Copyright. Tratamento Tópico & Fototerapia

Transcrição

1 Tratamento Tópico & Fototerapia Prof Dr Ricardo Romiti Coordenador do Ambulatório de Psoríase Departamento de Dermatologia Universidade de São Paulo (USP)

2 Tratamentos Tópicos

3 Indicação v Tratamento das formas leves e localizadas v Coadjuvante de tratamentos sistêmicos v Terapia de manutenção nos períodos de acalmia Faber EM, Dermatologica 1974; 148: Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17:

4 Introdução A grande maioria dos pacientes com psoríase apresenta a forma leve e localizada da doença (~ 80%) Faber EM, Dermatologica 1974; 148: Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17:

5 Introdução C op yr ig ht As formas rupióides, palmoplantares, do couro cabeludo e ungueais ainda representam um grande desafio terapêutico

6 Baixa Adesão aos Tratamentos Tópicos

7 Adesão Treatment-related factors responsible for non-compliance: Fatores associados a baixa adesão: Número de tratamentos prévios Aplicação maior 1x/dia Demora para início da eficácia Efeitos colaterais Cosmética pobre Zaghloul SS, Goodfield MJ. Arch Dermatol 2004; 140(4): Richards HL et al. JEADV 2006; 20(4):370-9

8

9

10 Motivos para baixa adesão ao tratamento (EU) Ef. colaterais 23% Alto custo 30% Não eficaz Tempo para aplicação 32% 50% Salonen S-H. EUROPSO Psoriasis Patient Study 2003

11 ADESÃO ao tratamento é melhor quando: - O medicamento é utilizado pela primeira vez; - Ele é aplicado apenas uma vez ao dia - Seu efeito é rapidamente observado. 1. Van de Kerkhof PCM, Hoffmannn V, Anstey A et al. Br J Dermatol 2009; 160:

12 Benefícios da aplicação 1x/d

13 Veículo Localização anatômica Couro cabeludo Áreas pilosas (tórax, barba) Flexuras Joelhos e cotovelos áreas extensas Face A escolha do veículo pode influenciar o uso e a penetração da medicação e portanto a eficácia Palmas e plantas Veículos Xampu, espuma, gel, solução, spray Espuma, gel, spray Creme, pomada, loção Creme, pomada, loção, espuma, spray Espuma, spray Creme, loção Pomada, creme, loção

14 Orientação Não coçar Não tirar escamas Não manipular

15 Tratamento tópico " Medicacões ativas " Remissões prolongadas " Sem efeitos colaterais " Preço acessível " Cosmeticamente agradáveis " Antralina (1916) " Coaltar (1925) " Corticosteroides tópicos (1950) " Análogos Vit. D3 (1985) " Tazaroteno (1996)

16 Tratamentos Disponíveis Outras modalidades terapêuticas: ü Imunomoduladores (pimecrolimus, tacrolimus): pouca eficácia ü Fototerapia: pouca penetração ü B-clear; Excimer laser: custo elevado, várias aplicações, recidivas frequentes

17 Tratamentos Disponíveis Tópicos ativos ü Coaltar LCD: eficaz, pouco cosmética, faltam estudos controlados. Não incluído nos algoritmos internacionais. Novas formulações em estudo ü Antralina: efetiva. EC: irritação, cuidado com os olhos, mancha roupas e pode descolorir cabelos. Uso curto contato / hospitalar

18 Corticosteróides Base do tratamento da maior parte dos pacientes com psoríase, principalmente aqueles com doença limitada Mecanismos de ação: Através da ligação a receptores intracelulares e regulação da transcrição de genes que codificam citocinas próinflamatórias - anti-inflamatório - anti-proliferativo - imunossupressor - vasoconstritor Mitra, Expert Opin Drug Deliv 2010;7:977 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643

19 Eficácia dos corticosteróides tópicos Há diversos estudos controlados duplo-cegos (placebo ou veículo) com corticosteróides classes 1 a 6 na literatura Limitação dos estudos: o curto período de observação (algumas semanas) que não permite avaliar eficácia e riscos do tratamento prolongado Em ampla revisão sistemática os corticosteróides potentes e muito potentes mostraram-se mais eficazes do que os de potência leve ou moderada Mason, Br J Dermatol, 2002;146:351 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643

20 Precauções Efeitos colaterais cutâneos face, flexuras, uso prolongado Atrofia, estrias, telangiectasias, acne, foliculite e púrpura Efeito rebote (suspensão abrupta) Efeitos colaterais sistêmicos (menos frequentes) Potência alta e muito alta utilizados em áreas extensas, por períodos prolongados ou sob oclusão Síndrome de Cushing, necrose da cabeça do femur, catarata e glaucoma, supressão do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, retardo do crescimento em crianças

21

22

23 Análogos da Vitamina D: Calcipotriol Mecanismos de ação: - Ligação a receptores da vit D levando à inibição da proliferação de queratinócitos e ao aumento na sua diferenciação - Anti-inflamatória Eficácia - Na psoríase leve a moderada demonstrada em estudos controlados duplo-cegos Highton, JAAD 1995;32:67 / Dubertret, JAAD 1992;27:983 / Green, Br J Dermatol 1994;130:483 - Início de ação mais lento mas duração maior do que os corticosteróides Ashcroft, BMJ 2000;320:963 Vários estudos p/ psoríase em placas e couro cabeludo Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:51

24 Calcipotriol Efeitos colaterais: - Irritação local transitória. Rara no couro cabeludo - Evitar face - fotossensibilizante - Sistêmicos: hipercalcemia e supressão do PTH raríssimos (>100 g/semana 3 tubos - ou nefropatia) Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:5 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643 1

25 Associação calcipotriol + betametasona Importante poupador de corticosteróide tópico Maior eficácia quando comparado a cada droga isoladamente, em casos de psoríase leve a grave Sem afeitos adversos importantes após 4 semanas de uso contínuo seguido de uso intermitente até completar 52 semanas Kaufmann, Dermatology 2002;205:389 Kragballe, Br J Dermatol 2006;154:1155 Kragballe, Dermatology 2006;213:319 Kragballe, Br J Dermatol 2009;161:159

26 Formulação Patel B, et al. J Am Acad Dermatol. 1998; 38: Simonsen L, et al. Drug Dev Ind Pharm 2004, 30:

27 Tratamento Tópico Findings indicate that vitamin D analogues are one of the most commonly used topical treatments for plaque psoriasis, followed by corticosteroids and calcineurin inhibitors

28 Fototerapia

29 Indicação v Todas as formas de psoríase v Pode ser associado aos tratamentos sistêmicos e biológicos v O efeito terapêutico na psoríase se deve a três principais mecanismos de ação: ação anti-inflamatória, imunossupressora e antiproliferativa

30 Psoríase Comprometimento > 20% " Fototerapia UVB 311 " Fotoquimioterapia PUVA

31 Psoríase Comprometimento > 20% " UVB natural " UVB artificial nm " 3x/semana Fototerapia

32 Método Goeckerman Uso tópico de Coaltar + Sol

33 Psoríase Comprometimento > 20% Fotoquimioterapia PUVA " 8-metoxipsoralen 0,6mg/kg " UVA artificial " 3x/semana

34 Fototerapia localizada: Psoríase palmo-plantar

35 RE-PUVA Retinóides: Acitretina + PUVA

36 Efeitos Adversos v Agudos: queimaduras, dano ocular v Crônico: fotoenvelhecimento, risco de câncer de pele (PUVA) v Limite em torno de sessões

37 Obrigado pela atenção