CAUSAS DAS ALTERAÇÕES MIOFUNCIONAIS ORAIS E SUAS RELAÇÕES COM RESPIRAÇÃO BUCAL E CRESCIMENTO CRÂNIO-FACIAL

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CAUSAS DAS ALTERAÇÕES MIOFUNCIONAIS ORAIS E SUAS RELAÇÕES COM RESPIRAÇÃO BUCAL E CRESCIMENTO CRÂNIO-FACIAL JAQUELINE DA SILVEIRA ROMANINI BOTUCATU

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CAUSAS DAS ALTERAÇÕES MIOFUNCIONAIS ORAIS E SUAS RELAÇÕES COM RESPIRAÇÃO BUCAL E CRESCIMENTO CRÂNIO-FACIAL Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Miriam Goldenberg JAQUELINE DA SILVEIRA ROMANINI BOTUCATU

3 Sumário Introdução 1 Discussão Teórica 3 Considerações Finais 35 Referências Bibliográficas 37 3

4 Resumo Estudando as alterações relacionadas entre crescimento facial, respiração bucal e funções orais, esperamos poder atuar com mais segurança no que se refere as causas das alterações miofuncionais e como agir para que possamos evitar estes desequilíbrios. Há autores que acreditam que com a presença da respiração bucal, dependendo do tempo em que esta persistir, alterações no crescimento crânio-facial e funções orais irão surgir. Outros autores revelam que a genética é o fator mais importante para o surgimento destas modificações. Ainda outros, acrescentam que estas deformidades são causadas pela junção de vários fatores, entre eles genéticos e ambientais. É importante que saibamos identificar os fatores causais das alterações no crescimento, para que possamos evitar deformidades faciais, tanto ósseas como miofuncionais, através de orientação aos pais e encaminhamento a profissionais competentes, pois com procedimentos ortodônticos, terapêuticos e/ou cirúrgicos, as alterações faciais podem ser amenizadas e quando necessário, o fonoaudiólogo participará atuando para a realização e manutenção da respiração nasal. Com o procedimento adequado durante o crescimento infantil é possível que ocorram regressões espontâneas destas alterações. 4

5 Summary Studying the alterations listed among facial growth, mouth breathing and oral function, we hope to act safer in oral myofunctional disorder and how to act to avoid these disorders. There are authors who believe that the presence of mouth breathing, depending on time of this persists, alteration in the craniofacial growth and oral function will appear. Other authors reveal that genetic is the most important factor to the appearance of these changes. Some authors add that these disorders are caused for several factors, genetic and environment. It s important to know to identify the factors that cause these disorders in growth, to avoid facial alteration, both bony and myofunctional, through parents guidance and direct to the appropriate professional, because with the orthodontic condut, therapeutic and / or surgical, the facial disorders can be softened and when necessary, the speech pathology professional will act to the realization and nose breathing. With the appropriate conduct, during the childish growth it s possible to happen spontaneous regressions of this disorders. 5

6 Dedicatória Dedico este trabalho a todos os pacientes, que mesmo não sabendo, foram os principais motivadores para o desenvolvimento desta pesquisa. Sem uma boca fechada não há respiração nasal e sem respiração nasal, devido a todas alterações que daí advêm, não há vida que seja de boa qualidade. Marchesan e Krakauer 6

7 I- Introdução Este trabalho tem como objetivo entender melhor a causa das alterações relacionadas com o crescimento facial, respiração bucal e alterações do sistema estomatognático. Gostaríamos de chegar a uma conclusão sobre a causa das mesmas, questionando se alterações miofuncionais podem ser conseqüência da respiração bucal, da determinação genética ou de ambos. A partir do momento em que aumentamos nosso conhecimento do quanto as prováveis causas das alterações, poderemos evitar de trabalhar por um tempo exagerado em casos que não trarão resultados satisfatórios. Uma vez que o fonoaudiólogo trabalha com a musculatura e o funcionamento do sistema estomatognático, uma desproporção óssea, por exemplo, não será amenizada com nosso trabalho. Precisamos compreender os limites do tratamento fonoaudiológico, assim como o momento certo de atuação, identificando outras deformidades e diagnosticando corretamente. Temos dúvidas a respeito do crescimento facial e suas relações. Seria verdadeiro sua influência sobre os padrões respiratórios, ou estes é que influenciam o crescimento crânio-facial, trazendo com o mesmo desequilíbrios miofuncionais? Gostaríamos de ter a convicção de que identificando o fator de maior importância durante a fase de desenvolvimento da criança estaremos prevenindo desproporções no crescimento crânio-facial com posturas e tonicidades alteradas dos órgãos fonoarticulatórios. 7

8 Esperamos que através de uma pesquisa bibliográfica sobre crescimento crânio-facial, respiração nasal/oral e funções estomatognáticas, possamos encontrar respostas para nossas dúvidas. Nossa espectativa é de que obtendo este conhecimento, possamos orientar pais, sobre o tratamento mais adequado para a idade da criança e fazermos os encaminhamentos necessários antes que a criança atravesse todos os processos maturacionais de seu crescimento. Tentando evitar com tratamentos adequados no momento apropriado, disfunções musculares e desequilíbrios das estruturas crânio-faciais, dentárias e dos órgãos fonoarticulatórios. 8

9 II- Discussão teórica Sabemos que em alguns tipos faciais é freqüente encontrarmos alterações miofuncionais inerentes a estes determinados tipos. Por exemplo, em indivíduos face longa, encontramos características quanto às funções neuromusculares, diferentes daquelas dos indivíduos face curta. Iniciaremos com relatos sobre o crescimento e desenvolvimento facial, pois para entendermos as causas das alterações miofuncionais precisamos ter o conhecimento do que é normal dentro deste crescimento. O termo crescimento é descrito por Bianchini, 1995, como aumento da quantidade de células e de volume em harmonia que acontece em regiões com surtos em ritmo próprio, desde o nascimento até a maturidade. Desenvolvimento, a autora descreve ser referente às mudanças estruturais, onde os tecidos diferenciam-se, atingindo características somáticas e funcionais que acontecem desde a fecundação até a maturação, na idade adulta. Enlow, 1998, acrescenta que o desenvolvimento envolve o crescimento e relata que para haver crescimento facial é preciso que ocorra inter-relações entre as partes dos tecidos moles e duros que estão crescendo, modificando-se e funcionando, pois estas partes são dependentes,com características próprias e que desenvolvem funções comuns entre si. Tanigute, 1998, acrescenta que a face necessita de estímulos genéticos e externos para o seu desenvolvimento e os estímulos externos são oferecidos pelas funções: respiração, sucção através da 9

