Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas FAUSTO MAURICIO TINAJERO CAMACHO

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1 0 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas FAUSTO MAURICIO TINAJERO CAMACHO COMPARAÇÃO ENTRE OS SISTEMAS DE CONE MORSE E PLATAFORMA REDUZIDA VERSUS HEXÁGONO INTERNO E COMPONENTE PROTÉTICO CONVENCIONAL EM PRÓTESE TOTAL FIXA MANDIBULAR IMPLANTOSSUPORTADA: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO BARRETOS 2011

2 1 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas FAUSTO MAURICIO TINAJERO CAMACHO COMPARAÇÃO ENTRE OS SISTEMAS DE CONE MORSE E PLATAFORMA REDUZIDA VERSUS HEXÁGONO INTERNO E COMPONENTE PROTÉTICO CONVENCIONAL EM PRÓTESE TOTAL FIXA MANDIBULAR IMPLANTOSSUPORTADA: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, para obtenção do título de Mestre em Implantodontia. Orientador: Profa. Dra. Ana Emília Farias Pontes Co-orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura BARRETOS 2011

3 2 Camacho, Fausto Mauricio Tinajero. Comparação entre os sistemas de cone morse e plataforma reduzida versus hexágono interno e componente protético convencional em prótese total fixa mandibular implantossuportada: estudo clínico randomizado controlado / Fausto Mauricio Tinajero Camacho. - Barretos : [s.n.], f.; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas Orientadora: Prof. Dra. Ana Emília Farias Pontes Co-orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura 1. Implantes unitários 2. Prótese dentária fixada por implante 3. Avaliação clínica 4. Estudo Clínico Randomizado Controlado.

4 3 FAUSTO MAURICIO TINAJERO CAMACHO Nascimento QUITO, EQUADOR Filiação FAUSTO GERMANICO TINAJERO DUQUE LIGIA ADELA CAMACHO FRÍAS 1979/1984 Curso de Odontologia Faculdade de Odontologia Universidade Central do Equador 1985/1987 Curso de Especialização em Periodontia Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo 2009/2011 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas Fundação Educacional de Barretos

5 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meus grandes amores, minha esposa Monica Cristina e aos meus filhos Mauricio Andrés e Monica Estefania, pela sua paciência e generosidade pelo tempo que deles roubei para poder atingir este objetivo. Aos meus pais Fausto e Ligia por terem me dado a chance da vida e pelo imenso amor e dedicação constates.

6 5 AGRADECIMENTOS À minha Orientadora Professora Doutora Ana Emília Farias Pontes pela receptividade, atenção e carinho dispensados na elaboração e desenvolvimento deste trabalho. Ao meu Co-orientador Professor Doutor Celso Eduardo Sakakura pela atenção e respeito com que me acolheu. A todos os Professores Doutores que contribuíram para a execução dete trabalho em especial aos Professores Doutores Letícia Helena Theodoro, Fernando Salimon Ribeiro e Rogeiro Margonar, pelo seu apoio e incentivos constantes. Ao amigo Paulo Abdala Saad por ser o mentalizador deste projecto que culmino. A todos os coordenadores e funcionários da UNIFEB que de alguma forma contribuíram para que eu pudesse atingir mais uma meta na minha vida. À Titanium Fix (São José dos Campos, Brasil), por prover os implantes dentários e demais componentes utilizados neste estudo. Ao amigo Fernando Sandoval, e por seu intermédio, a Escola de Odontologia da Universidade San Francisco de Quito pelo seu apoio constante, que foram muito importantes no desenvolvimento deste trabalho. Ao amigo Julio Sanchez por toda a colaboração nas fotografías clínicas e audiovisuais.

