UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Luciana da Silva O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Luciana da Silva O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA CURITIBA 2011

2 2 O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA CURITIBA 2011

3 3 Luciana da Silva O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA Monografia de Conclussão de Curso, apresentado ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná,como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, sob orientação Msc. Prof Dra. Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik. CURITIBA 2011

4 4 TERMO DE APROVAÇÃO Luciana da Silva O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná Curitiba, de de. Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. MSc. Dra Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik (Instituição e Departamento) Prof. Ligia Aracema Borsato (Instituição e Departamento)

5 5 RESUMO As tomografias computadorizadas (TC) tridimensionais (3D) solucionaram em grande parte as inconveniências sobreposição de imagens comuns a métodos radiográficos 2D. O diagnóstico e o planejamento das intervenções são fundamentais na execução de um tratamento cirúrgico Este trabalho inclui informações concernentes á aquisição de imagens, dose radiação, planejamento e avaliações pré e pós tratamentos e adicionalmente, as possibilidades de aplicação deste método de diagnóstico por imagem na cirurgia ortognática. Palavras chaves: tomografia cone-beam, cirurgia ortognática.

6 6 ABSTRACT The computed tomography (CT) three-dimensional (3D) largely solved the drawbacks common to overlay images 2D radiographic methods. The diagnosis and planning of interventions are critical in performing a surgical treatment This includes information pertaining to image acquisition, radiation dose, planning and pre-and post treatment and in addition, the application possibilities of this method of diagnostic imaging in orthognathic surgery. Words - keys: cone-beam tomography, orthognathic surgery.

7 7 SUMÁRIO RESUMO...XII ABSTRACT...XIII 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Geral Objetivos Específicos REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26

8 8 1. INTRODUÇÃO Após a invenção da tomografia computadorizada, nos anos 1970, vários métodos de produção de imagens foram desenvolvidos e a aquisição e análise de imagens digitais de raios-x passaram a formar a base do campo chamado radiologia digital. Atualmente, a radiologia, associada aos avanços na área da informática, levou a uma tendência para a geração de imagens digitais, com a tão almejada conquista da terceira dimensão com nitidez. A tomografia computadorizada Cone-beam (CBCT, feixe cônico) introduziu a terceira dimensão na Odontologia. A CBCT permite a visualização de uma imagem tridimensional, onde um novo plano é adicionado: a profundidade, proporcionando imagens de alta nitidez, nas três dimensões, com baixa dose de radiação e por ter aplicação clínica com elevada exatidão pode ser utilizada em quase todas as áreas da Odontologia: Cirurgia, Implantodontia, Ortodontia, Endodontia, Patologia, Dentística, Prótese, Periodontia, Distúrbio Temporomandibular (ARAUJO et al. 2005). A Cirurgia Ortognática é a sub-especialidade da Cirurgia Buco Maxilo Facial que reúne um grupo de procedimentos cirúrgicos que tem como objetivo principal a correção das deformidades dento-faciais resultantes de algum tipo de falha no posicionamento satisfatório dos arcos dentários e ossos da face em relação à base do crânio, interferindo na aparência estética dos pacientes e comprometendo muitas vezes o funcionamento correto dos maxilares. A precisão do procedimento é garantida por um protocolo que deve ser seguido para cada paciente, o qual envolve passos técnicos

9 9 realizados previamente à cirurgia propriamente dita. Tais passos possibilitam o diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. O diagnóstico por imagem é uma área que tem passado por constantes avanços tecnológicos, e tem sido amplamente utilizado na odontologia, sendo assim, todo cirurgião dentista deve possuir conhecimento suficiente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem, visando melhor diagnóstico e planejamento de seu tratamento. (ARAUJO et al. 2005). O uso da imagem 3D elimina muitas limitações dos métodos 2D, e com isso vem aumentando seu uso de forma significativa, além disso são inúmeras as vantagens em relação á métodos 2D. A realização deste trabalho permitiu ingressar em uma nova era para realização de estudos sobre as relações craniofaciais e investigações do complexo craniofacial empregando o tomógrafo computadorizado de feixe cônico, que emerge como uma promissora ferramenta para diagnóstico, especialmente na área de ortodontia e Cirurgia, podendo realizar simulação computadorizada de procedimentos cirúrgicos, com objetivo de melhorar os resultados, aumentar a previsibilidade e reduzir sintomas de desordens têmporo-mandibulares após a cirurgia. (FARMAN et al. 2006)

10 OBJETIVOS Objetivo Geral: Revisar a literatura sobre o papel da tomografia computadorizada cone-beam dentro do diagnóstico, planejamento, execução e prognóstico da cirurgia ortognática Objetivos Específico Avaliar e visualizar as estruturas ósseas pré e pós operatórias, assim como a importância da tomografia cone-beam nos procedimentos ortognáticos.