10 amamentação, mastigação e deglutição. Os fatores internos seriam os ossos que empurram outros ossos. Os externos seriam a respiração, por exemplo, pois estaria proporcionando condições necessárias para as posturas adequadas dos OFA e os fatores musculares que traquinam os ossos provocando o seu crescimento ou desgaste. Sob o ponto de vista de Gomes e outros, 1985, o crescimento crânio-facial se mantém desde o nascimento até a terceira década da vida. Quando o bebê nasce, o crânio é relativamente grande, comparando-se com o corpo, pois a cabeça e o pescoço possuem cinqüenta por cento do tamanho total do corpo, atingindo vinte e cinco por cento no primeiro ano de vida e dezoito por cento na adolescência. A velocidade de crescimento diminui até mais ou menos sete anos, e quando a criança atingir a idade de dez anos, o cérebro e o crânio atingiram noventa por cento do seu crescimento e volume total. Neste período, o crescimento do crânio ocorre em três dimensões: altura, largura e profundidade. As autoras referem essas dimensões como plano oclusal, plano do palato e plano da borda inferior da mandíbula, que mantém uma constante relação angular com a base do crânio e citam que esses três planos variam muito pouco durante o período de crescimento. Em citações de Kohler, 1995, Landaw, 1989, afirmam que ao nascimento, a face tem apenas um quarto de sua futura dimensão adulta. A fronte é alta, o nariz achatado e a face aparenta ser desprovida de queixo. Durante a infância e a adolescência, os ossos e cartilagens crescerão mudando as proporções da face, até que por volta dos vinte e cinco anos de idade ela terá atingido sua maturidade física. 10

11 O desenvolvimento das funções neuromusculares ocorrem desde a fase neonatal, através das modificações das ações naturais dos órgãos fonoarticulatórios, que ocorrem devido ao desenvolvimento rápido e diferenciado do esqueleto crânio-facial. Um ponto importante desse desenvolvimento é o crescimento mandibular, que leva a língua para longe do palato, ajudando a aumentar a faringe e mantendo a desobstrução das vias aéreas. Sabemos que existem vários formatos de cabeça e de face, Enlow e Hans, 1998, Krakauer, 1995, e Bianchini, 1995, afirmam que a forma da cabeça influencia o crescimento facial, e cita três tipos caracterizados por suas dimensões angulares e topográficas da face, lembrando que dentro destes tipos faciais existem variações na forma e em suas funções orais. Formato dolicocéfalo ou dolicofacial, o desenvolvimento da face é estreito, comprido e protrusivo, com altura facial inferior aumentada, ângulo mandibular aberto e base do crânio mais curta com arcos dentários longos e afilados, com espaço naso-faringeano mais delgado. Podem apresentar um nariz curvo tipo aquilino, bochechas sem proeminência e olhos mais profundos; arco maxilar e palato são mais longos, mais profundos e estreitos. Apresentam um perfil convexo com tendência a postura de cabeça e de corpo mais baixa. Mostram musculatura débil e estirada, podendo apresentar lábio superior e inferior em hipofunção, com hipertonia de mentalis para auxiliar no vedamento labial que é dificultado pelo aumento do terço inferior da face. A língua encontra-se mais anteriorizada e em soalho bucal ou entre dentes, devido a distância vertical existente entre palato e borda inferior da mandíbula. Apresentam ineficiência na mastigação, com pouca ação dos músculos 11

12 bucinadores, elevadores de mandíbula e comissura labial. Na deglutição ocorre interposição lingual com participação ativa da musculatura perioral. Na fala, observa-se um enfraquecimento dos fonemas labiais /p/, /b/, anteriorização de língua nos fonemas linguo-alveolares /t/, /d/, /n/, /l/, /s/, /z/, e em alguns casos / ch/, /j/. O indivíduo com este tipo facial freqüentemente é respirador bucal. Krakauer, 1995, enfatiza o enfraquecimento dos fonemas /k/, /g/, pela distância entre o dorso da língua e o palato. Formato braquicéfalo ou braquifacial estabelece o desenvolvimento de uma face mais larga e menos protrusiva, com crescimento horizontal, altura facial inferior diminuída, ângulo mandibular fechado, base posterior do crânio mais longa, arco dentário alargado com mordida profunda. O nariz geralmente é mais curto no sentido vertical, com ponta mais arredondada. As bochechas são mais proeminentes, devido a configuração dos ossos da face, olhos parecem salientes, palato e arco maxilar mais largos, mais curtos e rasos. Por apresentarem a base do crânio mais fechada (vertical), apresentam tendência à postura mais ereta de cabeça. Os portadores deste tipo facial apresentam musculatura forte, especialmente masséteres, o lábio superior pode estar afinado e apoiado em lábio inferior, devido a pouca altura facial inferior. Em conseqüência disto, apresentam freqüentemente deslizo mandibular anterior na fala, anteriorizam a mandíbula, devido a mordida profunda, podendo apresentar sigmatismo lateral por escape de língua posterior bilateral e apresentando espaço nasofaringeano amplo. 12

