Vigilância em saúde Ambiental. Mesa Redonda: Vigilância Ambiental e Ocupacional. Seminário Nacional de vigilância do Câncer Ocupacional e Ambiental

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1 Vigilância em saúde Ambiental Mesa Redonda: Vigilância Ambiental e Ocupacional Seminário Nacional de vigilância do Câncer Ocupacional e Ambiental Volney de A. Câmara volney@nesc.ufrj.br Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Medicina Preventiva - FM/UFRJ Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva - NESC/UFRJ Rio de Janeiro - RJ, 20 de outubro 2005

2 AMBIENTE Desenvolvimento social / humano: PROCESSOS PRODUTIVOS SAÚDE

3 PROCESSOS PRODUTIVOS Os processos produtivos representam o elo existente entre os campos de práticas da Saúde do Trabalhador e da Saúde Ambiental. Abrangem e conectam elementos de produção e de consumo, seja o consumo produtivo que se efetiva no próprio momento da produção, seja o consumo propriamente dito que se realiza fora dela. Extração da matéria prima Transformação em produtos Consumo dos produtos Resíduos finais dos produtos Exposição e efeitos adversos para a saúde da população trabalhadora e população geral por poluentes ambientais lançados no ambiente. Lesões traumáticas e intoxicações por transporte de matérias primas e produtos. Formação de Resíduos.

4 CONSUMO Esquematicamente configuram duas formas ou situações de risco que q podem ser associadas ao alto e ao baixo nível de consumo: 1) Consumo excessivo pode propiciar uma maior exposição a situações de risco à saúde - como por exemplo aos produtos perigosos. 2) Baixo consumo pode levar a um menor nível de quantidade e qualidade de consumo, principalmente de bens coletivos necessários a vida biológica e social (alimentação, habitação, saneamento, educação, entre outros), favorecendo a uma diminuição da resistência orgânica e, consequentemente, a uma maior vulnerabilidade às doenças e agravos à saúde. A qualidade dos produtos consumidos pelas populações de baixa renda, r via de regra, tem níveis precários de fiscalização sanitária, podendo conter substâncias/agentes nocivos em alto grau à saúde.

5 OS RESÍDUOS DOS PRODUTOS Os resíduos dos processos produtivos podem ter como origem matérias primas, instrumentos e equipamentos descartáveis ou danificados, produtos e os resíduos do consumo destes produtos. São encontrados em lixões, aterros e locais em que empresas abandonam irresponsavelmente seus resíduos de forma inadequada, muitas vezes em áreas clandestinas ou ignoradas pelo poder público. Entre os principais resíduos industriais destacam-se se embalagens, baterias, notadamente de celulares, devido ao seu excessivo número e a grande quantidade de substâncias químicas que fazem parte de sua composição.

6 VIGILÂNCIA À SAÚDE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Na proposta do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde, esta vigilância é definida como um conjunto de ações que proporciona o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à agravos. Fatores biológicos Vetores, hospedeiros reservatórios e animais peçonhentos Fatores não biológicos Qualidade da água p/ consumo humano, ar, solo, poluentes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos

7 QUADRO 2: CARACTERÍSTICAS SELECIONADAS DOS ELEMENTOS QUE INTEGRAM A RELAÇÃO PRODUÇÃO, AMBIENTE E SAÚDE EM ALGUNS TIPOS DE ESTUDOS EM AMBIENTES OCUPACIONAIS E NÃO OCUPACIONAIS CARACTERÍSTICAS SELECIONADAS AMBIENTE NÃO OCUPACIONAL AMBIENTE OCUPACIONAL URBANO-INDUSTRIAL POPULAÇÃO ALVO Sexo Masculino e Feminino Predomínio Masculino Faixa Etária Todas as Idades Predomínio de Adultos Condições Sócio-econômicas Variadas Tendendo à homogeneidade Níveis de Saúde Variado Aparentemente Sadios Colaboração para Realização de Estudos EXPOSIÇÃO: POLUENTE/EXPOSIÇÃO Necessita Convencimento Necessita Colaboração Identificação de fontes de Poluição Difícil: Fontes Variadas e Dispersas Factível: Fontes Restritas ao Interior da Empresa Tipos de Exposição a Baixas Doses por Tempo Altas Doses por Tempo Variado Substâncias Tóxicas Prolongado Identificação de Expostos Difícil: Situações Diversificadas Fácil: Trabalhadores Contratados Vias de Penetração de Substâncias Tóxicas 1a. Digestiva 2a. Respiratória 1a. Respiratória 2a. Dérmica EFEITOS: ABORDAGEM EPIDEMIOLÓGICA Acesso a Dados de Morbidade Sistema Público de Saúde Serviços Médicos Ocupacionais Possibilidade de Seguimento Difícil: Factível em Situações Fácil: População sob Contrato da (Estudos longitudinais) Particulares Empresa Fonte: Adaptado de Câmara e Corey, 1992.

8 EVENTOS DE INTERESSE PARA A SAÚDE AMBIENTAL: A perda da camada de ozônio pelo clorofluorocarbono (CFC) influi no aumento de casos de câncer de pele. O aumento da contaminação aérea por monóxido de carbono e outros agentes químicos patógenos contribuem para o aumento das patologias cardiovasculares, respiratórias e canceres. Os acidentes de grandes proporções em indústrias contaminam todo o ambiente de entorno (podendo se disseminar à distância), com geração de patologias que afetam a população residente em geral, flora e fauna. Os processos acelerados de industrialização são responsáveis por residências em péssimas condições de vida em áreas das periferias dos centros urbanos que através da água de consumo e condições de saneamento causam diarréias e outros eventos mórbidos. Os projetos de desenvolvimento como a construção de hidrelétricas modificam sistemas ecológicos e geram processos mórbidos. As patologias relacionadas ao uso excessivo de agrotóxicos e outros poluentes causam intoxicações de diversos tipos de gravidade, poluição intra-domiciliar, etc. O consumo de alimentos e produtos poluídos por formas de produção inadequadas geram a contaminação bacteriológica de seus produtos.

9 Tambellini et al (2002) em documento para a Conferência Rio +10 observaram 3 cenários: Predominância das afecções cardiovasculares e neoplásicas,, em ascensão, enquanto expressões mórbidas de condições genéticas de vida e trabalho e das qualidade e expectativa de vida, com forte ênfase nas exposições por agentes químicos. Doenças infecto-parasitárias, com tendência declinante de mortalidade para aquelas populações nas quais há uso de técnicas preventivas e terapêuticas. Ao mesmo tempo antigas morbidades, ressurgem ou recrudescem como efeito de novas situações/condições sociais e ambientais. Causas externas, acidentes e violências, que são também acontecimentos sócio-ambientais produtores de traumas, lesões, agravos e doenças e possuem tendência crescente.

10 VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL Complexidade complexus significa o que é tecido junto Avaliação de exposição, efeitos e metodologias/ tecnologias da vigilância Pensar na complexidade das situações ambientais ou problemas de saúde a elas relacionados, significa desenvolver estratégias que contemplem: Articulação de setores Articulação de disciplinas Participação dos sujeitos alvo da Vigilância