11 11 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Rodrigues;Vitral (2007) comentam que o exame tomográfico é um método radiológico que permite a reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica. Os cortes tomográficos apresentam espaços entre si e, quanto mais finos e próximos, melhor será a resolução da imagem. Esses cortes podem estar unidos artificialmente por programa de computador e permitir reconstrução tridimensional do objeto radiográfico, de tal forma que se pode escolher a visualização em outro plano (axial, sagital e coronal). A tomografia volumétrica de feixe cônico é uma técnica revolucionária de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (cone beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. Nesta técnica, o conjunto fonte de raios X e receptor de imagem gira 360 uma única vez em torno da região de interesse (FARMAN et al. 2006). Durante este giro, múltiplas projeções bidimensioanis em ângulos diferentes são obtidas são enviadas ao computador. Essas projeções contêm toda a informação necessária para compor a matriz da imagem 3D. Após a coleta da imagem, o paciente pode ser liberado, visto que toda a informação necessária para gerar as imagens de interesse estão contidas na imagem matriz. Cortes nos três planos do espaço podem então ser obtidos a partir desta imagem tridimensional. É possível também obter reconstruções panorâmicas e cefalométricas a partir da imagem tridimensional inicial (ARAÚJO et al. 2005). Segundo Almeida et al. (2010), na CBCT, os raios são direcionados de forma cônica sobre um grande sensor plano enquanto ambos rotacionam em torno da cabeça

12 12 do paciente, de forma que, em uma única rotação do conjunto, que dura 20 a 40 segundos, aproximadamente 360 cortes 2D são realizados nos três planos do espaço. Um software então reorganiza os cortes em um modelo 3D incluindo todas as estruturas irradiadas, que pode ser visualizado digitalmente de diferentes formas. A dosagem recebida durante 40 segundos é em torno de 10 vezes menor que a tomografia convencional, e similar aquela de um exame radiográfico periapical completo. Outra vantagem da CBCT é que o equipamento é aberto, eliminando limitações em pacientes claustrofóbicos. Ainda, ao contrário da TC convencional, onde o voxel é determinado pela colimação do feixe de raios X antes e depois do paciente e pelo avanço da mesa no gantry, resultando em voxels anisotrópicos (altura=largura<profundidade), na CBCT o tamanho do voxel é determinado pelo tamanho de cada pixel no receptor de imagem, gerando voxels isotrópicos (altura=largura=profundidade), que resultam em imagens com nitidez superior (FARMAN et al. 2006). Segundo Bastir et al.(2006) o desenvolvimento de novas técnicas operatórias em cirurgia maxilo-facial e oral nos últimos anos levou a uma crescente demanda por imagens digitais 3D. A técnica do cone-beam é o mais recente avanço na tomografia computadorizada, além do mais oferece a opção de imagem do crânio com precisão geométrica elevada em todos os planos espaciais, bem como a reconstrução 3-D em alta resolução. É possível conseguir uma redução da dose de 76% sem perder a precisão do diagnóstico, isto é, até 10 vezes mais do que o da dose eficaz para a radiografia panorâmica ou de imagens dentais convencionais.

13 13 Para Bastir et al.(2006) o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que contribuem para a resposta à terapia aplicada. A cirurgia ortognática deixou de ser um procedimento com finalidade exclusivamente funcional e a estética facial consagrou-se como um dos objetivos mais importantes da Cirurgia e da Ortodontia. A evolução dos conceitos envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento em Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As metas para o tratamento dos pacientes tornaram-se mais amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. (Planejamento digital em cirurgia ortognática: precisão, previsibilidade e praticidade) De acordo com Miasiro Junior (2009), o objetivo da cirurgia ortognática é proporcionar ao doente a melhoria da função do aparelho estomatognático, do aparelho ventilatório, fonatório, e da estética facial, contribuindo para promover a auto-estima e a socialização. A TC cone-beam melhora a compreensão diagnóstica e constitui uma importante ferramenta no planejamento pré - operatório e pós operatório. O estudo realizado por Alves (2007) avaliou a visualização das estruturas ósseas pré e pós cirurgia ortognática. Mudanças na posição condilar após cirurgia ortognática são difíceis de identificar e prever. Os movimentos complexos durante a cirurgia necessitam claramente de uma avaliação em três dimensões para melhorar a estabilidade e reduzir os sintomas das possíveis desordens da ATM pós cirurgia. O objetivo dos autores foi avaliar uma nova ferramenta para sobrepor reconstruções 3D pré e pós operatórias de tomografias computadorizadas (TC) cone-beam e avaliar as