13 Formato mesofacial é o padrão facial médio, com os terços da face equilibrados, com arco dental oval ou médio. Formato dinárico estes indivíduos apresentam face longa, com índice craniano braquicefálico, formato triangular, mostrando protruberância bilateral direcionada para cima, com achatamento na região occiptal. O nariz normalmente é largo e aquilino, a face é longa e protrusiva. Apesar de os primeiros pesquisadores se divergirem na pesquisa quanto à genética e evolução do crescimento da base do crânio, hoje sabemos que muitas características estruturais e dimensionais da face, baseiamse nas relações entre cérebro, base do crânio e face. Como relata Bianchini, 1995, os tipos faciais estão diretamente relacionados com o padrão muscular da face. O que nos faz acreditar que as alterações miofuncionais são mais freqüentemente encontradas em certos tipos faciais que em outros, e todo o crescimento e desenvolvimento crânio-facial está suscetível a variações como: hereditariedade, doenças, etnias, fatores sócio-econômicos, sexo e alterações funcionais. Lembrando que o surto de crescimento facial nos meninos inicia-se mais tardiamente e com maior duração do que nas meninas. Quanto ao perfil associado aos padrões verticais é encontrado os tipos convexo, reto e côncavo. As classificações faciais, associadas às maloclusões dentárias encontradas em análises cefalométricas, Bianchini, 1995, relatam tipo facial normal, que também é chamado de classe I esquelética, pois apresenta boas proporções verticais e sagitais da face, com um perfil harmonioso e com bom equilíbrio muscular e funcional. 13

14 A mesma autora ainda descreve padrões faciais sagitais ou ântero-posteriores que seriam observados da relação maxilomandibular em relação à base do crânio. Apresenta a seguinte classificação: Tipo classe I: não apresentam desproporção ânteroposterior na relação maxilomandibular. O perfil esquelético é reto, com as maloclusões normalmente encontradas do tipo dentária, lábios e língua com maior possibilidade de manter postura normal. Tipo classe II ou classe II esquelética: mostra um perfil convexo, caracterizando três formas; 1- Maxila avançada e mandíbula normal. 2- Maxila normal e mandíbula recuada. Estas duas primeiras formas estão caracterizadas funcionalmente por: lábio superior em hipofunção pela discrepância óssea, lábio inferior retrovertido, ocluindo com os incisivos superiores, mentalis hipertônico para auxiliar na elevação do orbicular dos lábios. A língua encontra-se no dorso, em posição mais elevada pela redução do espaço ântero-posterior. Há interposição de língua associada à hipercontração da musculatura perioral durante a deglutição. Na fala, os fonemas bilabiais são substituídos pela oclusão do lábio inferior com incisivos superiores, sibilantes, com deslize mandibular e projeção de língua sobre os rebordos das arcadas. 3- Maxila e mandíbula recuadas: Nesta forma há anteriorização da língua e deslize mandibular anterior, por causa do espaço intraoral reduzido, apesar de a discrepância maxilomandibular apresentar-se menos intensa. 14

15 Tipo classe III ou classe III esquelética: apresenta-se de duas formas, maxila normal e mandíbula avançada, maxila recuada e mandíbula avançada, sendo estas chamadas de verdadeiras ou cirúrgicas. Os indivíduos portadores destas desproporções podem apresentar características funcionais, como alteração labial com tendência à hipotonia de lábio inferior, língua no soalho da boca, porque este é mais profundo e maior. Mastigação com predomínios verticais, devido a freqüente presença da mordida cruzada, ou com a participação do dorso da língua fazendo esmagamento do alimento contra o palato. Para realizar a deglutição há anteriorização da língua com participação da musculatura perioral com o lábio superior. A fala também pode encontrar-se alterada, com movimentos de ponta de língua, substituídos pelo dorso. Nos fonemas labiais ou labiodentais há predomínio de lábio superior e movimentos dorsais de língua incoordenados. A autora chama a atenção para os casos em que a relação maxilomandibular é normal, mas a relação dentária é classe III, onde suas características são mais amenas e recebe o nome de pseudo classe III. Essas classificações nos ajudam a entender que em cada tipo facial existem características funcionais específicas. E que as condições esqueléticas-anatômicas encontradas em um indivíduo, poderão determinar alterações miofuncionais ou não. Sabemos que dificilmente teremos um paciente do tipo face curta em nossos consultórios com alterações miofuncionais, pois apresentam uma musculatura forte, com masséter encurtado e hipertônico, com deglutição facilitada pelo espaço intra-oral diminuído, com respiração geralmente nasal. Freqüentemente teremos pacientes do tipo face longa, pois apresentam 15

16 musculatura facial enfraquecida e normalmente com alterações em todas as funções estomatognáticas; sucção, mastigação, deglutição, respiração e fala, isto ocorre porque o espaço intra-oral é muito grande e freqüentemente apresenta respiração bucal, por causa do padrão de crescimento. Acreditamos que a amamentação natural é muito importante para o desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios, pois esta dinâmica representa estímulos funcionais para o seu desenvolvimento harmonioso. Em citações feitas por Moyers, 1998, a maturação da região orofacial no sentido neurofisiológico, acontece antes da região dos membros, pois ao nascimento, os bebês apresentam uma acuidade tátil muito mais desenvolvida nos lábios e na boca, do que nos dedos; com isso este sistema de percepção é o mais sensível do corpo, combinadas com as funções sensoriais do paladar, do olfato e da posição dos maxilares. A partir disso a boca, laringe e faringe tornam-se a principal relação do recém-nascido com o meio, havendo uma grande concentração de receptores para estimular e modular as coordenações, que são amadurecidas pelo tronco encefálico, que determina as funções de respiração, amamentação e posições de cabeça e pescoço durante essas realizações. Este autor acredita que a sensibilidade da língua e dos lábios possa ser maior que a de qualquer outra região do corpo, devido ao tamanho da representação sensorial ocupada por esta área. Moyers, 1988, defende que com o crescimento crânio-facial e a maturação do sistema neuromuscular, surgem modificações progressivas seqüenciais das funções bucais no neonato. A maturação da musculatura e a definição da articulação temporomandibular ajudam a propiciar uma mandíbula 16

