O QUE SÃO AS NEUROFIBROMATOSES? NF Tipo 1. Manual para pacientes, familiares e profissionais da área da saúde.

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1 O QUE SÃO AS NEUROFIBROMATOSES? NF Tipo 1 Manual para pacientes, familiares e profissionais da área da saúde. Editado pelo Centro de Referência em Neurofibromatoses Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Atualizado em Outubro de 2007

2 Este manual DEVE SER distribuído gratuitamente: a todos os pacientes do Centro de Referência em Neurofibromatoses (CRNF) do Hospital das Clínicas da UFMG a todos os membros da Associação Mineira de Apoio à Neurofibromatose (AMANF) a todos os profissionais da área da saúde que se interessarem pelas neurofibromatoses. Leve-o sempre com você a todas às consultas com qualquer profissional da saúde. Ele ajudará você a ser mais bem atendido. Dentro dele há uma ficha, que poderá ser preenchida por um dos médicos do Centro de Referência, se você o desejar, com as informações mais importantes sobre o tipo de neurofibromatose que você possui, assim como os principais problemas que já foram percebidos e um resumo dos tratamentos realizados. Se o profissional da saúde que o atender quiser, dê este exemplar para ele ou solicite ao CRNF ou à AMANF outra cópia para você ou para o profissional da saúde. As novas edições e versões disponíveis deste livro pretendem ser cada vez melhores através da realização de um trabalho multidisciplinar, integrando progressivamente as futuras colaborações dos profissionais de diversas áreas científicas que já estão interessadas nas neurofibromatoses, como a medicina, a psicologia, a fonoaudiologia, a enfermagem, a fisioterapia, a assistência social e a terapia ocupacional. Créditos O logotipo da AMANF utilizado na capa é da autoria de Rodrigo Bueno Belo. O desenho gráfico do Cartão do Centro de Referência foi elaborado por Andréa Machado Borges. As ilustrações são fotografias obtidas pelos autores no Centro de Referência em NF. A foto dos nódulos de Lisch é da autoria de Rafael Mantovani, 2005 foi gentilmente cedida pelo autor. 2

3 Apresentação As neurofibromatoses (NF) são doenças genéticas que podem causar grande sofrimento, limitação social e intelectual e nos casos mais graves podem trazer a morte precoce. Existem três tipos de neurofibromatoses: Tipo 1, Tipo 2 e Schwanomatose. Elas podem causar tumores na pele e no sistema nervoso, problemas de crescimento e de aprendizagem, defeitos ósseos e uma série de outros danos à saúde. Nos últimos 20 anos, as neurofibromatoses vêm recebendo maior atenção dos médicos e os conhecimentos científicos recentes mostram que as neurofibromatoses são: o Mais comuns do que pensamos o Mais graves do que supomos o Mas suas complicações são mais controláveis do que imaginamos através de: 1. Acompanhamento anual Clínico geral Oftalmológico Ortopédico 2. Aconselhamento Familiar Psicológico Escolar Fonoaudiológico 3. Uso de medicamentos Para coceira Para dor Em estudos (para dificuldade de aprendizagem, para inibir o crescimento dos tumores) 4. Cirurgias Estéticas Para dor e disfunção Ortopédicas Este manual é dedicado à orientação das pessoas e suas famílias que descobriram que têm um dos tipos de neurofibromatose: a Neurofibromatose do Tipo 1. Aqui vamos explicar o que são as neurofibromatoses, suas causas e o que você e sua família precisam saber, assim como quem poderá ajudá-los. Além disso, foi escrito também um manual para que os profissionais da área da saúde e da educação possam melhor compreender e auxiliar os pacientes e suas famílias atingidas pela Neurofibromatose do Tipo 1. O manual está disponível gratuitamente na página da Associação Mineira de Apoio à Neurofibromatose ( ). Este manual foi escrito a partir de alguns anos de estudo e da experiência dos diversos profissionais e pesquisadores da saúde, como médicos, psicólogas e fonoaudiólogas, que têm atuado no Centro de Referência em Neurofibromatose. 3

4 Além disso, para dois de nós, Nilton e Luiz Oswaldo, este livro foi escrito com o nosso sentimento de pais que somos do André e da Maria Helena, os nossos filhos que nasceram com neurofibromatose. Este manual está dividido em 2 partes: 1. Quem tem neurofibromatose? Como fazer o diagnóstico da NF tipo 1? 2. Dúvidas mais comuns dos pacientes e suas famílias As figuras escolhidas são aquelas com os casos menos graves, porque em cada pessoa as neurofibromatoses evoluem de formas diferentes. Este manual substitui as cartilhas anteriores disponibilizadas gratuitamente na página da Associação Mineira de Apoio à Neurofibromatose ( e será atualizado por nós anualmente ou sempre que necessário. Belo Horizonte, Outubroo de Os autores 1 por ordem alfabética: Alessandra Craig Cerello Ingrid Faria Gianordoli-Nascimento Juliana Ferreira de Souza Luiz Oswaldo Carneiro Rodrigues Nilton Alves de Rezende Contatos Telefones para marcação (direta) de consultas pelo SUS: (31) (Íris ou Valéria) (31) Contatos com os médicos do CRNF ou narezende@terra.com.br ou narezende@medicina.ufmg.br lor@ufmg.br ou centro@amanf.org.br Páginas na Internet Minas Gerais: São Paulo: Estados Unidos: Santa Catarina: Rio de Janeiro: 1 Currículos resumidos no final desta cartilha 4

