A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO ÂMBITO DO ACORDO PARA PERMISSÃO DE RESIDÊNCIA, ESTUDO E TRABALHO A NACIONAIS FRONTEIRIÇOS BRASILEIROS E URUGUAIOS

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1 08, 09 E 10 DE AGOSTO DE 2011 PELOTAS - RS BRASIL ISBN A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO ÂMBITO DO ACORDO PARA PERMISSÃO DE RESIDÊNCIA, ESTUDO E TRABALHO A NACIONAIS FRONTEIRIÇOS BRASILEIROS E URUGUAIOS Gleicy Denise Vasques Moreira Santos 1 Rodrigo Alexandre Benetti 2 RESUMO O objeto de estudo do presente trabalho envolve a política de saúde para a região de fronteira Brasil- Uruguai, em cotejo com os Acordos binacionais, em especial ao ajuste complementar para a prestação de serviços de saúde vinculado ao Acordo para Permissão de Residência, Estudo e Trabalho a Nacionais Fronteiriços Brasileiros e Uruguaios. Foi analisado o contexto histórico das políticas públicas em matéria de saúde na América do Sul, a geografia político-econômica do território de fronteira entre o Brasil e o Uruguai, A problemática das políticas de saúde no território de fronteira fundamentada pelo diagnóstico que constatou a demanda de serviços suprida pelo SUS por estrangeiros. Palavras-chave: Fronteira, Brasil-Uruguai, Acordos internacionais, políticas de saúde. ABSTRACT The study object of this work involves health policy for the region of Brazil-Uruguay border, by comparison with the binational agreements, particularly the complementary adjustment to the provision of health services linked to the Agreement for a residence permit, study and National work Brazilian and Uruguayan Border. It was considered the historical context of public policies on health in South America, the political-economic geography of the territory of the border between Brazil and Uruguay, the issue of health policies in the territory of the border found that the 1 Professora Assistente da Universidade Federal do Pampa UNIPAMPA Campus Santana do Livramento. Graduada em Direito pela Universidade Católica Dom Bosco (1998), graduada em Economia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (1999), especialista em Ciência e Tecnologia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (2001) e mestre em Agronegócios pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (2005). Rua Barão do Triunfo, Santana do Livramento - RS - CEP: (55) ; (55) Professor Assistente da Universidade Federal do Pampa UNIPAMPA Campus Santana do Livramento. Coordenador do projeto de pesquisa: Cooperação e Desenvolvimento da Região Fronteiriça Brasileiro-Uruguaia. Graduado em Direito - UNIJUÍ, especialista em Direito Público - UNIJUÍ, mestre em Integração Latino-Americana - UFSM. Rua Barão do Triunfo, Santana do Livramento - RS - CEP: (55) ; (55)

2 diagnosis based demand SUS services supplied by foreigners. Keywords: Border, Brazil-Uruguay, International agreements, Health Policy. 1. INTRODUÇÃO A partir da observação preliminar dos espaços, que configurariam a faixa de fronteira; destaca-se, para fins do presente artigo, um segmento específico deste ambiente fronteiriço, a saber: o território de fronteira entre o Brasil e o Uruguai. O Estado do Rio Grande do Sul possui aproximadamente 1060 quilômetros de fronteira com o Uruguai, onde estão situadas as seguintes cidades-gêmeas: Quaraí/Artigas; Santana do Livramento/Rivera; Aceguá/Acegua; Barra do Quaraí/Bella Union; Jaguarão/Rio Branco; Chuí/Chuy. O objetivo geral do presente trabalho é caracterizar a política de saúde para a região de fronteira Brasil-Uruguai, em cotejo com os Acordos binacionais relacionados à saúde, em especial ao ajuste complementar para a prestação de serviços de saúde, vinculado ao Acordo para Permissão de Residência, Estudo e Trabalho a Nacionais Fronteiriços Brasileiros e Uruguaios que abrangem as cidades-gêmeas. Primeiramente, parte-se das implicações das políticas públicas enquanto instrumento de desenvolvimento. Em seguida, introduzem-se as atribuições do Estado, qualificando-o como uma organização legítima na priorização de políticas. Finalmente, analisa-se alguns determinantes jurídico-político-institucionais para as políticas públicas em matéria de saúde no território de fronteira entre o Brasil e o Uruguai. Constituem-se como objetivos específicos do presente artigo: dimensionar as reformas em políticas públicas para a saúde, no contexto da América do Sul; analisar as transformações político-econômicas, na fronteira entre o Brasil e o Uruguai; caracterizar as ações de políticas públicas brasileiras para a saúde na fronteira; avaliar os impactos para a prestação de serviços de saúde no âmbito do acordo para permissão de residência, estudo e trabalho a nacionais fronteiriços, brasileiros e uruguaios. Cabe lembrar que, a característica da realidade territorial de uma região para outra se apresenta insuficiente, diante dos acontecimentos que moldaram as relações (sociais, econômicas e políticas) entre povos e nações. Assim, a metodologia tem a 2