17 mais estável. O crescimento mandibular separa a língua do palato e ajuda no alargamento diferencial da faringe, mantendo a desobstrução das vias aéreas. Durante o período de crescimento e desenvolvimento, com a realização das funções estomatognáticas, acontece uma ação extensiva em toda a neuromusculatura, exercendo uma verdadeira ação ortopédica natural. Esta afirmação citada por Kohler, 1995, é baseada na teoria das matrizes funcionais de Moss, que deixa clara a ação das funções e sua influência sobre a face. Estas funções são realizadas através do aparelho estomatognático, que se utiliza de elementos ósseos, dentários e neuromusculares, para o exercício de suas tarefas integradas e sinérgicas. Em relatos de Praetzel e outros, 1997, a teoria das matrizes funcionais de Moss, 1962, salienta que para a face obter seu processo de maturidade, dentro dos padrões normais é necessário que suas funções sejam executadas corretamente, levando em conta o fator genético e a estimulação paratípica adequada exercida por estas funções. O início desta dinâmica tem como ato inicial a sucção do latente que vai acionar toda a cadeia neuromuscular estomatognático-facial, estando totalmente inter-relacionado com os componentes da face pela relação anatômica, juntamente com a respiração nasal. A respiração nasal é importante segundo Mocelin, 1994, porque tem a função de aquecimento, limpeza, umidificação, esterilização e olfação do ar, realizadas através das fossas nasais. A trajetória deste ar inspirado é representada por uma curva onde o vértice atinge o meato médio, cujas extremidades são as narinas e a coanas. Ao lado da corrente principal, existe uma corrente inferior que é a inspiratória secundária e a superior que é a 17

18 olfativa. Este ar também é um estímulo imprescindível ao correto desenvolvimento facial, pois as pressões realizadas por eles são responsáveis pelo crescimento da parte inferior da face. Durante o aleitamento do latente existe uma inter-relação da sucção, deglutição e respiração que não podem ser realizadas isoladamente uma da outra, precisando atuar em conjunto, de forma cíclica e coordenada, envolvendo todo o mecanismo da neuromusculatura facial. No período neonatal, Proença, 1990, cita que a língua tem responsabilidades e tarefas vitais, como coordenação entre sucção-deglutiçãorespiração, posicionando-se sobre a gengiva e ficando em contato com o lábio inferior, podendo interpor-se entre os lábios numa posição anteriorizada e rebaixada, formando um espaço aéro-faríngeo que permite que a respiração nasal ocorra normalmente no recém nascido. Para Guerrero, 1990, relatado por Kohler, 1995, a sucção é um dos reflexos organizados nato dos mamíferos e na espécie humana é desenvolvida antes mesmo do nascimento e é prolongada após este mantendo a relação mãe-bebê. Com esforço intenso dos músculos que trabalham para a realização da sucção durante a ordenha do peito, ocorre uma preparação para que estes exerçam uma boa função mastigatória de alimentos duros, pois os movimentos de abaixar, protruir, elevar e retruir a mandíbula, trabalham os músculos pterigóideo lateral, pterigóideo medial, masséter, temporal, digástrico, geniohióideo e milohióideo, segundo Carvalho, 1995, em citações feitas por Praetzel, e outros, 1997, completam que este ato provoca fadiga e sono à 18

19 criança, ajudando a controlar o tempo preciso para a alimentação e uma digestão perfeita durante o período de repouso. Para estes autores, a falta desse esforço muscular para o recém-nascido gera propenção à disfunções miofuncionais faciais e a amamentação no seio materno previne a síndrome do respirador bucal, evitando patologias do aparelho respiratório, deglutição atípica, maloclusão, disfunções crânio mandibulares e dificuldades na fonação. Sem deixar de levar em consideração o aspecto psicológico que o ato de amamentar trás, pois o contato íntimo da mãe com o filho reflete em feedback de amor e doação, importante para o desenvolvimento psico-afetivo do bebê. Na ausência da amamentação natural, que é um estímulo ao desenvolvimento facial, poderá quebrar o sincronismo entre respiração/sucção e deglutição e com isso corre-se o risco de desenvolver uma maior propenção à disfunção miofuncional, pois além de estímulo genótipos, a face precisa de estímulos externos para crescer. A amamentação artificial, ou seja, por mamadeira, se difere da natural em três pontos: comprimento do bico, fluxo de leite e a área que contorna o bico. Os movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, realizados durante a sucção, excita o crescimento mandibular e estimula a tonicidade da cápsula articular e da articulação-têmporo-mandibular, juntamente com seus ligamentos, não são encontrados neste tipo de amamentação. A sucção fica quase parada, com leves movimentos de vaivém, funcionando como uma válvula, impedindo que o bebê se afogue. Com estas condições pode ser 19

20 instalada a deglutição atípica que pode ter como conseqüência mordida aberta, protrusão da mesma, ou outros tipos de alterações. Na observação de Planas, 1988, citada pelas mesmas autoras, a maloclusão pode ocorrer por falta de espaço e a falta de espaço pode ocorrer por falta da função; a falta da função pode ocorrer por falta de estímulo neural, que pode ocorrer por falta de amamentação. Completando esta última afirmação, Carvalho, 1995, acrescenta que a sucção é a primeira fase da mastigação, onde os músculos respondem aos estímulos e na fase seguinte, estão prontos para mastigar, sem faltar tonicidade nem postura e não faltando função. Contradizendo estas citações acima, Moyers, 1988 e 1998, relata que o desenvolvimento ou aprimoramento do sistema sensório motor oral provocado pela amamentação não é importante para a mastigação, pois esta função não se desenvolve de modo gradual desde a lactância e sim, através da erupção dos dentes, devido ao aspecto sensorial dos mesmos recém erupcionados. Esta afirmação foi baseada em estudos de eletromiografia que demonstraram o momento que os incisivos superiores e inferiores tocam-se acidentalmente, daí a musculatura dos maxilares começa atuar na acomodação, para a chegada dos demais dentes. Este autor acredita que o rompimento dos incisivos, guia os movimentos de abertura e fechamento mais precisos da mandíbula, desencadeando uma postura mais retraída da língua, dando início ao aprendizado da mastigação. Os movimentos do indivíduo durante o ciclo de 20

