Participação da população na vigilância entomológica da doença de Chagas no Estado de São Paulo, Brasil. Rubens Antonio da Silva 1

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1 1 Participação da população na vigilância entomológica da doença de Chagas no Estado de São Paulo, Brasil. Rubens Antonio da Silva 1 Resumo: A participação da população na notificação de insetos suspeitos de serem triatomíneos passou a ser incentivada, no estado como um todo, a partir de Esse incentivo consistiu na realização de pesquisa domiciliar em resposta a cada notificação de triatomíneo encaminhada por qualquer munícipe, numa perspectiva de se alcançar maior envolvimento da população na detecção de colônias de triatomíneos em seus domicílios. O objetivo deste estudo foi avaliar a vigilância entomológica da doença de Chagas realizada pela população no Estado de São Paulo no período de 1990 a As informações foram originadas quando da notificação de triatomíneos pelos moradores e seguiram o normatizado pelo Programa de Controle. Foram recebidas notificações de triatomíneos com queda ao longo dos anos. Houve concentração de notificações em duas áreas, sendo uma, situada a noroeste com presença marcante da espécie Triatoma sordida e outra ao sul com presença de Panstrongylus megistus e Triatoma tibiamaculata. Verificou-se que cada morador notificou, em média, 1,0 exemplar de triatomíneo e nos atendimentos a estas notificações 7,8 exemplares foram coletados, em média pelas equipes de campo. A análise mostrou que a vigilância entomológica através da notificação de triatomíneos, a despeito da queda das mesmas, não tem detectado colônias intradomiciliares associadas à infecção por Trypanosoma cruzi que possam dar origem à transmissão vetorial da doença de Chagas. O modelo de vigilância desenvolvido no estado permite garantir sustentabilidade às ações, assegurando a detecção precoce dos triatomíneos e sua eliminação, em área de transmissão interrompida, uma vez que vem sendo realizada de forma contínua, com o envolvimento da população e dos serviços locais de saúde e educação, permitindo monitorar a situação. Estudos de caráter social devem ser buscados e ou implementados objetivando identificar ações sustentáveis de informação, educação e capacitação dirigidas à população nas diversas faixas etárias, que apóiem as ações do programa através da mudança de práticas no uso e manutenção das habitações, além de investigações que selecionem medidas que estimulem a população a realizar a vigilância entomológica e reorganização do meio no domicílio como um todo, visando implementar a vigilância. Palavras chaves: Participação popular. Doença de Chagas. Programa de Controle. Notificações de triatomíneos. Vigilância entomológica. 1. Dr. Rubens Antonio da Silva Pesquisador Científico Superintendência de Controle de Endemias São Paulo, SP. Rua Paula Souza 166/1º andar, Luz, São Paulo/SP Telefax: rubens@sucen.sp.gov.br

2 2 Popular participation in entomological surveillance of Chagas disease in São Paulo, Brazil. Abstract: The participation of the population in the notification of suspected triatomine insects began to be encouraged in the state as a whole since This incentive consisted of household survey in response to each triatomine notification sent by any citizen, with a view to achieve greater involvement in the detection of colonies of triatomines in their homes. The objective of this study was to evaluate entomological surveillance for Chagas disease held by the population in the State of São Paulo from 1990 to The information originated when triatomine notification by following the established residents and Control Program. We received 36,814 reports of triatomines with a fall over the years. There was a concentration of notifications in two areas, one being located to the northwest with a strong presence of Triatoma sordida and another on the south by the presence of Panstrongylus megistus and Triatoma tibiamaculata. It was found that each resident reported an average of 1.0 copy of triatomine and visits to these notifications 7.8 specimens were collected on average by field staff. The analysis showed that entomological surveillance by reporting triatomines, despite the fall of the same, have no detected colonies household associated with Trypanosoma cruzi infection that can lead to vectorial transmission of Chagas disease. The surveillance model developed in the state will ensure the sustainability actions, ensuring early detection of triatomines and their disposal in an area of interrupted transmission, as has been carried out continuously, with the involvement of the population and local health services and education, allowing you to monitor the situation. Studies in social or must be sought and implemented aiming at identifying sustainable actions on information, education and training aimed at the population in various age groups who support the actions of the program by changing practices in the use and maintenance of dwellings, and investigations select measures that encourage people to carry out entomological surveillance and reorganization of the environment at home as a whole, in order to implement the surveillance. Key-words: Popular participation. Chagas disease. Control program. Reports of triatomines. Entomological surveillance.