7 6 ABREVIATURAS Índice de Placa... IP Produndidade de Sondagem... PS Índice de Sangramento à Sondagem... ISS Posição do Tecido Marginal... PTM Junção Prótese-Conector Protético... JPC Nível de Inserção Relativo... NIR

8 7 SUMÁRIO RESUMO... 8 Palavras-chave... 9 ABSTRACT Keywords INTRODUÇÃO OBJETIVO MATERIAL E MÉTODOS Critérios de inclusão Critérios de exclusão Desenho do estudo Execução da cirurgia Instalação dos componentes protéticos e moldagem Preparo da prótese Instalação da prótese Avaliação clínica Análise estatística DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 34

9 8 RESUMO CAMACHO FMT. Comparação entre os sistemas cone morse e plataforma reduzida versus hexágono interno e componente protético convencional em prótese total fixa mandibular implantossuportada: Estudo clínico randomizado controlado. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do UNIFEB; Este estudo teve o objetivo de avaliar os tecidos moles ao redor de implantes dentários com o sistema Cone Morse, comparativamente a implantes com Hexágono Interno, em pacientes com edentulismo submetidos a carregamento imediato com prótese total fixa inferior. Para isto, foram incluídos 10 pacientes consecutivos, com edentulismo total, que se encaixassem nos critérios de inclusão e exclusão. Neles, quatro implantes cilíndricos (13 x 4 mm) foram instalados mandíbula, sendo dois do sistema Cone Morse (grupo CM) e dois com Hexágono Interno (grupo HI). Os componentes protéticos foram instalados e moldados, e uma prótese provisória foi confeccionada e instalada 72 horas após a implantação. Os pacientes foram orientados com relação à higiene bucal conforme suas necessidades individuais. O Índice de Placa, Índice de Sangramento à Sondagem, Profundidade de Sondagem (PS), Posição do Tecido Marginal (PTM), e Nível de Inserção Relativo (NIR) foram avaliados 3 meses após a instalação da prótese. No grupo CM, os valores da PS foi significantemente menor que no grupo HI (p=0,02, teste t). Com relação à PTM, esta esteve no grupo CM em média 0,6 mm coronal à junçãoprótese-conector protético (JPC), enquanto que no grupo HI, o tecido marginal esteve em média 0,4 mm apical à JPC; sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0,001, teste t). Por fim, a avaliação do NIR revelou que a inserção no grupo CM estava em um nível mais coronal que a do grupo HI (p=0,02, teste Wilcoxon). Sendo assim, nas condições estudadas, os implantes do sistema Cone Morse se mostraram mais eficientes em manter a altura dos tecidos moles perimplantares que os do sistema Hexágono Interno.

10 9 Estudos adicionais são sugeridos para avaliar o significado clínico destes resultados em longo prazo. Palavras-chave Implantes dentários, prótese dentária; ensaio clínico, crista alveolar.

11 10 ABSTRACT CAMACHO FMT. Comparison of morse taper and platform switching versus internal hexagon and conventional abutment systems in mandibular implantsupported fixed complete prosthesis. Clinical randomized controlled study. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do UNIFEB; The aim of this study was to evaluate soft tissues around dental implants with Morse Taper system, in comparison with those with Internal Hexagon, in patients with edentulism submitted to immediate loading with lower fixed complete denture. Thus, 10 consecutive patients, with total edentulism, who fit the inclusion and exclusion criteria. In these patients, four cylindrical implants (13 x 4 mm) were installed in the mandible, two from Morse Taper system (MT group) and two from Internal Hexagon (IH group). Prosthetic components were installed and molded, and a provisional prosthesis was prepared and installed 72 hours after implantation. Patients were instructed concerning oral hygiene according to the individual needs. Plaque Index, Bleeding on Probing Index, Probing Depth (PD), Position of Soft Tissue Margin (PSTM), and Relative Attachment Level (RAL) were evaluated 3 months after prosthesis installation. In MT group, PD values were significantly lower than those from IH group (p=0.02, t test). In relation to PSTM, in MT group it was 0.6 mm coronal to prosthesis-abutment junction (PAJ), while in IH group, marginal tissue was 0.4 mm apical to PAJ; this difference was statistically significant (p=0.001, t test). At last, the evaluation of RAL revealed that the attachment level was in a more coronal level in IH group (p=0.02, Wilcoxon test). Hence, under the studied condition, implants with Morse Taper system were more effective in maintaining the height of perimplantar soft tissues that did those with Internal Hexagon. Additional studies are suggested to clarify clinical significance of these results in long-term analysis.