11 QUADRO 1 Evolução da média de conhecimento dos alunos sobre temas de interesse nas fases anterior e posterior e posterior dos cursos, 2005 TEMAS PRIMEIRO CURSO SEGUNDO CURSO ANTES DEPOIS ANTES DEPOIS Saúde Ambiental 2,9 3,9 3,1 4,0 Epidemiologia Ambiental 2,3 3,6 2,6 3,9 Conceito de Vigilância em Saúde 2,8 4,1 3,4 4,1 Ambiental Poluição Ambiental 2,8 3,8 3,4 3,9 Exposição 2,1 4,1 2,7 3,9 Toxicocinética 1,2 3,4 1,7 3,3 Toxicodinâmica 1,2 3,4 1,7 3,3 Efeitos dos Poluentes Ambientais 2,0 4,1 2,6 3,8 Estudos Descritivos 1,7 3,6 2,5 3,7 Estudos Analíticos 1,6 3,4 2,5 3,6 Vieses e Erros 1,5 3,6 2,0 3,1 Criação de Banco de Dados 1,5 3,5 Não avaliado Não avaliado

12 QUADRO 2 Experiência prévia em atividades de Epidemiologia nos cursos Itens investigados PRIMEIRO CURSO SEGUNDO CURSO Formação regular em epidemiologia 13,6% 53% Participação em pesquisas 31,8% 73% Participação como docente em epidemiologia Zero 27% Utilização da Epidemiologia em atividades de serviço 27,2% 67%

13 VIGILÂNCIA EM SAÚDE Fonte: Projeto VIGISUS Vigilância à saúde VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (POPULAÇÕES) VIGILÂNCIA SANITÁRIA (PRODUTOS E SERVIÇOS) VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL VIGILÂNCIA SAÚDE DOS TRABALHADORES

14 VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL INFORMAÇÕES: AGENTES EXPOSTOS AMBIENTE EFEITOS MEDIDAS CORRETIVAS PREVENTIVAS, LEGISLATIVAS EDUCACIONAIS ETC. INTEGRAÇÃO PROCESSAMENTO INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO. RECOMENDAÇÕES PROMOÇÃO PREVEN- ÇÃO E CONTROLE

15 MS FEDERAL ESTADUAL SUS - NÍVEIS HIERÁRQUICOS E DE GESTÃO MS - Ministério da Saúde SES MUNICIPAL SMS SES - Secretarias Estaduais de Saúde SMS - Secretarias Municipais de Saúde Fonte: Projeto VIGISUS

16 Não se pode falar em integração de setores, de participação da comunidade, de estruturação de um sistema de vigilância Ambiental em Saúde, sem a matéria prima básica que é a informação de saúde. E a disciplina básica que mais nos oferece meios para produzir as informações acerca da saúde da população, em quantidade e qualidade, é a Epidemiologia.

17 CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA PARA A VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE Esta área do conhecimento utiliza, através de uma abordagem interdisciplinar e tendo como objetivo um desenvolvimento sustentável, o método científico para atingir seus objetivos no conhecimento da distribuição e dos determinantes do estado de saúde-doença, notadamente, a morbidade e a mortalidade nas populações. A integração intersetorial é reconhecida como uma necessidade ao desenvolvimento prático dos sistemas de vigilância em saúde, no entanto, na vigilância ambiental essa interarticulação é sobremaneira imprescindível.

18 VARIÁVEIS DE INTERESSE NOS ESTUDOS SOBRE SUBSTÂNCIAS PERIGOSAS POLUENTE EXPOSIÇÃO Tipo - Forma de apresentação - Fonte - Concentração - Tempo de exposição - Local Estado físico - Poder de volatilização - Odor - Padrão de ocorrência Cinética ambiental - Dispersão - Solubilidade Biodegradabilidade - Sedimentação - Ação de microorganismos Adsorsão a partículas - Interação com outras substâncias - Persistência ambiental - ETC... TOXICOCINÉTICA e Vias de absorção Distribuição - Biotransformação - TOXICODINÂMICA Ionização Oxidação Redução - Hidrólise Acetilação - Metilação Conjugação - Acumulação Ligação com moléculas e substâncias - Tempo de latência - Vias de eliminação - ETC... EFEITOS Efeitos subliminares - Efeitos agudos - Efeitos sub-agudos - PESSOAS EXPOSTAS Efeitos crônicos - ETC... Sexo - Idade Susceptibilidade individual - Grupos Especiais Estado nutricional - Raça Escolaridade - Nível sócioeconômico - Ocupação Padrão de consumo Hábitos (etilismo, tabagismo e outros) - Doença prévia - Fatores genéticos - ETC... LOCAL Concentração Populacional - Topografia - Condições hidrográficas Características geológicas - Condições Meteorológicas, ETC... INFRA-ESTRUTURA Articulação Institucional - Recursos humanos -

