FONOAUDIOLOGIA ALIMENTAÇÃO DO BEBÊ

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1 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA X ALIMENTAÇÃO DO BEBÊ RITA DE CÁSSIA VASCONCELOS DE ALBUQUERQUE RECIFE 1998

2 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA X ALIMENTAÇÃO DO BEBÊ MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG RITA DE CÁSSIA VASCONCELOS DE ALBUQUERQUE RECIFE 1998

3 Aos meus pais, Marcos e Fátima e, a Roberto, pela presença, apoio, incentivo e confiança na realização dos meus ideais.

4 AGRADECIMENTOS Aos professores do CEFAC, curso de Motricidade Oral, que de uma forma dinâmica transmitiram seus conhecimentos e experiências me despertando para um novo saber. A Mirian Goldenberg, orientadora e professora do curso de Especialização em Motricidade Oral do CEFAC, por me ajudar a descobrir a beleza da pesquisa científica. Às amigas e fonoaudiólogas Manuela Gomes, Claúdia Raposo e Tatianne Pedrosa, pelo apoio, incentivo e amizade na realização desta pesquisa. À turma do curso de Especialização em Motricidade Oral do CEFAC/ Recife, pelo companheirismo presente durante o curso. Em especial às amigas fonoaudiólgas: Michelline Gouveia, Morgana Borba, Edna Pereira, Luciana Aguiar, Luciana Lima, Karla Patricia Rodrigues, Leila Guimarães e Carla Araújo, por compartilharem e vivenciarem comigo novas descobertas durante o decorrer de todo o curso. À fonoaudióloga Jaqueline Priston pela presença marcante na minha vida profissional.

5 Aos amigos, Dr. Leonardo Cavalcanti e Dr. Josias Andrade, pela ajuda e apoio no decorrer desta pesquisa e na minha atuação profissional. Às fonoaudiólogas Maria de Lourdes Almeida e Débora Raposo pela disponibilidade e atenção durante a revisão deste trabalho. À coordenação do CEFAC/ Recife, pelo desempenho na organização do Curso de Especialização em Motricidade Oral.

6 RESUMO O trabalho de prevenção é aquele que inicia desde cedo. O estímulo para uma alimentação mais eficaz traz uma série de vantagens, tornando-se uma maneira viável de agir contra os desvios do desenvolvimento infantil. Para o profissional atuar de forma efetiva é preciso ter conhecimentos e opiniões de outras áreas correlatas, a fim de poder questionar e esclarecer as vantagens e desvantagens de uma determinada forma ou tipo de alimentação, auxiliando, assim, uma melhor conduta e um trabalho multidisciplinar. Esta pesquisa tem o intuito de incentivar a prevenção dos problemas decorrentes da alimentação inadequada por meio de intercâmbio entre vários profissionais da área de saúde. É notável a importância da atuação do fonoaudiólogo nas formas de alimentação, posto que os benefícios obtidos pelo aleitamento materno estão diretamente relacionados com este profissional. Neste trabalho o leitor encontrará informações básicas e simplificadas sobre o aleitamento materno, desde o funcionamento, os cuidados, até a importância deste tipo de alimento para a saúde da mãe e do bebê, desmistificando, assim, mitos estabelecidos pela sociedade da amamentação, além de apresentar argumentos de profissionais sobre o período da introdução de uma nova alimentação.

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 INTRODUÇÃO A gestação é um período mágico onde os pais, principalmente a mãe, iniciam a formação do vínculo pais-filhos e a reestruturação da rede de intercomunicação da família. Nesta fase é comum os pais encontrarem momentos de dúvidas, questionamentos, conflitos, que, na maioria das vezes, não são esclarecidos ou mesmo solucionados, gerando assim as dificuldades futuras. Mães e filhos estão biologicamente preparados para essa interação. Porém, os cuidados com a escolha de profissionais multidisciplinares visam oferecer um suporte assistencial a todas as questões decorrentes das profundas mudanças bio-psico-sociais operadas nas mães, as quais, freqüentemente, estão sujeitas a problemas. A gestante deveria receber esclarecimentos dos profissionais das áreas afins nos cuidados e hábitos que propiciarão a sua saúde e a do seu filho. Portanto, a atuação do Fonoaudiólogo no pré-natal poderá resultar num um trabalho de prevenção, agindo como educador em questões específicas de orientações sobre a alimentação, audição e linguagem.