3 obrigação de ser ampliada, revisada e melhorada, considerando novos pressupostos, bem como a nova arquitetura da dimensão espacial do território de fronteira. A metodologia está delineada da seguinte forma: Revisão bibliográfica, com o intuito de sistematizar informações que esclareçam a conjuntura e permitam uma compreensão das condições sistêmicas do território. Interpretação de resultado à luz das referências teóricas revisadas, com vistas à formação de um texto, que contará com a utilização do método históricocrítico. 2. O CONTEXTO HISTÓRICO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS EM MATÉRIA DE SAÚDE NA AMÉRICA DO SUL Partindo-se do contexto histórico de formação das políticas públicas, observase que até a segunda metade do século XIX a política de saúde, assim como outras políticas sociais, não estavam inseridas na pauta de demandas a serem atendidas via intervenção estatal. No entanto, quando o discurso médico-científico aliou-se com o âmbito social, permitiu a criação de um discurso da saúde pública e da política de saúde como campos específicos de intervenção estatal, onde se destacaram os direitos e deveres dos indivíduos em relação a sua saúde e a dos outros, o mercado onde interagem as demandas e as ofertas de cuidados médicos, as intervenções do poder na ordem da higiene (prevenção) e das doenças (cura), a institucionalização e defesa da relação privada com o médico (predomínio da medicina científica). Logo após as duas grandes guerras mundiais, os vários países (perdedores e vencedores) buscaram sua reconstrução econômica-política. Muitos desses países, carentes de recursos econômicos e de sua crença na forma de organização social, sentiram a necessidade de constituição de um novo marco regulador dos direitos e garantias intermediado pela Organização das Nações Unidas (ONU), respaldado na Declaração Universal dos Direitos do Homem, que incentivava a criação de órgãos especiais dedicados a garantir alguns desses direitos essenciais. Dentro desse contexto a saúde passou a ser reconhecida como direito humano e a ser objeto da Organização Mundial da Saúde, que no preâmbulo de sua Constituição (1946) assim a conceituou: Saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença e outros agravos. 3

4 De maneira geral essas regras eram percebidas muito cedo na história das instituições humanas, no entanto, as ações públicas em matéria sanitária sempre englobariam a regulamentação do saneamento ambiental e a prevenção da propagação de doenças, a fiscalização do exercício profissional e, em certa medida, a gestão dos grandes complexos hospitalares. BIANQUIN (2004) comenta, em relação às atribuições estatais na saúde, que nos países Europeus a valorização da igualdade de oportunidades, no tocante ao acesso aos serviços, permaneceria como princípio norteador na construção dos sistemas de saúde. A autora destaca que a percepção do direito à saúde como direito à cidadania e o Estado, como forte provedor e financiador dos sistemas, não se constatou na América do Sul. Assim justificam-se a implementação de políticas sociais pouco inclusivas e ineficientes, e o desenvolvimento de complexos médicos industriais desregulados com alto grau de autonomia, que cresceriam subsidiados com recursos públicos, dificultando a promoção do direito a saúde. Esse contexto destaca a presença tanto de interesses públicos quanto privados, em razão de produzir bens e serviços que podem ser qualificados em duas situações distintas: bens e serviços enquanto objeto de transação no mercado; e bens e serviços enquanto direito social. Assim, conforme destaca BIANQUIN (2004), a definição das políticas públicas de saúde residiriam então, não nas semelhanças entre os países (europeus, democráticos, desenvolvidos ou corporativistas), nem nas classes sociais ou partidos, mas na forma como as regras do jogo do sistema político pautariam a conduta e decisões dos atores, nas janelas de oportunidade e nos pontos de veto que permitiriam avançar ou bloquear as referidas políticas. A partir do contexto histórico de expansão econômica mundial pós-grandes guerras e a definição de um novo marco regulador acerca dos direitos e garantias em saúde, observou-se que, decorridos os chamados 30 anos gloriosos do capitalismo, a economia mundial atravessaria, a partir de meados dos anos 70 do século XX, por uma nova crise econômica, que levaria mais uma vez ao repensar do papel e o tamanho dos Estados e, consequentemente, suas atuações sociais. A economia sul-americana, no final dos anos setenta, atravessou um processo de significativas contradições. De um lado, a grande maioria dos países havia alcançado seu melhor desempenho em termos de crescimento econômico, com a implementação de planos de desenvolvimento econômico, em grande medida financiados pelo mercado internacional. De outro lado, no entanto, com o advento do primeiro choque do petróleo no ano de 1973 e o segundo choque em 1979, os rumos 4

5 da economia mundial se transformaram e o modelo de desenvolvimento sul americano, respaldado na estratégia do endividamento externo passou a ser amplamente criticado e reformado. A crise dos Estados nacionais foi caracterizada pelo descontrole fiscal, redução das taxas de crescimento econômico e aumento do desemprego e afetou sobremaneira o modelo da sociedade de bem-estar. Somado a este contexto de crise econômica nos países sul-americanos ao longo dos anos 80, a economia mundial atravessou um processo de reestruturação produtiva, com destaque para novas tecnologias e redefinição do papel do Estado no sistema econômico e a globalização das relações econômico-financeiras. Nesse sentido, os países centrais iniciaram processos de reforma do aparelho de Estado e de reformulação das políticas sociais, com a redefinição do papel do Estado, que passa a relegar a produção de bens e serviços, transformando-se em promotor e regulador das atividades econômicas. Além disso, muitos países sul-americanos deram início nesse período ao processo de transição à democracia, que teve como questão central a luta pela restauração do Estado de Direito, com demandas sociais longamente reprimidas. BIANQUIN (2004) comenta que esses fatores, embora de formas divergentes, confluíram para a formulação de modelos distintos de reforma da proteção social, especialmente no caso da saúde pública, tendo como princípios norteadores a busca da eficiência de um lado e o aumento da justiça social e equidade de outro, via descentralização dos sistemas. 3. A GEOGRAFIA POLÍTICO-ECONÔMICA DO TERRITÓRIO DE FRONTEIRA ENTRE O BRASIL E O URUGUAI Em primeiro plano faz-se necessária a compreensão, já existente nos meios acadêmicos e resgatada por MACHADO (1998), do que diz respeito às diferenças entre os conceitos limites e fronteiras. No segundo plano, um destaque para alguns elementos contextuais político-econômicos, convergentes para os indicadores de desenvolvimento desta região de fronteira. A palavra fronteira representa, etimologicamente, o que está na frente. Decorre de um fenômeno da vida social, indicando lugares de comunicação. O sentido de fronteira era, não de fim, mas do começo do Estado, o lugar para onde ele tenderia a se expandir. 5