19 ATIVIDADES DE NORMAS REGULAMENTADORAS RELATIVAS A SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO SELECIONADAS SEGUNDO OBJETIVOS E PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS ATIVIDADE SESMT Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (NR 4) CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (NR 5) PCMSO Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (NR 8) PPRA Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (NR 9) RESÍDUOS INDUSTRIAIS Fonte: Portaria de 8 de junho de 1978 NR = Norma Regulamentadora OBJETIVOS Promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho Prevenir acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde dos trabalhadores Promover e preservar a saúde do conjunto dos trabalhadores, devendo preservar o instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre a saúde e o trabalho Visa a preservação da saúde e da integridade do trabalhadora através da antecipação, reconhecimento, avaliação e controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais. Visa prevenir efeitos adversos a saúde dos trabalhadores através da sua eliminação dos locais de trabalho

20 CARACTERÍSTICAS DOS INDICADORES EM VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL Corresponder à realidade local e ou regional, como por exemplo, medir poluentes que façam parte da matriz dos poluentes locais. Esta informação pode ser conseguida a partir do conhecimento do modelo sócio-econômico local e/ou regional. Ter sustentabilidade científica, ou seja, a informação e a interpretação do indicador deve ter comprovada validade científica. Ser de fácil manuseio pelo usuário local e ter uma fácil compreensão do seu papel na relação saúde/ambiente. Compor, sempre que possível, uma matriz global no sistema de informação, em todos os seus níveis.

21 EXEMPLO DE USO DA MATRIZ DE INDICADORES PARA OS PROCESSOS DE UTILIZAÇÃO DO AMIANTO/ASBESTO NA INDÚSTRIA. CAUSA INDICADOR AÇÃO FORÇA MOTRIZ Incremento na indústria Número de industrias Banimento Incremento na construção civil Número de casas construídas PRESSÕES Indústria do Amianto Taxa de consumo por ramo industrial SITUAÇÃO Uso do amianto Taxa de produtos com amianto EXPOSIÇÃO Trabalhadores Número de expostos trabalhadores EFEITO Câncer, mesotelioma, asbestose Fonte: Castro, expostos Taxa de morbidade Taxa de mortalidade Redução na compra de amianto/asbesto Casas com telhas e caixas d água alternativas Redução de produtos com amianto Normas de controle de Saúde (RX, espirometria) Ações indenizatórias Reconhecimento previdenciário

22 INDICADORES - Matriz de Corvalán INDICADORES DE FORÇA MOTRIZ Indicam fatores que propulsionam ou influenciam uma série de variáveis pertinentes. Representam as características mais gerais que estão por trás do modelo de desenvolvimento adotado. Podem também representar atividades humanas que imprimem processos e padrões ao desenvolvimento e fontes de poluição/ degradação; INDICADORES DE PRESSÃO Indicam como as forças motrizes associados às características de ocupação e exploração causam pressão sobre o ambiente. São geralmente geradas por setores das atividades econômicas.

23 INDICADORES DE SITUAÇÃO Indicam a atual condição de modificação do ambiente. Servem para uma primeira avaliação da situação. INDICADORES DE EXPOSIÇÃO Indicam uma condição de risco. Envolvem uma relação direta entre ambiente imediato e determinados riscos e grupos expostos. INDICADORES DE EFEITO São resultantes da exposição a alguma situação de risco e descrevem os efeitos à saúde das mudanças de estado de um determinado problema.