Aula Noções de Fototerapia 14º.Encontro Psoríase e Vitiligo 21 de maio de Dr Cid Yazigi Sabbag Dermatologista Centro Br Estudos em Psoríase

Transcrição

1 Aula Noções de Fototerapia 14º.Encontro Psoríase e Vitiligo 21 de maio de 2016 Dr Cid Yazigi Sabbag Dermatologista Centro Br Estudos em Psoríase

2 Fototerapia Vantagens: Melhor estratégia de fármaco-economia pois tem baixo custo e trata várias doenças com mesmo equipamento. Na psoríase, medicamentos biológicos custam em média R$ 8.000,00/mês! Desvantagens: Não tem em muitas cidades e difícil acesso (pagamento) na rede pública e privada. Dificuldade de ir (e custo da ausência no trabalho) 10 a 15 vezes na clínica (vitiligo 30 a 40 sessões) em horário de trabalho. Não trata unhas e áreas de dobras e couro cabeludo. Não trata artrite da psoríase.

3 Tipos de Fototerapia PUVA = luz UVA + psoraleno oral (8 metoxipsoraleno, 8MPO ) ou tópico. UVB narrow band (banda estereita): nanomêtros (nm). Casos resistentes de psoríase: UVB nb+ PUVA creme. Associações: REPUVA é retinóide (acitretina) + PUVA, cuidado pelo risco de queimadura grave! PUVA ou UVB + ciclosporina, cuidado pelo risco carcinogênese. Tipos: Equipamentos para o corpo todo (cabine ou painel) ou localizados (lâmpada ou laser Excimer) para pequenas áreas ou especificas (palmoplantar).

4 PUVA Psoralênicos são furocumarínicos tricíclicos derivados de plantas, e outros vegetais comuns, como limão, figo, aspargos e gramíneas. Ativados pelos raios UVA, provocam reações fototóxicas na epiderme, derme papilar e plexos vasculares superficiais. A intensidade da reação depende de sua concentração e do tempo de exposição ao sol ou à RUV. A fotossensibilização por psoralenos normaliza a diferenciação de queratinócitos alterados, reduzindo a proliferação epidérmica, reduz a infiltração de diversas subpopulações de linfócitos e a expressão e secreção de citocinas, explicando seu efeito terapêutico em diferentes dermatoses.

5 PUVA Ingeridos 2 horas antes da radiação UVA e distribuem se por todo o organismo, sendo metabolizados no fígado e excretados pelo rim, fezes e ar expirado em prazo que varia de 12 a 24 horas. O 8 MOP líquido é utilizado em doses de 0,6 a 0,8mg/kg de peso, enquanto o 5 MOP é em geral prescrito na dose de 1,2mg/kg. Náusea ocorre em 30%, cefaléia, tonturas, depressão e insônia. Absorção irregular. A proteção ocular deve ser enfatizada durante as sessões e enquanto durar a fotossensibilização (12 a 24 horas!). Creme 8MPO 0,1% 20 minutos antes. Absorção irregular.

6 Tabela UVA mw/cm2 LEITURA MW/CM² 7 01:11 02:22 03:34 04:45 05:57 07:08 08: :06 02:13 03:20 04:26 05:33 06:40 07: :02 02:05 03:07 04:10 05:12 06:15 07: :58 01:57 02:56 03:55 04:54 05:52 06: :55 01:51 02:46 03:42 04:37 05:33 06: :52 01:45 02:37 03:30 04:23 05:15 06: :50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00 05: :47 01:35 02:22 03:10 03:58 04:45 05: :45 01:31 02:16 03:02 03:47 04:33 05: :43 01:27 02:10 02:54 03:37 04:21 05: :42 01:23 02:05 02:47 03:28 04:10 04: :40 01:20 02:00 02:40 03:20 04:00 04: :38 01:17 01:55 02:34 03:12 03:51 04: :37 01:14 01:51 02:28 03:05 03:42 04: :36 01:11 01:47 02:23 02:59 03:34 04: :34 01:09 01:43 02:18 02:52 03:27 04:01

7 UVB UVB narrow band surge na década de 1980 e com grandes vantagens: Não precisa de medicamento oral psoralênico antes. Ondas longas de UVB têm maior eficácia terapêutica. São menos eritematogênicas do que as situadas entre 290 e 305nm. Desvantagens: Tem custo um pouco superior ao PUVA e muitos convênios médicos não pagam custos (?!).

8 Tabela UVB mj/cm2 UVB mj/cm² 1 0:03 0:03 0:02 0:02 0:01 0:01 0:01 0:01 0:01 5 0:17 0:13 0:10 0:08 0:07 0:06 0:06 0:06 0: :33 0:25 0:20 0;17 0:14 0:13 0:11 0:10 0: :50 0:38 0:30 0:25 0:21 0:19 0:17 0:15 1: :07 0:50 0:40 0:33 0:29 0:25 0:22 0:20 1: :23 1:03 0:50 0:42 0:36 0:31 0:28 0:25 0: :40 1:15 1:00 0:50 0:43 0:38 0:33 0:30 0: :57 1:28 1:10 0:58 0:50 0:44 0:39 0:35 0: :13 1:40 1:20 1:07 0:57 0:50 0:44 0:40 0: :30 1:53 1:30 1:15 1:04 0:56 0:50 0:45 0:41

9 Contraindicações da Fototerapia Antecedentes de melanoma ou outras neoplasias cutâneas, Uso concomitante de medicac o es fotossensibilizantes: anticoncepcionais, anti-histamínicos à base de benzofenona e prometazina, antibióticos à base de eritromicina, antiarrítmicos cardíacos (HCT, nifedipina) e antidiabéticos. Os contraceptivos podem provocar reação foto-alérgica nos olhos de mulheres que têm histórico de sensibilidade a remédios. Contém um cromóforo, sal capaz de absorver a radiação ultravioleta (UV) e originar um antígeno. A absorção da radiação UV predispõe à síndrome do olho seco que pode levar à ceratite (inflamação da córnea).