6 A fronteira está orientada para fora (forças centrífugas), enquanto os limites estão orientados para dentro (forças centrípetas). De um lado a fronteira pode ser considerada uma fonte de perigo ou ameaça, porque em seu ambiente podem se desenvolver interesses distintos aos do governo central; de outro, constitui o limite jurídico do Estado, que é criado e mantido pelo governo central, como uma abstração, por vezes distante das aspirações dos residentes da fronteira. Desta forma, a fronteira expressa a capacidade de integração: uma zona de interpenetração mútua e de constante transformação de estruturas sociais, políticas e culturais distintas. O limite expressa a capacidade de separar unidades políticas soberanas, e permanece como um obstáculo fixo, não importando a presença de certos fatores comuns, físico-geográficos ou culturais. Para elucidar melhor estas questões, faz-se uso, no presente tópico, da discussão sobre a questão das fronteiras internacionais, deste modo estabelecida: Se for certo que a determinação e defesa dos limites de uma possessão ou de um Estado se encontram no domínio da alta política ou da alta diplomacia, as fronteiras pertencem ao domínio dos povos. Enquanto o limite jurídico do território é uma abstração, gerada e sustentada pela ação institucional no sentido de controle efetivo do Estado territorial, portanto, um instrumento de separação entre unidades políticas soberanas, a fronteira é lugar de comunicação e troca. Os povos podem se expandir para além do limite jurídico do Estado, desafiar a lei territorial de cada Estado limítrofe e às vezes criar uma situação de facto potencialmente conflituosa, obrigando a revisão dos acordos diplomáticos. (MACHADO, 2000, pág. 09). O território de fronteira é assim campo aberto à penetração de residentes de diferentes nações, como é o caso da região de fronteira entre o Brasil e o Uruguai, onde se observa um livre fluxo de pessoas, com finalidades distintas e que encontram na fronteira sua identidade. Para PÉBAYLE (1994), a fronteira platina é sustentada por duas ordens de fatores: os de ordem estrutural, onde a aptidão produtiva caracteriza a circulação e trocas; e os de ordem conjuntural, como as flutuações monetárias que sustentam o fluxo transfronteiriço. Mas, além disso, pode-se observar uma grande quantidade de outras relações que se desenvolvem, como migrações ilegais, contrabando e narcotráfico. No tocante às bases político-econômicas, é importante ressaltar que o Uruguai, cresceu 5% ao ano no período de 1996 a 1998 e que ocorreu uma substantiva queda na economia no período de 1999 a 2002, influenciada principalmente pelos efeitos dos problemas econômicos de seus países vizinhos, Argentina e Brasil. Com a grave crise da conversibilidade do peso que afetou a Argentina no período , diversos clientes originários desse país sacaram seus depósitos em dólar mantidos em bancos uruguaios. Isto provocou uma crise no sistema financeiro do país. 6

7 Diante disso, ao considerarmos especialmente o norte do Uruguai e também a chamada metade sul do Rio Grande do Sul, os dados econômicos e sociais têm-se revelado historicamente desanimadores em comparativos regionais considerando todos os aspectos do desenvolvimento, retratando, por exemplo, os baixos níveis de industrialização, empregos e salários (ALONSO 2006). Tal situação é resultante das incipientes políticas estruturais para a região. A baixa qualidade dos serviços públicos pela falta de investimentos consistentes nas áreas de infraestrutura, bem como nos sistemas de saúde que têm relegado suas populações à periferia do crescimento nacional em ambos os países, expondo as atividades políticas insatisfatórias conferidas aos cidadãos fronteiriços. O processo de integração gestado pelos governos centrais, tratando do MERCOSUL, principiou um modelo que se supunha suficiente para uma contribuição substantiva no desenvolvimento regional e local, notadamente, na faixa de fronteira. Entretanto, passados os anos nessa complexa e incipiente integração, resultando basicamente efeitos de cunho comercial, testemunha-se que seus benefícios estão circunscritos a um restrito âmbito empresarial. As localidades situadas na fronteira pouco usufruem do incremento dessas atividades, não raro são relegadas a um enquadramento geográfico de trânsito, como uma espécie de corredor do fluxo produtivo no sistema de exportação e importação entre os agentes comerciais. Contudo, recentemente, os governos mobilizaram-se com mais afinco para as reivindicações fronteiriças e articularam programas para a solução dos problemas apresentados com foco na redução das desigualdades regionais e com estímulos para os processos de integração da América do Sul. Tais programas são estruturados com mais velocidade a partir de 2003, principalmente através de acordos bi ou multilaterais que, em última análise, tendem gerar conseqüências para uma melhoria social dessa região. No Brasil, resgatando-se as políticas públicas com enfoque específico na fronteira brasileira com outros países, observa-se que o Plano Nacional de Desenvolvimento Regional PNDR trouxe consigo a necessidade de rever as atuações incidentes na região. A partir disso defendeu-se a necessidade de reformulação do programa de governo que atua sobre a região, o Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira - PDFF. Criado em 1955, com o nome de Programa de Auxílio Financeiro aos Municípios da Faixa de Fronteira (PAFMFF) foi recepcionado pela Lei nº /74. Seu enfoque era o de contribuir para o desenvolvimento social da faixa de fronteira, fixando o homem na terra e auxiliando a reversão do processo de êxodo rural que se configurava como um sério problema nas grandes metrópoles. 7