14 14 alterações na posição do côndilo e do ramo mandibular em pacientes submetidos ao recuo mandibular associado ao avanço maxilar ou apenas a cirurgia maxilar. Concluiuse que todos os pacientes tiveram pequenos deslocamentos na posição dos côndilos. As médias foram 0,77mm e 0,70mm para cirurgia bimaxilar e apenas maxilar, respectivamente. Todos os pacientes submetidos a cirurgia maxila tiveram um pequeno movimento posterior do ramo (média 0,78mm). Os pacientes submetidos à cirurgia bimaxilar tiveram um movimento posterior do ramo com uma média maior (1.98mm). Estes resultados se referem apenas a achados pós operatórios imediatos, sendo necessários estudos em longo prazo. A visualização do modelo de sobreposição 3D e o cálculo da distância da alteração claramente identificam a localização, a magnitude e a direção da rotação mandibular. Mesmo pequenas alterações podem ser identificadas com a tomografia computadorizada (TC) cone-beam. O estudo realizado por Almeida (2010),teve como objetivo avaliar,de forma tridimensional, os deslocamentos dos côndilos, ramos (superior, inferior e posterior) e mento após a cirurgia de avanço mandibular, testando correlações entre os mesmos. Constatou-se que o avanço gradual da mandíbula produziu menor força e causou menor reabsorção condilar do que o extenso avanço mandibular imediato estabilizado por fixação rígida, mas estudos adicionais seriam necessários para comparar diferentes métodos. A soma dos deslocamentos médios da porção inferior dos ramos dos lados esquerdo e direito foi de 5,28mm, muito próximo ao estudo citado acima. Exceto pelo mento e a porção inferior dos ramos, todas as outras regiões avaliadas mostraram deslocamentos médios inferiores a 2mm, mas com valores máximos variando além do limite clínico aceitável. A superposição de modelos tridimensionais de superfície

15 15 permitiu a visualização e quantificação dos resultados da cirurgia de avanço mandibular. Em média, a cirurgia de avanço da mandíbula resultou em deslocamentos clinicamente significativos (maiores que 2mm) no sentido ântero-inferior no mento e no sentido lateral na porção inferior dos ramos mandibulares. Por outro lado, foi observada considerável variabilidade individual em todas as estruturas avaliadas, com mudanças variando além do limite clinicamente aceitável. Alterações bilaterais foram correlacionadas de forma significativa nos côndilos, bordos posteriores e porções superiores dos ramos, e deslocamentos ipsilaterais mostraram correlação entre as porções superior e inferior dos ramos, com tendência ao movimento lateral. Bailey (2007) propõem que a avaliação do côndilo mandibular, utilizando o 3D reconstrução, é mais preciso quando realizada em níveis de densidade óssea abaixo do recomendado para o exame. Alves et al. (2007) comentam que avaliaram o deslocamento condilar em 3 dimensões, por meio da tomografia computadorizada após recuo mandibular através da osteotomia sagital do ramo com fixação rígida e comparar estes resultados com os de pacientes com avanço mandibular. Trinta indivíduos coreano com má oclusão Classe III esquelética que foram submetidos a recuo mandibular através da osteotomia sagital do ramo tinha levado as tomografias computadorizadas. Tomografias foram realizadas para avaliar a articulação temporomandibular um mês antes e cerca de um mês após a cirurgia. A posição e angulação da cabeça da mandíbula foram medidos em vista axial ou sagital. Estas medidas foram analisadas para determinar se a correlação entre a quantidade de movimento mandibular e deslocamento condilar. Os resultados deste estudo mostram que o côndilo tende a se mover e girar dentro inferiormente na