5 Parte 1 - Quem tem Neurofibromatose? Existem três tipos de neurofibromatoses: Tipo 1, Tipo 2 e Schwanomatose. Cada um deles é uma doença completamente diferente da outra. A Neurofibromatose do Tipo 1 também é chamada de Neurofibromatose Periférica ou Doença de Von Recklinghausen, é o tipo mais comum (uma em cada pessoas possuem a doença), apresenta-se geralmente desde a infância. A Neurofibromatose do Tipo 2 também é chamada de Neurofibromatose Central, é menos comum (uma em cada pessoas possuem a doença), apresenta-se geralmente na vida adulta. A Schwanomatose é o tipo menos comum (não se sabe exatamente a sua incidência e prevalência na população), é menos conhecida e apresenta-se geralmente na vida adulta. É importante saber que um tipo de neurofibromatose não se transforma no outro e é quase impossível alguém possuir dois tipos ao mesmo tempo. O primeiro passo é identificar o tipo de neurofibromatose. Neurofibromatose do Tipo 1 (NF1) A NF1 é resultante de um defeito no gene que produz uma proteína (neurofibromina), envolvida no controle do crescimento celular. Este gene fica localizado numa das metades do par de cromossomos de número 17. Para o diagnóstico da NF1 é necessário que a pessoa apresente dois ou mais dos critérios abaixo: o Um dos pais ou um dos irmãos ou um dos filhos já possui a doença NF1 o Manchas cor de café-com-leite o Neurofibromas o Sardas axilares ou inguinais o Nódulos de Lisch o Tumor no nervo ótico o Neurofibroma plexiforme o Deformidades esqueléticas congênitas 5

6 A seguir, vamos dar exemplos de cada um destes critérios. o Um dos pais ou um dos irmãos com a doença Metade das pessoas com NF1 possuem a forma herdada de um dos pais. Aproximadamente metade das pessoas que têm NF1 não apresenta história de NF1 na família, por isso, a provável causa do aparecimento da doença é o que chamamos de mutação. Quando temos certeza de que um dos pais ou dos irmãos possui a doença, significa que um dos critérios para o diagnóstico da NF1 foi preenchido. A figura abaixo mostra em vermelho o aparecimento da NF1 num homem na geração III (mutação) e a transmissão da doença para metade dos seus filhos. Não há transmissão da doença por parte de avós, tios, primos ou outros parentes. o Manchas cor de café-com-leite Para preencher este critério de NF1 é necessário que a pessoa possua 6 ou mais manchas cor de café-com-leite no corpo. As manchas são planas, de limites bem definidos, não produzem dor e não há sinal de inflamação (ver Figura 1). Podem ser mais ou menos escuras, de acordo com a pigmentação da pele e nas pessoas negras é necessária uma lâmpada especial para se enxergar as manchas. Se for uma criança abaixo de 12 anos, as manchas devem ser maiores do que meio centímetro. Acima de 12 anos, as manchas devem ser maiores do que um centímetro e meio. Oitenta e nove por cento das pessoas com NF1 possuem manchas na pele cor de café-comleite desde o nascimento ou que aumentam na infância. Aproximadamente 90% dos pacientes com NF1 apresentam 6 ou mais manchas cor de cafécom-leite, maiores do que meio centímetro, até completarem 1 ano de idade. E não é provável que elas apareçam após os 4 anos de idade. o Neurofibromas Para preencher este critério de NF1 é necessário que a pessoa possua 2 ou mais neurofibromas no corpo. Neurofibromas são tumores na pele, debaixo da pele ou profundos que aparecem geralmente depois da adolescência e podem continuar a crescer ao longo da vida (ver Figura 2). Abaixo de 10 anos, uma em cada 4 crianças com NF1 apresenta neurofibromas. Entre os 11 e os 21 anos, a metade dos doentes já tem neurofibromas, mas depois dos 21 anos 90% das pessoas com NF1 sofrem com estes tumores. Na pele esses tumores geralmente não causam dor, não há sinal de inflamação e podem ser de aparência e tamanho bastante variáveis. Mas eles podem causar coceiras. Apesar de causarem problemas estéticos e deformidades importantes, o tecido destes tumores não é maligno. Eles podem acontecer em qualquer parte do corpo, mas são mais comuns no tórax e abdome. Algumas vezes os tumores acompanham os nervos, causando dor, formigamento, dormências e atrapalham a função nervosa, podendo causar problemas de movimentação. 6