21 mastigação são padronizados, desenvolvidos e integrados em muitos elementos funcionais, que se adaptam de acordo com as características do crescimento. Aragão, 1988, revela que ao nascer, o crescimento do crânio já está quase completo e que o desenvolvimento facial adquire velocidade a partir do nascimento e depende do funcionamento do sistema estomatognático, que começa a funcionar com a respiração e amamentação do recém-nascido. O autor acredita, concordando com Moyers, que nesta fase a madíbula desempenha um papel muito importante dentro deste sistema, pois ao nascimento esta encontra-se retraída e com o ato de sucção na amamentação, onde a criança trás a mandíbula para frente, fazendo com que os músculos pterigóideos externos, direito e esquerdo, estimulem os côndilos mandibulares, levando-os então ao crescimento. Acrescenta ainda que durante a estimulação da mandíbula, toda a musculatura facial é empenhada nesta operação, levando ao desenvolvimento harmônico da face. Para entendermos melhor as funções dos músculos faciais, Moyers, 1998, constatou em seus estudos, que os movimentos mandibulares são realizados pelos músculos mastigatórios e que durante a deglutição do lactente há contrações concomitantes da língua e dos músculos faciais, em vez dos músculos mastigatórios. Revela que no momento exato da deglutição do lactente, a língua situa-se entre os roletes gengivais, próxima da face lingual dos lábios, a mandíbula é estabilizada por contrações dos músculos do sétimo par de nervos cranianos e pela língua interposta, com a deglutição guiada e controlada pelo intercâmbio sensorial entre lábios e língua. Para que ocorra a maturação desta deglutição é necessário que haja alteração no funcionamento da musculatura bucofacial, que normalmente 21

22 ocorre durante a última metade do primeiro ano de vida, quando geralmente há erupção dos primeiros molares temporários, dando início aos movimentos de mastigação e ao aprendizado da deglutição madura, que tem como características: - dentes em oclusão, podendo estar separados quando o bolo alimentar for líquido. - mandíbula estabilizada pelas contrações dos músculos do quinto par craniano. - ponta da língua mantida contra o palato, acima e atrás dos incisivos. - presença de contrações mínimas dos lábios durante a deglutição. Gradativamente a mandíbula estabiliza-se durante a deglutição, os músculos da expressão facial se aperfeiçoam juntamente com a sucção e deglutição, aprendendo a realizar as funções mais delicadas e complicadas da fala e expressões faciais. Segundo o mesmo autor, as expressões faciais não têm significado, são reflexos inatos também encontrados em primatas, onde os pais imaginam os tipos de expressões faciais, apesar de também serem aprendidas por imitação posteriormente. O choro tem a mesma intenção da fala no recém-nascido e está associado a posições irregulares da língua e da mandíbula. A fala é realizada sobre posições estabilizadas e aprendidas da mandíbula, faringe e língua, e requer elementos de condicionamento sensorial variáveis, complicados e sofisticados, durante seu aprendizado, que consiste em voz, articulação e ritmo. 22

23 É de nosso conhecimento, que a respiração nasal é importante para que deformidades no desenvolvimento facial e alterações miofuncionais não ocorram, pois quando a respiração acontece exclusivamente pelo nariz, além de assumir sua função primordial, que é umidificação, filtragem e aquecimento do ar é um estímulo imprescindível ao correto desenvolvimento facial, pois as pressões exercidas pela corrente aérea são as principais responsáveis pelo crescimento do terço médio da face. Completando este pensamento, Aragão, 1988, explica que o ar ao passar pelas narinas, provoca uma pressão que expande as vias aéreas superiores, fazendo uma aeração das cavidades pneumáticas paranasais. Este tipo de respiração é fundamental durante a amamentação no seio materno, pois com o vedamento labial e a respiração nasal, a face terá condições de ter um desenvolvimento harmonioso. Se durante um determinado momento da vida infantil, a criança adquirir um dos fatores que possam obstruir as vias aéreas superiores, fazendo com que ela passe a respirar pela boca e este ato não for corrigido a tempo, a criança virá a ser um respirador bucal, desvirtuando o desenvolvimento normal não só da face, mas causando alterações morfofuncionais em todo o organismo. Entre as muitas descrições encontradas sobre as alterações causadas pela respiração oral, principalmente quanto as alterações miofuncionais, encontramos citações feitas por Limongi, 1985, que revelam que além de alterar a postura dos órgãos fonoarticulatórios, favorecem a falta de controle de saliva. Weckx, 1998, refere que isto ocorre pela mudança de tônus muscular, causado pela alteração postural da língua e demais órgãos 23

24 fonoarticulatórios, que por sua vez, alteram sucção, mastigação, deglutição, mímica e fala. Este autor ainda completa e podemos verificar que isto é verdadeiro, que crianças respiradoras bucais têm dificuldade em protruir os lábios, mastiga pouco, prefere líquidos aos sólidos, faz caretas para engolir, tem alteração na produção de fonemas que utilizam a ponta da língua (/t/, /d/, /n/, /l/, /s/, /z/), fala entrecortada porque a respiração é curta, apresenta acúmulo e escape de saliva ao falar, além de baba noturna. Outras alterações são reforçadas por Bianchini, 1995, onde diz que a respiração bucal leva à hipotonicidade do músculo orbicular dos lábios, com o encurtamento do lábio superior e hipotonia do lábio inferior. Esta mesma hipotonia também é encontrada nos bucinadores e elevadores da mandíbula, juntamente com apoio anteriorizado da língua, podendo modificar a posição dos dentes incisivos e até a direção do crescimento facial, devido a alteração dos órgãos fonoarticulatórios. Dependendo de quanto tempo a criança apresentou respiração bucal, poderá surgir, além das alterações miofuncionais citadas anteriormente, várias outras modificações que caracterizam a síndrome do respirador bucal, descrita por vários autores. Weckx, 1998, descreve esta síndrome com as seguintes características: - Boca Aberta: acontece por hipotonia da musculatura do orbicular dos lábios, apresentando o lábio superior fino e o inferior volumoso e evertido. 24

