AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOADIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA KÁTIA SILVA PESSÔA RIO DE JANEIRO 1999

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Monografia de conclusão de Especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mirian Goldenberg KÁTIA SILVA PESSÔA RIO DE JANEIRO 1999

3 RESUMO Tontura é um sintoma que atinge aproximadamente 10% da população mundial, abrangendo todas as faixas etárias. Considerando a incidência da tontura e os seus sintomas associados, este trabalho tem como objetivo destacar a importância da avaliação otoneurológica. Muitos pacientes com tontura raramente são diagnosticados de forma apropriada e a causa real do problema não é identificada. O reconhecimento do agente etiológico freqüentemente é feito através da realização de exames subsidiários, tais como testes laboratoriais bioquímicos, metabólicos ou hormonais, ressonância magnética, tomografia computadorizada, entre outros. Mas a orientação dos exames a serem solicitados, deveria sempre depender da hipótese diagnóstica síndrômica e topográfica sugeridas pela anamnese e a avaliação otoneurológica, para uma orientação terapêutica verdadeiramente eficaz o que nem sempre acontece. A fonoaudiologia participa ativamente no processo da avaliação otoneurológica, tanto nos exames audiológicos, que são imprescindíveis, como na realização do exame vestibular e futuramente na reabilitação desse paciente. Conscientizar os fonoaudiólogos da importância de sua participação em todo esse processo, foi nossa motivação. Esperamos ter alcançado nossos objetivos.

4 Dedicatória: Aos meus pais, irmãs e ao meu namorado pela dedicação, amor e incentivo. A todos os pacientes aos quais desejo plena evolução.

5 Agradecimentos: A Deus, por me guiar e iluminar em todos os meus passos. A Vera Candido por sua dedicação na revisão do meu trabalho. A Andréa Pires de Mello por Ter me oferecido espaço, onde tudo começou. A Bruno por sua dedicação e paciência na confecção do meu trabalho.

6 SUMÁRIO Introdução Pág. 1 Discussão teórica Pág. 3 1-Anatomofisiologia do sist. Auditivo e Vestibular Pág. 3 -Anatomofisiologia do sist. Auditivo Pág. 3 -Anatomofisiologia do sist.vestibular Pág Avaliação Otoneurológica Pág. 15 -Roteiro da Aval. Otoneurológica Pág. 19 1º- Anamnese Pág. 19 2º- Aval. Otorrinolaringológica Pág. 20 3º- Exames auditivos Pág. 22 4º- Estudo do equilíbrio estático e dinâmico Pág. 26 5º- Provas cerebelares Pág. 27 6º- Exames do Ap. vestibular Pág. 28 vectoelectronistagmografia Pág. 31 ConfiguraçãoSemiológica Pág. 44 Considerações finais Pág. 48 Referências Bibliográficas Pág. 50 Anexos Pág

7 INTRODUÇÃO Otoneurologia é o campo da otorrinolaringologia e da otologia, que estuda o equilíbrio corporal, audição e suas relações com o Sistema Nervoso Central e integra o circuito multidisciplinar de investigação. Vertigem e outras tonturas, desequilíbrio, náuseas, quedas, hipoacusias e zumbido são alguns dos principais sintomas decorrente de comprometimento agudo ou crônico dos sistemas auditivos e vestibular. Sabemos que na prática de audiologia clínica, esses sintomas, isolados ou em associação, são extremamente comuns em nosso meio e em todo o mundo, em todas as faixas etárias, podendo ter numerosas causas. Representam indicações obrigatórias para realização da Avaliação clinica Otoneurológica. Entre as possibilidades de atuação que hoje são oferecidas ao Fonoaudiólogo, estão os exames otoneurológicos, com os quais estes profissionais podem colaborar nos diagnósticos médicos das disfunções da orelha interna e promover aplicações de técnicas de reabilitação em pacientes que sofrem afecções do órgão vestíbulo-coclear. Médicos, Fonoaudiólogos e outros especialistas em distúrbio da comunicação humana são os profissionais diretamente envolvidos na identificação e resolução desses problemas. Realizamos uma pesquisa com a finalidade de elucidar os princípios básicos da otoneurologia e a rotina de uma avaliação otoneurológica, com o objetivo de proporcionar uma visão global, clara, objetiva porém sumária, no sentido de tornar a leitura bastante compreensível, orientando e despertando o 1