9 A alimentação constitui um dos assuntos que mais atrai a atenção da pessoa responsável pelos cuidados com o bebê, gerando-se, comumente, controvérsias em torno do mesmo. Tem-se conhecimento de que um número significativo de mães chega a procurar profissionais mais tarde, quando a criança passa a apresentar alguns problemas de ordem nutricional, alterações dentofaciais, inadequações nas estruturas e funções estomatognáticas, além da fala, devido, provavelmente, ao fato de por não terem recebido em tempo orientações específicas e preventivas em relação à alimentação do seu filho. Em face do exposto, esta pesquisa monográfica tem como objetivo fornecer informações básicas e necessárias à gestante, ou, se possível aos pais, sobre os cuidados que devem ter com a alimentação da criança no primeiro ano de vida. O presente trabalho tem como meta esclarecer a importância da amamentação, dando orientações sobre o mecanismo de funcionamento do processo normal de lactação e reflexo de ejeção; constatar a postura no ato de amamentar, relacionando suas conseqüências; desmistificar mitos estabelecidos pela sociedade; analisar as vantagens e desvantagens das controvérsias referentes à amamentação e à introdução da alimentação artificial com o uso da mamadeira, além de apresentar opiniões profissionais de quando e como se deve introduzir novos alimentos para o benefício do desenvolvimento da criança. Esta pesquisa foi realizada através do estudo e coleta bibliográfica de dados existentes nas áreas de fonoaudiologia, pediatria, odontologia e psicologia sobre a importância de uma alimentação eficaz e adequada, restringindo-se ao primeiro ano de vida de uma criança nascida a termo.

10 Os recursos teóricos inclusos serão subsídios fundamentais para uma intervenção fonoaudiológica precoce junto a gestantes ou casais de qualquer nível social e idade, terão caráter informativo, de orientação nos consultórios, maternidades e hospitais, interferindo para que haja um trabalho preventivo das dificuldades e alterações geradas pela falta de informação. Assim, a presente monografia tem como finalidade primordial favorecer um trabalho fonoaudiológico preventivo, que apresente como resultado, um menor índice de conseqüências prováveis pela falta de esclarecimento sobre a alimentação, especialmente no primeiro ano de vida.

11 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Estabelecer uma alimentação efetiva é um pré-requisito para a sobrevivência e qualidade de vida dos lactentes. A eficiência de uma alimentação segura irá depender de fatores, tais como : a coordenação das funções de respiração, sucção e deglutição, envolvendo, ainda, a interação funcional dos lábios, mandíbula, língua, palato, faringe, laringe e esôfago, não esquecendo também, do tipo de alimento introduzido quando e como ele deve ser ministrado. Muitos autores pesquisados concordam com as afirmações acima, porém, cada um com a sua hipótese ou opinião estabelecida. BARBOSA e SCHNONBERGER (1996), relataram que os músculos dos lábios, mandíbula, língua, palato e faringe estão apropriadamente desenvolvidos num recém-nascido para a sucção e a deglutição, surgindo antes do nascimento. Diante disto, DOUGLAS (1994) complementa esta afirmação ao argumentar que o sistema neuromuscular não se desenvolve uniformemente e as estruturas da boca amadurecem mais cedo que as das extremidades. Os movimentos respiratórios, segundo ele, foram evidenciados por volta da 16 ª semana gestacional e a sucção pode ser observada na 20 ª semana gestacional, porém, perfeitamente desenvolvidos na 32 ª semana. Durante a trajetória de quarenta semanas de preparação, o recémnascido, de acordo com PROENÇA (1994), depara-se com condições para respirar, chorar,sugar e deglutir, propiciados pela postura de língua. A língua, conforme salientou, trata-se de um órgão móvel que na oitava semana gestacional já tem um