7 o Sardas axilares ou região da virilha. Para ser um critério de NF1 é necessário que a pessoa possua 2 ou mais sardas especiais, chamadas de falsas efélides, porque aparecem geralmente em regiões do corpo que não recebem sol, especialmente nas axilas e na região da virilha (ver Figura 3). Elas geralmente são pequenas (de 10 a 30 milímetros), de limites bem definidos, não produzem dor e não há sinal de inflamação e não causam qualquer problema. o Nódulos de Lisch Para ser critério para o diagnóstico de NF1 é necessário que a pessoa possua 2 ou mais nódulos na íris, que os oftalmologistas podem ver no exame de rotina e que são chamados de Nódulos de Lisch (ver Figura 4). Estes nódulos somente são encontrados na Neurofibromatose Tipo 1 e são um sinal característico da doença, mas não causam qualquer problema na visão ou nos olhos. Eles já estão presentes em 38% das crianças com NF1 abaixo de 10 anos, em 77% dos jovens com NF1 dos 11 aos 21 anos e em 94% dos adultos com NF1. Saber da existência dos Nódulos de Lisch pode ser importante no diagnóstico de NF1, principalmente nos casos menos característicos da doença. o Tumor no nervo ótico Entre 15 e 30% das pessoas com NF1 possuem tumores no nervo ótico, chamados de gliomas (a imagem de um destes tumores está na parte dedicada aos profissionais). Somente metade destes pacientes apresenta algum sintoma. Os distúrbios visuais, por exemplo, são encontrados em apenas cerca de 10% dos portadores do tumor. Os problemas visuais que podem levar a criança ao médico geralmente são: estrabismo e/ou diminuição da visão e ao exame o oftalmologista pode encontrar outras anormalidades (ver adiante). É importante lembrar que os gliomas óticos são relativamente mais benignos nos pacientes com NF1 do que nas pessoas que têm o tumor e não têm NF1. Um terço dos pacientes com NF1 apresenta puberdade precoce associada com o tumor do nervo ótico. Outro terço de pacientes apresenta crescimento do globo ocular para fora das órbitas (chamado de proptose). Raramente os pacientes com tumor ótico e NF1 apresentam sinais de compressão neurológica. o Neurofibroma plexiforme A presença de um ou mais destes tumores é um dos critérios para o diagnóstico de NF1. Os neurofibromas chamados plexiformes são tumores superficiais ou profundos que estão presentes desde o nascimento. Os neurofibromas plexiformes são muito variados no aspecto e localização. Seu tamanho pode variar de alguns centímetros ou, por exemplo, atingir metade da face ou todo um braço (ver figura 5). Eles são formados pelo crescimento exagerados de diversos tecidos (geralmente pele, nervos e vasos sanguíneos) que pode atrapalhar o crescimento de outros órgãos próximos. 7

8 Eles são geralmente únicos em 27% das pessoas com NF1 e não surgem novos tumores plexiformes ao longo da vida. De acordo com a sua localização podem causar dor, compressão de órgãos e grandes transtornos estéticos, como deformidades corporais. Esses tumores podem, algumas vezes, ser grandes e mudar a forma de uma parte do corpo ou afetar órgãos internos. É importante saber que o neurofibroma plexiforme pode se tornar maligno, isto é, formar um câncer, e isto acontece em cerca de 15% das pessoas, o que exige intervenção rápida. o Deformidades esqueléticas congênitas Algumas deformidades ósseas, geralmente presentes desde o nascimento, são parte dos critérios para o diagnóstico de NF1. As mais comumente relacionadas com a NF1 são as assimetrias ósseas e a cifose e a escoliose, assim como o aumento do tamanho da cabeça em relação ao restante do corpo (ver Figura 6) e a baixa estatura. As escolioses atingem cerca de uma em cada quatro crianças e algumas delas podem ser graves, causando deformidades, paralisia e deficiência neurológica. Outros problemas ortopédicos na NF1 são o peito escavado (11%), o crescimento anormal de ossos da face (displasia do esfenóide, 7%) e a fragilidade dos ossos em geral causada por baixa deposição de cálcio. Um problema raro, mas típico da NF1, que acomete cerca de 3% dos pacientes é um crescimento insuficiente de um osso longo (geralmente a tíbia), causando arqueamento, fratura e deformidade da perna chamada de pseudoartrose (ver figura 7). 8

9 Manchas café com leite Neurofibromas Efélides Nódulos de Lisch Neurofibroma plexiforme Escoliose 9

10 Resumo dos dados para NF1 Nome: Sexo: Idade do diagnóstico Um dos pais ou um dos irmãos ou um dos filhos já possui a doença NF1? Quantas manchas cor de café-com-leite? Quantos neurofibromas? Principais locais dos neurofibromas? Sardas axilares ou inguinais? Nódulos de Lisch? Há tumor no nervo ótico? Há algum neurofibroma plexiforme? Localização. Problemas associados ao plexiforme? Há deformidades esqueléticas congênitas? Descrever resumidamente. Diagnóstico de neurofibromatose do Tipo 1: Problemas associados: Problemas cardiovasculares e Hipertensão arterial Dificuldade de aprendizagem escolar Problemas de fala Dor (localização e intensidade) Convulsões Cefaléia Prurido Problemas de crescimento Estado de humor Neoplasias Tratamentos anteriores: Tratamentos atuais: Observações complementares Nome do Médico CRM: Data: Assinatura: Certeza Provável 10