8 Neste sentido o PDFF, passou a ser gerenciado pelo Ministério da Integração Nacional a partir de novembro de 1999 e até então, caracterizava-se por uma lógica assistencialista, sem qualquer planejamento ou orientação programática, resultando na dispersão dos escassos recursos públicos, sem ter impactos na geração de emprego e renda, na organização da sociedade civil e na estruturação das atividades produtivas. O governo federal passa então a direcionar esforços no sentido de uma reestruturação da intervenção sobre a faixa de fronteira, com o conhecimento de suas particularidades, considerando que a falta de informações sistematizadas sobre essa região dificultou durante muito tempo um planejamento mais estruturado das ações nas fronteiras que respeitasse sua elevada diversidade econômica, política, cultural e institucional. Com isso houve a promoção de um estudo liderado pela professora Lia Osório Machado voltado a propor uma sub-regionalização da Faixa de Fronteira que permitisse nortear a ação pública. O programa passou a adotar a regionalização da Faixa de Fronteira em três grandes arcos (Norte, Central, Sul) e 17 sub-regiões, considerando similaridades e complementaridades, no tocante à articulação dos municípios, características culturais, históricas, étnicas, demográficas, potencialidades eco econômicas, infraestrutura instalada, entre outras. A faixa de fronteira destacada neste trabalho está compreendida nos países Brasil e Uruguai que, por sua vez, está inserida no chamado o arco sul, que envolve a faixa de fronteira dos Estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Nesta região do arco sul, segundo GADELHA, encontra-se uma das fronteiras mais permeáveis e de interações mais intensas com os países vizinhos, e que estão sendo reestruturadas com a criação do MERCOSUL, e até, posterior a isto, a partir das relações bilaterais estabelecidas entre os países. No tocante às políticas públicas no Uruguai, a atuação do Ministério do Desenvolvimento Social (MIDES) em parceria com o Governo brasileiro, a partir de 2006, por meio da crescente participação das Embaixadas e do Consulado-Geral do Brasil, promoveu a organização de diversos seminários específicos para os temas. Foram criados os Grupos de Fronteiras Binacionais que com os mesmos objetivos oportunizam um espaço público, através dos Comitês, com envolvimento das organizações não-governamentais, entidades públicas e privadas, imbuídos na discussão dos assuntos relacionados ao desenvolvimento regional, tais como: saúde, educação, trabalho, segurança, cultura, meio ambiente e integração social, visando à composição de políticas setoriais e reunião de subsídios para uma produção legislativa mais equânime e adequada para essa região. 8

9 A partir deste breve panorama observa-se que a integração do Uruguai com o Brasil, seja por meio do Mercosul, ou por meio de políticas de integração regional no âmbito da fronteira, são condições elementares para a recuperação produtiva daquele País, bem como importantes para o desenvolvimento regional da metade sul do Rio Grande do sul e norte do Uruguai, além de deixar claro que o território de fronteira entre os dois países reforçam as demandas sociais reprimidas, em particular os serviços de saúde, regra geral incipientes em áreas de subdesenvolvimento econômico. 4. A PROBLEMÁTICA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS EM MATÉRIA DE SAÚDE NO TERRITÓRIO DE FRONTEIRA As fronteiras são ambientes que exigem, por parte da Administração Pública, ações estratégicas e que considerem as peculiaridades dos seus países limítrofes e a efetiva inter-relação entre suas populações. Na linha divisória do Brasil que possui km de extensão, apenas no lado brasileiro vivem em torno de três milhões de pessoas onde um contexto de subdesenvolvimento predomina refletindo numa baixa qualidade nos serviços públicos de modo geral, conforme já dito. A problemática das políticas públicas em matéria de saúde nas fronteiras do Brasil envolve várias questões dentre as quais se destaca a dificuldade de contabilização de uma população flutuante que se utilizam dos repasses financeiros do Sistema Único de Saúde SUS. As mesmas dificuldades têm sido observadas nos países fronteiriços com o Brasil, gerando uma movimentação das populações ali residentes em fluxos, ora num sentido ora em outro, na busca de melhor oferta de ações e serviços de saúde. Levantamentos de dados que consiga refletir todas estas informações do uso transitório dos serviços de saúde dos países contíguos, pelas pessoas que procuram de forma contingencial, ainda não encontram conclusão precisa. Conforme destaca GADELHA (2007) o debate sobre a situação da saúde nas fronteiras acontece há muito tempo, porém, seja pela falta de ordenação das iniciativas ou pela formulação de estratégias de caráter apenas pontual, a situação permaneceu praticamente inalterada. O referido autor destaca a importância da incorporação de visão estratégica para o desenvolvimento do sistema, entendendo que, em muitos casos, o investimento integrado com os países vizinhos é a melhor forma de organizar o sistema de saúde 9

10 regionalizado e desta forma melhorar a forma de vida das populações das regiões de fronteira. Dentre as dificuldades apontadas na formulação de estratégias conjuntas para a saúde na fronteira destaca-se a falta de tradição de atuação nessa região, a existência de barreiras diplomáticas, legais e mesmo burocráticas. Além disso, a própria demanda por serviços de saúde é desarticulada, e, portanto, sem força política. Quando se trata da atuação dos governos estaduais e federais, observa-se que o desconhecimento do que é a Faixa de Fronteira, sua dinâmica, potencialidades e diversidade, dificulta a atuação dos mesmos. Já os governos municipais, estão normalmente são mal-aparelhados e não apresentam volume de arrecadação suficiente para a promoção de relevantes mudanças no atendimento das cidades de fronteira. Mais uma vez GADELHA destaca que os critérios de repasses de recursos federais para Municípios e Estados não contemplam a utilização dos serviços por essa população flutuante, o sistema público local, na fronteira, fica onerado e normalmente perde qualidade, prejudicando sobremaneira uma população já desprovida de infraestrutura básica, tanto física, quanto social. Fica evidente que a demanda excessiva pela população não abarcada pela estatística provoque uma sobrecarga no sistema de saúde dificultando o planejamento da gestão da saúde pelas três esferas estatais O Sistema Integrado de Saúde das fronteiras (SIS-Fronteiras) e um diagnóstico no âmbito da fronteira Brasil-Uruguai Com o intuito de promover a integração de ações e serviços de saúde nas regiões de fronteira do Brasil, o Ministério da Saúde implantou o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras (SIS-Fronteiras), instituído pela Portaria GM 1.120/05 e lançado oficialmente na cidade de Uruguaiana RS, visando essencialmente fortalecer os sistemas locais de saúde nos municípios de fronteira estimulando o planejamento e a implantação de ações e acordos bilaterais ou multilaterais no âmbito dos países que compartilham as fronteiras com o Brasil. 3 3 O SIS Fronteiras contempla os 121 municípios fronteiriços do Brasil e seu processo de implantação consistiu em duas etapas: Etapa I 69 municípios, nos estados do RS, SC, PR e MS. Etapa II 52 municípios, nos estados do MT, RO, AC, AM, RR, AP e PA. As ações estratégicas do projeto estão compreendidas em três fases consecutivas: Fase 1 Diagnóstico local e plano operacional dos municípios fronteiriços; Fase 2 Qualificação da gestão, serviços e ações e implementação da rede de saúde; Fase 3 Implantação de serviços e ações de saúde nos municípios. Para mais informações acesse: 10