12 11 Keywords Dental implantation; dental prosthesis; clinical trial; alveolar process.

13 12 INTRODUÇÃO Os implantes osseointegráveis transformaram o planejamento e tratamento de pacientes desdentados parciais e totais. Quando o conceito de osseointegração foi introduzido por Branemark et al. (1977) foi possível alcançar um alto índice de sucesso nessa modalidade de tratamento, e diversos estudos (ADELL et al., 1990; JEMT et al., 1989; BLOCK & KENT, 1994; LAZZARA et al., 1996) demonstraram excelente prognóstico em longo prazo. Inicialmente, os implantes foram indicados para reabilitações totais (ADELL et al., 1990), posteriormente foram utilizados com sucesso na reabilitação de desdentados parciais (ZARB & SCHIMITT, 1993a). Gradativamente, as suas indicações foram ampliadas e hoje a restauração unitária com implantes é uma modalidade estabelecida de tratamento com grande fundamentação científica (ZARB & SCHIMITT, 1993b). O protocolo original proposto por Branemark et al. (1977) recomendava que os implantes instalados permanecessem sem carregamento por um período que variava de quatro a oito meses, gerando um desagradável período de espera para o paciente. Posteriormente, alguns estudos demonstraram a possibilidade do carregamento imediato dos implantes em sobredentaduras (LEFKOVE & BEALS, 1990; CHIAPASCO et al., 1997) e próteses totais fixas (TARNOW et al., 1997). Apesar do aparente sucesso clínico dessa modalidade de tratamento, poucos são os estudos em humanos, avaliando os tecidos perimplantares durante o processo de reparo ao redor do implante com carregamento imediato. Estudos prévios (PONTES, 2007; PONTES et al. 2008a; PONTES et al. 2008b; SCUOTEGUAZZA, 2010), demais estudos (KOK et al., 2006; ROUK et al., 2008) demonstram que a perda óssea perimplantar varia de 0,4 a 1,8 mm e que a extensão de perda parece depender de uma série de fatores, dentro os quais destacam-se: a espessura da mucosa sobre o implante, a forma geométrica

14 13 do implante, a carga oclusal e do tipo de conexão implante/pilar. Ainda, alguns trabalhos demonstram que a utilização de conexões do tipo Cone Morse (KOK et al., 2006) e implantes que apresentam plataforma reduzida (PROSPER et al., 2009) (redução da plataforma do pilar em relação ao implante) podem diminuir ou até eliminar a perda óssea perimplantar do implante. Vale enfatizar que o defeito ósseo pode levar a uma migração apical dos tecidos marginais, o que clinicamente representa uma recessão tecidual, comprometendo a estética final do caso. Este estudo tem o objetivo de avaliar os tecidos moles ao redor de implantes com conexão do tipo Cone Morse e plataforma reduzida, comparativamente a implantes com Hexágono Interno e plataforma convencional, em pacientes com edentulismo submetidos a carregamento imediato com prótese total fixa inferior.

15 14 OBJETIVO Este estudo teve o objetivo avaliar clinicamente, em humanos, os tecidos moles ao redor de implantes dentários com conexão do tipo Cone Morse e plataforma reduzida ou Hexágono Interno e plataforma convencional, submetidos a carregamento imediato com prótese total inferior.

