ANTIEMÉTICOS. FUCHS; WANNMACHER; FEREIRA, RANG et al,

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1 ANTIEMÉTICOS FUCHS; WANNMACHER; FEREIRA, RANG et al, O ato do vômito inclui náuseas (sensação de urgência de vomitar, associada com perda de tônus e peristalse gástricos, contração do duodeno e refluxo de conteúdo intestinal para o estômago), arcadas (movimentos espasmódicos do diafragma e da musculatura torácica e abdominal; o antro gástrico contrai, enquanto que a cárdia e o fundo relaxam) e vômitos (consistem na expulsão abrupta do conteúdo gastrintestinal através do esôfago relaxado, associada a contrações sustentadas do diafragma e dos músculos abdominais). A estrutura anatômica integradora do vômito (êmese) é o centro do vômito (na formação reticular lateral). O centro do vômito é estimulado por duas vias: (1) estímulos iniciados na zona do gatilho (área póstrema do quarto ventrículo); (2) sinais provenientes da faringe, trato gastrintestinal, mediastino e áreas do cérebro relacionadas à visão e ao olfato. - A zona do gatilho é estimulada por substâncias endógenas e exógenas (incluindo fármacos) que se ligam a receptores adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos e opióides. Estímulos sobre o aparelho vestibular parecem provocar vômitos ao estimularem a zona do gatilho. - Substâncias quimioterápicas induzem o aparecimento de náusea e vômito pelo menos em parte por estimularem a liberação de serotonina em neurônios do centro do vômito, zona do gatilho e células cromafínicas do trato gastrintestinal. Devido à diversidade do potencial emetogênico destes fármacos nas primeiras 24 horas após sua administração, na ausência de antieméticos, os quimioterápicos têm sido classificados em cinco níveis: o - nível I: freqüência de náusea e vômito menor que 10% (bleomicina, vincristina, interferona); o - nível II: freqüência de náusea e vômito entre 20% e 30% (fluorouracila, metotrexato, etoposida); o - nível III: freqüência de náusea e vômito entre 30% e 60% (ciclofosfamida, carboplatina, doxorrubicina); o - nível IV: freqüência de náusea e vômito entre 60% e 90% (mecloretamina, estreptozotocina, citarabina); o - nível V: freqüência de náusea e vômito maior que 90% (cisplatina, dacarbazina, lomustina). Além do potencial emetogênico, freqüência e gravidade de náuseas e vômitos também se relacionam com dose e velocidade de administração do quimioterápico e características do paciente, tais como idade, sexo, história de cinetose, vômito na gravidez, quimioterapia prévia ou uso abusivo de álcool. - Apesar de radioterapia também induzir náuseas e vômitos, estes não são tão freqüentes ou graves quanto os induzidos por quimioterapia. O risco é maior em pacientes submetidos a altas doses de radiação, irradiação de corpo inteiro, de metade dele ou de sua parte superior e naqueles que recebem quimioterapia concomitante. Vertigens podem induzir náuseas e vômitos. Etiologias das vertigens: isquemia cerebral; atrofia cerebral; neurite labiríntica ou vestibular; neurite por fármacos, como aminoglicosídeos ou furosemida; hipotensão ortostática pelo uso de anti-hipertensivos ou fenotiazinas; irrigação inadequada de cóclea ou labirinto, em pacientes com anemia grave ou acidente vascular isquêmico; enxaqueca; ansiedade generalizada com hiperventilação; distúrbios do pânico; cinetose, ou distúrbio do movimento, na qual o centro do v^mito é ativado pelo sistema vestibular. Para vômitos associados à gastroparesia diabética, controle da glicemia e uso preventivo de fármacos com atividade gastrocinética podem ajudar mais do que o emprego de fármacos 1