12 desenvolvimento completo, apresentando-se maior que a mandíbula, ocupando todo espaço buconasal e interpondo-se entre as lâminas palatinas. Constatou também que nesta fase há a ossificação mandibular e maxilar, fazendo com que a língua desça e ocupe o espaço bucal ocorrendo o fechamento das lâminas palatinas. Posteriormente, a língua começa a se movimentar na 16 ª semana gestacional aparecendo o reflexo de deglutição e na 20 ª semana surge o reflexo de sucção e da deglutição. Entretanto, a coordenação destas funções irá se fundir, acrescido da respiração, no período neonatal. E, consequentemente, a língua, o maxilar e a mandíbula só terão uma relação de tamanho equilibrada quando se completar o crescimento ósseo - muscular. GOMES, PROENÇA E LIMONGI (1994), referem que o maior volume da língua, em relação às estruturas que a rodeiam, está ligado à sua importante função na sucção e deglutição. Além disso, o seu tamanho facilitará o contato com o lábio inferior, assumindo uma postura muito importante para a amamentação. CRESPIN(1992) ressaltou também que a conformação da boca ajuda a facilitar a sucção do leite materno. E durante a sucção verifica-se a queda do véu palatino e dos pilares sobre a base da língua, interrompendo a ligação da boca com a cavidade faríngea. A boca, na sua concepção, se transforma em cavidade hermeticamente fechada com pressão negativa provocando a descida e passagem do leite materno dos canais galactóforos para o mamilo e em seguida para a boca da criança. Os profissionais de diversas áreas ao se referirem sobre o alimento ideal para a criança nos primeiros meses de vida parecem ter o consenso geral de que o

13 leite materno é o que mais atende às necessidades nutricionais, metabólicas e confere notável proteção contra deficiências futuras. MARCONDES (1994) afirma que para cada espécie de mamífero, o leite secretado está adaptado ao respectivo recém-nascido. Especialistas argumentam que toda mãe é capaz de produzir um leite com características para satisfazer plenamente as necessidades do lactente, mesmo que a mãe não possa ter uma alimentação adequada durante a gestação ou após o parto. CORONA e SARMENTO, consultoras de COELHO (1997), apoiam estas afirmações, relatando uma pesquisa feita em leite materno de mães da Etiópia e Suécia, na qual foi constatado que apesar da carência alimentar das primeiras, quase que subnutridas, o leite apresentava padrão de qualidade nutricional equivalente aos demais. Salientaram, ainda, algumas diferenças na composição do leite materno e do leite de vaca. Entre as fundamentais, destaca-se o fato de que o leite de vaca possui uma concentração de proteínas quatro vezes maior que o leite humano, ou seja, a composição necessária. Portanto, ao contrário do leite de vaca, o materno contém enzimas que facilitam a digestão de gordura. De acordo com a organização mundial de saúde inúmeras são as vantagens da amamentação, entre elas, já citada anteriormente, está a composição do leite materno, que possuí nutrientes perfeitos, digere fácil e é utilizado de modo perfeito e eficiente, protegendo contra infecções, ajudando a estabelecer o vínculo mãe filho, e adiar uma nova gravidez, favorecendo a saúde da mãe, tem menor custo, além de outros benefícios citados posteriormente.