16 15 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade San Francisco de Quito, e os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para inclusão ou exclusão no estudo, foram coletadas informações por meio de anamnese, exame clínico, e radiográfico. Critérios de inclusão Foram selecionados 10 pacientes com edentulismo total e que já estivessem nessa situação há pelo menos 12 meses. As mandíbulas deveriam apresentar uma altura mínima que suportasse implantes de 13 mm de comprimento por 4 mm de diâmetro. Todos os pacientes deveriam apresentar um estado de saúde geral satisfatório que não comprometesse os resultados clínicos. Todos deveriam estar fisicamente e psicologicamente aptos para tolerar e serem submetidos ao procedimento cirúrgico ambulatorial convencional, assim como aos procedimentos restauradores e protéticos. Critérios de exclusão Seriam excluídos do estudo pacientes portadores de parafunção, assim como os portadores de hábitos perniciosos e vícios, tais como usuários de drogas, álcool e fumantes; pacientes que apresentassem alterações sistêmicas (diabetes, pacientes transplantados) ou que fizessem uso de medicamentos que alteram o metabolismo ósseo (corticóides, ciclosporina A, radioterapia, bisfosfonatos). Foram excluídos das avaliações implantes com valor do torque de inserção inferior a 40 N. Desenho do estudo Quatro implantes foram instalados na mandíbula na região entre os forames mentuais (Fig. 1). Foram utilizados dois tipos de implantes cilíndricos

17 16 com ápice cônico (Titanium Fix, São Jose dos Campos, Brasil) que apresentam diferentes tipos de conexão protética: Cone Morse (Grupo CM) (b-fix Linha Black Fix) ou Hexágono Interno (Grupo HI) (i-fix linha Hexágono Interno). Foram instalados dois implantes do mesmo grupo em cada lado da mandíbula, cuja escolha foi feita por um programa de randomização computadorizada*, até que cada grupo completasse 10 indivíduos, respeitando a razão de 1:1. Forame mentual Forame mentual Figura 1 Esquema dos locais de instalação dos implantes entre os dois forames mentuais. Dois implantes do mesmo grupo foram inseridos em cada hemi-arco (posições 1 e 2, ou 3 e 4). Execução da cirurgia Os pacientes foram submetidos à medicação pré-operatória com amoxicilina na quantidade de 1g administrados 1 hora antes do procedimento e mais 1 g a cada 12 horas por sete dias após, e dexametasona 4 mg 1 hora antes da cirurgia. A assepsia extrabucal foi realizada com iodopovidona, e a intrabucal com clorexidina a 0,12 %. Os pacientes foram anestesiados por meio de bloqueio do nervo bucal, lingual e alveolar inferior utilizando mepivacaína a 2% com epinefrina 1: Uma incisão foi realizada no centro da crista alveolar, mantendo uma faixa equidistante de mucosa inserida por vestibular e lingual (Fig 2 e 3). Foi realizada a elevação do retalho total e identificação dos forames mentuais de ambos os lados (Fig. 4). Após, uma osteotomia foi realizada para retificar o rebordo, e assim posibilitar a instalação dos implantes ao mesmo nível (Fig. 5).

18 17 Figura 2 Aspecto clínico inicial. Figura 3 Após anestesia, uma incisão foi realizada no centro do rebordo, mantendo faixa de mucosa inserida em ambos os lados.

19 18 Figura 4 Um retalho de espessura total foi elevado. Figura 5 O rebordo foi aplainado com fresas.

20 19 Em seguida, os implantes foram distribuídos de forma a obter um polígono mais amplo possível, sendo que os implantes mais distais, foram instalados 3 mm mesiais ao forame mentual, para evitar acidentes às estruturas nervosas e vasculares. O posicionamento no sentido vestíbulo-lingual foi determinado de acordo com o guia cirúrgico, de tal maneira que os parafusos de acesso da futura prótese estivessem localizados na região de cíngulo dos incisivos e caninos ou na oclusal dos pré-molares (Figs. 6 e 7). A sequência progressiva de fresas obedeceu as instruções do fabricante de acordo com o tipo de implante empregado. Os implantes foram instalados ao nível da crista óssea e seu torque máximo de inserção registrado (Fig. 8). Figura 6 Paralelômetros foram utilizados para checar o posicionamento durante a perfuração óssea.

21 20 Figura 7 Aspecto clínico após a perfuração óssea. Figura 8 - Os implantes foram instalados ao nível da crista óssea. Neste caso, os implantes do grupo CM estão nas posições 1 e 2, enquanto que os do grupo HI estão nas posições 3 e 4.

