Acta Scientiae Veterinariae ISSN: Universidade Federal do Rio Grande do Sul Brasil

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1 Acta Scientiae Veterinariae ISSN: Universidade Federal do Rio Grande do Sul Brasil Cunha dos Santos, Fernanda Carlini; Correa Santos, Alice; Alves Schmith, Rúbia; Wayne Nogueira, Carlos Eduardo; da Rosa Curcio, Bruna Tratamento medicamentoso de ulceração corneana e abscesso estromal em equinos Acta Scientiae Veterinariae, vol. 41, núm. 1, 2013, pp. 1-5 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Acta Scientiae Veterinariae, (Suppl 1): 26. CASE REPORT Pub. 26 ISSN Tratamento medicamentoso de ulceração corneana e abscesso estromal em equinos Medicament Treatment of Corneal Ulcer and Stromal Abscess in Horses Fernanda Carlini Cunha dos Santos, Alice Correa Santos, Rúbia Alves Schmith, Carlos Eduardo Wayne Nogueira & Bruna da Rosa Curcio Background: The equine eyelids and cilia protect the eye and promote normal ocular physiological function. Disorders in these structures may result in corneal alterations such as ulcers and stromal abscess. An abscess is a focal mixture of cellular debris, necrotic tissue, leucocytes and possibly infectious agents that initially create a lesion surrounded by a zone of reactive inflammation. Ulcers and corneal stromal abscess cause severe ocular pain and loss of vision quality in horses. Medical and surgical treatments for stromal abscess have been developed and have evolved over many years. The aim of this work is to report a case of stromal abscess in a horse, after a corneal ulcer related to eyelid deficiency, focusing on therapeutic methods. Case: A 10-year-old crossbreed mare was referred to the Veterinary Clinics Hospital (HCV) of UFPel with an ophthalmic disorder. The mare had an eyelid lesion 2 years before, and since this event she had had recurrent episodes of ophthalmologic disorders. On attendance at the HCV, the mare had photophobia, blepharospasm, conjunctival hyperemia, neovascularization, myosis, uveitis, intense ocular pain, eyelid deficiency and a corneal ulcer about 2 cm long x 2 cm wide in the right eye. Surgical correction of eyelid and corneal disorder was recommended, but not authorized by the owner. Treatment was based on cleaning with physiological solution, gentamicin eyewash, autologus serum every 4 h, atropine 1% every 12 h topically, flunixin meglumin every 12 h intravenously. After 7 days, the corneal ulcer shrank, although there was no improvement in blepharospasm and ocular pain. A corneal abscess 3 cm x 2 cm was noticed. Gentamicin eyewash and autologus serum were administered topically every 4 h for 10 more days. After 14 days of treatment, there was neither blepharospasm nor corneal ulcer and the abscess was shrinking. Gentamicin eyewash was maintained every 6h for 3 more days. After 65 days there was minimal scar tissue in the eye. Discussion: The mare had an ocular traumatic injury 2 years ago and since this event she had presented uveitis and corneal ulcer recurrently, due to loss of eyelid and cilia functional integrity. Equine cornea is avascularized and vascularization of the affected lesion is necessary for resolution and abscess healing. Medical treatment of superficial stromal abscess is more economical than surgery and can result in good visual outcomes with mild scarring. Medical treatment consists of a combination of antimicrobial, mydriatic/cycloplegic and anti-inflammatory medications. Flunixin meglumin seems to be the most effective intravenous anti-inflammatory for controlling uveitis in horses. The anti-inflammatory dose may be reduced when there is a decrease in the anterior segment signs of inflammation and ocular pain. Besides systemic colateral effects, anti-inflammatory therapy also reduces corneal vascularization, and therefore should be used carefully. Antibiotic topical therapy is highly recommended, due to ocular microflora and microorganism encapsulation, and it was used in the present report until there was full epithelial healing. A mydriatic/cycloplegic (atropine 1%) drug was administered aiming to dilate the pupil in order to prevent adherences and to reduce ocular discomfort. Antiproteases agents (autologus serum) are recommended when there is a corneal epithelial loss of integrity. This agent reduces collagen degradation and helps corneal healing. Stromal abscess in horses is usually associated with previous corneal ulceration, and in the present report it also involved eyelid functional deficiency. Medical treatment was effective, ensuring quality of future vision for the animal. Keywords: corneal ulcer, ophthalmology, ophthalmopathy, therapy. Descritores: corneal, oftalmologia, oftalmopatia, terapia. Received: 7 July 2013 Accepted: 16 October 2013 Published: 30 October 2013 Departamento de Clínicas Veterinárias, Faculdade de Veterinária, Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS, Brazil. CORRESPONDENCE: F.C.C. Santos [carlini@portoweb.com.br - Tel.: +55 (53) ]. Departamento de Clínicas Veterinárias, Faculdade de Veterinária, UFPel, Campus Universitário s/n. CEP Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. 1