14 Foi constatado ainda pela OMS que o incentivo ao aleitamento materno deve-se iniciar ainda no pré natal e não só após o parto, com prévias explicações a gestantes desde o funcionamento, os cuidados e possíveis alterações relacionadas a uma alimentação inadequada. Segundo CRESPIN (1992), as mamas assumem formas variadas de acordo com o desenvolvimento glandular ou de gordura, bem como por influência de situações fisiológicas como gravidez, lactação anterior ou estado de saúde. Ressalta que na gestação grandes quantidades de estrogênios placentários permitem o crescimento dos ductos das mamas e sua ramificação, havendo um aumento simultâneo do estroma, com depósitos de grande quantidade de gordura estabelecendo assim um aumento de tamanho das mamas várias vezes superior ao comum. A lactação, salienta MARCONDES (1994), basicamente é regida pelos reflexos da prolactina e de ejeção, sendo o reflexo da prolactina desencadeado pela sucção do mamilo que desencadeia a produção láctea pelos alvéolos mamários. Então, quanto mais o bebê suga, mais leite é produzido. O reflexo de ejeção também se inicia pela sucção do mamilo, porém, através do nervo vago, provoca a liberação da ocitocina. DOUGLAS (1994) complementa relatando que o leite ejetado na boca da criança acontece devido à contração reflexa das células mioepiteliais da glândula mamária pela ação da ocitocina da neuro hipófise. Com base em dados colhidos de um manual oferecido pela organização mundial de saúde (OMS) e a Unicef, existem sinais de sensações de um reflexo de ocitocina ativo que a mãe poderá perceber. Entre eles estão : a sensação de

15 formigamento, pressão ou fisgada nos seios antes de amamentar o bebê, ou até durante a mamada; o leite pingando dos seios antes de amamentar o bebê, quando a mãe pensa no bebê ou ouve o choro dele, até mesmo quando se está amamentando; dor, devido às contrações uterinas, ás vezes, com um pouco de sangramento do útero, durante as mamadas na primeira semana; sucções do bebê lentas e profundas seguidas de deglutição, mostrando assim a efetividade da alimentação. MARCONDES (1994) constatou ainda que o reflexo de ejeção tem influência psicossomática e só ocorre quando a mulher está tranqüila e confiante. E quando isto não ocorre, a mãe se encontra ansiosa, preocupada ou desinteressada, o reflexo da ejeção acontece de modo insatisfatório, podendo deixar de existir, resultando freqüentemente no fracasso da lactação. As mamas, por sua vez, não vão ser adequadamente esvaziadas, com possível ingurgitamento mamário, ocorrendo compressão do epitélio secretor, como conseqüência, caracterizando aumento do volume da mama, acompanhado de turgência e distensão, não acontecendo o equilíbrio entre a produção de leite e a drenagem. Constata-se pois a importância de verificar se a criança tem boa vitalidade, com sucção forte, para provocar o reflexo de prolactina e se a mãe está tranqüila e motivada, possibilitando o reflexo de ejeção. Segundo ESCOTT (1989), a amamentação funciona inicialmente através do reflexo de busca e apreensão, constatando algo tocando a bochecha e fazendo com que o lactente abra a boca, ponha a língua para baixo e para fora; posteriormente, haverá o reflexo de sucção acontecendo, devido a algum estímulo

16 que tocou o palato. Por último, ocorre o reflexo de deglutição pelo fato da boca estar cheia de leite, o que faz com que o bebê engula. O trabalho fonoaudiológico com gestantes pode-se iniciar com explicações dadas sobre o processo etiológico das estruturas relacionadas ao funcionamento da amamentação, citadas anteriormente de forma sucinta por alguns autores, como também oferecendo orientações sobre cuidados básicos que a mãe poderá ter com seu filho prevenindo alterações. Inicialmente, a OMS refere que a gestante deverá preparar as mamas para a lactação e entre os cuidados está o hábito de massagem. Massagear as mamas durante o banho fazendo movimentos circulares e suaves, podendo também ser realizada após o banho com uma toalha macia, fortalecendo a pele dos bicos dos seios por ser muito fina e sensível. Orientam, entretanto, a não utilização de óleos, cremes etc..., pois além das substâncias serem absorvidas, há o risco de alergia cutânea. A pele dos bicos dos seios tem hidratação natural que é ideal e deve ser preservada. SERVA (1990) aconselha ainda que durante a gestação e lactação, quando ocorre o aumento do número de alvéolos e o tecido de sustentação diminui, a gestante deverá usar constantemente um bom sutiã confortável, para que sustente a mama inteira, sem apertar, não devendo haver modificações maiores do que as ocorridas. Entretanto, afirma não importar o tempo da amamentação, pois, após o término da lactação, suas mamas retornam ao tamanho anterior, ou, possivelmente, um pouco menores ou maiores. O tamanho e a forma das mamas, para a autora, não têm importância, pois mamas pequenas ou grandes produzem leite com qualidade e quantidade satisfatórias.