8 interesse dos profissionais, principalmente ao se depararem com uma perda auditiva, um relato de zumbido ou tonteira. Nossa motivação principal veio da constatação da pouca divulgação do exame otoneurológico, principalmente na área de fonoaudiologia, onde encontramos recém formados não sabendo de sua existência e principalmente ignorando que é uma área que faz parte da sua profissão. Esta descoberta se deu durante a realização de um estágio de aperfeiçoamento no setor de audiologia clínica, especificamente em otoneurologia. Acabamos por nos apaixonar pelo assunto. Essa pesquisa destina-se, portanto, aos fonoaudiólogos, mesmo aqueles que não trabalhem diretamente com a otoneurologia. Certamente esses conhecimentos serão úteis não só para quem trabalha, como também no dia a dia do exercício da profissão, independente da especialidade escolhida. Ao realizar a revisão bibliográfica referente ao tema proposto, analisaremos artigos publicados, livros e trabalhos expostos em congressos. Pretendemos, após o estudo, alertar os profissionais para a importância da Avaliação otoneurológica e o encaminhamento precoce do mesmo. 2

9 DISCUSSÃO TEÓRICA Segundo Katz (1989), os sistemas auditivo e vestibular têm algumas características comuns, mas diferem quanto a outras. Os dois sistemas têm origens comuns na escala filogenética, sendo que o sistema vestibular precede o sistema auditivo. Os sistemas vestibulares diferem entre si com relação a natureza dos estímulos extrínsecos que se originam de fontes distantes. O sistema vestibular é um sistema proprioceptivo que responde a estímulos que envolvem o corpo e/ou se encontram dentro dele. É sensível ao movimento no espaço e às mudanças posturais, contribuindo deste modo para a orientação espacial e a coordenação motora. Sabemos então que os sistemas vestibulares e auditivos estão interligados. Por isso há necessidade de se conhecer as bases anatomofisiológicas dessas estruturas. 1 - ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO E VESTIBULAR - anatomofisiologia do sistema auditivo: (anexo I) A orelha interna, também chamada de labirinto, é dividida em anterior (correspondendo à cóclea) e posterior ou órgão vestibular (abrangendo os canais semicirculares e o vestíbulo). Constitui-se de um labirinto membranoso preenchido por endolinfa e que contém células sensoriais e vasos, e um labirinto ósseo, separado do anterior por perilinfa e servindo de arcabouço para o mesmo. A cóclea óssea é constituída por três partes ligadas entre si: a columela, o canal espiral e a lâmina espiral. A columela é a parte central em forma de cone; ao redor está o canal espiral. A lâmina espiral acompanha o canal espiral 3

10 aderindo em sua face interna, apresentando uma borda livre onde se situa o ducto coclear. A parte membranosa da cóclea divide diversos compartimentos no seu interior, onde estão situadas diversas estruturas responsáveis pela transformação de energia mecânica em estímulos elétricos. O ducto coclear tem morfologia triangular, situando-se na borda livre da lâmina espiral e divide o canal em três compartimentos: a escala vestibular (anteriormente), a escala timpânica (posteriormente) e a escala média, entre ambas. As escalas timpânica e vestibular contêm perilinfa (ionicamente similar ao fluido cerebroespinhal, rico em sódio), enquanto a escala média contém endolinfa (similar ionicamente ao fluido intracelular, rico em potássio). As escalas timpânica e vestibular se unem no ápice da cóclea na região denominada helicotrema. O ducto coclear contêm em suas paredes: Na parede lateral: * Ligamento lateral (ou espiral) constituído de tecido conectivo e inserido na parede óssea, serve de inserção à membrana de Reissner e membrana basilar. * Proeminência do ligamento espiral. * Estria vascular, composta de células epiteliais e rica rede capilar sendo responsável pela geração do potencial elétrico do ducto coclear e da natureza iônica da endolinfa. Na parede vestibular: * Membrana de Reissner: tem origem no ligamento espiral e inserção na faixa sulcada da lâmina espiral. É composta por uma camada de células epiteliais (na face voltada para a escala vestibular). Estas camadas previnem a mistura da endolinfa com a perilinfa, que é tóxica para o órgão de corti. 4

