desafios para os gestores municipais de saúde 8. Desafios para a administração municipal Desafios políticos dos CGR, COSEMS E CONASEMS 71

7 Apresentação O Conasems apresenta aos secretários municipais de saúde de todo o país o caderno de A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL Trata-se de uma série de artigos e reflexões que demonstram desde a necessidade até a operacionalização das ações de enfrentamento na infestação do Aedes, como as ações de vigilância em saúde, as ações assistências, a formulação das linhas de cuidado, a organização da atenção ao paciente suspeito e as relações interfederativas necessárias para uma adequada resposta, sempre sobre a perspectiva municipal. A proposta é demonstrar a importância do município nesta tarefa, descrevendo as experiências criativas e responsáveis que tem sido aplicada em diversas realidades diferentes. Esperamos mobilizar a gestão municipal e contribuir para uma melhor organização dos serviços e setores municipais. Esta proposta não elimina a necessidade de compreender, refletir e aplicar as DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE DENGUE, pelo contrário, demonstra como os municípios estão operacionalizando esta regulamentação do SUS de formulada de forma tripartite. Estas diretrizes formulam entre outras questões os papeis e responsabilidade que todos os serviços municipais necessitam assumir. Fica evidente que quanto maior o município, maior os custos deste enfrentamento, dado as dimensões sociais e ambientais que favorecem a ampliação e gravidade deste agravo, e mesmos nos pequenos municípios a questão do financiamento atual necessita uma urgente revisão pela insuficiência e relações regulamentares administrativas municipais como a lei de responsabilidade fiscal. Outra demanda não menos importante é a visão de que este enfrentamento não se dá de forma eficiente e eficaz apenas com ações do setor saúde, necessitando um papel de liderança do prefeito e de lideranças comunitárias, sem as quais são frequentemente frustradas estas iniciativas de controle. Em relação à dengue não existe o controle absoluto. O controle deve ser permanente, preventivo e contínuo, mesmo nos municípios nos quais este agravo não tenham se manifestado. Esperamos assim colaborar com o SUS para que se possa garantir uma resposta global e responsável deste agravo que muito prejuízo causa a sociedade brasileira. Antonio Carlos Figueiredo Nardi Presidente do Conasems 6

8 A dengue e o agir municipal Esta Coletânea do Conasems evidencia os vários desafios que o SUS ainda enfrenta para operar e dar efetividade às ações de prevenção e controle da dengue, o que não poderia ser diferente, visto que não conseguiríamos impactar sem deflagrar ações com três características muito importantes: intersetorialidade, integração e participação social. Lages com água, acúmulo de lixo, entulhos, terrenos baldios são problemas inerentes à intervenção de vários setores agindo articuladamente. De outro lado, dentro do setor saúde, as ações da vigilância, da assistência ao paciente, da regulação, do planejamento, da gestão do trabalho devem se dar de forma integrada pela necessidade de oportunidade da intervenção. Todas estas ações encontram um terreno muito fértil no território, se a população está emponderada das estratégias para enfrentamento do problema. Uma Gestão Participativa fomentando a consolidação de Políticas Integradas que consigam dialogar intersetorialmente visando à construção de cidade que construa um novo padrão de convívio e defesa da vida eis o maior desafio! Neste sentido, é importante ressaltar que esta cidade é possível e sustentável, na medida em que o pacto interfederativo é cumprido pelos três níveis de gestão do SUS, tanto no que se refere às suas atribuições, quanto no repasse de recursos. A Vigilância à Saúde deve aparecer como o carro chefe na proposta de redefinição de práticas sanitárias para a consolidação de um Novo Modelo de Atenção à Saúde, orientando as ações no território, no sentido da intervenção sobre os riscos/determinantes da doença e da articulação das ações assistenciais e da vigilância. Nesta edição vamos encontrar algumas experiências que podem servir de modelo para prevenção e controle da dengue, adequando-as, claro, ao contexto social, político e de saúde de cada realidade. Aproveitem! Gustavo de Azevedo Couto Secretário de Saúde do Recife Coordenador Político do Núcleo de Promoção e Vigilâncias 7