3 3 Introdução Conseguida a interrupção da transmissão natural da doença de Chagas no Estado de São Paulo, no início da década de as ações promovidas foram organizadas de modo a atender as demandas específicas, através das atividades de pesquisa sistemática casa-a-casa, direcionadas às áreas com infestação por triatomíneos comprovada e do atendimento às notificações de triatomíneos encaminhadas pelos moradores. A possibilidade da notificação de focos de triatomíneos, utilizando elementos da própria comunidade, proposta inicialmente por Dias em e Pedreira de Freitas 3 em 1963, foi implementada por Rocha e Silva em A atividade de atendimento às notificações de triatomíneos foi priorizada no Estado como um todo, a partir de 1983, quando as atividades educativas incorporaram o treinamento das equipes de campo, para que as mesmas pudessem sensibilizar os moradores da importância de sua participação na busca de triatomíneos, ensinando-os e orientando-os quanto aos locais mais habituais de encontro dos mesmos 5. Desde então, a norma técnica em vigor preconizou o atendimento à notificação em prazo não superior a 30 dias, levando-se em consideração que um pronto atendimento permitiria maior envolvimento da população na detecção de colônias de triatomíneos. Ao mesmo tempo houve um investimento em recursos humanos da área de educação em saúde no serviço de controle, passando esses profissionais a atuar em conjunto com as equipes de campo, visando incrementar o componente educativo do programa junto aos moradores. Com as reformulações do Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh) no Estado de São Paulo, realizadas no ano de 1989 e 2004 e com reflexos na década de 2000, a atividade de notificação pelo morador foi priorizada como medida para a descoberta de colônias de triatomíneos, sendo que a partir de 2004 passou a ser a única estratégia de vigilância entomológica instituída. O encaminhamento de insetos suspeitos de serem triatomíneos por intermédio das Unidades Básicas de Saúde, das Escolas ou diretamente aos Serviços Regionais da SUCEN, desencadeia uma pesquisa na casa notificante, sempre que o inseto identificado tratar-se de triatomíneo. No Estado de São Paulo, as espécies de triatomíneos mais freqüentemente coletadas nas pesquisas realizadas pelas equipes de campo são: Triatoma sordida, encontrados em maior concentração na área do planalto paulista e Panstrongylus megistus nas regiões nordeste, sudeste e leste do Estado 5. Estas espécies têm hábitos peridomiciliares e invadem esporadicamente o interior das residências. O objetivo deste estudo foi avaliar a vigilância entomológica da doença de Chagas realizada pela população no Estado de São Paulo, no período de 1990 a 2009 com vistas a aperfeiçoar o funcionamento desse sistema de vigilância. Metodologia Os dados foram originados a partir da notificação de triatomíneos realizada pela população aos Serviços Regionais da SUCEN (Figura 1). Os trabalhos seguem as normas no PCDCh desenvolvido no Estado de São Paulo para o período de 1990 a Quando o morador notifica um triatomíneo, o Serviço programa uma visita à moradia correspondente, pesquisando-a integralmente com direcionamento para os locais de abrigo de animais que são utilizados como fonte alimentar pelos triatomíneos, numa atividade designada atendimento à notificação.