22 21 Instalação dos componentes protéticos e moldagem Os pilares (micro-units de cinta de 3 mm) (Titanium Fix) foram instalados com torque de 20Ncm (Fig. 9), tampados, e os retalhos foram suturados com fio não reabsorvível 4.0 (Vycril, Johnson & Johnson do Brasil, Ind. Com Prod. para saúde Ltda, São José dos Campos, SP, Brasil) (Fig 10). Os respectivos transferentes de moldeira aberta dos pilares foram parafusados e unidos com resina para padrões (Pattern Resin, GC, Tókio, Japão). Esse conjunto de transferentes foi unido ao guia cirúrgico com resina, de tal forma que permitisse obter o registro intermaxilar, dimensão vertical de oclusão, juntamente com posicionamento dos implantes. Para cópia dos tecidos moles foi injetada silicona de condensação leve nos transferentes. Esse conjunto guia cirúrgico e transferentes foi removido da boca e os respectivos análogos de pilares parafusados. A partir desse ponto o molde foi vazado com gesso tipo IV, montado no articulador semiajustável e encaminhado ao laboratório de prótese para confecção da barra metálica e montagem de dentes. Preparo da prótese Após a fundição da barra metálica, esta foi provada na boca e assentada nos pilares de forma passiva sem nenhum tipo de retenção e desadaptação (Fig. 11). Caso isso não ocorresse, ajustes e soldas necessárias foram realizados para obtenção da passividade. Também nessa sessão foi feita a transaferência com o guia multifuncional juntamente com a barra (Fig. 12), posteriomente os dentes foram provados em cera, verificando os contatos oclusais adequados, a dimensão vertical correta, e os parâmetros estéticos escolhidos para cada caso (Fig. 13).

23 22 Figura 9 Os conectores protéticos foram instalados. Note que os implantes do grupo CM receberam componentes com plataforma reduzida Figura 10 Os componentes protéticos foram instalados e os retalhos suturados.

24 23 Figura 11 - A barra metálica foi provada na boca. Figura 12 O guia multifuncional foi instalado.

25 24 Instalação da prótese A prótese total tipo protocolo foi instalada com parafusos (de micro-unit, com torque de 10 Ncm) desde que houvesse adaptação passiva dos cilindros nos pilares. Os acessos dos parafusos foram fechados com gutapercha e resina acrílica. A prótese foi submetida a ajuste oclusal de maneira a deixar os incisivos sem contato oclusal com os dentes antagonistas, com função de grupo na lateralidade, e guia incisiva no movimento de protrusão. Todo esse processo foi completado em no máximo 72 horas após a instalação dos implantes (Fig 14). Figura 13 Montagem dos dentes em cera.

26 25 Figura 14 Prótese instalada. Avaliação clínica As áreas ao redor dos implantes foram avaliadas 3 meses após a instalação da prótese, de acordo com os seguintes parâmetros: (1) Índice de Placa (IP), dicotômico (Ainamo & Bay, 1975). A presença de placa bacteriana visível foi considerada, sob isolamento relativo; (2) Profundidade de Sondagem (PS); (3) Índice de Sangramento à Sondagem (ISS), dicotômico (Mühlemann & Son, 1971). A presença de sangramento foi considerada positiva após aguardar 10 segundos; (4) Posição do Tecido Marginal (PTM), usando como referência a junção entre a prótese e o conector protético (JPC). Nos casos em que o tecido mole estivesse coronal à JPC, o valor foi considerado positivo; e (5) Nível de Inserção Relativo (NIR), usando como referência a JIC. Os valores de PS, PTM e NIR foram avaliados usando uma sonda periodontal computadorizada (Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, EUA).

27 26 Análise estatística A análise estatística foi desenvolvida por meio de um programa específico (BioEstat 5.0, Sociedade Civil Mamirauá / MCT CNPq, Belém, Brasil), considerando a hipótese nula baseada na ausência de diferença entre os tipos de implante (α = 5%). A unidade de análise foi o paciente. Os dados experimentais foram submetidos a teste de normalidade (teste Shapiro-Wilk), os que apresentaram distribuição normal foram analisados usando o teste t, enquanto que os demais foram analisados pelo teste Wilcoxon.