9 1. Introdução A dengue encontra facilidade de ampliação de sua situação epidemiológica por um gradativo aumento das condições ecológicas que favorecem o desenvolvimento do Aedes em todas as regiões brasileiras. O aquecimento global, a urbanização da população e o aumento do consumo, quer pela industrialização crescente, quer pelo modo de vida onde os descartáveis passam a ter papel preponderante no consumo, são situações nas quais se observa o crescimento dos fatores de risco que favorecem a infestação do Aedes. O processo de urbanização cria demandas nos aglomerados populacionais que favorecem a disseminação viral e onde o saneamento está sempre aquém da necessidade. No caso do abastecimento de água, por exemplo, a intermitência do seu fornecimento gera uma cultura de construção de reservatórios domiciliares para adequação desta necessidade básica. No Brasil, as instituições responsáveis por este serviço utilizam de um hábito cultural de que cada casa deve ter uma caixa d água ou cacimba para se eximir da construção de reservatórios regionais em territórios urbanos que sejam suficientes para esta eliminação. Colaboram para esta questão a crescente demanda por água e o cada vez mais escasso acesso à este produto pelo qual não temos tido a responsabilidade suficiente de preservação. Outra questão cultural construída quer pela prepotência de que programas verticais quer pela mídia despreparada ou mesmo por utilização política indevida, reputa ao setor saúde a plena e única responsabilidade pela eliminação do Aedes, excluindo a responsabilidade individual e coletiva, comunitária e de outros setores da sociedade por este necessário enfrentamento. Isto nos faz crer que não mais será possível biologicamente eliminar o Aedes do meio ambiente, nem no Brasil e nem em nenhum lugar do planeta, pelo menos não com a tecnologia disponível atualmente. Quando pensamos na responsabilidade do enfrentamento da dengue, a missão do município também não se restringe à saúde, mas determina que este setor lidere tecnicamente esta mobilização que deve ser assumida politicamente por toda a administração municipal, desde a viabilização do empoderamento das comunidades nesta missão, até o poder e a necessidade de regulamentações que incorpore posturas públicas defensivas à infestação. Há uma diversidade de situações entomológicas, de condições de infestação do Aedes, de condições ecológicas, de situação imunológica da população, de variedade de agravos advindos pelas diferentes tipologias virais da dengue e de condições administrativas municipais que se torna praticamente impossível estratégias semelhantes nos diversos municípios, exigindo dos gestores uma capacidade de avaliar e conduzir este enfrentamento que o coloca como um dos maiores desafios públicos. O Conasems considera esta questão uma das prioridades e pondera que um sucesso neste enfrentamento só poderá ocorrer se houver um sinergismo entre todos os entes federados e os diferentes setores da sociedade. Este caderno visa instrumentalizar o gestor municipal da saúde para que possa refletir e organizar melhor seu município nesta formulação. 8

10 2. Pressupostos Responsabilidades municipais A Constituição em seu artigo 30 atribui as seguintes competências aos municípios: V organizar e prestar, diretamente ou sob regime de concessão ou permissão, os serviços públicos de interesse local, incluído o de transporte coletivo, que tem caráter essencial; VII prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população; VIII promover, no que couber, adequado ordenamento territorial, mediante planejamento e controle do uso, do parcelamento e da ocupação do solo urbano. Considerando a dimensão das ações contra a dengue, podemos considerá-la uma responsabilidade que passa pelos de serviços públicos como a coleta de lixo, abastecimento de água, limpeza urbana, atenção e promoção da saúde e regulação das posturas municipais quanto ao uso do território e das construções, entre outras. 9