4 4 Durante o trabalho de pesquisa no campo as informações foram transcritas em boletim padronizado para todo o Estado, sendo selecionadas para esta avaliação as variáveis: município, data de captura, atividade realizada (notificação ou atendimento a notificação), local de captura (intradomicílio ou peridomicílio), espécie e infecção por Trypanosoma cruzi. Estas informações foram codificadas e digitadas em programa informatizado e as freqüências extraídas através de programas de análise. Resultados No período foram recebidas no Estado de São Paulo notificações de triatomíneos, sendo 25,7% positivas no atendimento. Houve queda no número de notificações recebidas ao longo do período (Figura 2). Maior número de notificações foi observado no ano de As notificações foram procedentes de 430 municípios dentre os existentes no Estado. A partir do ano de 2004, com a reformulação do Programa de Controle, foi possível obter informações sobre os municípios que notificam outros insetos que não o triatomíneo. Neste

5 5 sentido, observou-se queda no número de municípios que realizaram pelo menos uma notificação de insetos entre os anos de 2004 a 2009 (Figura 3). Ainda para o período de 2004 a 2009 pode-se observar concentração de notificações em duas áreas, sendo uma, situada a noroeste com presença marcante da espécie Triatoma sordida e outra ao sul com presença de Panstrongylus megistus e Triatoma tibiamaculata (Figura 4). Constatou-se que 215 municípios (33,3% dos existentes) não apresentaram notificação de triatomíneo e que 61 (9,4% dos existentes) encaminharam mais do que 100 notificações. Figura 2 - Número de notificações de triatomíneos encaminhadas pela população atendidas e positivas. Estado de São Paulo, 1990 a Número Ano Notificações recebidas Atendimentos positivos Figura 3 - Número de municípios com notificações encaminhadas pela população. Estado de São Paulo, 2004 a Número Notificação triatomíneos Notificação insetos Total Ano

6 6 C Figura 4 Distribuição por município das notificações de insetos (A), notificações de triatomíneos (B) e do número de notificações de triatomíneos (C) recebidas e atendidas no Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo, 2004 a 2009.

7 7 Foram coletados no período exemplares de triatomíneos, sendo 45,1% encaminhados pelo morador na notificação, representados principalmente por T. sordida (66,1%) e P. megistus (20,1%) (Figura 5), com índice de infecção natural de todos os exemplares de 1,7% (T. tibiamaculata=17,6%, P. megistus=4,6% e T. sordida=0,4%). No atendimento as notificações T sordida e P. megistus foram os exemplares mais coletados pelas equipes de campo com percentuais de 79,9 e 18,7 respectivamente. A positividade para Trypanosoma cruzi nestes exemplares foi de 0,7% (P. megistus=1,3% e T. sordida=0,5%). Verificou-se que cada morador notificou, em média, 1,0 exemplar de triatomíneo e nos atendimentos a estas notificações 7,8 exemplares foram coletados, em média pelas equipes de campo. As notificações ocorreram em todos os meses do ano, sendo observados para área de T. sordida maior número de recebimento nos meses de abril, maio e junho, enquanto para área de P. megistus se concentraram nos meses de outubro e novembro. A atividade de notificação foi responsável pela maior captura de exemplares adultos quando comparado com a atividade de atendimento as notificação, responsável pela captura de maior número de ninfas. As notificações ocorreram a partir de exemplares coletados no intradomicílio pelo morador (87,9%), ao passo que no atendimento foram coletados triatomíneos, principalmente no peridomicílio (90,2%). Quanto à colonização do intradomicílio observou-se para o Estado 14,7%. Figura 5 - Número de exemplares de triatomíneos coletados das espécies Triatoma sordida e Panstrongylus megistus. Estado de São Paulo, 1990 a Número T. sordida P. megistus Total Ano