2 antieméticos. - A causa mais comum de náuseas e vômitos em pacientes atendidos em serviços de emergência é a intoxicação alimentar. Em geral, os episódios de vômito nesse contexto devem ser encarados como curativos, pois levam à eliminação do alimento contaminado. Cuidados com hidratação e prevenção de aspiração são usualmente suficientes. Na intoxicação alcoólica, também pode haver vômitos e os pacientes estão especialmente sujeitos à aspiração, pela sedação ou estado comatoso. A êmese requer controle porque, além do desconforto, pode causar complicações sistêmicas, como desidratação, alcalose hipoclorêmica e pneumonia aspirativa, dentre outras. Sempre que possível, a abordagem terapêutica deve ser direcionada ao agente causal. Não há obrigatoriedade de tratamento com fármacos antieméticos. - Várias abordagens têm sido consideradas no controle da êmese, desde psicoterapia, hipnose e acupuntura, até cirurgias em casos de obstrução gastrintestinal. Medidas gerais são importantes, sobretudo na êmese relacionada à quimioterapia do câncer. O ambiente deve ser agradável para evitar estímulos desnecessários. Após o vômito, a boca deve ser lavada com soluções refrescantes. FÁRMACOS UTILIZADOS NO CONTROLE DE NÁUSEAS E VÔMITOS o (1) Anticolinérgicos (atropina e escopolamina têm como local de ação o centro do vômito ou região próxima a ele, onde há muitos receptores muscarínicos; têm também alta afinidade por receptores dopaminérgicos e histaminérgicos; reduzem, ainda, a excitabilidade do labirinto, diminuindo os impulsos para as vias cerebelares e zona do gatilho). o (2) Anti-histamínicos (assim como os anicolinérgicos, os antagonistas H- 1 têm ação predominante em núcleo do trato solitário; atuam também em receptores muscarínicos; a ação anticolinérgica deve contribuir para a inibição de impulsos do labirinto para o cerebelo). o (3) Antidopaminérgicos (agem ao bloquear os receptores D 2 ; este grupo é constituído por substâncias com diferenças estruturas químicas: metoclopramida, bromoprida, domperidona, fenotiazinas (clorpromazina) e butirofenonas (droperidol); inibem o vômito atuando em zona do gatilho, núcleo do trato solitário e vias aferentes periféricas; os neurolépticos fenotiazínicos têm afinidade maior por receptores histaminérgicos e dopaminérgicos e menor por receptores muscarínicos, atuando no centro do vômito. Todos os fenotiazínicos, com exceção dos pireridínicos (tioridazina), são antieméticos. As butirofenonas estão entre os neurolépticos mais potentes inibidores da zona do gatilho e têm afinidade relativamente específica por receptores dopaminérgicos. Metoclopramida e domperidona aliam sua ação antidopaminérgica central à estimulação da motilidade gastrintestinal, com aceleração do esvaziamento gástrico. Metoclopramida, em altas doses, também tem atividade antiserotoninérgica que contribui para seu efeito antiemético. Aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior, diminuindo regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico. Apesar de ter ação antiemética, domperidona é mais utilizada como agente pró-cinético. o (4) Antagonistas serotoninérgicos [ligam-se preferencialmente a subtipos de receptores pós-sinápticos da serotonina (5-HT 3 ), presentes em zona do gatilho, centro do vômito, núcleo do trato solitário, vias vagais envolvidas na gênese da êmese, estômago e intestino.] Ondansetrona (meia-vida mais curta), granisetrona, tropisetrona e dolasetrona (meia-vida mais prolongada), apresentam maior afinidade pelo receptor 5-HT 3. Alosetrona foi liberada pela FDA para tratamento de cólon irritável em mulheres, mas gerou muita controvérsia, em razão de sérios adversos do fármaco. o (5) Outros antieméticos (antidepressivos têm afinidade por receptores muscarínicos; seu mecanismo de ação antiemética não está bem elucidado; benzodiazepínicos provavelmente agem no córtex cerebral, diminuindo impulsos para as zonas emetogênicas; canabinóides, como nabilona, dronabinol e levonantradol, atuam como antieméticos por mecanismos desconhecidos, não relacionados ao receptor dopaminérgico. Provavelmente seu sítio de ação está no córtex cerebral. São eficazes na profilaxia de náusea e vômito associados à quimioterapia. Em função de potenciais efeitos adversos, provavelmente terão uso muito limitado. O mecanismo de ação antiemética dos corticosteróides também não está esclarecido, mas parece ligar-se à diminuição de síntese de prostaglandinas, em níveis periférico e central). 2