11 Parte 2 - Dúvidas mais comuns dos pacientes e suas famílias sobre as Neurofibromatoses 1 - O que são as neurofibromatoses? São doenças de origem genética As doenças genéticas são causadas por problemas no código genético que é herdado dos pais ou por defeitos que ocorrem no momento em que se forma o novo ser. O código genético fornece as instruções para o desenvolvimento de cada nova vida, desde a pequena célula formada na fecundação do óvulo pelo espermatozóide até muitas das características de comportamento na vida adulta. Qualquer mudança no código genético, chamada de mutação, pode provocar diferenças importantes nas pessoas. Algumas mutações prejudicam o funcionamento normal do organismo, ou seja, resultam em doenças. As neurofibromatoses são causadas por mutações que alteram a produção de algumas proteínas que controlam o crescimento das células, dos tecidos e dos órgãos, gerando assim muitos problemas de saúde. Já vimos que existem três tipos de neurofibromatoses: Tipo 1, Tipo 2 e Schwanomatose e cada uma delas é uma doença completamente diferente da outra. É importante lembrar que um tipo de neurofibromatose não se transforma no outro e é quase impossível uma mesma pessoa ter dois tipos de neurofibromatose ao mesmo tempo. A NF1 é uma das doenças genéticas mais comuns. Acontece em uma de cada crianças nascidas vivas. Isto quer dizer que a NF1 é menos comum do que a Síndrome de Down (uma para 660 nascimentos), mas é mais freqüente do que diabetes tipo I (uma para 13 mil) e diversas outras doenças somadas (fibrose cística, distrofia muscular de Duchenne, Doença de Huntington e Doença de Tay-Sachs), por exemplo. Ela atinge da mesma forma qualquer grupo étnico (brancos, negros e asiáticos) e afeta ambos os sexos igualmente. As neurofibromatoses acontecem quando a mutação é herdada de um dos pais (que já possui a doença) ou quando a mutação aparece pela primeira vez na hora da formação do espermatozóide ou do óvulo em pessoas que não têm parentes de primeiro grau com a doença. A primeira forma da neurofibromatose chamamos de herdada e a segunda forma chamamos de nova mutação. Assim, as pessoas com neurofibromatoses já nascem com a doença: a metade delas tem a forma herdada e a outra metade tem uma nova mutação. Portanto, as neurofibromatoses não são contagiosas. Isto significa que ninguém pode pegá-la de outra pessoa. 11

12 2 - Como é que os pais transmitem as neurofibromatoses para os filhos? Para compreendermos isso, vamos lembrar que todo o código genético está escrito na forma de DNA em nossos genes. Cada gene controla uma ou mais funções no organismo, desde o crescimento dos cabelos até a aprendizagem escolar. No caso da neurofibromatose Tipo 1, a doença acontece porque há um defeito no gene que produz uma proteína chamada neurofibromina. Esta proteína controla o crescimento das células e sem ela uma célula pode crescer mais do que devia e assim dar origem ao crescimento exagerado dos tecidos, os tumores, por exemplo. Os genes estão reunidos em conjuntos chamados de cromossomos. Todo o DNA humano está agrupado em 46 cromossomos, que formam 23 pares de cromossomos, sendo a metade de cada par herdada do pai e outra metade herdada da mãe. No caso do gene da neurofibromina, ele fica localizado no par de cromossomos número 17. Para a função normal da neurofibromina é preciso que o gene seja normal nos dois cromossomos que formam o par 17, tanto na metade da mãe quanto na metade do pai. A formação do espermatozóide (ou do óvulo) acontece a partir de uma célula anterior (46 cromossomos) que reparte o seu código genético em duas metades. Agora, cada espermatozóide (ou óvulo) formado fica com metade do código genético (23 cromossomos). Na fecundação, a metade genética do espermatozóide se une à metade genética do óvulo e formam um novo indivíduo com 46 cromossomos, ou seja, 23 pares novamente. Se na metade genética do espermatozóide OU na metade genética do óvulo estiver a mutação para neurofibromatose, o resultado será um novo indivíduo com neurofibromatose, porque é necessário que as duas cópias do gene (paterna e materna) sejam capazes de produzir a neurofibromina. Por isso, a doença é chamada de dominante, porque basta a presença da mutação em uma das metades do cromossomo para a neurofibromatose se manifestar. Se a mutação da neurofibromatose estiver presente tanto no espermatozóide quanto no óvulo, o embrião não tem condições de viver e acontece o aborto espontâneo. 3 - Por que cada filho de um casal onde um dos pais tem NF tem metade das chances de também nascer com a doença? Vamos imaginar que um homem já tenha a NF1. Isto quer dizer que todas as células de seu corpo possuem a mutação da doença em uma das metades do par de cromossomos de número 17. Nos seus testículos, cada célula especializada na formação de novos espermatozóides se divide, repartindo seu material genético em dois espermatozóides: um deles herdará a mutação para a NF1 e o outro será normal. Se o espermatozóide normal fecundar um óvulo normal, a nova criança será sadia. 12

13 Se o espermatozóide com a mutação para NF1 fecundar um óvulo normal, a nova criança apresentará a doença. Portanto, em cada gestação, há a metade das chances de haver a fecundação pelo espermatozóide normal e metade pelo espermatozóide com a mutação para NF1. Se o espermatozóide com a mutação para NF1 fecundar um óvulo também com a mutação, a gestação não vai adiante, como vimos. O mesmo raciocínio pode ser feito para a mãe que tenha NF1, basta substituirmos os testículos pelos ovários e os espermatozóides pelo óvulo. O mesmo raciocínio também pode ser feito para a NF2, mudando apenas do par de cromossomos 17 para o par de cromossomos 22 (local onde fica localizado o gene da NF2). 4 - Por que uma criança nasce com neurofibromatose sem que nenhum dos pais tenha a doença? O defeito no código genético, a mutação no gene da neurofibromina ou da merlina, acontece simplesmente por acaso, quando o espermatozóide está sendo formado no testículo ou o óvulo está sendo formado no ovário de pessoas que não possuem a doença. Não há nada que os pais tenham feito de errado que provoque a mutação. É uma questão de chance de acontecer e ela acontece uma vez em cada três mil pessoas de qualquer país, de qualquer nível social e econômico, de qualquer cor de pele e em todas as épocas da humanidade. Uma vez que os homens produzem mais espermatozóides ao longo da vida do que as mulheres produzem óvulos, cerca de 80% dos novos casos de NF1 são causados por mutações acontecidas na formação dos espermatozóides. Se você tem NF1 e seus pais não, quer dizer que você tem uma mutação espontânea, ou seja, você não herdou a NF1. No entanto, a partir de agora que você tem NF1, você pode passar a doença para o seu futuro filho ou filha. É importante saber que a gravidade da doença dos pais não tem relação com a gravidade da NF1 nos filhos: nos filhos ela pode ser mais grave ou menos grave do que nos pais. O mesmo raciocínio também pode ser feito para a NF2, mudando apenas para o par de cromossomos O que acontece com o desenvolvimento de uma criança que nasce com NF1? É importante lembrar que apesar da gravidade dos problemas causados pela doença, geralmente cerca de metade das pessoas com NF1 leva uma vida normal e produtiva. Algumas pessoas com NF1 podem apresentar apenas manchas café-com-leite, poucos neurofibromas e serem muito pouco afetadas no desenvolvimento, mas outras podem ser gravemente afetadas em sua aparência, na realização de atividades físicas ou escolares. 13