11 A lei 8080 cita alguns determinantes e condicionantes da saúde e suas responsabilidades: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Ao lermos estes regulamentos básicos parece que o foram instituídos visando o enfrentamento da dengue, tal a clareza de determinações que nos conduz. Portanto, podemos afirmar que os regulamentos explicitados em portaria quando definem as NOVAS DIRETRIZES DA DENGUE pactuadas em julho de 2009 são uma aproximação vigorosa às determinações jurídica maiores da Constituição e Lei Orgânica da Saúde. A responsabilidade dos municípios expressas nas novas diretrizes não são, portanto uma abstração momentânea de governo, mas uma necessidade de construção do estado brasileiro, não facultativo em nenhuma hipótese. Agora, resta sedimentar as diferentes responsabilidades de cada esfera, implementando a mais deficiente delas que é o financiamento tripartite para que seja suficiente à uma adequada resposta à esta ameaça biológica de amplitude grave, sabendo que neste sentido se o município ainda precisa aprimorar esta ação na perspectiva intersetorial e técnica, por outro lado tem sido o maior financiador destas ações. Há que se buscar uma equidade destas necessidades. 10

12 Integralidades A integralidade é um conceito ainda em formulação no ambiente acadêmico brasileiro, entretanto no SUS existem expressões de sua regulamentação que são usadas para a organização dos serviços de saúde e da relação interfederativa. Neste sentido, explicitamos aqui, na lógica do enfrentamento da dengue, o que se entende como pressuposto para o desenvolvimento desta missão na perspectiva municipal atualmente. A Constituição norteia este entendimento em seu artigo 198: Art As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III participação da comunidade. A lei 8080/90 apresenta a integração das diversas áreas e serviços de saúde na formulação da atenção à saúde como uma determinação, expresso em seu artigo 5º. Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no 1º do art. 2º desta lei; III a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Esta lei ainda define entre os princípios do SUS em seu artigo 7º: Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: II integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; A portaria 3252/09 que estabelece diretrizes para a execução e financiamento das ações de vigilância em saúde no âmbito do SUS, dedica um capítulo exclusivamente para contextualizar e estabelecer diretrizes sobre a integralidade Art. 1º A Vigilância em Saúde tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde. 11

13 Da Integralidade Art. 4º A Vigilância em Saúde, visando à integralidade do cuidado, deve inserir-se na construção das redes de atenção à saúde, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde. 1º As redes de atenção à saúde consistem em estruturas integradas de provisão de ações e serviços de saúde institucionalizados pela política pública, em um determinado espaço regional, a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofundamento das relações de interdependência entre os atores envolvidos. 2º A integralidade é compreendida como a garantia de acesso a todos os serviços indispensáveis para as necessidades de saúde, adequando a competência dos profissionais ao quadro epidemiológico, histórico e social da comunidade e do usuário. Art. 5º A integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde é condição obrigatória para construção da integralidade na atenção e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes: I compatibilização dos territórios de atuação das equipes, com a gradativa inserção das ações de Vigilância em Saúde nas práticas das equipes de Saúde da Família; II planejamento e programação integrados das ações individuais e coletivas; III monitoramento e avaliação integrada; IV reestruturação dos processos de trabalho com a utilização de dispositivos e metodologias que favoreçam a integração da vigilância, prevenção, proteção, promoção e atenção à saúde, tais como linhas de cuidado, clínica ampliada, apoio matricial, projetos terapêuticos, protocolos e entre outros; e V educação permanente dos profissionais de saúde, com abordagem integrada nos eixos da clínica, vigilância, promoção e gestão. Art. 6º As ações de Vigilância em Saúde, incluindo a promoção da saúde, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Atenção Primária/Saúde da Família, com atribuições e responsabilidades definidas em território único de atuação, integrando os processos de trabalho, planejamento, programação, monitoramento e avaliação dessas ações. 1º As atividades dos Agentes Comunitários de Saúde ACS e dos Agentes de Combate a Endemias ACE, ou agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominações, serão desempenhadas de forma integrada e complementar. 2º Para fortalecer a inserção das ações de vigilância e promoção da saúde na Atenção Primária à Saúde, recomenda-se a incorporação gradativa dos ACE ou dos agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominações, nas equipes de Saúde da Família, cuja disciplina será realizada por meio de ato normativo específico, no prazo de 60 (sessenta) dias após a publicação desta Portaria. O que os gestores devem observar é que não é uma condição opcional a necessidade de integração dos serviços e o desenvolvimento da integralidade, com revisão dos processos de 12