11 : Na parede timpânica: *Membrana basilar: é basicamente fibrosa, tendo origem no ligamento espiral e inserção na faixa sulcada. Tem papel importante na condução da onda sonora. Torna-se mais larga e sua elasticidade diminui em direção ao ápice da cóclea, característica impotente no estudo da fisiologia da audição. O órgão de corti está situado na superfície da membrana basilar embebido na endolinfa da escala média. É composto por células sensoriais e de suporte, recobertas por uma membrana gelatinosa (membrana tectória). As células sensoriais são divididas em células ciliadas internas e externas, sendo assim chamadas por apresentarem estereocílios ( na verdade, microvilos). As células ciliadas externas são cilíndricas e estão dispostas em 3 a 5 fileiras ao longo da membrana basilar, em número que varia de a células. Em sua porção apical são recobertas por cutícula por onde saem dezenas de estereocílios. Estes são agrupados em 3 fileiras em forma de V ou W, com ângulo aberto olhando para o modíolo. Os cílios mais externos são mais longos e estão implantados na membrana tectória. Caracteristicamente, abaixo da membrana plasmática, na parede lateral da célula, existe um sistema de cisternas laminadas formado por vários planos de membranas. As células ciliadas internas alinham-se em uma única fileira de células, localizadas no lado modiolar do órgão de corti, perfazendo um número de células aproximadamente. Também são recobertas por fina e rígida cutícula por onde saem vários estereocílios, agrupados em três a quatro fileiras paralelas. Ainda aqui os cílios mais externos são os mais longos. Contudo, não apresentam, como as células ciliadas externas, um rico sistema de cisternas laminadas. 5

12 As células ciliadas são sustentadas pelas células dos pilares do túnel de corti (células ciliadas internas) e pelas células de Deiters ( células externas). A irrigação do ouvido interno se dá pela artéria labiríntica (ou auditiva interna), ramo da AICA (artéria cerebelar ântero-inferior). Seus ramos coclear e modiolar espiral são responsáveis pela irrigação da cóclea. Mais recentemente alguns autores defendem a teoria do mecanismo da cóclea ativa através do sistema de células ciliadas externas e internas. As células ciliadas externas não teriam capacidade de atuar como receptor da mensagem sonora. Apresenta dois tipos de contração: rápida e lenta. Nas contrações rápidas liberariam uma energia mecânica, que seria transmitida para a cadeia ossicular e membrana timpânica, caracterizando as otoemissões acústicas, com função de amplificação sonora, capaz de acurada seletividade freqüencial. As contrações lentas seriam do tipo muscular (actina e miosina) controlando as rápidas. As células ciliadas externas tornam a cóclea um verdadeiro amplificador mecânico com amplificação de até 50dB da intensidade do estímulo, provocando um aumento na amplitude da vibração da membrana basilar, permitindo um aumento da estimulação das células ciliadas internas cujos estereocílios encontram-se em contato com a membrana tectorial. As contrações lentas das células ciliadas externas modulam as contrações rápidas com implicações audiológicas importantes: capacidade do indivíduo detectar um sinal no ruído; proteção a superestimulação acústica; focalização da atenção para fenômeno acústico; regulação da amplificação ciclear, funcionando como amortecedor durante a amplificação, para melhor captação do estímulo sonoro pelas células ciliadas internas. 6

13 Existem quatro potenciais cocleares: 1º- PE (Potencial Endococlear ou Endolinfático) 2º- MC (Microfonia coclear) 3º- PS (Potencial de Somação) 4º- PAC (Potencial de Ação Neural) 1º- Potencial Endococlear Este potencial independe do estímulo sonoro. A estria vascular é considerada a fonte de energia ou bateria da cóclea. Localiza-se na parede lateral da cóclea dando o potencial de 80 a 100mV da escala média. A rica vascularização da estria e a presença da bomba de sódio e potássio ATPase das várias células marginais da estria vascular, das células do sulco externo e dos fibrócitos próximos à membrana de Reissner e ligamento espiral, podem estar envolvidos neste potencial. A má produção da endolinfa e do PE podem provocar perda de audição que é chamada de Presbiacusia metabólica. 2º- Microfonia Coclear É uma voltagem de corrente alternada gravada na cóclea ou próxima a janela redonda, que representa a corrente de potássio pelas células externas alternadas pelo movimento da membrana basilar. 3º- Potencial de Somação É uma voltagem de corrente contínua gravada na cóclea em resposta ao som. Ela é captada após um estímulo sonoro de envelope. Pode ser medido, na 7