11 O Programa está pautado nas ações derivadas a partir de um diagnóstico sobre a saúde das regiões de fronteira visando subsidiar a mobilidade política e legislativa no âmbito nacional e internacional através dos acordos bilaterais ou multilaterais favorecendo a integração dos países latino-americanos. Uma parceria do Ministério de Saúde com a Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, e com os países que fazem fronteira com o território gaúcho, Argentina e Uruguai, no âmbito do SIS-Fronteiras, tem discutindo estratégias para estimular a integração entre os municípios de fronteira, a fim de melhorar as ações de vigilância e os serviços em saúde prioritários para a promoção da saúde das populações de fronteiras. Foi produzido um relatório integrante do plano estadual de saúde, onde na sua última versão atualizou dados estatísticos e registrou o estabelecimento de um Plano Operacional em parceria com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul visando ações prioritárias para fortalecer a integração dos sistemas de saúde fronteiriços a partir de um diagnóstico local que considerou os aspectos socioeconômicos, geográficos, epidemiológicos, sanitários, ambientais e assistenciais. O Rio Grande do Sul tem 11 municípios que fazem fronteira com o Uruguai e outros 18, com a Argentina, totalizando 29 municípios de fronteira. Destes, 25 possuem diagnósticos locais homologados segundo esta metodologia pelo Ministério da Saúde/SIS-Fronteira. Nenhum deles tem ainda planos operacionais homologados. No entanto, alguns municípios já os encaminharam ao Ministério da Saúde, conforme aponta o relatório. Segundo o levantamento, atualmente, acordos de cooperação técnica para a garantia do acesso, celebrados entre municípios de países vizinhos, fronteiras gêmeas Brasil/Uruguai, adiante melhor explicitados, fazem com que as populações de fronteira contem com alguma melhoria de serviços básicos de saúde, especialmente pelo aumento da oferta de serviços básicos exemplificado pelas campanhas de vacinação promovidas por municípios do Rio Grande do Sul e que se estendem à população de municípios de outros países. O relatório registrou a Pesquisa Saúde nas Fronteiras: Estudo do Acesso aos Serviços de Saúde nas Cidades de Fronteira com Países do MERCOSUL GIOVANELLA (2007), que teve como objetivo analisar condições de acesso e demandas por serviços de saúde em cidades fronteiriças do MERCOSUL e discutir repercussões dos processos de integração regional sobre os sistemas de serviços de 4 Plano Estadual de saúde Assessoria Técnica e de Planejamento ASSTEPLAN. Página na Internet:Http://www.saude.rs.gov.br/dados/ PES_2009_2011_FINAL_MODIFICADO_EM_ 22_09_10.pdf. 11

12 saúde dos países membros. A pesquisa teve como metodologia privilegiar percepções de atores-chave como fontes primárias de informação, lançando mão de dados de sistemas de informação oficiais, estes apenas como fontes secundárias. O estudo baseou-se em experiências e percepções de atores políticos, representantes governamentais nacionais, regionais e locais quanto aos temas do acesso a serviços de saúde em regiões de fronteira, bem como suas implicações face à integração regional considerando a atuação das políticas nacionais, regionais e locais, para o acesso às ações e aos serviços de saúde. A partir das entrevistas com os secretários municipais brasileiros da faixa de fronteira, especialmente aqueles pertencentes a linha divisória com o Uruguai, objeto específico deste trabalho, foi possível identificar as ações demandadas pela população fronteiriça aos serviços de saúde, os mecanismos utilizados para o acesso, demandas formais e informais entre serviços na região e estratégias de resposta de gestores locais às pressões por atendimento. Sinteticamente salientam-se aqui alguns dados e análises extraídos da pesquisa referentes a acesso e demanda de estrangeiros no SUS nos 10 municípios de fronteira do Rio Grande do Sul com o Uruguai: Tabela 1 - Acesso e demanda de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS segundo os secretários de saúde. Municípios do RS de fronteira com Uruguai, Variáveis n = 10 Fronteira com Uruguai Busca de atendimento no SUS por estrangeiros* Nunca acontece 0,0 Pouco frequente 50,0 Frequente 20,0 Muito frequente 30,0 Busca de atendimento no SUS por brasileiros residentes na cidade estrangeira de fronteira** Nunca acontece 0,0 Pouco frequente 40,0 Frequente 20,0 Muito frequente 40,0 Direito ao atendimento no SUS no município Todos os estrangeiros 60,0 Estrangeiros com dupla cidadania 20,0 Estrangeiros residentes no município 20,0 Nenhum estrangeiro 0,0 Prestação de atendimento a estrangeiros que buscam o SUS municipal Somente em caso de emergência 40,0 Para outros serviços,*** mas depende do tipo de ação 40,0 12