14 trabalhos das equipes locais. Regulamentada desde a constituição, lei orgânica e portarias estas questões são obrigatórias. Nossos serviços ainda carecem de uma compreensão de que não se pode responder a situações como esta sem um planejamento integrado, com reavaliação de seus papeis, sem minimizar as responsabilidades já formuladas anteriormente, mas ampliando estas responsabilidades em direção à um modelo de atenção que se aproxime do constitucional. Esta tarefa não é fácil e o gestor municipal aparece como o principal protagonista nesta reformulação que se fará com a participação dos trabalhadores em saúde. Art. 9º Na busca da integralidade deve-se promover a articulação de atores e políticas sociais no planejamento e execução de ações intersetoriais. Parágrafo único. Na região de saúde, a pactuação de ações de vigilância e promoção da saúde e a articulação intersetorial devem ocorrer no âmbito dos Colegiados de Gestão Regional CGR. Art. 10. A organização e qualificação das redes de Atenção à Saúde, objetivando a integralidade do cuidado, demandam a implementação de apoio matricial para a gestão do trabalho em saúde, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte técnico-pedagógico a equipes e profissionais de saúde, para o aumento da capacidade de intervenção e resolutividade. Parágrafo único. O apoio matricial em Vigilância em Saúde deve ser operacionalizado de modo a promover um planejamento que considere a soma das tecnologias da Vigilância em Saúde e a reformulação dos processos de trabalho. Nestes artigos da portaria 3252/09 ressalta-se a importância da compreensão de que a integralidade é uma busca tanto na produção do trabalho em saúde como na articulação entre os diversos setores devem ser uma busca permanente de viabilização e aprimoramento na organização municipal. Não se concebe mais estruturas estanques e compartimentalizadas a expressar um planejamento apenas setorizado. A nova vigilância em saúde preconiza uma imagem objetiva de corresponsabilização e capacidade responsiva que determine um serviço público que colabore de forma competente para construção de uma sociedade sustentável e saudável. 13

15 Relação interfederativa A dengue é um importante indicador da necessidade de que o município não consegue atender todas as suas demandas em saúde somente em seu território, sendo importante o relacionamento tanto com outros municípios com o estado. Tanto as portarias do Pacto pela Saúde como a 3252 determinam que deva haver a construção de mecanismos cada vez mais eficientes para garantir uma resposta regional competente. O gestor municipal passa a ter uma competência externa aos limites municipais quando é empoderado da responsabilidade de pactuar regionalmente ações e investimentos. O Colegiado de Gestão Regional é o foro no qual estas pactuações se operacionalizam. A experiência dos municípios dos quais os gestores se dedicam a participar e formular com responsabilidade este planejamento regional tem se mostrado muito mais competentes em suas tarefas de enfrentar a dengue. Isto facilita a formulação das atribuições, mesmo difíceis, são mais bem divididas e a busca de apoio mútuo tem sido mais viável. Cada CGR tem suas características próprias pois refletem a realidade da região, tanto política, sociais, como de gradiente e estrutura de saúde, o que exige do gestor uma capacidade de flexibilizar saberes que só se viabilizam com a ciência da prática e não apenas dos regulamentos de sua institucionalização. A troca de experiência entre os municípios da região é um dos grandes pilares de que favorecem uma melhoria de nossa competência contra a dengue. 14