25 - Palato duro estreito e ogival: pelo fato da língua repousar no soalho da boca, deixa de exercer pressão no palato, havendo um conseqüente estreitamento maxilar, favorecido também por alteração da musculatura facial. - Mandíbula caída: está associada ao rebaixamento da língua e estreitamento maxilar, ocasionando aumento da altura vertical do terço médio e inferior da face, tornando-a mais longa e estreita, ficando com ângulo goníaco aberto. - Alterações oclusais: no plano transversal, o respirador bucal por ter maxilar mais estreito, costuma apresentar mordida cruzada ou mordida aberta anterior, quando há uma provável interposição da língua entre os dentes anteriores. No plano sagital, a mandíbula pode ficar para trás, podendo dar origem tanto a classe II de Angle, quanto a classe III, quando a língua adotar uma posição mais baixa e propulsora. - Olhar apagado e Olheiras: associado às outras alterações, dão a aparência de uma criança com fisionomia triste, distraída, ausente. Explicando melhor estas alterações, Aragão, 1988, descreve que uma obstrução nasal não solucionada pode levar a alterações em todo o organismo, como crescimento facial modificado, problemas respiratórios, postura e marcha alterada e desenvolvimento intelectual prejudicado. O mesmo autor esclarece que nas alterações encontradas na região uro-naso-faringeana, as narinas perdem o volume e elasticidade pelo desuso, assim como a nasofaringe apresenta adenóides aumentadas pela falta de ventilação. Na cavidade bucal há estreitamento do maxilar devido ao 25

26 estiramento da musculatura peri-bucal, pelo fato da boca estar sempre aberta. O palato torna-se profundo e ogival, porque não existe a ação da língua e a pressão das narinas. Quanto à respiração oral, o autor relata que uma parte do ar é deglutida indo para o sistema digestivo e a outra parte chega aos pulmões frio e sujo, provocando complicações pulmonares, pois não é filtrado, aquecido ou umidificado pelas narinas. Há hipodesenvolvimento da maxila e mandíbula, pois a musculatura fica estirada, mudando a direção das exigências funcionais musculares;a dentição se altera em seus movimentos teleológicos dentários e freqüentemente há obstrução das trompas de eustáquio, por falta de aeração das vias respiratórias. Quanto às alterações faciais encontradas, o autor descreve a síndrome da face longa, com as mesmas considerações citadas anteriormente por Weckx, O autor ainda refere que os respiradores bucais também apresentam alterações no traçado do E.E.G. ( eletroencéfalograma) pela deficiência de ar no seu dia a dia, e por ser forçado a realizar um teste de hiperventilação para a realização do exame; seu cérebro entra em alcalose originando um traçado inadequado e induzindo o profissional a interpretar uma doença que muitas vezes a criança não tem. Na descrição de Aragão, 1988, a postura corporal é modificada pela posição da cabeça, onde o pescoço é fletido para frente, fazendo com que o ar chegue mais rápido da boca para os pulmões. Ao fletir o pescoço para frente, a musculatura deste e da cintura escapular ficam comprometidas e a coluna cervical fica retificada, perdendo a sinuosidade 26

27 natural, onde as omoplatas ficam elevadas e a região anterior do tórax fica deprimida. Com todo esse comprometimento muscular, a criança passa a fazer uma respiração mais rápida e curta, criando uma deficiência de oxigenação. Nesse processo a ação do diafrágma é pequena, levando-o ao relaxamento; o mesmo acontecendo com o músculo reto-abdominal, que associado a ingestão constante de ar, leva a criança respiradora bucal a ter uma barriguinha. Com os membros superiores e inferiores também acontece uma modificação na postura, devido ao comprometimento muscular citado anteriormente, para equilibrar o corpo que tende a ir para a frente e para baixo, criando compensações que afetam o equilíbrio geral do corpo. Desde a mastigação até a exoneração do bolo fecal encontramos alterações. Em geral o respirador bucal alimenta-se mal e pouco, porque ao deglutir o bolo alimentar tem que competir com a respiração, também feita pela boca. A absorção dos alimentos no intestino é prejudicada pela flatulência e a ausência de celulose, prejudicando a exoneração do bolo fecal. Acrescentando às alterações causadas pela respiração bucal, Saffer, 1995, cita má dicção, realmente encontrada nesses pacientes, pois se há alterações nos órgãos-fonoarticulatórios como hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alterações de tônus, com hipofunção dos lábios e bochechas, alteração do tônus da musculatura supra-hióidea e propriocepção alterada, como complementa Marchesan, 1998, além de outras alterações, é esperado que não se consiga articular a fala como um respirador nasal que não apresenta estas disfunções nos órgãos fonoarticulatório. Discorre ainda outras alterações miofuncionais, como mastigação ineficiente, levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a 27

28 mastigação; deglutição atípica com ruído; projeção anterior da língua; contração exagerada de orbicular; movimentos de cabeça; fala imprecisa com articulação fechada e excesso de saliva; fala sem uso de traço de sonoridade, pelas otites freqüentes com alto índice de ceceio anterior ou lateral; voz com hiper ou hiponasalidade ou rouca. A autora salienta, em uma ressalva, dizendo que nem todas estas alterações estão presentes em um mesmo indivíduo respirador oral e que serão mais graves e em maior quantidade, na medida que o atendimento for tardio ou existirem predisposições genéticas para que elas se desenvolvam. Referindo-se às conseqüências nocivas da respiração oral, os autores Saffer, Moacyr e outros, 1995, relatam que a respiração bucal persiste sobre os sistemas respiratórios, cardiovascular, nervoso, endócrino e imunológico, além de sua influência no desenvolvimento facial. Partindo do princípio que o homem é um respirador nasal obrigatório quando nasce, pois este ato é inerente ao ser humano, o recémnascido, com uma obstrução nasal, apresenta imensas dificuldades de sobrevivência. Na presença da obstrução nasal o indivíduo aprende a enganar a natureza, pagando um preço alto por isso. Utilizando essa forma anormal de respirar, de maneira continuada, desencadeará uma sucessão de prejuízos à criança em desenvolvimento. Os autores afirmam que com a presença da obstrução nasal crônica, pode-se causar, além das conseqüências locais, como nasossinusais, otológicas e faríngicas, até levar à síndrome da apneia obstrusiva do sono, que pode manifestar-se nos primeiros meses de vida, onde a criança pode apresentar dificuldade em despertar ou queixas como sono agitado, sudorese 28