28 27 RESULTADOS Em um dos pacientes, sobre um implante do grupo HI não foi instalada a prótese, por não ter sido atingido o limite mínimo de 40 N de torque de inserção. Sendo assim, os dados deste implante não foram computados. Por outro lado, não foram observadas intercorrências nos procedimentos cirúrgicos, e todos os pacientes compareceram regularmente às reavaliações, sem exceção. Os dados dos grupos são apresentados na Tabela 1. Diferenças estatisticamente significante não foram detectadas entre os grupos quanto ao IP (p>0,05, teste Wilcoxon) e ISS (p>0,05, teste t). Porém, observou-se que no grupo CM a PS foi significantemente menor que no grupo HI (p=0,02, teste t) (Fig. 15). Com relação à PTM, esta esteve no grupo CM em média 0,6 mm coronal à JPC, enquanto que no grupo HI, o tecido marginal esteve em média 0,4 mm apical à JPC; sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0, 001, teste t) (Fig. 16). Por fim, a avaliação do NIR demonstrou que a inserção no grupo CM estava em um nível mais coronal que a do HI (p=0,02, teste Wilcoxon) (Fig. 17). A análise estatística foi feita com base na media dos valores obtidos na mesial, distal, bucal e lingual de cada grupo. Porém, ao considerar especificamente os valores brutos coletados na análise clínica, aqueles da PS variaram de 1 a 3mm em ambos grupos; os da PTM variaram de zero entre -3 e 3 mm no grupo teste, e de -3 a 2 mm no grupo controle; e dos NIR variaram entre de zero a 5 mm no grupo teste e de zero a 6 mm no grupo contole.

29 28 Tabela 1 Valores (média ± desvio-padrão) referentes aos dados clínicos dos grupos experimentais, e análise estatística comparativa entre os grupos. Parâmetro Valor de Teste Cone Morse Hexágono Interno clínico p estatístico IP (%) 13,8 ± 18,1 17,5 ± 16,9 Ns Wilcoxon ISM (%) 23,8 ± 15,0 27,5 ± 23,4 Ns Teste t PS (mm) 1,6 ± 0,5 2,0 ± 0,4 0,02 Teste t PTM (mm) 0,6 ± 0,8-0,4 ± 0,5* 0,001 Teste t NIR (mm) 1,0 ± 0,9 2,3 ± 0,6 0,02 Wilcoxon Ns = não significante (α=5%). * Valor negativo = apical à junção implante-conector protético. * A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante (teste t, p<0,05). Figura 15 Gráfico Box-plot (média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos) da Profundidade de Sondagem dos grupos experimentais, 3 meses após a instalação dos implantes.

30 29 * A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante (teste t, p<0,05). Figura 16 Gráfico Box-plot (média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos) da Posição do Tecido Marginal dos grupos experimentais, 3 meses após a instalação dos implantes.

31 30 * A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante (teste t, p<0,05). Figura 17 Gráfico Box-plot (média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos) do Nível de Inserção Relativo dos grupos experimentais, 3 meses após a instalação dos implantes.