13 Sim, para todos os serviços 20,0 Documentação exigida para atendimento no SUS Documento de identidade 80,0 Comprovante de residência 50,0 Documento de identidade + Comprovante de residência 50,0 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz/Pesquisa Saúde na Fronteira (com alterações). *Total inclui três municípios que informaram desconhecer a busca de atendimento por estrangeiros. **Total inclui um município que informou desconhecer a busca de atendimento por brasileiros não residentes. *** Além dos casos de emergência. Deduz-se a partir das entrevistas que na fronteira com o Uruguai existe uma demanda de serviços de saúde em todos os municípios lindeiros (cidades gêmeas). Da mesma forma que em esta demanda é caracterizada como frequente ou muito frequente em 50% das localidades. Na percepção dos secretários de saúde, a busca de brasileiros residentes nas cidades estrangeiras de fronteira por atendimento no SUS é idêntica entre brasileiros e estrangeiros. Todos os secretários informaram prestar algum tipo de atendimento aos estrangeiros que buscam os serviços do SUS municipal. Todavia, em 40% dos municípios que fazem fronteira com o Uruguai, os estrangeiros são atendidos apenas em situações de emergência, indicando-se o retorno ao país de origem após o primeiro atendimento. As respostas dos Secretários, até então fruto da pesquisa de 2007, evidenciaram um problema burocrático que funciona como impeditivo de acesso aos serviços de saúde prestados pelo SUS: a exigência formal na maioria das localidades de um documento de identidade ou comprovante de residência. Tais exigências burocráticas dificultam o acesso de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS e os obrigam a recorrer a meios evasivos para acessar aos tratamentos, como a apresentação de comprovante de residência de parentes ou brasileiros que apresentem algum vínculo com estes. Entretanto, em que pesem as exigências burocráticas, na prática esta demanda por serviços de saúde também não é dimensionada de forma adequada, visto que a maioria dos municípios, diante da burocracia, acaba por não registrar os atendimentos como prestados a estrangeiros. A pesquisa registrada no relatório do plano Estadual de saúde também constata que é comum a presença de famílias binacionais nas localidades lindeiras visto que aqueles uruguaios que procuram o SUS no Brasil 80% são estrangeiros com familiares que residem no Brasil. Apontou também em maior ou menor grau a utilização por parte de estrangeiros de serviços relacionados à busca por medicamentos, consulta médica de atenção básica, imunização, parto, exames de patologia clínica, emergência e pré- 13

14 natal. Com baixa procura, diante do contexto regional de pouca oferta de serviços especializados, tais como internação hospitalar de maior complexidade. Diante das pesquisas é possível constatar que a demanda por atendimento é uma realidade nestas regiões e está relacionada a cada peculiaridade da fronteira e da oferta de serviços de saúde dos municípios limítrofes. Quanto maior a oferta de serviços e infraestrutura de atendimento maior a atração da demanda por estrangeiros e brasileiros não residentes. Finalizando este tópico, a partir do diagnóstico e problemática envolvendo a prestação de serviços de saúde nas regiões de fronteira, em especial à lindeira do Brasil com o Uruguai, é válido acrescentar as considerações feitas por GADELHA no sentido de que não será possível uma efetiva resolução do problema sem avença no plano político dos Estados envolvidos, que reflita no plano jurídico de âmbito nacional e internacional. De fato, salienta o autor que as diretrizes propostas para uma atuação conjunta entre os Estados que, em última análise se trata de um processo de integração sul-americana, vêm sendo contempladas em alguns acordos bilaterais, mas o fato é que as leis de fronteira não se comunicam eficazmente, e encontram-se fragmentadas em textos constitucionais, infraconstitucionais e acordos diversos carentes de uma sistematização. MOURA FILHO (2010) destaca a atuação dos Comitês em temas de fronteira, que são compostos, majoritariamente, por autoridades locais, porém coordenados pelos titulares dos Consulados instalados de cada lado da fronteira, vinculados assim, em termos operacionais, às tradicionais formas de articulação diplomática. Ou seja, embora o foco de suas competências sejam os problemas que entravam a efetivação de uma melhor qualidade de vida para os moradores destas regiões, as decisões são monopolizadas pelos respectivos Governos centrais, restando tais instrumentos quase que apenas como órgãos consultivos. Assim, observa-se que há na realidade graves lacunas políticas e de informações sobre em que grau e medida e necessidade cada zona de fronteira poderia avançar. Sem a superação dessa lacuna, o processo de integração de fronteiras continuará incorrendo na informalidade característica impeditiva do planejamento e avaliação das ações empreendidas na área de saúde para a região. 5. A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO ÂMBITO DO ACORDO PARA PERMISSÃO DE RESIDÊNCIA, ESTUDO E TRABALHO A NACIONAIS FRONTEIRIÇOS, BRASILEIROS E URUGUAIOS 14