29 profusa, hipersonolência, cefaléias matinais, mau aproveitamento escolar, irritabilidade, agressividade e hiperatividade. Sendo que a irregularidade de sono pode até diminuir a liberação do hormônio de crescimento. Outro fato interessante relatado por estes autores é que a respiração oral persistente parece ser uma das causas mais comuns da tosse, pelo fato de inspirarem ar frio que são potentes estimuladores da broncoconstrição. Se existem alterações quanto ao modo respiratório é porque existe dificuldade ou impossibilidade de ser realizada uma respiração nasal. Esta alteração pode ser desencadeada por diversos fatores, entre eles Beuttenmüler, 1989, cita hipertrofia de cornetos ou das tonsilas nasofaringeanas, rinite alérgica ou faringite. Acrescentando, Bianchini, 1993, descreve além destas, desvio de septo, presença de pólipos ou cistos mucosos sinusais. Lembrando que pode existir respiração bucal sem que haja obstrução nasal, como foi relatado por Weckx, 1998, acredita que a etiologia da respiração bucal pode ser por obstrução nasal, como foi citado anteriormente e sem obstrução nasal que seriam por: obstrução hipofaríngea, macroglossias, insuficiência labial e respiração bucal por hábito. É importante ressaltar que o respirador bucal por hábito consegue respirar pelo nariz, mas continua a respirar pela boca porque tem a sensação de que é mais fácil, por causa do mecanismo neurogênico que acontece pelo fato do nariz ficar muito tempo sem a passagem da corrente de ar, perdendo o estímulo funcional e com conseqüência, falta de maturidade neurológica, seguida de rinite funcional por desuso. 29

30 Na visão de Saffer e outros, 1995, alterações no padrão esquelético da face são evidentes nos respiradores bucais crônicos e em conseqüência disso é esperado encontrarmos alterações neuro-musculares, porque estas se adaptam à parte esquelética. Se a respiração bucal altera o crescimento e desenvolvimento normal da face, por causa disso desequilibra as relações entre os sistemas dos tecidos muscular, ósseo e dental. Quando a boca é mantida aberta constantemente, os músculos responsáveis pelos movimentos verticais da madíbula exercem uma força sobre esse osso, deslocando-o para trás no ato de inspirar o ar. Esta postura recruta músculos ao redor da boca e da maxila, ocorrendo mudanças nas posturas neuromusculares adequadas para cada tipo facial, modificando a conformação óssea. Como relata o mesmo autor, o formato e a configuração crânio-facial dependem não só de fatores genéticos, como também de seu desenvolvimento funcional. Quanto as causas das alterações miofuncionais orais, Bianchini, 1995, relata que a obstrução nasal leva à hipotonicidade do músculo orbicular dos lábios, dos bucinadores e elevadores da madíbula, juntamente com apoio anteriorizado de língua que podem originar alterações na posição dos dentes incisivos e a direção de crescimento facial, devido a alteração postural. A autora acredita que a tipologia facial está diretamente relacionada ao padrão muscular do indivíduo. Para Enlow, 1998, os determinantes genéticos e funcionais do desenvolvimento de um osso residem nos tecidos moles que se movimentam. Autores como Köhler, 1995, acreditam que as causas mais comuns de alterações miofuncionais estão relacionadas a perturbações da 30

31 respiração e cita estas alterações: a língua desvia sua postura e movimentação, gerando pressionamentos inadequados, instalando um desequilíbrio de toda neuromusculatura estomatognática facial, resultando uma funcionalidade de características de anormalidade, cita que Moss explica essas alterações funcionais, em diferentes graus de severidade osteodentárias. Beuttenmüller, 1989, cita que no respirador bucal, a língua assume posturas inadequadas em suas funções e em repouso. Se a língua assume uma postura posterior, pode ter como conseqüência a falta de desenvolvimento do maxilar inferior e o lábio superior é impedido de ter um ritmo de crescimento normal, deixando os incisivos superiores expostos. Completando este raciocínio, Marchesan, 1994, acrescenta que as alterações causadas pela postura da língua, para a realização da respiração bucal, varia de acordo com sua posição. Se a língua mantiver o dorso elevado e a ponta para baixo, pode ocorrer uma inibição do crescimento mandibular e o estímulo pára o crescimento da parte anterior da maxila, podendo levar a uma classe II. Quando a língua encontra-se totalmente rebaixada no soalho da boca, leva a mandíbula para frente, estimulando o prognatismo e se a língua interpõe-se entre as arcadas, poderá desenvolver-se uma mordida aberta anterior. Concluímos a partir destes relatos que as alterações miofuncionais podem ser causadas pela respiração bucal e estas podem originar alterações de segunda ordem, como desvios oclusais, dentais e na musculatura orofacial. Em relatos de Limongi, 1987, encontramos que é necessário uma perfeita integração das funções de sucção, deglutição, mastigação, 31

32 respiração, para que haja um perfeito equilíbrio de cada estrutura e um eficiente desempenho em cada função. Esta autora acredita que o bebê deve ser estimulado adequadamente através da alimentação desenvolvida a partir das funções vitais de sucção, mastigação, deglutição e respiração. À partir deste relato, entendemos que se houver falha na estimulação de uma destas funções poderemos encontrar alterações miofuncionais no futuro, observando que esta autora também acredita que a respiração bucal leva a alterações miofuncionais. Em estudos comparativos entre crianças alérgicas e não alérgicas Novais e Vigorito, 1993, encontraram tipos de crescimento alterados geneticamente e tipos influenciado pelo ambiente. Mostrando que o desenvolvimento crânio-facial é resultado de fatores de evolução geneticamente determinados e fatores ambientais internos e externos. Para Marchesan, 1994, o crescimento crânio-facial e as alterações miofuncionais decorrentes deste são fortemente influenciados pela genética e pelo meio ambiente, dizendo que mesmo tendo uma genética favorável e o meio não o for, poderá surgir modificações desproporcionais no desenvolvimento e crescimento facial. Sabemos que uma das causas da hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula e postura de boca aberta, com língua mal posicionada, pode ser a alimentação pastosa durante períodos muito longos, ou ainda postura viciosa, mesmo não havendo empecilho mecânico ou funcional para que a respiração nasal seja realizada. Outra causa das alterações miofuncionais pode ser simplesmente o padrão facial longo, como cita Principato, 1991, ao relatar que estes apresentam posturas de respiradores bucais e que nestes tipos faciais são 32