32 31 DISCUSSÃO No presente trabalho foram avaliadas, por meio de modelo de bocadividida, as alterações clínicas ocorridas ao redor de implantes com diferentes sistemas de conexão, ambos submetidos a carregamento imediato. Desta forma, após o periodo de acompanhamento de 90 dias, os achados mais significantes foram que os valores de PS e NIR foram estatisticamente menores no grupo CM, e que a posição do tecido marginal foi significantemente mais coronal neste mesmo grupo. A implicação clínica deste achado é que, pelo menos nas condições estudadas, o uso de implantes com Cone Morse se mostrou benéfico para manter a altura dos tecidos moles, quando submetido a carregamento imediato. Estes achados concordam com Atieh et al. (2010) que sugerem que a plataforma reduzida é benéfica para manter a altura dos tecidos marginais quando comparados com implantes de plataforma convencional. É importante mencionar que em tal estudo foi realizada uma metanálise incluindo pesquisas que avaliaram mudanças no osso marginal perimplamtar com base em imagens radiográficas, enquanto o presente estudo foi baseado em uma avaliação clínica. A metodologia deste estudo foi delineada com a instalação de implantes em mandíbula edêntula. Uma vez que em todos os pacientes foi planejada a instalação de quatro implantes, optou-se por inserir dois implantes do mesmo grupo em cada hemi-arco do paciente. Assim, as diferenças entre os grupos poderiam se tornar mais evidentes, principalmente quanto à migração apical dos tecidos moles e duros perimplantares. Adicionalmente, trabalhando em mandíbula edêntula, com o rebordo aplainado durante a cirurgia de implantação, favoreceu a uma melhor padronização das condições dos sítios ao início, e garantiu maior precisão no posicionamento das plataformas dos implantes ao nível da crista óssea. Mais ainda, optou-se pela utilização de conector protético do tipo abutment que foi parafusado logo após a instalação do implante, evitando assim o emprego de cicatrizador. Esta escolha foi motivada para evitar a troca de

33 32 componentes protéticos, e garantir maior estabilidade do coágulo ou dos tecidos epitelial e tecido conjuntivo em formação, o que poderia provocar a migração apical do espaco biológico (ABRAHAMSSON et al., 1997). Complementarmente, Canullo et al. (2007) abordam que o carregamento imediato quando combinado à plataforma reduzida resulta em estabilidade dos tecidos moles perimplantares. Ao final do período de acompanhamento, diferenças estatitisticamente significantes não foram detectadas entre os grupos quanto a IP e ISS. Ou seja, as condições de contaminação e inflamação não foram semelhantes entre os grupos, e as diferenças detectadas foram devidas ao tipo de implante e plataforma empregados. A margem do tecido marginal (PTM) nos implantes com o sistema Cone Morse esteve em média 0,6 mm coronal à JPC, enquanto que nos com sistema Hexágono Interno, o tecido marginal em média 0,4 mm apical à JPC; sendo esta diferença estatisticamente significante. Este achado tem grande relevância clínica, pois o conhecimento a recessão tecidual pode comprometer a estética final dos pacientes. Estes achados diferem daqueles relatados por Small & Tarnow (2000), que sugerem como regra geral, que pode ocorrer uma recessão de pelo menos 1 mm logo após a instalação do cicatrizador; sendo que a maioria destas recessões nos 3 primeiros meses seguintes. Na avaliação do NIR, a sondagem foi menos profunda nos sítios do grupo CM, portanto, demonstrando que a inserção se manteve em um nível mais coronal que a do grupo HI, o que foi confirmado pela análise estatística. O mesmo fato ocorreu com relação à avaliação da PS. Uma limitação deste estudo foi o período de acompanhamento, que poderia ser mais longo, e a inclusão de uma maior quantidade de indivíduos, o que seria útil para suportar os achados apresentados. Por fim, a realização de outros estudos clínicos randomizados controlados é sugerida para avaliar a significância clínica destes achados em longo prazo.

34 33 CONCLUSÃO Dentro dos limites do presente estudo, pode-se concluir que implantes do sistema cone morse e plataforma reduzida mantém o nivel dos tecidos moles marginais em posição mais coronal que os de implantes do sistema Hexágono Interno e plataforma convencional, ambos sob carregamento imediato. Estudos adicionais são sugeridos para avaliar o significado destes resultados em longo prazo.

35 34 BIBLIOGRAFIA ABRAHAMSSON, I.; BERGLUNDH, T.; LINDHE. J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol. v. 24, p , AINAMO, J.; BAY, I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. v. 25, n.4, Dec, p , ADELL, R.; ERIKSSON, B.; LEKHOLM, U.; BRANEMARK, P.I.; JEMT, T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. v. 5, n.4, p , ATIEH, M.A.; IBRAHIM, H.M.; ATIEH, A.H. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and metaanalysis. J Periodontol. v. 81, n. 10, p , BLOCK, M.S.; KENT, J.N. Long-term follow-up on hydroxylapatite-coated cylindrical dental implants: a comparison between developmental and recent periods. J Oral Maxillofac Surg. v. 52, n. 9, p , BRANEMARK, P.I, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. v. 16, p , CHIAPASCO, M.; GATTI, C.; ROSSI, E.; HAEFLIGER, W.; MARKWALDER, T.H. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res. v.8, n.1, p , 1997.