3 INTRODUÇÃO A pálpebra superior e inferior recobre o olho externamente, com função de defesa ocular, distribuição de filme lacrimal e regulação da entrada de luz. Os cílios são estruturas com função de defesa ocular associados à integridade visual. As alterações ciliares cursam com intenso desconforto pelo contato direto com a superfície corneana [8]. Tendo em vista as propriedades funcionais das pálpebras e cílios, anormalidades nestas estruturas cursam com lesões na superfície ocular, sendo a úlcera de córnea a principal. A córnea equina possui três camadas funcionais e anatômicas: epitélio, estroma e membrana de Descement. O estroma é a maior camada, representando aproximadamente 90% da composição corneana [4]. O abscesso estromal caracterizado pela presença de debris celulares, tecido necrótico, leucócitos, microorganismos é circundado por uma zona inflamatória [11]. A patogênese do abscesso estromal está relacionada principalmente á perda de integridade funcional da córnea com introdução de microorganismos no estroma e encapsulamento durante o processo de cicatrização [11]. Vários microorganismos são considerados como parte da microbiota ocular normal, enquanto que outros apresentam potencial patogênico tais como algumas bactérias (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp. e Staphylococcus spp.) e fungos (Aspergillus spp., Fusarium spp. e Candida spp.) [4]. Terapias medicamentosas e cirúrgicas foram propostas por diversos autores com diferentes taxas de sucesso, variando conforme a profundidade do abscesso e resposta do animal a medicação. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de abscesso estromal em um equino, após ulceração corneana associada à deficiência na integridade palpebral, com enfoque nas medidas terapêuticas. CASO Foi encaminhado ao Hospital de Clínicas Veterinária da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Campus Capão do Leão, Rio Grande do Sul, um equino, fêmea, sem raça definida, com 10 anos de idade apresentando alteração no sistema oftálmico. Na anamnese, o proprietário relatou que o animal teve uma lesão palpebral no olho direito há aproximadamente 2 anos e desde então apresentou episódios de lacrimejamento e blefaroespasmo, sendo mantido solto a campo. Informou também que recentemente (aproximadamente 5 dias) foi verificada uma lesão oftálmica e o animal tratado com colírio de tobramicina 1 cada 12 h, sendo que não foi observada melhora clínica e o animal foi encaminhado ao HCV. No exame clínico geral foi verificado que os parâmetros vitais apresentavam-se dentro dos limites fisiológicos. Também foi constatado a má oclusão palpebral, em ambos olhos, sendo mais grave em olho direito. Ao exame clínico oftálmico observou-se fotofobia, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, neovascularização corneana, miose, uveíte e intensa dor ocular. Ao teste de fluoresceína foi constatada uma úlcera corneana, na região central, com 2 cm comprimento e 2 cm de altura, no olho direito (Figura 1). A alteração nas pálpebras era resultado da lesão traumática anterior, com ausência de tecido periocular suficiente para adequada oclusão palpebral. O tratamento iniciou com lavagem com solução fisiológica e curetagem das bordas da úlcera com iodo 1% no primeiro dia. Em seguida, foi realizado lavagem com solução fisiológica, administração de colírio de gentamicina 2 a cada 4 h, soro autólogo a cada 4 h, colírio de atropina 1% 2 cada 12 h via tópica e flunixin meglumine 3 (1,1 mg/kg) cada 12 h via intravenosa por 7 dias. A égua foi mantida em cocheira no período diurno e solta em piquete de campo nativo no período noturno. A correção cirúrgica da lesão oftálmica e palpebral foi recomendada, no entanto não houve autorização do proprietário. Após 7 dias de tratamento foi verificada redução no diâmetro da úlcera, no entanto houve manutenção do blefaroespasmo e intensa dor ocular (Figura 2). Foi constatado aumento na neovascularização e opacidade corneana. Foi verificada a presença de um abscesso estromal de coloração amarelo claro. O tratamento tópico foi mantido com colírio de gentamicina e soro autólogo cada 4h por mais 10 dias. Após 14 dias de tratamento foi verificada ausência de blefaroespasmo e ulceração corneana, sendo mantida a administração de colírio gentamicina tópica cada 6 h por mais 3 dias. O abscesso estromal apresentava coloração esbranquiçada (Figura 3). Após 65 dias de tratamento foi verificada mínima deposição de tecido cicatricial no olho direto (Figura 4). 2