14 Até o momento, não é possível prever que tipos de problemas uma criança vai ter ao longo de sua vida, pois duas pessoas não são afetadas exatamente da mesma forma, mesmo que sejam da mesma família. Alguns sinais da NF1 podem ser visíveis no primeiro ano de vida, mas outros podem se desenvolver apenas com o passar do tempo. Os neurofibromas, por exemplo, geralmente crescem durante as mudanças que ocorrem na adolescência, ou com o uso de anticoncepcionais hormonais e a gravidez. A NF1 freqüentemente causa problemas no crescimento, no comportamento, e no aprendizado das crianças, levando a algumas dificuldades escolares no acompanhamento do ritmo de desenvolvimento das crianças da mesma idade. Crianças com NF1 geralmente têm inteligência normal, mas aproximadamente 60% das crianças apresentam baixa atenção, hiperatividade ou alguma dificuldade na escola. Durante a fase de alfabetização, por exemplo, podem ser necessários mais paciência e acompanhamento por parte dos familiares e professores. As dificuldades na escola podem ser causadas, também, por algumas alterações que a NF1 pode causar na percepção visual. Crianças com estes problemas devem receber ajuda para obter sucesso na escola. Dores de cabeça também são comuns e podem afetar o desempenho escolar. A NF1 freqüentemente afeta o crescimento e as pessoas com a doença podem ser mais baixas e ter a cabeça ligeiramente maior. Além disso, a maioria das pessoas com NF1 (cerca de 80%) apresenta problemas na fala, o que contribui para a dificuldade de aprendizagem e exclusão social. 6 Como posso ter certeza do diagnóstico de NF1? O diagnóstico da NF1 pode ser feito com boa margem de segurança por um médico com experiência em neurofibromatose durante um exame clínico de rotina. O médico precisa apenas encontrar dois daqueles critérios detalhados neste manual. Geralmente, nem são necessários exames complementares, embora alguns devam ser feitos para orientar o acompanhamento de cada caso. Nesta primeira consulta, além dos eventuais exames complementares orientados pela clínica que seriam pedidos a qualquer pessoa sem NF1, o médico deve pedir exame oftalmológico completo e exame de ressonância magnética do cérebro e de outras partes se houver sintomas ou suspeitas de tumor plexiforme. Em alguns casos muito especiais, para se ter certeza absoluta do diagnóstico seria preciso fazer um exame específico do cromossomo 17 ou 22, mas este exame ainda não está disponível no Brasil. A NF1 não é uma doença freqüente e o conhecimento científico sobre a doença aumentou somente nos últimos 20 anos. Por isso, a maioria dos médicos não tem grande experiência com a NF1. O melhor tratamento depende, portanto, do conhecimento do próprio paciente sobre a NF1, pois assim você pode entender quais problemas deve esperar e pedir a atenção dos médicos. Se notar alguma mudança, procure seu médico e pergunte se a novidade pode ser 14

15 conseqüência da NF1. Geralmente é mais fácil tratar os problemas decorrentes da NF1 se eles são detectados no início. 7 Depois do diagnóstico de NF1, o que fazer? Depois da identificação dos genes da NF1 e NF2 passamos a ter uma grande esperança para o futuro. Um exemplo é que a identificação do gene NF1 ajudou a entender como se formam os tumores. Assim que entendermos mais sobre os genes, esperamos ser capazes de prever e controlar os problemas causados pelo gene anormal. Por enquanto, não há cura para as NF, mas existem muitas coisas que se pode fazer para se obter boa qualidade de vida. Colocar-se sob a supervisão médica regular É muito importante que toda pessoa com NF se coloque sob a supervisão de um médico com experiência em neurofibromatose e deve falar com ele sobre qualquer novo problema, sintoma ou preocupação. É fundamental que o médico já trate de outros pacientes com NF. Não hesite em perguntar ao médico sobre a experiência que ele tem com a NF e não tenha medo de pedir uma segunda opinião médica. Leve sempre este manual a qualquer atendimento médico e não tenha receio em oferecê-lo ao médico que o estiver atendendo. Uma vez feito o diagnóstico, é importante começar um programa cuidadoso e organizado para reconhecer quais as mudanças que se devem à NF e guardar um bom registro destas informações. Portanto, peça sempre ao seu médico as cópias dos exames. Faça visitas regulares ao médico, como parte de sua rotina e guarde relatórios de consultas e procedimentos realizados. Avaliar a presença de NF na família É essencial saber se outras pessoas na família também têm NF. Identificar quem é portador na família pode ser uma tarefa difícil porque algumas pessoas têm sentimentos de raiva ou vergonha por terem uma desordem genética e outras podem ter sinais pouco evidentes da doença. No entanto, existem boas razões para saber quem tem NF. Por exemplo, se você tem NF1, algum de seus filhos pode ter também. Por outro lado, se seu filho tem NF1, e você tem certeza que nenhum dos pais é afetado, a chance de ter outro filho com NF1 é muito pequena. O melhor caminho para determinar se alguém tem NF é através de um exame médico cuidadoso. Você pode usar estas informações para fazer um planejamento familiar. Você deve discutir isto com um médico ou conselheiro genético, pois eles são treinados para fornecer informações sobre as desordens genéticas, planejamento familiar e o risco de transmissão. 15