17 BARBOSA e SCHNONBERGER (1996), relatam alguns cuidados que a mãe deve ter ao amamentar: primeiramente, escolher um lugar tranqüilo, pedir licença a parentes e visitas presentes; lavar bem as mãos e mamilos, não usando sabonetes, álcool ou qualquer outros produtos anti-sépticos, pois eles tiram a oleosidade natural da pele, tornando propício o aparecimento de fissuras. Recomendam, ainda, que os mamilos podem ser lavados antes e depois das mamadas com água pura fervida ou água boricada a 2%, com a finalidade de retirar resíduos de saliva ou leite que possam ter ficado no local, predispondo a ocorrência de rachaduras. Concordam que o sabonete pode ser usado normalmente durante o banho diário. Argumentam, também, que o lactente deve sugar os dois seios durante a cada mamada, tendo em vista que substâncias gordurosas do leite materno são liberadas em maior quantidade quando ocorre o esvaziamento completo da mama oferecida. Orientações profissionais para a gestante são enfatizadas, por BRESOLIN e colaboradores (1998),que referem a importância do conhecimento das mães sobre o processo e características da amamentação, para que não impeçam ou dificultem a alimentação de seu filho. Relatam então problemas que poderão ocorrer na amamentação, mas que deverão ser controlados e a mãe por sua vez esclarecida. A primeira dificuldade, afirmam, poderá surgir com as mamas por não se apresentarem ingurgitadas de leite. Porém, cabe aos profissionais orientar a mãe, que esta situação acontece habitualmente e argumentarem que ela deverá colocar a criança ao seio durante pouco tempo a intervalos curtos, pois assim existirá estímulo do reflexo de

18 prolactina sem provocar fissuras, ou seja, lesões que atingem uma camada mais profunda (derme), como rachaduras. Outros autores Pediatras pesquisados referem a pouca incidência de mães que produzem leite em excesso, afirmando, também, a importância da ordenha para que os seios não fiquem muito duros e não ocorra dor, sendo preciso às vezes fazer umas compressas ou colocar saco de água quente nos seios de modo a facilitar a saída do leite. A descida do leite acontece de maneira natural. BRESOLIN e colaboradores (1988) argumentam que o colostro, leite produzido nos primeiros dias após o parto, é geralmente suficiente para manter a hidratação, pois a criança está hiperhidratada, portanto preparada para a fase pré-láctea. Em relação ao colostro, LAMARE (1993) afirmou que é de aspecto branco amarelado, espesso, funciona como a primeira vacina recebida pela criança. A transição do colostro para o leite comum é variada, de acordo com cada mãe, ocorrendo do terceiro até o décimo dia pós parto. Foi observado também, de acordo com o crescimento do lactente, que os componentes do leite modificam-se e ficam mais adaptados às mudanças correspondentes a cada etapa de crescimento, sofrendo ainda alterações em relação ao dia, hora e até temperatura do ambiente. Quanto à questão do horário da amamentação, segundo MARCONDES (1994), o recém nascido de termo e mesmo prematuro que tenha bom reflexo de sucção deverá ser levado ao seio materno logo após o nascimento, desde que as condições de saúde materna o permitam. O aleitamento materno poderá ser realizado sem restrições de horário e número de mamadas, ressaltando que a criança deverá ser amamentada sempre que tiver fome. A maioria das crianças