36 35 KOK, I.J.; CHANG, S.S.; MORIARTY, J.D.; COOPER, L.F.; A retrospective analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/provisionalized microthreaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.21, n.3, p , ROUCK, T.; COLLYS, K.; COSYN, J. Single-tooth replacement in the anterior maxilla by means of immediate implantation and provisionalization: a review. Int J Oral Maxillofac Implants, v.23, n.5, p , JEMT, T.; LEKHOLM, U.; ADELL, R. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: a preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants, v.4, n.3, p.7-211, LAZZARA, R.; SIDDIQUI, A.A.; BINON, P.; FELDMAN, S.A.; WEINER, R.; PHILLIPS, R.; GONSHOR, A. Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a five-year period. Clin Oral Implants Res, v.7, n.1, p.73-83, 1996 LEFKOVE, M.D.; BEALS, R.P. Immediate loading of cylinder implants with overdentures in the mandibular symphysis: the titanium plasma-sprayed screw technique. J Oral Implantol, v.16, n.4, p MUHLEMANN, H.R.; SON, S. Gingival sulcus bleeding: a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta, v.15, n.2, Oct, p , PONTES, A.E.F.; RIBEIRO, F.S.; IEZZI, G.; PIATTELLI, A.; CIRELLI, J.A.; MARCANTONIO, Jr. E. Biologic width changes around loaded implants inserted in different levels in relation to crestal bone: histometric evaluation in canine mandible. Clin Oral Implants Res, v.19, n.5, p , 2008.

37 36 PONTES, A.E.F.; RINEIRO, F.S.; SILVA, V.C.; MARGONAR, R.; PIATTELLI, A.; CIRELLI, J.A.; MARCANTONIO, Jr.E.; Clinical and Radiographic Changes Around Dental Implants Inserted in Different Levels in Relation to the Crestal Bone, Under Different Restoration Protocols, in the Dog Model. J Periodontol, v.79, n.3, p PONTES, A.E.F.; Avaliação das alterações dos tecidos ao redor de implantes inseridos em diferentes níveis em relação à crista óssea. Estudo clínico, radiográfico, e histométrico em cães : Tese de Doutorado. Araraquara, Faculdade de Odontologia da UNESP; PROSPER, L.; REDAELLI, S.; PASI, M.; ZARONE, F.; RADAELLI, G.; GHERLONE, E.F. A randomized prospective multicenter trial evaluating the platform-switching technique for the prevention of postrestorative crestal bone loss. Int J Oral Maxillofac Implants, v.24, n.2, p , SCUOTEGUAZZA, A.C. Dinâmica do remodelamento da crista óssea ao redor de implantes unitários com cone morse ou hexágono interno, submetidos à restauração imediata ou convencional. Análise radiográfica em humanos [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; SMALL, P; TARNOW, D. Gingival recession around implants: A 1- Year Longitudinal Prospective Study. Int Oral Maxillofac Implants, v. 15, p , TARNOW, D.P.; EMTIAZ, S.; CLASSI, A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants, v.12, n.3,may-jun, p , 1997.

38 37 ZARB, G.A.; SCHMITT, A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants in posterior partially edentulous patients. Int J Prosthodont, v.2, n.2, p , ZARB. G.A.; SCHMITT, A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants for single-tooth replacement. Int J Prosthodont, v.6, n.2, p , 1993

39 38 Autorizo a reprodução deste trabalho. (Direitos de publicação reservados ao autor) Barretos, 07 de dezembro de 2011, Fausto Mauricio Tinajeto Camacho