16 Não ter medo de falar sobre neurofibromatose. Deve-se conversar sobre a NF1 e suas preocupações com a família e amigos e outras pessoas com NF1. Conhecer a doença é uma das formas de diminuir a rejeição das pessoas e reduzir a possível exclusão social que os pacientes podem vir a sofrer. Esteja preparado para a possibilidade de seus amigos e familiares não compreenderem ou não darem o suporte esperado. Eles podem não estar prontos para falar, não querer acreditar no problema ou não saber o que dizer. Alguns membros da família podem sentir raiva ou culpa por ter a desordem. Infelizmente, existem algumas situações nas quais você precisa ter cuidado ao falar sobre a NF. Você pode sofrer discriminações. As escolas podem não saber como lidar com crianças com NF1, a não ser que elas tenham orientações específicas. Ofereça informações para outras pessoas quando for necessário. Pelo fato da NF1 causar manchas e tumores na pele, que outras pessoas podem ver, os portadores devem ser muito corajosos. Crianças com NF1 algumas vezes são isoladas, rejeitadas ou discriminadas. Se isto acontecer, a melhor coisa a fazer é conversar sobre a NF1 com sua família, amigos de seu filho e professores. Você precisa, também, ter cuidado para não exagerar os problemas, nem para você e nem para os portadores, pois os familiares afetados poderão se sentir discriminados ou superprotegidos. Níveis muito altos de cobranças, de desempenho e responsabilidade pode gerar frustração e sentimentos de inferioridade. Por outro lado, a falta de regras e limites para compensar as perdas causadas pela doença, pode levar as crianças e os adolescentes a terem dificuldades para se relacionarem com outras pessoas, em diversos ambientes e dificuldade em aceitar normas de convivência ou serem contrariadas. Cabe lembrar que essas orientações servem para qualquer pessoa, independente de ser portador de neurofibromatose. Lembre-se de que mesmos os portadores podem levar uma vida normal, ainda que venham a sofrer algumas limitações por causa da doença. Esteja atento ainda, para o excesso de zelo que os adultos costumam ter quando crianças e adolescentes são portadores de doenças genéticas. Permitir que o portador tenha autonomia nos cuidados pessoais, nas brincadeiras, atividades e realização de tarefas cotidianas é fundamental para autovalorização e desenvolvimento de habilidades que qualquer pessoa deve ter. A aceitação de que você ou seu filho tem NF1 pode levar algum tempo e é importante entender isto. Muitas outras famílias passam por problemas similares. Os grupos de apoio podem ser uma boa fonte de ajuda. Já existem grupos de suporte em alguns estados brasileiros, como a AMANF em Minas Gerais. Eles são formados por pais e portadores com o objetivo de oferecer apoio, conselhos e informações para enfrentar a NF. Dedique um tempo para conversar sobre auto-estima e relacionamento com amigos. Os jovens, assim como os adolescentes, precisam entender que eles podem passar NF1 para seus filhos. Por se tratar de uma doença genética a Neurofibromatose pode ser transmitida aos filhos, por isso jovens e adultos portadores que tenham vida sexual precisam estar atentos no caso de uma gravidez não planejada. 16