4 Figura 1. Dia inicial - Olho direito do equino com úlcera de córnea (seta). Figura 2. Dia 7 - Olho direito do equino com úlcera de córnea (seta branca), neovascularição (seta amarela) e abscesso estromal (seta verde). Figura 3. Dia 14 - Olho direito do equino com abscesso estromal (seta). Figura 4. Dia 65 - Olho direto do equino com mínima deposição de tecido cicatricial. DISCUSSÃO A ocorrência de abscesso estromal em equinos geralmente está associada à ulceração corneana prévia, e, no presente caso, também à deficiência funcional da pálpebra. A égua possuía alteração palpebral em decorrência de trauma há 2 anos, sendo relatado pelo proprietário episódios recorrentes de alterações oculares, cursando com uveíte e/ou ulceração corneana. A pálpebra e cílios são as principais barreiras de defesa do sistema oftálmico, sendo a integridade funcional destas estruturas um fator determinante na qualidade de visão. A córnea não possui vasos sanguíneos e linfáticos, portanto o reconhecimento e remoção de corpos estranhos é lento. A cicatrização de lesões corneanas está relacionada á neovascularização, proveniente da conjuntiva ocular. Com intuito de agudizar o processo, a vascularização é uma condição desejável, uma vez que promove influxo de plasma, leucócitos e anticorpos, reduzindo assim o curso clínico da enfermidade [5]. A curetagem das bordas da úlcera com solução de iodo teve como objetivo a remoção de estruturas necróticas, que prolongam a fase inflamatória, inibem a fagocitose, predispõem ao crescimento bacteriano e atuam como barreira física para regeneração tecidual local. A remoção de tecidos não viáveis favorece a multiplicação de epitélio adjacente e produção de neomembrana basal e hemidesmossomos [13]. A curetagem é um método de desbridamento simples, baixo custo e de fácil execução ambulatorial. O tratamento medicamentoso é apropriado para maioria dos episódios de abscesso estromal, sendo o tratamento cirúrgico recomendado em casos de abscesso profundos ou quando não há regressão dos sinais clínicos em resposta a administração de fármacos [6]. Foi relatado um caso de úlcera de córnea e abscesso estromal em um equino submetido a tratamento medi- 3

5 camentoso intensivo por 10 dias, sem melhora clínica. O animal foi encaminhado à cirurgia pela técnica de ceratectomia lamelar e recobrimento conjuntival unipediculado, apresentando cicatrização local em período inferior a 60 dias, resultando em mínima cicatriz e boa qualidade de visão ao animal [12]. O período de manutenção da terapia medicamentosa varia conforme a resposta do animal, sendo a terapia tópica mantida por 1 semana até 2-3 meses [9]. A resposta do animal é avaliada pela cicatrização local, sendo positivo quando há vascularização da lesão, a coloração da estrutura encapsulado muda de amarelo para branco e há redução na uveíte anterior [2]. A monitoração clínica diária permitiu a avaliação da resposta positiva do equino frente à terapia medicamentosa. A inflamação da úvea está presente nos casos de ulceração corneana, sendo que conforme o grau de acometimento tecidual pode resultar em perfuração do globo ocular, prejudicando a visão futura do animal. A uveíte cursa com liberação de mediadores inflamatórios, espasmo do músculo e corpo ciliar, aumento de permeabilidade vascular e quebra da barreira hematoaquosa [1]. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) tópicos apresentam boa penetração no epitélio corneano. AINES sistêmicos apresentam maior permeabilidade pela barreira hematoaquosa quando há alteração no sistema oftálmico, sendo recomendada sua administração até a redução da inflamação na úvea. No presente caso, além da uveíte foi observado edema palpebral, apresentando redução após 7 dias de terapia. A utilização do flunixin meglumine deve ser criteriosa, uma vez que o uso prolongado deste medicamento reduz a vascularização local devido ao efeito antiangiogênico na córnea [6], além dos efeitos sistêmicos no fígado, rim e sistema gastrintestinal [7] podendo cursar com insuficiência hepática, renal e