14 escala timpânica, média ou vestibular e em algumas circunstâncias, com um eletrodo no conduto auditivo externo. 4º- Potencial de Ação Neural É captado com eletrodo próximo à janela redonda ou no nervo auditivo após sinais de alta freqüência com rápidas emissões. A cóclea é inervada por 3 tipos de fibras nervosas: autonômicas, eferentes e aferentes. As fibras autonômicas não atuam sobre o órgão de corti. Contudo, parecem estar associadas com vasos e nervos do modíolo e lâmina espiral. As fibras eferentes são encontradas terminando diretamente na base das células ciliadas externas e nas fibras aferentes das células ciliadas internas. A inervação aferente das células ciliadas do órgão de corti é feita pelo VIII par. As células ciliadas são inervadas por dois tipos de neurônios: tipo I, correspondendo a 90-95% das células e tipo II (5-10%). Os neurônios tipo I são bipolares, com seus processos periféricos mielinizados. Os neurônios tipo II são pseudomonopolares, não apresentando mielina em seus processos periféricos. Cada célula cilíada interna é inervada por 20 neurônios tipo I, enquanto cada célula tipo II inerva cerca de 10 células ciliadas externas. Como podemos notar, as células cilíadas externas (3/4 das células sensoriais) são inervadas por somente 5% das fibras do nervo coclear, o que nos permite concluir que as células ciliadas internas transmitem informações com muito mais precisão espacial e temporal. Os corpos celulares dos neurônios estão localizados no canal Rosenthal, formando o gânglio espiral, com cerca de células. Do gânglio espiral de Corti partem fibras do nervo auditivo (ou coclear) que, no tronco cerebral, fazem sinapse com neurônios de 2º ordem nos núcleos 8

15 cocleares dorsal e ventral. Daí, a maioria das fibras cruza para o lado oposto através do corpo trapezóide para alcançar o complexo olivar superior (COS) contralateral (localização sonora). Algumas fibras atingem o COS ipisilateral. Através do leminisco lateral (sistema reticular, atenção, seleção), as fibras de ambos os lados ganham o colículo inferior (sistema visual) que recebe a maioria, senão todas as fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Daí, as fibras partem para o corpo geniculado medial (percepção auditiva e propriocepção de fala) no tálamo e, através das radiações auditivas (tálamo-corticais), atingem o córtex auditivo, localizado no lobo temporal (memória sensorial e percepção, faz integração da palavra). Como pudemos notar, os impulsos de um ouvido são transmitidos através das vias auditivas de ambos os lados, com discreta preponderância na via contralateral. Existem três locais no tronco onde ocorrem cruzamentos entre os 2 lados: corpo trapezóide, comissura de Probst (entre os dois núcleos do leminisco lateral) e a comissura colicular inferior (entre os dois colículos inferiores). O córtex cerebral responsável pela audição possui duas áreas distintas: o córtex auditivo primário e o córtex secundário (ou de associação auditiva), que é excitado por impulsos do córtex e por projeções de áreas associativas talâmicas, adjacentes ao corpo geniculado medial. Lesões que afetam as áreas auditivas associativas, mas que preservam o córtex auditivo, primário não diminuem a capacidade da pessoa em ouvir ou diferenciar tons sonoros e interpretar padrões simples de som. Contudo, o indivíduo torna-se incapaz de interpretar o significado do som ouvido. 9

16 A função auditiva requer mecanismos neurofisiológicos tais como a atenção, habituação, condicionamento e memorização. A integração auditiva pode ser esquematizada em três estados: 1- Identificação, correspondendo ao reconhecimento das características acústicas do estímulo sonoro (ruídos puros). 2- Identificação de elementos sonoros mais complexos, necessitando de condicionamento prévio e memorização (ruídos e fonemas). 3- Compreensão de um conjunto de elementos sonoros simbólicos e que possuem um valor informativo (vocábulos e linguagem). - anatomofisiologia do sistema vestibular: (anexo II) O labirinto posterior do ouvido interno, é o sistema de equilíbrio do corpo. É formado pelos canais semicirculares e pelo sáculo e utrículo. Embriologicamente tem origem mista, sendo o labirinto membranoso de origem ectodérmica e o labirinto ósseo e os vasos de origem mesodérmica. O aparelho vestibular não é o único a participar da função do equilíbrio. O sentindo da visão (fornece as relações espaciais dos objetos) e o sistema proprioceptivo, representado pelas sensações cutâneas e sensibilidade profunda dos músculos, tendões e articulações (devido à ação da força da gravidade sobre o corpo), também desempenham papel relevante na direção e regularização da dinâmica e estática do corpo, tanto assim que os distúrbios do equilíbrio, devidos à destruição labiríntica de um lado, ao fim de algum tempo desaparecem em conseqüência de mecanismo de compensação desenvolvido pelos referidos órgãos. A destruição dos dois labirintos resulta na perda acentuada do tônus dos 10