17 Se você é pai de uma criança com NF, entenda que ela pode estar assustada ou com raiva pelas mudanças em seu corpo. Não vai ajudar em nada fingir que o problema não existe. Explicações simples e verdadeiras são tranqüilizadoras para as crianças, como: Você tem um problema que causa manchas e caroços na sua pele. Nós precisamos ir ao médico para aprender como cuidar para termos certeza de que está tudo bem. Devemos tentar falar com mais detalhes aos adolescentes e ficarmos atentos para possíveis reações emocionais como, por exemplo: isolamento, irritação e descontentamento com a aparência. Em situações como essa devemos estar disponíveis para conversarmos e mostrarmos compreensão sobre a relação que essas reações podem ter com a doença. A procura de um profissional de psicologia, nessa fase, pode ajudar. Considere a possibilidade de sugerir uma atenção desse tipo para o adolescente, a crianças ou pais e familiares. 8 Quais exames devem ser feitos anualmente para acompanhamento da NF1? As pessoas com NF1 vão precisar de exames médicos regulares para verificar o estado geral de saúde e acompanhar o crescimento dos tumores, a pressão arterial, a visão e audição, o estado da coluna e avaliar se surgiram novos problemas. Mudanças súbitas no tamanho dos neurofibromas, dor ou tonteiras devem ser notificadas imediatamente ao médico, mesmo antes do prazo para o retorno anual. Em crianças pequenas, deve ser dada uma atenção especial ao crescimento, audição, visão, desenvolvimento, ossos e coluna. Se necessário, os pais devem conversar com os professores se a criança está tendo algum problema nos trabalhos escolares ou se é preciso uma atenção especial. Em crianças maiores ou adolescentes, os neurofibromas plexiformes precisam ser verificados cuidadosamente. Radiografias e exames de ressonância magnética do cérebro, olhos e coluna devem ser pedidos por médicos experientes com a NF e podem ser necessários no acompanhamento. 9 Quais os principais problemas ortopédicos associados com a NF1? As pessoas com NF1 geralmente apresentam alguma deformidade esquelética desde o nascimento ou que se agrava com o passar dos anos. Geralmente são assimetrias ósseas, ou seja, um lado da face ou do corpo é maior do que o outro. Em cerca de 60% dos doentes com NF1 aparecem curvaturas anormais da coluna vertebral, chamadas de cifose e escoliose. A maioria é parecida com os defeitos da coluna encontrados na população sem NF1. No entanto, alguns pacientes com NF1 apresentam escolioses graves (chamadas distróficas) que podem causar paraplegia e déficits neurológicos importantes. 17

18 Outros apresentam o chamado peito escavado (11%), uma deformidade torácica. Existe também na NF1 a chamada displasia do esfenóide em cerca de 7% das crianças. Mais raro, mas muito limitante, é o defeito chamado pseudoartrose, que atinge cerca de 3% das crianças e que consiste no defeito no crescimento com curvatura ou fratura de um osso longo, geralmente a tíbia. Recentemente tem se verificado que grande parte dos doentes com NF1 tem a densidade mineral diminuída nos ossos, ou seja, depositam menos cálcio nos ossos, o que talvez tenha relação com os baixos níveis de Vitamina D que eles também apresentam. Por causa disto, achamos prudente recomendar que todos os pacientes com NF1 realizem banhos de sol regularmente até que seja demonstrado ou não que eles necessitam de suplementação dietética de vitamina D. Ver adiante as orientações para banhos de sol em função do tipo de pele e da época do ano. 10 Quais os problemas na gravidez de quem tem NF1? Mulheres que têm NF1 têm uma chance de cerca de 80% de aumentarem os seus neurofibromas ou de aparecerem novos. Conforme a localização destes fibromas, eles podem comprometer a saúde da mãe. Além disso, mulheres que têm NF1 também apresentam um pouco mais de gestações interrompidas naturalmente (abortos espontâneos). Portanto, a decisão de engravidar se constitui num problema profundamente delicado para as mulheres que têm NF1, pois elas devem pensar com muito cuidado sobre: a probabilidade de ter um filho com a NF1 é grande (metade das chances em cada gravidez); caso a criança venha a nascer com a NF1, a gravidade da doença é imprevisível, quer dizer, pode ser mais grave do que a da própria mãe; a gravidez tem uma chance maior de não chegar ao fim naturalmente; os neurofibromas podem aumentar em número e tamanho; podem surgir novas manchas café com leite e as antigas se tornarem mais escuras; o aumento dos neurofibromas pode comprometer a saúde da gestante. 11 Quais os problemas do uso de anticoncepcionais hormonais para quem tem NF1? Alguns estudos científicos indicam que o uso de anticoncepcionais do tipo hormonal (pílulas, injeções e adesivos) pode aumentar o número de neurofibromas e ou o seu tamanho. Por isso, temos sugerido às mulheres com NF1 que desejam fazer o controle da natalidade que utilizem outros métodos anticoncepcionais, como os preservativos, especialmente a camisinha. As mulheres que têm NF1 e possuem neurofibromas que podem causar compressão e ameaçar a saúde se aumentarem de tamanho, devem considerar e discutir com seu médico a possibilidade de ligadura das trompas como método seguro para evitar uma gravidez de risco. 12 Quais os problemas da menopausa para quem tem NF1? 18