3 o (6) Agentes pró-cinéticos [fármacos que aumentam a motilidade gastrintestinal; alguns, metoclopramida e domperidona, possuem atividade antiemética pelo antagonismo dos receptores D 2 ; agonistas de receptores de motilina (peptídeo gastrintestinal com efeito prócinético), como os macrolídeos, agem no trato gastrintestinal superior, aumentando a pressão do esfíncter esofágico inferior e estimulando a contratilidade de estômago e intestino delgado; cisaprida, agonista de receptores serotoninérgicos pré-sinápticos tipo 5- HT 4, foi retirada do mercado em função de efeitos adversos, principalmente arritmias]. CONTROLE DE VÔMITOS POR QUIMIOTERÁPICOS E RADIOTERAPIA Não há um protocolo antiemético que seja eficaz e seguro para todas as situações. Uma premissa para a maioria dos esquemas antieméticos é sua administração previamente ao início da náusea e do vômito, geralmente 1 a 12 horas antes da quimioterapia, persistindo por 24 a 36 horas após a mesma. Dieta líquida nas 8 horas precedentes à quimioterapia e jejum por 2 a 4 horas após podem ajudar em alguns casos. - Anti-serotoninérgicos apresentam eficácia definida em prevenir náusea e vômito induzidos por quimioterapia antineoplásica. São mais eficazes que metoclopramida em pacientes que usam quimioterápicos de alto ou moderado potencial emetogênico. Os anti-serotoninérgicos, associados a dexametasona, constituem a terapia antiemética mais eficaz em pacientes (adultos e crianças) submetidos à quimioterapia com alto potencial emetogênico. Ondansetrona e granisetrona têm eficácia similar. A eficácia dos anti-serotoninérgicos independe da via de administração. Preferir via oral e fármaco de menor custo. Diretrizes recomendam o uso de anti-serotoninérgicos profilaticamente em crianças e adultos submetidos à radioterapia de alto risco para induzir náusea e vômito. O fármaco deve ser administrado a cada sessão de radioterapia e nas 24 horas subseqüentes, de preferência por via oral. Canabinóides têm eficácia no vômito por quimioterapia, mas apresentam altas taxas de abandono por efeitos adversos. Antidopaminérgicos passaram a ser usados somente nos casos de náusea e vômitos já estabelecidos, induzidos por quimioterapia ou radioterapia. Metoclopramida é recomendada na dose de 2 mg/kg, por IV, a cada 2-4 horas, por no máximo 4 ou 5 administrações diárias. Os efeitos adversos são mais comuns em crianças e adultos jovens, razão pela qual neste grupo prefere-se utilizar outro antiemético. PREVENÇÃO DE VÔMITOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Náuseas e vômitos transitórios ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes em sala de recuperação e em outros 30% nas primeiras 24 horas após a cirurgia. A decisão de administrar profilaticamente agentes antieméticos no período pré-operatório deve ser baseada na presença de fatores de risco para desenvolver náuseas e vômitos e nas potenciais complicações advindas do ato de vomitar (cirurgias de cabeça e pescoço). A eficácia de antieméticos, particularmente inibidores serotoninérgicos, na prevenção de êmese pósoperatória foi demonstrada em ensaios clínicos, mas é de significância clínica discutível, pois não há repercussão na evolução geral, e vômitos podem ser tratados somente nos pacientes que os apresentam. Não está estabelecida, portanto, a necessidade de profilaxia de náusea e vômito pós-operatórios. Contudo, optando por fazê-la, os anti-serotoninérgicos e droperidol têm eficácia similar, tendo a metoclopramida menor eficácia. TRATAMENTO DE VÔMITOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Para tratamento de vômitos já estabelecidos, diretrizes recomendam usar droperidol ou agente anti-serotoninérgico, para pacientes tanto adultos quanto pediátricos. VÔMITOS POR GASTRENTERITE E OUTRAS AFECÇÕES DIGESTIVAS Gastrenterites são doenças autolimitadas, geralmente controladas com hidratação, reposição eletrolítica, repouso e alimentação adequada. Se necessário, fenotiazínicos e metoclopramida 3