ulceração gastroentérica. Os efeitos colaterais do flunixin devem ser considerados, no entanto é indiscutível o benefício do uso deste medicamento na presença de uveíte. A maioria dos antibióticos de uso tópico não possui capacidade de penetrar o tecido córneo íntegro, a exceção do cloranfenicol e gentamicina [2]. Antibióticos sistêmicos podem ser administrados em casos de abscessos estromais profundos, uma vez que há quebra na barreira hematoaquosa, permitindo a migração do medicamento para câmara anterior. No presente caso optou-se pelo uso de gentamicina via tópica, visando evitar os efeitos colaterais da terapia sistêmica, sendo constatado eficácia e margem de segurança do fármaco. Atropina tópica promove estabilização da barreira hematoaquosa, redução na migração vascular de proteínas, minimização da dor devido ao espasmo do músculo ciliar e redução na formação de sinéquias pela dilatação pupilar [3]. Durante o tratamento, o animal deve permanecer em local escuro, devido à midríase, e monitorado quando a redução na motilidade intestinal, principal efeito colateral do fármaco. O soro autólogo contém enzimas com ação antiproteolíticas, sendo sua administração recomendada na presença de alterações na integridade do epitélio corneano, caracterizada pelo teste de fluoresceína positivo [10]. A ativação e/ou produção de enzimas proteolíticas pelas células epiteliais, leucócitos e microorganismos patogênicos resulta em degradação de colágeno [3], principal proteína da matriz celular ocular. No presente caso, esta terapia foi utilizada com intuito de reduzir colagenólise e auxiliar o processo de cicatrização do epitélio corneano. A realização de curetagem química, lavagem com solução fisiológica, administração tópica de gentamicina, atropina e soro autólogo associada ao uso parenteral de flunixin meglumine foi uma abordagem terapêutica eficaz, garantindo qualidade de visão futura ao equino. A curetagem química e administração de soro autólogo são opções simples, com baixo custo e fácil execução a serem incorporadas no tratamento tradicional de ulceração corneana e abscesso estromal. SOURCES AND MANUFACTERS 1 Alcon, São Paulo, SP, Brazil. 2 Allergan, São Paulo, SP, Brazil. 3 Jofadel, Belo Horizonte, MG, Brazil. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper. REFERENCES 1 Andrew S.E., Nguyen A., Jones G.L. & Brooks D.E Seasonal effects on the aerobic and fungal conjunctival flora of normal thoroughbred brood mares in Florida. Veterinary Ophthalmology. 6(1): Andrew S.E., Willis A.M., Ollivier F.J. & Mathews A Diseases of the cornea and sclera. In: Gilger B.C. (Ed). Equine Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier Saunders, pp

6 3 Brooks D.E Equine Corneal Ulceration. In: Proceedings of the 13th American Association of Equine Practitioners (Raleigh, USA). pp Brooks D.E. & Matthews A. G Equine Ophthalmology. In: Gelatt K.N. (Ed). Veterinary Ophthalmology. Chap.25. 4th edn. Ames: Blackwell, pp Hendrix D.V.H., Brooks D.E., Smith P.J., Gelatt K.N., Miller T.R., Whittaker C., Pellicane C. & Chmielewski N Corneal stromal abscesses in the horse: a review of 24 cases. Equine Veterinary Journal. 27(6): Henriksen M.D.L., Andersen P.H., Plummer C.E., Mangan B. & Brooks D.E Equine corneal stromal abscesses: An evolution in the understanding of pathogenesis and treatment during the past 30 years. Equine Veterinary Education. 25(6): MacAllister C.G., Morgan S.J., Borne A.T. & Pollet R.A Comparison of adverse effects of phenylbutazone, flunixin meglumine and ketoprofen in horses. Journal of American Veterinary Medical Association. 202(1): Michau T.M Equine ocular examination: basic and advanced diagnostic techniques. In: Gilger B.C. (Ed). Equine Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier Saunders, pp Moore C.P., Collins B.K. & Fales W.H Antibacterial susceptibility patterns for microbial isolates associated with infectious keratitis in horses: 63 cases ( ). Journal of American Veterinary Medical Association. 207(7): Ollivier F.J., Gilger B.C., Barrie K.P., Kallberg M.E., Plummer C.E., O Reilly S., Gelatt K.N. & Brooks D.E Proteinases of the cornea and preocular tear film. Journal Veterinary Ophthalmology. 10(4): Rebhun W.C Corneal stromal infections in horses. Continuing Education Articles. 14: Santos F.C.C., Bueno V.L.C., Braga F. V. A., Curcio B.R. & Nogueira C.E.W Úlcera de córnea e abscesso estromal em equino - Relato de Caso. A Hora Veterinária. 32 (194): Whitley R. D Canine Cornea. In: Whitley R.D. (Ed). Veterinary Ophthalmology. 2nd edn. Philadelphia: Lea & Febiger, pp CR 26 5