10 Efeitos Adversos O prurido é comum e está relacionado ao ressecamento da pele. Uma forma incomum de prurido, com desconforto e dor na profundidade da pele, é comumente associada à fototoxicidade do PUVA. Alterações pigmentares incluem aumento de melanoses, hiperpigmentação e desencadeamento ou piora de melasma. Fotonicólise e hemorragias subungueais são sinais de fototoxicidade tardia e podem ser agravadas pelo uso concomitante de antiinflamatórios não esteróides. Alterações conjuntivais e catarata precoce.

11 Dicas É recomendável proteger áreas mais sensíveis (face; área roupa íntima e genitais) e aumentar a dose em outras mais resistentes. A eficácia da fototerapia pode ser adicionada pela aplicação de veículos hidrofóbicos antes da exposição, o que altera as propriedades ópticas das escamas, tornando as mais transparentes e aumentando a penetração da radiação UVA ou UVB ou laser.

12 Indicações Fototerapia INDICAC O ES Psori ase, vitiligo, dermatite ato pica, micose fungóide, foliculite pustulosa, pitiri ase liqueno ide cro nica, urtica ria e controle do prurido de causa renal, prurido secunda rio a policitemia vera. Dessensibilização para erupc a o polimorfa solar e outras fotodermatoses.

13 Dermatite Atópica Auxilia no controle imunológico da dermatite atópica, especialmente no prurido. Evita uso prolongado de corticoides tópico e oral. Assim como pimecrolimus e tacrolimus. UVB nb é mais eficaz e pode ser utilizado em crianças; PUVA tem contraindicação relativa em menores de 12 anos (alterações conjuntivais e catarata precoce). (Monogr Dermatol 2012;25: AGUSTÍN ALOMAR, ALBA CATALÁ, JORGE L. SPERTINO)

14 Dermatite atópica

15 Psoríase Psoríase: é a maior indicação para fototerapia, tanto com sol como com fontes artificiais. As formas disseminadas, seborréicas e superficiais respondem rapidamente. Pacientes com placas resistentes aos tratamentos tópicos ou comprometendo mais de 20% da superfície corporal também se beneficiam dessa modalidade. Número de sessões de 10 a 15 ou máximo 30. O uso de UVB em longo prazo diminui a tolerância em pacientes com fototipos claros, aumentando os efeitos adversos pela dose cumulativa de radiação.

16 Psoríase eritrodérmica

17 Vitiligo Vitiligo: é provável que mecanismo de repigmentação com UVB esteja relacionado à produção de mediadores inflamatórios na pele, que estimulam a migração e proliferação dos melanócitos. As lesões na face e no tronco repigmentam melhor, com menos eritema; podendo ser indicado em crianças. Comparado com o método Puva tópico,o UVB mostrou resultados superiores, com repigmentação em 67% dos pacientes, contra 46% tratados com a outra opção. Foi recomendado como o método mais seguro e efetivo para o vitiligo generalizado.

18 Vitiligo generalizado

19 Micose Fungóide Linfoma cutâneo de células T: as formas iniciais eczematóides e pruriginosas da micose fungóide (MF) respondem muito bem à fototerapia, além de retardar a progressão da neoplasia. O tratamento conservador da MF é preferível, sendo a fototerapia considerada de escolha, com resultados apreciáveis mesmo na fase tumoral tardia. O seguimento da doença deve ser histológico, com biópsias de área adjacente às lesões após 10 tratamentos e após, periodicamente, pois as células neoplásicas levam mais tempo para desaparecer do que a regressão clínica. Usualmente são necessárias de 30 a 40 sessões, com manutenção permanente semanal ou quinzenal.

20 Micose Fungóide (parapsoríase)

21 Dessensibilização Na erupção polimorfa solar e em outras fotodermatoses. Tem mostrado também boa eficácia no tratamento do prurido de causa renal e no secundário à policitemia vera (distúrbio mieloproliferativo crónico devido à anormal multiplicação clonal de uma célula progenitora hematopoiética pluripotencial; causa plaquetocitose, tendo como diagnóstico diferencial leucemia) abrindo novas opções para pacientes com esses problemas.

22 Policitemia Vera

23 HIV Condições associadas ao HIV: tanto na foliculite eosinofílica como no prurido, a fototerapia com UVB dá excelente resposta sem piora do quadro imunológico e com controle dos sintomas. Na psoríase + HIV. É o único tratamento possível para formas moderadas e graves pois não é imunossupressor. As infecções do HIV agravam a psoríase.

24 RECOMENDAÇÕES PUVA: tomar a medicac a o com alimentos ou logo apo s sua ingesta o, pois isso diminui os efeitos gastrointestinais e melhora a absorc a o da medicac a o. Proteger as a reas na o afetadas, regia o genital, mamilos e la bios. Usar o culos escuros com protec a o para UVA por no mi nimo oito horas apo s a ingesta o de psoralenos. Evitar exposic a o solar por peri odo de oito a 12 horas apo s a Puvaterapia, dada a maior possibilidade de queimaduras.

25 RECOMENDAÇÕES Após as sessões, só utilizar medicamentos tópicos com orientação do dermatologista Utilizar loc o es ou cremes hidratantes com frequ e ncia. Utilizar filtros solares e roupas que protejam as a reas expostas apo s as aplicac o es. Informar sempre o uso de qualquer medicamento associado.

26 Agradecimentos Obrigado pela atenção! Vamos juntos lutar pela normalização da fototerapia no Brasil. Dr Cid Yazigi Sabbag