16 Rede Entendemos a Rede como a expressão regional da organização dos serviços de saúde de forma a contemplar as atribuições frente a necessidade de atenção à dengue. Neste caso, ela incorpora desde serviços de assistência, diagnóstico, tratamentos necessários em todo e qualquer grau de incorporação tecnológica, além das ações e programas de controle de vetores, de vigilância em saúde. A regulação desta rede para serviços de referência regional deve ser pactuada e com participação dos gestores desde a sua gestão até a formulação de protocolos regionais de acesso e condutas responsivas. Linhas de cuidado No caso da dengue, as linhas de cuidado que compõem a rede regional deve considerar toda a dimensão de necessidades apontadas para todos e cada um dos pacientes desde sua suspeita até a um eventual tratamento em unidade de tratamento intensiva. O gestor municipal não deve se furtar da responsabilidade desta formulação antes de uma eventual epidemia, pois durante um episódio epidêmico os danos serão maiores. Não pode haver nenhum serviço de saúde municipal que não saiba qual o seu papel na linha de cuidado da dengue, e que não esteja organizado para esta atenção. Em cada serviço de saúde, e em especial nos serviços de atenção básica, seja ou não de saúde da família, estas linhas de cuidado devem ser bem conhecidas e organizadas, facilitando o acesso inclusive com a classificação de risco de cada usuário, fornecendo o cartão de atendimento de dengue, preconizado pelas DIRETRIZES. Atenção básica Os primeiros cuidados em saúde estão presentes em todos os municípios, quer estejam organizados como Atenção Básica pela Estratégia de Saúde da Família, ou pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde ou por outra forma de se organizar a Atenção Primária em Saúde. Isto quer dizer que todos necessitam compreender o papel de principal porta de entrada e gestão de cuidados para os casos suspeitos ou confirmados de dengue. Preconizamos uma atenção básica capaz de formular um projeto de intervenção no território pelo qual se responsabiliza e que considere as ações de vigilância em saúde, assistência e mobilização da comunidade. A Atenção Básica deve ser capacitada para esta formulação que não é fácil e ainda é muito carente desta compreensão. Está claro que não se prescinde das ações específicas de áreas como de controle de vetores e vigilância em saúde. Não se preconiza aqui a minimização destes serviços existentes, mas pelo contrario, apontamos para a construção de um apoio 15

17 destes serviços à atenção básica ( apoio matricial) e uma integração que vise a reformulação dos processos de trabalho e planejamento territorial sob sua responsabilidade. Gestão de pessoas Talvez esta seja uma das maiores dificuldades da gestão pública. No caso da dengue os trabalhadores que estão envolvidos acabam sendo a maioria dos funcionários da saúde municipal. O gestor deve se preocupar neste sentido quanto a necessidade de aprimoramento da capacidade de que cada um destes trabalhadores necessitam para que os serviços possam desenvolver as suas atribuições. Não são cursos pensados centralizadamente que podem reverter uma situação de deficiência, pois há que se considerarem as necessidades individuais desta melhoria de capacidade de enfrentamento da dengue, assim, preconizamos os mecanismos previstos pela educação permanente em saúde. Outra dimensão desta questão se refere ao vínculo dos trabalhadores que executam esta tarefa. Não se concebe mais qualquer relação trabalhista frágil que exponha o trabalhador e de forma indireta até mesmo o gestor. O Conasems recomenda que os gestores municipais sejam zelosos na eliminação de qualquer vínculo precário destes trabalhadores. Uma boa condição de apoio para a execução das tarefas e um vínculo estável garante que as ações e as metas preconizadas pela gestão municipal sejam possíveis. Esta é uma condição em construção no país atualmente. 16

18 Gestão dos recursos Na perspectiva da dengue os recursos necessários para o seu controle em sido fundamental a participação dos municípios. Os recursos federais destinados à isto são importantes mas insuficientes. São poucos os estados que cofinanciam ações municipais de controle da dengue. Os recursos federais repassados sob a égide do bloco financeiro da vigilância em saúde podem ser utilizados em qualquer ação de vigilância em saúde, incluindo a dengue. Esta flexibilização, ainda que não plena, ajuda o município a trabalhar o prioritário, como por exemplo, a destinação plena na vigência de uma epidemia. A portaria 204/07 explicita ainda as situações nas quais somente os recursos municipais poderiam ser alocados pelas restrições impostas aos recursos federais. Muitos gestores preferem acumular estes repasses federais para um eventual investimento maior em equipamento. Embora alguns auditores do Denasus não concordem a atual regulamentação da aplicação dos recursos federais permitem investimentos: Art. 6º Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. 1º Aos recursos relativos às unidades públicas próprias não se aplicam as restrições previstas no caput deste artigo. 2º Os recursos referentes aos blocos da Atenção Básica, Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS, devem ser utilizados considerando que fica vedada a utilização desse para pagamento de: I servidores inativos; II servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde; III gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde; IV pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado; e V obras de construções novas, exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes, utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. 3º Os recursos do bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica devem ser aplicados, exclusivamente, nas ações definidas para cada componente do bloco. De uma maneira geral observamos vários municípios com dificuldade de aplicação dos recursos do bloco de vigilância em saúde, ou por desconhecer os regulamentos da 204 ou por supervisão, auditorias e orientações inadequadas que, no anseio de preservar as responsabilidades programáticas exigem a aplicação segmentada, maximizando a aplicação financeira em detrimento do alcance de metas pactuadas no município. 17