8 8 Discussão Nesta avaliação pode-se verificar que as notificações de triatomíneos procederam de todas as regiões e o atendimento às mesmas vem se apresentando positivo em 25% dos casos. Os resultados aqui apresentados permitem afirmar que as espécies de triatomíneos presentes atualmente no estado estão adaptadas ao peridomicílio e esporadicamente invadem as casas, as quais não encontram condições apropriadas para a formação de colônias, uma vez que não passam despercebidas pelo morador que as coletam e notificam 8 9. Por outro lado, a manutenção da presença de colônias peridomiciliares é facilitada pelo desinteresse na limpeza dos arredores da casa para evitar a infestação 10. O PCDCh no Estado de São Paulo tem evitado a domiciliação das espécies triatomínicas ou mantido a densidade intradomiciliar em níveis muito baixos. Este fato também foi observado por outros autores quando avaliaram o PCDCh no Estado de Minas Gerais, Brasil no período de 1984 a A ausência de colonização em grau significativo de densidade no ecótopo humano, dissociado de infecção natural, é fator impeditivo para a transmissão da doença humana 12. Pelos dados aqui apresentados depreende-se que o risco de ocorrência de transmissão é bastante remoto, ou inexistente, uma vez que as colônias com exemplares jovens (ninfas) de triatomíneos associadas à infecção por Trypanosoma cruzi foram localizadas fora do ambiente intradomicíliar. A distribuição atual das espécies espelha o que tem sido observado para o País no tocante a densidade e seu comportamento peridomiciliar, ressaltando que esse ambiente tem sido importante para sua manutenção 13. O peridomicílio funciona como uma barreira que impede a invasão do intradomicílio 14. Nesse ambiente se encontra grande desarranjo de construções, a maioria precárias, e se abrigam animais que servem como fonte alimentar para os insetos 10. Ainda que os resultados apresentados indiquem baixo risco de transmissão vetorial pelas espécies secundárias, tem sido possível detectar infestação e colonização intradomiciliar, o que justifica a vigilância contínua, com pronta intervenção, sempre que houver evidência de constituição de colônias na habitação. Do ponto de vista das estratégias de vigilância entomológica, a tendência para o controle vetorial de espécies secundárias é a vigilância passiva, ou seja, os focos de triatomíneos, residuais ou adventícios, sendo detectados pela própria população, devidamente capacitada, mas também motivada 15. Uma pronta resposta a cada notificação garante uma retro alimentação do sistema de vigilância e pode assegurar que a área permaneça sob controle. O controle das populações triatomínicas domiciliares em níveis incompatíveis com a transmissão é o que se aplica as espécies nativas e obriga a manutenção de ações permanentes de vigilância 16. Reforçar o funcionamento adequado dos sistemas de vigilância existentes permitirão assegurar os resultados já alcançados. No período em análise, as notificações de triatomíneos apresentaram queda ano a ano, excetuando-se o ano de 2005, quando houve o episódio do caldo de cana no Estado de Santa Catarina, com repercussão internacional, e os meios de comunicação veicularam matérias repetidamente sobre o tema. No período, novas problemáticas epidemiológicas que foram surgindo, como a Dengue, desde o seu início, e a Leishmaniose Visceral Americana, a partir de 1998, exigiram por parte do serviço maior envolvimento dos profissionais da área de educação em saúde, interferindo nos trabalhos de estímulo às notificações nas populações. A necessidade de implementar o componente educativo para estas doenças dificultou o direcionamento das atividades de vigilância de triatomíneos.