17 músculos posturais, não há nistagmo ou vertigem verdadeira, mas há um grau acentuado de desequilíbrio e ataxia. Os canais semicirculares são em três, sendo dois verticais (superior ou anterior e posterior) e um horizontal (lateral). Abrem-se de cada lado no vestíbulo por meio de cinco orifícios sendo um comum aos canais superior e posterior. No extremo de cada canal existe uma porção dilatada, denominada ampola. Os canais lateral e superior têm a sua ampola situada anteriormente, enquanto o posterior, posteriormente. O vestíbulo, que constitui a porção central do labirinto ósseo, abriga, no seu interior, o utrículo e o sáculo. O utrículo tem a forma ovóide e se situa na região póstero-superior do vestíbulo. Nessa região ele adere firmemente por tecido conjuntivo e pelas terminações nervosas do ramo utricular do VIII par. Tem uma face externa voltada para o estribo, separando-se desta por uma distância de 2mm. Sua porção sensorial, a mácula, situa-se anterior e lateralmente. Na parede posterior abremse os canais semicirculares, e na anterior o ducto utrículo-sacular que o comunica com o sáculo. O sáculo é uma pequena vesícula em forma de pêra, alojada na porção mais anterior do vestíbulo. Da sua parede posterior origina-se um pequeno ducto, o ducto endolinfático, que se estende através do aqueduto vestibular até o interior da cavidade crânica, onde termina entre duas camadas da dura-máter que reveste o osso temporal, em uma dilatação denominada saco endolinfático. O ducto reuniens extremamente delgado, comunica-se com o sáculo e a parte basal do ducto coclear, que constitui a porção auditiva do labirinto membranáceo. Uma delgada membrana de sustentação se insere de ambos os lados do vestíbulo, 11

18 interposta entre o utrículo e o sáculo, criando dois compartimentos vestibulares, ambos contendo perilinfa. Todas as estruturas membranáceas são cheias de endolinfa, cuja a composição é semelhante a dos líquidos intracelulares, ou seja, rica em potássio e pobre em sódio. Os elementos nobres, sensoriais, do aparelho vestibular acham-se localizados nas ampolas dos canais semicirculares e em estruturas chamadas máculas, localizadas no sáculo e no utrículo. Qualquer movimento de cabeça no qual haja alguma aceleração angular, causa um fluxo de endolinfa em dois ou mais dos canais semicirculares. A densidade da cúpula e endolinfa é provavelmente a mesma, e os índices de refração são os mesmos. Desta forma, a gravidade não afeta as cúpulas. O utrículo e o sáculo apresentam otolitos nas suas áreas sensoriais, sendo portanto capazes de detectar acelerações lineares, como a gravidade. As estruturas vestibulares constantemente geram potenciais de repouso para o sistema nervoso central; cada lado do sistema vestibular funciona independentemente do outro e fica constantemente enviando sinais. A diferença entre os sinais da direita e da esquerda é produzida por uma aceleração, que é relevante ao sistema nervoso central. Mecanismo de estimulação-transdução do sistema otolítico Na posição vertical da cabeça, a mácula do utrículo fica em posição horizontal e em repouso, portanto sem estimulação, havendo uma descarga de impulsos espontâneos de repouso. A mácula sacular fica verticalizada, sendo 12