15 Dentre as iniciativas mais produtivas, no contexto da articulação conjunta entre Brasil e Uruguai, é possível citar a instituição da Nova Agenda para a Cooperação e Desenvolvimento Fronteiriço Brasileiro-Uruguaia iniciada em Abril de Tal programa já refletiu na produção legislativa expressa através de acordos binacionais, por exemplo, a partir da atuação do Grupo de Trabalho sobre Saúde que resultou na implementação da Comissão Binacional Assessora de Saúde na Fronteira (CBAS) que dialoga com o MERCOSUL através da proposta de do citado Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras SIS-Fronteiras. A reunião da Comissão Binacional Assessora de Saúde Brasil-Uruguai, realizada em Porto Alegre-RS de maio de 2009, teve como pauta um projeto Fortalecimento das Capacidades de Resposta em Saúde no Nível Nacional e, em particular, nas Zonas de Fronteira Brasil Uruguai; uma proposta para construção de unidade binacional em saúde em território gaúcho; o fortalecimento das Políticas de Enfrentamento à Epidemia de DST/AIDS no Uruguai; temas de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, mas salienta-se, especialmente, o Ajuste Complementar para a Prestação Recíproca de Serviços de Saúde na Fronteira. Na esteira dessa regulação normativa, aquecida a partir da Nova Agenda binacional, os governos do Brasil e do Uruguai esforçam-se em fomentar e alcançar qualidade na integração, conforme já mencionado, pela atividade das chancelarias e dos Grupos de Trabalho. Faz-se importante ressaltar a importância da ratificação do Acordo para a Permissão de Residência, Estudo e Trabalho a Nacionais Fronteiriços Brasileiros e Uruguaios 6 e seus acordos complementares, nos quais se inclui a regulamentação pelo Decreto de 26 de julho de 2010, atinente à prestação de serviços de saúde. O acordo abrange as pessoas envolvidas na prestação de serviços de Saúde, na medida em que corresponde a antigas reivindicações dos Municípios da fronteira Brasil-Uruguai, favorecendo o acesso recíproco de brasileiros e uruguaios a serviços de saúde nos dois lados da fronteira. O Ajuste Complementar procura responder a realidade específica da Fronteira, especialmente nas localidades e cidades gêmeas da fronteira Brasil-Uruguai como, por exemplo, Santana do Livramento e Rivera, Açegua e Aceguá, Quaraí e Artigas, Jaguarão e Rio Branco. Nesses casos, as populações compartilham o mesmo sistema urbano, o que requer um tratamento integrado dos 5 Em 25 e 26 de abril de 2002, em Montevidéu, a Nova Agenda de Cooperação e Desenvolvimento Fronteiriço Brasileiro-Uruguaio foi instituída com o propósito de promover o desenvolvimento integrado da faixa de fronteira comum, inclusive reconhecendo o Rio Grande do Sul como sede alternativa das reuniões entre representantes dos governos centrais. 6 Internalizado no Brasil por meio do Decreto nº de 14 de junho de Considerando que o Congresso Nacional aprovou esse Ajuste Complementar por meio do Decreto Legislativo n o 933, de 11 de dezembro de

16 problemas visando soluções mais eficazes, tendo em vista que existe em tais localidades situações de carência no atendimento médico. O referido normativo reconhece que a fronteira entre o Brasil e o Uruguai constitui um elemento de união e integração de suas populações e reafirma o desejo de encontrar soluções comuns para o bem estar e a saúde das populações dos dois países. Destaca a importância da consolidação de soluções por meio de instrumentos jurídicos que facilitem o acesso dos cidadãos fronteiriços aos serviços de saúde nos dois lados da fronteira e busca amparar o intercâmbio que já existe na prestação de serviços de saúde humana na região fronteiriça, considerando a legislação e a organização dos Sistemas de Saúde de ambos os países. O Ajuste Complementar visa também, permitir a prestação de serviços de saúde humana por pessoas físicas ou jurídicas, públicas ou privadas, situadas nas localidades fronteiriças. Admitindo pacientes residentes nas zonas urbanas, suburbanas ou rurais, mediante a apresentação de documentação que confirme sua identidade e domicílio, expedida por autoridade policial correspondente ou outro documento comprobatório de residência, como o Documento Especial de Fronteiriço (art. I e II). Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema de Saúde de cada Parte. Os serviços de saúde envolvem os serviços de caráter preventivo, de diagnóstico, clínicos, inclusive tratamento de caráter continuado. Também os serviços cirúrgicos, bem como internações clínicas, cirúrgicas e atendimentos de emergência (art. III e IV). Cumpre salientar que é permitida a livre circulação dos veículos na prestação de serviços, tais como ambulâncias em zonas urbanas, suburbanas e rurais das Localidades Vinculadas, em ambos os lados da fronteira, sempre que devidamente identificados (V). Na hipótese de óbitos, a parte do contratado emitirá o atestado de óbito e o remeterá ao Consulado ou Vice-Consulado do país do contratante, que o reconhecerá gratuitamente nos casos de pobreza ou indigência, e o registrará devidamente no banco de dados consular. Se ocorrer em trânsito, o óbito será atestado no destino, exceto se houver regresso ao ponto de partida (art. VII). A norma prevê ainda que as autoridades de cada país sejam tolerantes quanto ao uso do idioma na redação de contratos e documentos decorrentes do Ajuste. Da mesma forma, preconiza que a Comissão Binacional Assessora da Saúde na Fronteira Brasil-Uruguai, instituída por meio de o Ajuste Complementar ao Acordo Básico de Cooperação Técnica, Científica e Tecnológica entre o Governo do Brasil e do Uruguai, para a Saúde na Fronteira, seja o órgão encarregado de supervisionar a implementação do presente Ajuste (art. VIII e IX). 16