19 A menopausa corresponde ao momento em que, em torno dos 49 anos (no Brasil) a mulher passa pelo menos um ano sem menstruar. Este é o período da vida em que a mulher deixa de ser fértil, um período chamado climatério, no qual ocorrem grandes variações nos hormônios sexuais femininos. Nas mulheres com NF1, talvez relacionado com estas oscilações dos hormônios, ocorre novamente um aumento nos neurofibromas Banhos de Sol e Vitamina D Tabela para banhos de Sol Inicialmente, identifique o tipo de pele do paciente, verifique a região do Brasil onde se encontra e utilize a tabela abaixo como orientação. Tempo mínimo de exposição ao Sol para a manutenção de níveis saudáveis de Vitamina D. Adaptada a partir dos dados de Webb A. R. & Engelsen O. Tipo de pele I II III IV V VI Características da pele, dos cabelos e origem geográfica das populações Reação ao Sol Pele branca, sardas, cabelos loiros ou ruivos, olhos azuis (caucasianos) Pele branca, sardas, cabelos loiros ou ruivos, olhos azuis ou verdes (caucasianos) Pele morena clara ou amarela (caucasianos e asiáticos) Pele morena escura, cabelos pretos (mediterrâneos, asiáticos e hispânicos) Pele negra mais clara, cabelos anelados (oriente médio, negros latinos claros, indianos) Pele negra muito pigmentada (africanos) Queima facilmente, nunca bronzeia Queima facilmente, bronzeia com dificuldade Queima moderadamente, bronzeia aos poucos Raramente queima, geralmente bronzeia com facilidade Muito raramente queima, bronzeia muito facilmente Exposição mínima (em minutos) 4 a 20 5 a 25 6 a 30 9 a a 55 Nunca queima 20 a 86 Aplicável para as seguintes condições brasileiras: Regiões entre Maceió (10 o S, Alagoas) e Caxias do Sul (30 o S, Rio Grande do Sul). Quanto mais perto de Maceió, menor o tempo; quanto mais perto de Caxias do Sul, maior o tempo). Para o ano inteiro, (quanto mais perto de Dezembro, menor o tempo, quanto mais perto de Junho, maior o tempo). Horário do dia 10:30 h (quanto mais próximo do meio dia menor o tempo). Céu limpo, sem nuvens. Quanto maior a nebulosidade e a popuição nas grandes cidades, maior o tempo de exposição necessário. Atenção: recomenda-se que os banhos de Sol não devem produzir vermelhidão ou ardência na pele. Qualquer permanência sob o Sol após o tempo mínimo recomendado nesta tabela deve ser realizada com protetores solares adequados. Um estudo científico recente (LAMMERT E COL, 2006) verificou que quanto menores os níveis plasmáticos de vitamina D maior a quantidade de neurofibromas nos pacientes com 19

20 NF1. Este estudo foi realizado na Alemanha e precisamos saber se este achado também acontece com pacientes de NF1 de outras regiões geográficas, em função dos diferentes níveis de radiação solar. Por isto, estamos desenvolvendo um estudo específico sobre este tema no Centro de Referência do HC-UFMG. No entanto, outros estudos já observaram a associação entre neurofibromatose, problemas ósseos e níveis de vitamina D. Finalmente, estudos mais abrangentes, têm suspeitado que grande parte da população esteja vivendo com níveis inadequados de vitamina D (HOLICK, 2007; WEBB & ENGELSEN, 2006) devido à baixa exposição à luz solar e outros fatores. Diante destes estudos, achamos que seria prudente recomendar que todos os pacientes com NF1 realizem banhos de sol regularmente até que seja demonstrado ou não que eles necessitam de suplementação dietética de vitamina D. Informações sobre os autores desta cartilha (ordem alfabética) Alessandra Craig Cerello. Psicóloga pela UFMG (2006), cursa Especialização em Psicologia Hospitalar na FUMEC. Tem experiência em pesquisa na área de Psicologia, com ênfase em Psicologia do Desenvolvimento Humano. Currículo Lattes: Ingrid Faria Gianordoli-Nascimento. Psicóloga pela Universidade Federal do Espírito Santo (1998), mestrado (2000) e doutorado (2006) em Psicologia pela UFES (2000). Atualmente é professora adjunta da UFMG. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em psicologia social, atuando principalmente nos seguintes temas: Identidade Social, representação social, diferenças de gênero e psicologia e saúde. Currículo Lattes: Juliana Ferreira de Souza. Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (1998), especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (2005), mestranda no Programa de Pós Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Currículo Lattes: Luiz Oswaldo Carneiro Rodrigues. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (1972), residência e especialização em Clínica Médica (1974), mestrado em Ciências Biológicas pelo Instituto de Ciências Biológicas (1984) e doutorado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de São Paulo (1992). Professor Titular da Universidade Federal de Minas Gerais. Currículo Lattes: Nilton Alves de Rezende. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (1980), Residência em Clínica Médica no HC-UFMG ( ), Mestrado (1987) e Doutorado (1994) em Medicina Tropical pela UFMG e Pós-Doutorado em Epidemiologia Clínica pela Emory University e CDC, Atlanta, USA ( ). Atualmente é Professor Associado da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais, Membro do Grupo de Pesquisa em Cardiopatias do CNPq, Professor Orientador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da UFMG (Mestrado e Doutorado) onde é co-responsável pela Disciplina Informática Médica, e líder do Grupo de Pesquisa em Neurofibromatose (CNPq). Foi um dos idealizadores e atual Coordenador do Centro de Referência em Neurofibromatose de Minas Gerais. Currículo Lattes: 20

21 Informações institucionais Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Prof. Dr. Ronaldo Tadêu Pena Vice-reitora: Profa. Dra. Heloísa Maria Murgel Starling Faculdade de Medicina Diretor: Prof. Dr. Francisco José Pena Vice Diretor: Prof. Dr. Tarcizo Nunes Hospital das Clínicas Diretora Geral: Profa. Dra. Tânia Mara Assis Lima Vice-diretor: Prof. Dra. Antônio Luiz Pinho Ribeiro Diretor de Ensino, Pesquisa e Extensão: Prof. Dr. Henrique Vítor Leite Diretora Administrativa: Adm. Elizete Maria da Silva Neme Departamento de Clínica Médica Chefe: Prof. Dr. Dirceu Bartolomeu Greco Subchefe: Ciro José Buldrini Filogônio Serviço de Dermatologia Chefe: Prof. Dr. Bernardo Faria Gontijo Assunção Subchefe: Prof. Dr. Antônio Carlos Martins Guedes Centro de Referência em Neurofibromatose Coordenador: Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende Alameda Álvaro Celso, (xx) e Belo Horizonte MG