19 então estimulada pela gravidade. Com o deslocamento da cabeça, formando ângulo com a vertical, há estimulação de diferentes órgãos otolíticos, associado a proprioceptores dos músculos, articulações, receptores cutâneos e visuais, permitindo a regulação do equilíbrio estático do corpo. Os órgãos otolíticos não detectam modificações na posição da cabeça, assinalando a posição atual da cabeça. Estes órgãos não apresentam o fenômeno da adaptação, sendo que se ocorrer, pode ser devido a modificações neurais. O saco endolinfático tem duas funções fundamentais: equilíbrio entre as pressões do sistema vestibular e sistema nervoso central e absorção de endolinfa. Mecanismo de estimulação-transdução dos canais semicirculares A posição anatômica dos canais semicirculares permite que eles representem todos os planos espaciais e, portanto, sua função se reporta aos movimentos nas três dimensões. Os pares funcionais são: ducto lateral direito e lateral esquerdo, ducto superior direito e posterior esquerdo e ducto posterior direito e superior esquerdo. A perilinfa tem a composição química semelhante a do sangue, rico em sódio e pobre em potássio. A endolinfa tem viscosidade e densidade semelhante a do intracelular (rico em potássio e pobre em sódio). Não há consenso sobre o local de produção e reabsorção da endolinfa. Alguns autores sugerem que é absorvida no saco endolinfático e outros que é secretada pelo epitélio na região da crista, mácula e estria vascular (esta última já comprovada). Se a produção ou 13

20 drenagem normais dos fluídos é alterada, a função labiríntica também é alterada, como ocorre nas fístulas ou na Síndrome de Meniére. As informações dos canais semicirculares permitem ao sistema nervoso central uma função preditiva do equilíbrio. Quando se começa a virar a cabeça, haverá logo um desequilíbrio permitindo que o sistema nervoso faça os ajustes adequados das diferentes partes do corpo para manter o equilíbrio. 14

21 2- AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Quando um neurologista, cardiologista, clínico ou mesmo um otorrinolaringologista não familiarizado com a otoneurologia, envia um paciente para uma avaliação otoneurológica, ele normalmente está esperando um diagnóstico firmado ou pelo menos uma possibilidade de hipótese diagnóstica, visto que a avaliação otoneurológica não fornece diagnóstico etiológico. A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que permite a exploração semiológica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas relações com o sistema nervoso central. A anamnese, a avaliação otorrinolaringológica, a investigação audiológica e a equilibriometria (ou vestibulometria) são os seus componentes. A equilibriometria estuda a função vestibular e suas correlações com os sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formação reticular do tronco cerebral. Para realizarmos uma perfeita avaliação otoneurológica, além dos conhecimentos de anatomofisiologia, se faz necessário a compreensão do que é vertigem e o seus sintomas. O equilíbrio é uma função sensório motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. A posição do corpo, o movimento dos olhos e a percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, com o objetivo de manter o equilíbrio 15

22 corporal. O sistema proprioceptivo vestibular constitui o ponto inicial de contato do ser humano com o ambiente. A orientação espacial depende de informações procedentes de três estruturas sensoriais. Os olhos informam sobre a posição e a orientação do corpo. Informações similares provêm dos receptores proprioceptivos da pele, músculos esqueléticos, tendões e articulações. O labirinto, principal fonte de informação, encarrega-se da percepção da posição e dos movimentos cefálicos. Os dados fornecidos por estas três fontes são integrados a nível de Sistema Nervoso Central, possibilitando uma avaliação final da posição do corpo em qualquer instante. O cerebelo participa ativamente da manutenção do equilíbrio corporal, modulando os movimentos do corpo. As informações oriundas desses órgãos devem ser concordantes, para que a integração cerebral possa ser efetuada. Caso contrário, a interpretação uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente não poderá ser realizada adequadamente. Deficiências em qualquer parte desse sistema podem desencadear perda do controle sobre a orientação espacial, ocasionando perturbação do equilíbrio corporal. Flourens, em 1823, realizando experiências nos canais semicirculares do pombo, verificou que a destruição de um ou mais canais de um mesmo lado causava total desequilíbrio e rotação cefálica no animal. Meniére, em 1861, ao descrever a doença que tem o seu nome, baseou-se extensamente nos trabalhos de Flourens para demonstrar que as vertigens provinham do equilíbrio e não eram, como acreditavam os neurologistas, uma doença central. As vertigens são manifestações de desorientação espacial proveniente do aparelho vestibular, e podem ter origem tanto no sistema periférico (labirinto e 16