16 16 visão axial e para trás no corte sagital por uma quantidade significativa. Conclusões. A mudança de posicionamento da cabeça da mandíbula após osteotomia sagital do ramo não se correlacionou com a quantidade do retrocesso. Segundo Haers (2000) os deslocamentos relevantes dos segmentos proximal e distal da mandíbula e o deslocamento posterior do côndilo induzido cirurgicamente parecem ser importantes fatores de risco para a reabsorção condilar pós-operatória. Apesar desses deslocamentos serem de difícil previsão durante a cirurgia, essa deve ser uma importante preocupação especialmente para os pacientes que apresentam alto risco ou histórico de reabsorção condilar. Através da TC cone-beam visualiza-se com maior precisão o percurso do nervo alveolar inferior. O canal mandibular, por onde circunda o nervo alveolar inferior, localiza-se abaixo das raízes dos dentes molares, estendendo-se até o forame mentoniano, onde se bifurca, dando origem ao mentoniano, dificilmente visível nas radiografias. Nos procedimentos de cirurgia ortognática a osteotomia sagital do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado para correção de deformidades dos maxilares. O ramo mandibular é dividido em dois lados no plano sagital; e o fragmento distal é movido para anterior ou posterior para correção da relação oclusal. Devido á posição e ao curso do canal mandibular, o nervo alveolar inferior tem grande risco de sofrer injúria durante esse procedimento.o conhecimento adequado da anatomia e o uso de técnicas cirúrgicas apropriadas reduzem consideravelmente o risco de lesões nervosas do alveolar inferior (FRAZÃO et al, 2009). O estudo de Blake et al (2008) investigou a imagem latente 3-dimensional (3D) intra-operatório com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) nos

17 17 principais procedimentos de reconstrução da mandíbula. Durante a redução aberta de fratura de mandíbula, nem todos os locais da fratura pode ser facilmente expostos para controle visual direto. Por exemplo, o osso cortical lingual da mandíbula é difícil avaliar intra-operatório. Esta estrutura e outros, pode ser efetivamente visualizado usando o modo 3D CBCT. Além disso, a colocação do parafuso pode ser avaliada, especialmente em inserções perto do nervo alveolar. A aquisição intra-operatória dos conjuntos de dados é simples, ea qualidade da imagem é suficiente para permitir a avaliação do resultado pós-operatório em todos os casos. Intraoperatória CBCT tem provado ser uma técnica de imagem confiável para fornecer um controle visual durante principais procedimentos mandibular. Miasoro Junior (2009) comenta que a pesquisa foi composta por 50 indivíduos adultos, leucodermas, brasileiros, dos gêneros masculino e feminino. Os indivíduos selecionados foram divididos em dois grupos de acordo com o perfil facial e oclusão, sendo que o grupo G1 caracterizado pela presença de equilíbrio facial, e o grupo G2 por apresentarem deformidade dentofacial de classe III. O estudo permitiu-nos reconhecer e comparar as características craniofaciais de indivíduos com deformidades dentofaciais de classe III e de indivíduos com faces equilibradas e oclusões excelentes, empregando-se para isto a tomografia computadorizada de feixe cônico. Entretanto, estes dados preliminares ainda não são suficientes para caracterizar os grupos estudados, devido a dois aspectos. O primeiro diz respeito á interferência das relações craniofaciais médias obtidas para todo grupo populacional, o que implicaria na realização de novo estudo com um número maior de indivíduos. O segundo aspecto está relacionado ao questionamento sobre o prognóstico dos casos tratados por meio da

18 18 cirurgia ortognática, onde seria realizado um novo arranjo das estruturas craniofaciaidestes indivíduos. De qualquer maneira, estas respostas poderão em um futuro próximo, proporcionar a compreensão de tais relações, e assim, possivelmente aperfeiçoar o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico das deformidades dentofaciais. Após a obtenção e discussão dos resultados, concluiu-se para os seguintes campos: 1) Nos indivíduos Classe III observou-se predomínio da altura sobre a largura facial, devido ao aumento da altura facial inferior, a qual se mostrou aumentada nos indivíduos do gênero masculino. 2) Rotação da mandíbula no sentido horário, ocasionada por maior inclinação do corpo e do ramo mandibular e pelo predomínio da altura facial anterior em relação á posterior foi observada nos indivíduos classe III, sendo maior rotação verificada nos indivíduos do gênero masculino. 3) O gênero masculino apresentaram valores maiores em relação ao gênero feminino para os comprimentos da base craniana, independente do grupo avaliado. Imagens tridimensionais volumétricas permitem uma melhor visualização da deformidade morfológica, o planejamento da abordagem cirúrgica, e avaliar a resposta não visualizada anteriormente com registros bidimensionais e dentofacial. Desta vez, irá substituir o planejamento bidimensional convencional cefalométrias e modelos de gesso. As imagens 3D estão tem potencial para simular com precisão o planejamento cirúrgico operatória para obter, melhores resultados morfológicos, específica modelagem biomecânica para permitir a avaliação funcional dos vários resultados, e simulação precisa de treinamento cirúrgico (ALVES ET AL, 2005).