19 Os recursos do bloco não são conveniais e sim de repasses fundo a fundo justamente para que a capacidade de planejamento possa priorizar projetos adequados à realidade local construídos com a participação dos trabalhadores e dos usuários. Não há nenhuma exigência de que 70% dos recursos do bloco de vigilância em saúde sejam destinados ao controle da dengue. Entretanto, isto não diminui a responsabilidade da gestão municipal frente a necessidade de enfrentar este agravo. O Conasems considera importante a já pactuada e comprometida revisão do financiamento do bloco de vigilância em saúde e não implementada. A portaria 3252/09 reorganiza a vigilância em saúde onde se inclui as ações para o enfrentamento da dengue e aponta para uma maior integração com a Atenção Básica na construção de um modelo de atenção em consonância com o preconizado na Constituição e na Lei Orgânica. Preconiza a mudança de um modelo curativo para um modelo que priorize a promoção e prevenção da saúde e não apenas curativo. Hoje este financiamento prioriza as ações curativas e de especialidades. Ora, quem de fato quer esta mudança de modelo deve financiá-lo de forma adequada. 18

20 3. Breve contexto Introdução A dengue é hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas encontram-se sob risco de se infectarem, particularmente em países tropicais onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferação do vetor. Entre as doenças reemergentes é a que se constitui em problema mais grave de saúde pública (Tauil, 2002). Fatores de risco para a dengue e dengue hemorrágica A dinâmica da transmissão do vírus da dengue é determinada pela interação do meio ambiente, do agente, da população de hospedeiros e do vetor, existentes num determinado habitat. A magnitude e a intensidade de tal interação definirão a transmissão do vírus da dengue numa determinada comunidade, região ou país. Esses componentes podem ser classificados como macro e microdeterminantes. Entre os fatores macrodeterminantes da transmissão incluem-se as áreas geográficas em que o vetor se desenvolve e os contatos com a população hospedeira, assim como a altitude é fator limitante no desenvolvimento do vetor e do vírus. Em pequenas altitudes, a temperatura, a umidade e a precipitação média anual afetam a sobrevivência e a reprodução do vetor, da mesma maneira que a temperatura afeta a replicação do vírus no vetor. Esses parâmetros geográficos e climáticos podem ser utilizados para estratificar as áreas em que se espera que a transmissão seja endêmica, epidêmica ou esporádica. Também são identificados vários determinantes sociais da transmissão do vírus da dengue, como altas densidades populacionais e urbanizações não planejadas. A disponibilidade de serviços públicos, como o abastecimento contínuo e regular de água, assim como a coleta e a disposição final adequada de resíduos sólidos, também influenciam na densidade do vetor e no risco de transmissão (OPS, 1995). No que se refere aos microdeterminantes, dentre as categorias reconhecidas de fatores de risco de transmissão, merecem destaque alguns aspectos como a suscetibilidade humana, que interfere na ocorrência, ou não, de casos autóctones de dengue, assim como o número de casos. Um fator associado ao agente da doença que influencia a transmissão é o nível de viremia, considerando-se que uma pessoa com alta taxa de viremia pode infectar a totalidade ou maioria dos mosquitos que fizerem o repasto de seu sangue. Dentre os mais importantes fatores de risco associados ao vetor, destacam-se as densidades das fêmeas adultas, sua idade, freqüência de alimentação, disponibilidade de hospedeiros, susceptibilidade à infecção, a abundância e os tipos de criadouros, que estão condicionados por fatores climáticos como precipitação, temperatura e umidade, assim como 19