33 encontrados mais casos de respiração bucal, do que nos tipos face curta. Mesmo não sendo respiradores orais apresentam as mesmas alterações encontradas nestes indivíduos. Outros autores como Tomé, Farret Jurach, 1996, concordam com esta linha de pensamento, dizendo que predisposições anatômicas colaboram para a instalação de um padrão de respiração bucal e como conseqüência deste tipo respiratório, encontram outras alterações. Entendemos que a herança genética pode influenciar deficiências neuromusculares quando ela determina, por exemplo, um crânio dolicocéfalo. Para Aragão, 1991, a perda do selamento labial acarreta respiração bucal e altera o sistema estomatognático, porque ocorre uma diminuição do espaço oro-naso-faríngeo. O autor cita que na deglutição com lábios abertos, os músculos mastigatórios pressionam a maxila para baixo e levam a língua para o soalho da boca, alterando toda a função muscular dos órgãos fonoarticulatórios. Entendemos que a falta de selamento labial pode desencadear alterações miofuncionais, modificando todo o sistema funcional adequado para a realização da mastigação e deglutição, lembrando que apesar dessa postura a respiração pode ser nasal. Percebemos que alguns autores não concordam que os efeitos da respiração oral sobre as estruturas faciais sejam tão maléficas. Cooper, 1989, relata em seus estudos que existe a questão da possibilidade do potencial genético influenciar o desenvolvimento desses fatores. Em citações de Kingsley, publicou considerar que a forma dos arcos maxilares e palato são 33

34 determinados geneticamente e não têm relação com respiração bucal e que esta teoria da determinação genética tem sido baseada em observações de populações com obstruções nasais, com oclusão dental e desenvolvimento facial normal. Em estudos clínicos, realizados em seres humanos, citados por Tourme, 1990, experiências mostram que não é possível deduzir sobre a relação de causa e efeito, devido as dificuldades metodológicas encontradas na avaliação dos pacientes quanto ao modo respiratório e dentro deste contexto, cada clínico poderia interpretar uma causa para a respiração bucal. O mesmo autor, cita ainda, que através de alguns estudos suportados em hipóteses, uma alteração na respiração tem impacto limitado no crescimento crânio-facial e que não podemos afirmar se o modo respiratório pode ser ou não considerado o maior fator etiológico da fisionomia do indivíduo face longa. Relacionando a tipologia facial e funções estomatognáticas, Bianchini, 1993, ressalta que freqüentemente o indivíduo dolicofacial é respirador bucal pelo padrão de crescimento e desenvolvimento crânio-facial, originando assim todas as alterações do sistema estomatognático, entre elas as alterações miofuncionais orais. Outra visão de causas de alterações miofuncionais foi descrita por Altmann, 1990, onde acrescenta que posturas orais inadequadas de lábios, língua, bochechas e mandíbula, podem estar relacionadas ao tônus muscular diminuído, que se manifesta através de alterações miofuncionais, dando a aparência típica de respirador bucal ao indivíduo. Esta autora acredita que 34

35 estas alterações ocorrem devido a alguma desproporção entre os ossos e partes moles. Em citações de Limongi, 1987, observamos que uma das causas das alterações miofuncionais pode estar relacionada ao tipo de alimentação recebida pela criança ao longo de seu desenvolvimento. A autora argumenta que a amamentação no seio é muito importante para o desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios, porque esta dinâmica representa estímulos funcionais para um desenvolvimento harmonioso. Já na mamadeira os movimentos coordenados para a sucção é realizado de maneira muito mais simples. A mesma autora refere que a partir do quarto mês, o bebê necessita de uma alimentação mais diferenciada, introduzindo alimentos pastosos e antes que apareçam os primeiros dentes é importante a introdução de pequenos pedaços mal amassados de legumes e cereais, para aumentar as possibilidades da mastigação. Esta mudança na alimentação é importante para que haja um maior amadurecimento da movimentação dos órgãos fonoarticulatórios, pois alimentos variados criam novos reflexos e os alimentos mais ou menos duros favorecem a diversidade de movimentos através de um maior esforço por parte da criança, deixando assim garantido o desenvolvimento adequado das estruturas e sua movimentação harmoniosa e funcional. Na fase da dentição mista, haverá uma modificação no padrão mastigatório, onde haverá acomodação das funções que serão restabelecidas após a erupção dos primeiros e segundo molares. 35

36 Em seu artigo, Junqueira, 1998, refere importar-se com o aleitamento materno, tempo de duração, época do desmame e desenvolvimento da consistência alimentar, para compreender parte das alterações miofuncionais presentes, pois estes aspectos podem originar disfunções miofuncionais. A autora também acredita que respiração bucal cause alterações, assim como hábitos bucais presentes prejudicam o sistema estomatognático; como o uso da chupeta, mamadeira, sucção digital e outros. Destaca que estes hábitos são prejudiciais só quando estão presentes mas após a retirada do hábito, as funções miofuncionais se normalizam. Alguns autores como Bresolin, Shapiro e outros, 1984, acreditam que para relacionar causa e efeito entre um modo respiratório e desenvolvimento facial é necessário que seja documentado o modo da respiração e suas variações durante todo o crescimento facial, medindo simultaneamente a respiração oral e nasal de cada sujeito repetidamente por um longo período de tempo, reforçando as noções que significam os efeitos da obstrução da passagem aérea nasal sobre o crescimento facial. Através destas observações esperamos que pesquisadores estudem mais esta relação da respiração e crescimento facial, para que possamos afirmar com certeza a causa das alterações miofuncionais encontradas. Independente de onde tenha iniciado as alterações, sucção, mastigação, deglutição, respiração e determinantes genéticos é necessário um atendimento global realizado por otorrinolaringologista, ortodontista e fonoaudiólogo, porque as funções estão inter-relacionadas.procedimentos terapêuticos isolados, como a colocação de aparelhos ortodônticos, sem corrigir 36