19 19

20 20 3 DISCUSSÃO Os autores Almeida et al (2010), Farman et al (2006), Haers et al (2000) e Hassfeld (2002) afirmam que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que contribuem para a resposta à terapia aplicada. A utilização de ferramentas de superposição tridimensional (3D) permite a identificação e quantificação do deslocamento e remodelação ósseos. Na cefalometria convencional, a base do crânio é freqüentemente utilizada para superposições porque apresenta alterações mínimas após o término do crescimento neural. Em análises 3D, o registro de estruturas pode ser baseado em superfícies ou pontos de referência estáveis. Enquanto a localização de pontos em tecidos duros e moles em 2D é dificultada pela superposição de múltiplas estruturas inerentes às projeções radiográficas, a localização de pontos 3D em complexas estruturas curvas é significativamente mais difícil. Não existem definições de pontos de referência operacionalmente aplicáveis nos três planos do espaço (coronal, sagital e axial). Segundo os autores Araújo et al (2005), Hassfeld et al (2002) e, Rodrigues e Vital (2007) apesar de um estudo com superposição 3D apresentar informações adicionais quando comparado a métodos cefalométricos tradicionais, a análise da morfologia 3D traz desafios metodológicos. Métodos atuais, incluindo aqueles utilizados nos programas comerciais disponíveis que calculam os pontos mais

21 21 próximos entre duas superfícies. Entretanto, o utilizados nos programas comerciais disponíveis, calculam os pontos mais próximos entre duas superfícies. A precisão da imagem: Os conjuntos de dados volumétricos compreende bloco de pequenas estruturas de formato cúbico, conhecido como voxels, cada representando um determinado grau de absorção de raios-x. O tamanho destes voxels determina a resolução da imagem; Rápido tempo de verificação: Porque CBCT adquire toda a base imagens em uma única rotação, tempo de varredura é rápida (10-70 segundos) e comparável com a de TCMD espiral médica; Redução da dose: os relatórios publicados indicam que a dose efetiva de radiação (gama média 36,9-50,3 microsievert [msv]) é significativamente reduzida em até 98% em comparação com o "convencional" sistemas de tomografia computadorizada de feixe-fan beam. Para Araújo et al (2005), Farman et al (2006) e, Rodrigues e Vitral (2007) afirmam que além disso, o software pode ser disponibilizado para o usuário, e não apenas o radiologista, seja via direta compra ou inovador "por licença de uso" de vários fornecedores; Redução do artefato de imagem: Com o artefato fabricantes algoritmos de supressão e aumento do número de projeções, nossa experiência clínica tem mostrado que CBCT pode resultar em imagens com um baixo nível de artefato (ALMEIDA ET AL, 2010; ARAÚJO ET AL, 2005; RORDRIGUES E VITRAL, 2007). Talvez a maior vantagem da prática do CBCT em imagem maxilo-facial é a capacidade que proporciona a interação com os dados e gerar imagens replicar aqueles comumente utilizados na prática clínica (FARMAN ET AL, 2006).

22 22 Segundo Rodrigues; Vitral (2007) a tomografia computadorizada não é indicada para imagem de disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante á do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância magnética permite uma acurada imagem do disco. Em contrapartida as imagens panorâmicas apresentam aproximadamente 25% de distorção, não sendo confiáveis as suas medidas. Sendo que a tomografia computadorizada para avaliação do leito para implante promova uma clara e compreensiva avaliação pré- operatória. Segundo Araújo et al (2005) e Farman et al (2006), na tomografia também a diferença entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de 10% em densidade, já a tomografia computadorizada pode detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1% ou menos. Além disso, outra vantagem é a habilidade para manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com a tecnologia digital. Esta função inclui características tais como brilho, realce de bordos e aumento de áreas específicas. Ela também permite ajuste do contraste ou da escala de cinza, para melhor visualização da anatomia de interesse. Já segundo Lobos et al (2010) a TC pode captar diferenças entre densidades dos tecidos de 0,05% sendo que as radiografias captam 0,5%; esta característica melhora a resolução da imagem, permitindo assim detectar alterações nos tecidos que não apareceriam nas radiografias. Independente da geração do tomógrafo, todos utilizam três sistemas para formar uma imagem na tela do computador. O primeiro deles é o sistema de aquisição de dados; este é o componente mais importante do tomógrafo, contém a ampola de