23 nervo), como no sistema central (núcleos, via e inter-relações no sistema nervoso central). As tonturas por sua vez são geralmente decorrentes de desordens funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular. As tonturas de origem não vestibular são mais raras e podem ser causadas por perturbações exclusivamente oculares (miopia, diplopia, astigmatismo, estrabismo, lentes focais, escurecimento de visão, visão tremulante etc), psicogênicas (claustrofobia, histeria, agrofobia - vertigem das alturas, vertigem dos pescadores em alto mar, e outras fobias), neurológicas (disritmias cerebrais, lesão do cordão posterior da medula), doenças cardíacas (crises de Stoke-Adam) ou cervicais. Obnubilações ou perdas de consciência por diferentes estimulações (vertigem laríngica, vertigem olfativa, vertigem táctil) também não têm relação com o sistema vestibular. As tonturas vestibulares podem ser Rotatórias (vertigens quando a ilusão do movimento tem caráter giratório) ou não Rotatórias (quando a ilusão de movimento não é giratória). A vertigem típica é mais comum nas síndromes periféricas do que nas centrais. A vertigem periférica geralmente se agrava com o fechamento dos olhos, ao contrário do que ocorre com a vertigem central. Tanto a vertigem periférica como a central podem ser desencadeadas ou pioradas com a modificação da cabeça (sendo esta a forma mais comum de tontura rotatória). Já as não Rotatórias, podem ser oscilantes, vacilantes, titubiantes, flutuantes, etc. Para a determinação da origem vestibular é necessário o encontro de alterações no exame vestibular. 17

24 Tontura não é uma doença, é um sintoma, um sinal que o sistema corporal não está funcionando com deveria, geralmente relacionada com o comprometimento vestibular. Os sintomas vestibulares são freqüentemente acompanhados de problemas auditivos, tais como hipoacusias, zumbidos, cefaléia, concentração rebaixada, causando ansiedade e insegurança nas pessoas. Existem diversas citações sobre a prevalência da vertigem: o sintoma mais comum do mundo; a terceira queixa mais freqüente da medicina; presente em 5% a 10% da população mundial; a queixa mais comum após os 75 anos; o segundo sintoma mais comum depois da cefaléia; relatadas em 1% das crianças atendidas em neuropediatria, etc. A história clínica do paciente é fundamental para o adequado diagnóstico otoneurológico. A anamnese cuidadosa e abrangente sugere o diagnóstico sindrômico, topográfico e até mesmo etiológico da afecção, na maioria dos pacientes vertiginosos. Os objetivos básicos da avaliação otoneurológica são: 1) Verificar se há ou não comprometimento vestibular; 2) Identificar o(s) lado(s) da lesão; 3) localizar a lesão em nível periférico ou central; 4) Caracterizar o tipo de lesão: irritativa ou deficitária; 5) Auxiliar no reconhecimento da causa; 6) Determinar o prognóstico da afecção, 7) Monitorar a evolução do paciente com a terapêutica instituída. Diversos exames subsidiários laboratoriais complementam, e muito, a elucidação da etiologia. 18

25 - Roteiro da avaliação otoneurológica Como em toda avaliação, começa-se sempre pela anamnese, que deverá ser a mais completa possível. Segundo Oscar Maudonnet (1999) em clínica médica a anamnese responde por 60% do diagnóstico; em otoneurologia ela pode chegar a 80%. Convém lembrar que os exames não fazem o diagnóstico, mas confirmam uma hipótese diagnóstica firmada pela anamnese. 1º- Anamnese: Durante a anamenese deve-se tentar definir o tipo de tontura (rotatória, desequilíbrio, flutuação, instabilidade, etc.), o início desse sintoma, sua intensidade, se é em crise ou contínua, fatores que aliviam e que agravam a tontura, se tem horários específicos, se melhora com o fechamento dos olhos, relação com a alimentação, etc. Os sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarréia, etc.) são também muito importantes e deve-se esclarecer sua intensidade e duração. A presença de surdez é fundamental. Deve-se saber se ela é uni ou bilateral, se é progressiva, flutuante ou súbita, sua intensidade, fatores que melhoram ou agravam, etc. Os zumbidos constituem outro sintoma bastante freqüente e deve ser muito bem definida sua intensidade, tonalidade, se compromete uma ou ambas as orelhas, se parece estar na cabeça, sua duração, seu relacionamento com as tonturas e a surdez. 19