17 Diante do referido Acordo, é possível verificar, na vida cotidiana, a problemática que ocorre na sua região de abrangência, por exemplo, no tocante a eficácia dos normativos, refletida na atuação dos agentes e autoridades brasileiras e uruguaias, através das políticas públicas e as atividades orientadas para a sua execução. As atividades públicas implementadas, pretensamente bem elaboradas, frequentemente revelam mais problemas do que soluções. As dificuldades de articulação, elaboração e execução dos programas a que os países se propõem revelam uma complexidade burocrática em ambos os países. Importante mencionar algumas implicações consequentes, a título de exemplo: a dificuldade de compreensão pelas autoridades executoras dos artigos inseridos nos acordos para a efetividade dos direitos e obrigações estabelecidas; a questão da ineficácia dos regramentos vigentes pelo total ou parcial desconhecimento pela população abrangida; a congruência entre o conteúdo dos acordos bi com relação aos acordos multilaterais, etc. (PUCCI, 2010 p ). Recente disputa judicial (junho/2011) entre prefeituras gaúchas e entidades médicas do Estado reflete os efeitos da produção normativa no âmbito binacional por causa da contratação de profissionais uruguaios baseado no Acordo que autoriza o trabalho estrangeiro. De forma sucinta a problemática ainda não decidida deste exemplo envolve a existência de um normativo que visa formalizar o trabalho médico nas fronteiras e suprir uma carência de profissionais nestas regiões, sendo que, de outro lado, os sindicatos brasileiros da categoria e o Conselho Regional de Medicina na tentativa de suspender a eficácia do Acordo alegando a falta de habilitação profissional exigida no âmbito interno para o exercício da profissão no Brasil pela inexistência da validação de seus diplomas de formação médica. 7 A solução do litígio parece colocar em evidência os valores que precisam ser cotejados em grau de importância: se de um lado apresenta-se o argumento da suposta inabilidade profissional e falta de formalização por registro de um médico uruguaio de outro a efetiva carência de profissionais que os hospitais enfrentam afetando o fundamental direito à saúde das populações de fronteira. Em que pesem as divergências, existe um consenso entre as autoridades públicas, interessadas na integração e no desenvolvimento fronteiriço, que o instrumental jurídico vigente precisa ser analisado com profundidade, em todos os aspectos, avaliando a gama de efeitos que produzem nas suas regiões de abrangência. Da mesma forma a atuação política, na criação de espaços públicos para 7 Para ver mais: Também em 17

18 as discussões que envolvem todas as esferas representativas, é entendida como fator determinante para a composição e difusão e fiscalização desses normativos. Parece factível aceitar que eficácia dos normativos e a convergência das políticas públicas de saúde no âmbito binacional estão essencialmente atreladas à capacidade de publicização e entendimento dos Acordos, à constituição de suas normas regulamentadoras e, fundamentalmente no envolvimento político das pessoas das comunidades abrangidas, suas autoridades, representantes e as suas lideranças sociais. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS As políticas públicas de saúde tiveram seu avanço dentro de um contexto histórico que tem início nos pós-guerras mundiais, relacionado ao estado de bem-estar social, onde se vislumbrava uma intervenção direta do Estado, na ordem econômica, tanto na produção de bens, quanto com as políticas sociais voltadas a atendimentos de demandas sociais. No entanto, o contexto histórico vivenciado a partir de fins dos anos 70, do século XX, mostrou a redefinição do papel deste Estado, que tenderia a se retirar da ordem econômica e redimensionar seus gastos em políticas sociais. Essa contextualização se fez necessária no sentido de abrir espaço para o objetivo geral deste trabalho, qual seja a caracterização das políticas públicas de saúde na fronteira do Brasil com o Uruguai. Assim, analisando-se a fronteira, constatou-se que ela expressa a capacidade de integração, uma zona de interpenetração mútua e de constante transformação de estruturas sociais, políticas e culturais distintas, como é o caso da região de fronteira entre o Brasil e o Uruguai, onde se observa um livre fluxo de pessoas, com finalidades distintas e que encontram na fronteira sua identidade. O desconhecimento das particularidades que envolvem os fluxos fronteiriços, devido à falta de informações sistematizadas sobre essa região dificultou durante muito tempo o planejamento mais estruturado das ações públicas nas fronteiras, uma atuação que respeite sua elevada diversidade econômica, política, cultural e institucional. A partir do diagnóstico efetuado pelos programas voltados às políticas públicas de saúde foi possível constatar que a demanda por atendimento é uma realidade para as populações fronteiriças. Está compreendida, neste contexto, fundamentalmente, a procura dos estrangeiros por prestação de serviços de saúde nestas regiões o que 18

19 estimula a problemática envolvendo a prestação desses serviços, em especial na faixa lindeira do Brasil com o Uruguai. Considerando que não será possível uma aproximação com a resolução dos problemas sem um efetivo envolvimento no plano político dos Estados envolvidos ressalta-se que os acordos internacionais estão dentre as iniciativas louváveis para o norteamento das políticas públicas que visam o desenvolvimento da região fronteiriça. No tocante à saúde, os normativos que pretendem facilitar a prestação de serviços nesse espaço se constituem numa experiência inovadora. Em que pesem, ainda, as dificuldades que se apresentam para a sua completa eficácia na realidade social. Há necessidade de um processo de mobilização social que reflita na atuação dos legisladores para avançar na regulamentação de normas e na atuação política imbuída na discussão das prioridades, fontes de financiamento, contratação de serviços e transações financeiras entre os responsáveis pela prestação do serviço público de saúde. Trata-se de garantir escopo legal para os acordos internacionais que vierem a ser construídos. Portanto, é importante que os gestores dos municípios de fronteira, juntamente com o gestor estadual, sensibilizem os parlamentares para discutir e normatizar, em nível federal, as regulamentações necessárias para a realização de acordos bilaterais entre todos os Entes públicos envolvidos. REFERÊNCIAS ALONSO, J. A. F.; BANDEIRA, P. S.; BENETTI, M. D. Crescimento econômico da Região Sul do Rio Grande do Sul: causas e perspectivas. Porto Alegre: FEE, A persistência das desigualdades regionais no RS: velhos problemas, soluções convencionais e novas formulações. In: Indic. Econ. FEE, Porto Alegre, v. 33, n. 4, p , mar BIANQUIN, A. H. Políticas Públicas e descentralização: o caso da saúde na América Latina. Simpósio Internacional Fronteiras na América Latina: desenvolvimento e integração (2004), Santa Maria, RS. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de ª. Edição atualizada e ampliada. São Paulo: Editora Saraiva, Ministério da Integração Nacional. Proposta de reestruturação do programa de desenvolvimento da faixa de fronteira. Bases de uma política integrada de desenvolvimento regional para a faixa de fronteira. Brasília: Ministério da Integração Nacional. Secretaria de Programas Regionais;

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