23 23 raios x e os detectores sensíveis á radiação. O segundo sistema é o de reconstrução, encarregado de processar matematicamente a informação subministrada pelo sistema de aquisição; o resultado deste processo são sinais digitais. Finalmente o sistema de exibição transforma os sinais digitais em sinais elétricos, utilizados pela tela do computador para formar a imagem. Ao comparar, em três dimensões, as alterações cirúrgicas em casos de avanço mandibular imediatamente após cirurgia e em curto prazo pós-cirúrgico de 6 semanas, no dia da remoção do splint cirúrgico. Sendo que 25% dos pacientes apresentaram algum tipo de movimento posterior do mento após remoção do splint. Porém os dados prévios disponíveis para comparação na literatura foram baseados em análise 2D, utilizando projeções cefalométricas laterais e pontos de referência determinados pelo operador. Também vale ressaltar, que dados disponíveis referentes aos resultados e estabilidade cirúrgicos através da superposição de modelos 3D são concentrados em pacientes classe III, principalmente comparando a cirurgia de avanço de maxila e recuo de mandíbula com a cirurgia isolada de maxila (ALMEIDA ET AL, 2010). Portanto, o estudo realizado por Almeida et al (2010), é o primeiro a avaliar grupos de pacientes Classe II com padrão horizontal ou normal tratados a partir da osteotomia sagital para avanço mandibular.os deslocamentos observados em ramos e côndilos foram considerados importantes clinicamente, ainda que concentrados abaixo de 3mm e 2mm, respectivamente, e ainda que o posicionamento do mento se mantivesse estável. Pode-se notar que as imagens 3D ilustram de forma mais nítida e completa estes tipos de deslocamentos, portanto movimentos previamente movimentos descritos em trabalhos utilizando métodos 2D podem passar a ter outro significado

24 24 quando comparado em três dimensões e em tamanho real. Contudo, com os deslocamentos condilares concentrados abaixo de 2mm neste trabalho, questiona-se as conseqüências clínicas de tais alterações, de forma que acompanhamentos a longo prazo podem mostrar se os mesmos foram pequenos o bastante para permitir uma remodelação adaptativa sem levara a seqüelas negativas. Os deslocamentos cirúrgicos e respostas e respostas adaptativas ocorrem relativamente ás estruturas adjacentes do complexo crânio-facial, por esta razão as medidas a partir das curvas e superfícies 3D não são isoladas, mas determinadas pela forma como se relacionam as diferentes partes deste complexo. Portanto, as rotações mandibulares pós-cirúrgicas podem ser influenciadas pela morfologia, posicionamento e inter-relações da maxila, mandíbula e fossa articular. Ressalta-se ainda que o reposicionamento do fragmento condilar nas osteotomias mandibulares continua sendo considerado tecnicamente difícil. Além disso, o relaxamento muscular e a liberdade articular causados pela anestesia geral são dois fatores que complicam a manobra cirúrgica. Para Bailey et al (2005), Bettega et al (2002) Camarini et al (2006) e Farman et al (2006) os métodos de planejamento cirúrgico 3D e monitoramento computadorizado do procedimento podem representar um futuro avanço no controle das variáveis que influenciam o deslocamento e reposicionamento das estruturas em cirurgia ortognática.

25 25 4 CONCLUSÃO A evolução dos conceitos envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento em Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As metas para o tratamento dos pacientes tornaram-se mais amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. Dentre eles, destaca-se o planejamento cirúrgico fazendo uso da tomografia cone-beam, o qual proporciona maior previsibilidade e padronização de toda seqüência clínica, além de ser um método extremamente preciso. Para alcançar estes objetivos, podemos contar hoje com aplicativos de softwares cada dia mais avançados para o planejamento dessa cirurgia, oferecendo ferramentas que promovem, não só um planejamento mais preciso, como a transferência deste planejamento virtual para a cirurgia de fato. Considerando a análise clínica soberana e imprescindível ao planejamento de sucesso. Entretanto, ainda existe, na literatura uma escassez de trabalhos a longo prazo, de acompanhamento de cirurgias ortognáticas, de avaliação de remodelação condilar, e alterações teciduais e esqueléticas, assim como as recidivas pós operatórias.

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