4 são opções seguras e bem- testadas. Em crianças, domperidona apresenta a vantagem de causar menos sedação e menor incidência de síndromes extrapiramidais. VÔMITOS NA GRAVIDEZ - Antieméticos somente devem ser usados na gravidez se medidas não-farmacológicas não forem suficientes. - Náuseas e vômitos na gravidez são freqüentes e usualmente tratados com fármacos de eficácia pobremente avaliada nesse contexto. - Fenotiazínicos e anti-histamínicos H 1 são seguros e eficazes. Piridoxina e cianocobalamina também são agentes seguros e provavelmente eficazes. - Ondansetrona, droperidol e metoclopramida têm provável eficácia, mas dados de segurança não são claros. Em vários países europeus, metoclopramida, apesar de não estar licenciada para uso na gravidez, é o fármaco mais prescrito durante a gestação. - Corticosteróides são menos eficazes do que se pensava e podem estar associados à teratogenicidade, apesar de o risco relatado ser pequeno. CONTROLE DE NÁUSEAS E VÔMITOS POR CINETOSE Desenvolve-se tolerância à cinetose, se o indivíduo permanecer em "movimento" por 2 ou mais dias. Escopolamina é o fármaco de maior eficácia profilática quando os estímulos são de curta duração (4-6 horas), mas também parece ser de auxílio em exposições prolongadas. Todavia, seus efeitos adversos, mesmo com administração transdérmica, limitam seu uso. Assim, anti-histamínicos (H 1 ) são os fármacos de escolha na profilaxia de cinetose, mesmo sendo menos eficazes. Dos fenotiazínicos, apenas a prometazina apresenta eficácia no seu controle, provavelmente por sua atividade anti-histamínica; causa mais sonolência, o que limita seu uso. O uso profilático de fármacos, 1-2 horas antes da instalação do estímulo, mostra melhor resultado que o tratamento da condição já instalada. CONTROLE DE NÁUSEAS E VÔMITOS POR VERTIGEM Náuseas ou vômitos induzidos por problemas posturais não costumam ser tratados com fármacos. - Para outras causas, anti-histamínicos são os fármacos de primeira escolha, especialmente dimenidrinato, meclizina e ciclizina, associados ou não a benzodiazepínicos. Diazepam (5-10 mg, por via oral) controla os sintomas em 60-70% dos casos, reduzindo especialmente a ansiedade que acompanha a vertigem. Administração oral de cinarizina (15-30 mg/ 8 horas) ou proclorperazina (5-10 mg) tem-se mostrado eficaz. - Os efeitos adversos limitam o uso da escopolamina, apesar de sua eficácia. Na vertigem induzida por fármacos, é preferível suspender o agente responsável ou diminuir sua dosagem a usar antinauseosos. Agentes Vias Doses (mg) Intervalo (h) Metoclopramida VO / IM / IV (10-30( (10-30) (1-3) (6-8) (6-8) (6-8) Domperidona VO / VR (20-40) (60) (6-8) (8) Clorpromazina VO / IM / VR (10-50) (12,5-50) (50-100) (8-12) (8-12) (8-12) Droperidol VO / IM (2,5-5) (2,5-10) (2) (pré-medicação) Prometazina VO / VR ou IM (25) (12,5-25) (12) (4-6) Ciclizina VO / IM (50) (25-50) (4-6) (4-6) Dimenidrato VO / IM / VR (50) (100) (4-6) (12-24) Ondansetrona VO / IV contínua/ IM (8) (32/dia) (0,10-0,15/kg) (4-6) intermitente Granisetrona VO / IV contínua (1) (10-40µg/kg) (12) (infusão única) Escopolamina VO / IM / SC (0,6-1) (0,2-0,6) (0,3-0,6) (4-8) (6) (6) Amitriptilina VO ( ) (12-24) 4

5 Diazepam VO / IV (5-20) (24) Lorazepam SL (1) (2-3) THC (dronabinol) VO (2,5-10) (4-6) Dexametasona IV / VO (10-20) (6) (24) 5