9 9 A participação popular tem papel cada vez mais importante no contexto das endemias, uma vez que as mesmas são fenômenos coletivos que afetam grande parte da população e, portanto, qualquer política de controle requer a cooperação das pessoas submetidas ao risco 17. Nesse aspecto, a sustentabilidade da participação da população na vigilância triatomínica perpassa também pela reorientação das ações educativas. Ver e manusear instrumentos para entender, no concreto, o ciclo de vida dos vetores, e a doença, por exemplo, pode ser uma forma pedagógica de criar oportunidade para a população participar no processo de conhecimento e prática. Um programa dialógico e participativo em saúde implica que todos atuem por igual, porém com regras diferenciadas num contexto de perspectivas e prioridades tão legítimas e válidas para o Serviço de controle como para a comunidade. As ações de Educação em Saúde devem nortear os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade. Nessa lógica, programas que buscam uma atuação em vigilância à saúde e uma concepção de saúde centrada na promoção da qualidade de vida, como o Programa de Agente Comunitário da Saúde e Estratégia de Saúde da Família, são modelos de assistência que podem fortalecer esse processo, pois pressupõem a reorganização da atenção básica. Quando estes se estendem à área rural, se tornam um pólo catalisador para a sensibilização dos residentes da área rural para vigilância e controle de triatomíneos 18 19, principalmente, em áreas como no Estado de São Paulo, onde, a partir de 1998, a reestruturação das Unidades Escolares Rurais, no processo de municipalização da rede de ensino, propiciou um esvaziamento desse mecanismo que envolve alunos e professores de escolas rurais, e que foi um dos mais utilizados pelo Serviço de Controle no estimulo a participação da população. Estudos de caráter social devem ser buscados e ou implementados objetivando identificar ações sustentáveis de informação, educação e capacitação dirigidas à população nas diversas faixas etárias, que apóiem as ações do programa através da mudança de práticas no uso e manutenção das habitações, além de investigações que selecionem medidas que estimulem a população a realizar a vigilância entomológica e reorganização do meio no domicílio como um todo, visando implementar a vigilância. Referências bibliográficas 1. Silva EOR, Rodrigues VLCC, Silva RA, Wanderley DMV. Programa de Controle da doença de Chagas no Estado de São Paulo, Brasil: o controle e a vigilância da transmissão vetorial. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 44(sup II):74-84, Dias E. Sugestões preliminares para um plano de erradicação dos transmissores domiciliários da doença de Chagas no Estado de São Paulo. Revista Médica Sul de Minas 2: , Pedreira de Freitas JL. Importância do expurgo seletivo dos domicílios e anexos para a profilaxia da moléstia de Chagas pelo combate aos triatomíneos. Arquivos de Higiene e Saúde Pública 28: , Silva EOR, Maluf J, Corrêa RR. Doença de Chagas: atividades de vigilância entomológica numa área do Estado de São Paulo, Brasil. Revista de Saúde Pública 4: , Wanderley DMV. Perspectivas de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Secretaria de Estado da Saúde. Relatório final do Grupo de Trabalho do Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo, 1989.

10 10 7. Wanderley DMV, Carvalho ME, Silva RA, Rodrigues VLCC, Barbosa GL, Curado I. Programa de Controle da doença de Chagas. Boletim Epidemiológico Paulista 3:13-18, Wanderley DMV, Silva RA, Carvalho ME, Barbosa GL. Doença de Chagas: A vigilância entomológica no Estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista 4:8-12, Silva RA, Mercado VTC, Barbosa GL, Rodrigues VLCC, Wanderley DMV. Situação atual da vigilância entomológica da doença de Chagas no Estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista 8:4-13, Silva RA, Scandar SAS, Rodrigues VLCC, Cardoso-Júnior RP, Sei IA, Wandreley DMV. Cuidados do domicílio pela população em área infestada por Triatoma sordida. Revista Baiana de Saúde Pública 34: , Moreno EC, Baracho L. Vigilância epidemiológica no Programa de Controle da Doença de Chagas em Minas Gerais, Brasil ( ). Cadernos de Saúde Pública 16(sup2): , Dias JCP. Epidemiologia e controle da doença de Chagas: que características podem definir espécies/populações de triatomíneos com maior potencial vetorial? Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34(supIII):82-85, Diotaiuti L. O risco da domiciliação de novas espécies de triatomíneos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33(sup II):31-35, Dias JCP. Sustentabilidade das ações de controle da doença de Chagas no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 41: , Dias JCP. Doença de Chagas, ambiente e participação do Estado. Cadernos de Saúde Pública 17:165-69, Silveira AC. Modelos alternativos de vigilância e controle da doença de Chagas para fases avançadas dos programas. Revista de Patologia Tropical 31(supl):80-85, Briceño-León R. El contexto político de la participación comunitaria en América Latina. Cadernos de Saúde Pública 14: , Dias JCP. Problemas e possibilidades de participação comunitária no controle das grandes endemias no Brasil. Cadernos de Saúde Pública 14:19-37, Silveira AC. Situação do controle da transmissão vetorial da doença de Chagas nas Américas. Cadernos de Saúde Pública 16(sup2):35-42, 2000.