19 normais referiu manifestar fome a intervalos entre 2 e 4 horas porque a maior digestabilidade e absorção do leite materno facilitam o esvaziamento gástrico, provocando assim um maior número de mamadas quando comparadas com o aleitamento artificial. CRESPIN (1992) concorda com MARCONDES sobre o regime de livre demanda, a criança sacia sua fome independentemente de horário nas primeiras semanas, passando a ser um pouco mais rígido mais tarde, geralmente entre a 6 ª e a 8 ª semanas estabelecendo-se,então, limites de horários. Porém, se a criança estiver dormindo na hora prevista da mamada, o sono deve ser respeitado, pois ela também necessita de descanso. A mãe, de acordo com alguns aconselhamentos de BARBOSA E SCHNONBERGER (1996), deverá introduzir não só o mamilo na cavidade bucal da criança, mas também quase toda a aréola, visto que é importante que suas gengivas comprimam os reservatórios de leite existentes, fazendo com que haja a excitação das terminações nervosas estimulando a produção do leite. Argumentam ainda que, caso o bebê sugue apenas o mamilo, além da lactação ser insatisfatória, poderá ocorrer o aparecimento de fissuras devido à excessiva distensão da pele nesta região. Outro fator causador de mamilos dolorosos, explica SERVA (1990), é a necessidade de interromper a mamada, pois o lactente deverá soltar o mamilo espontaneamente e quando isso não acontece a genitora deverá introduzir o dedo na boca da criança, quebrando, desta forma, a força da sucção e não traumatizando o mamilo.

20 A postura do lactente durante o aleitamento materno conforme sugerem BARBOSA e SCHNONBERGER (1996) deverá ser em decúbito lateral, priorizando o colo da mãe e cabeça voltada para a parte ventral do corpo. Não permitir que o seio encoste no nariz do lactente, alertando para o fato de que as suas narinas deverão estar livres, sem que haja obstrução desta via aérea, impedindo assim que ele respire e se alimente adequadamente. A falta deste cuidado poderá ocasionar um stress desnecessário. Já TELES (1997) afirma que a função da sucção é mais natural se ela estiver sentada do que deitada. Então, orienta a mãe a ficar sentada, com a coluna ereta e apoiar a criança em sua perna, fazendo com que uma de suas mãos sustente a cabeça e a outra, o corpo do bebê; a criança, assim, apreende o mamilo e faz sucções com a boca aberta, numa ampla extensão, envolvendo toda a aréola. Argumenta, entretanto, alguns fatores positivos de uma amamentação com uma criança sentada entre eles a de proporcionar a facilidade da criança se liberar do mamilo quando está saciada, proporcionando um sono tranqüilo, bem estar, a não formação de gases, favorecimento de um bom desenvolvimento de suas arcadas, face e de seu corpo como um todo, além de definir o próprio momento de desmame. Imediatamente após a mamada, explica CRESPIN (1992), é recomendado colocar a criança em posição vertical, durante 2 a 3 minutos, para facilitar a eventual eructação, podendo esta acontecer, ou não, devido à maior ou menor quantidade de ar que a criança tenha deglutido. Alguns profissionais da OMS discutem as conseqüências de uma pega incorreta; entre elas estão os mamilos dolorosos, as fissuras, o ingurgitamento pela

21 deficiência da extração do leite materno, fazendo com que o lactente fique insatisfeito, frustado, recusando-se a sugar e, portanto não ganhando peso. Relatam,ainda, outras causas de uma pega incorreta, nas quais estão : o uso da mamadeira, mãe inexperiente, dificuldade funcional, ou seja, lactente pequeno ou fraco, mamilo pouco protráctil, ingurgitamento e início tardio da amamentação, além da falta de apoio capacitado. As fissuras, explicam BRESOLIN e outros colaboradores (1998), podem aparecer devido a criança ficar sugando o seio por tempo prolongado, ou por utilizá-lo como se fosse chupeta. E ainda, quando a criança não é colocada ao seio para sugar a quantidade de vezes necessárias para o esvaziamento das mamas, o que pode acarretar estagnação de leite e, como conseqüência, a mastite. Uma das alternativas para dar continuidade ao ato da amamentação, nos casos de fissuras, ressaltam BARBOSA e SCHNONBERGER (1996), é o protetor de seio, constituído de silicone impedindo o contato direto da mucosa oral do bebê com a área do mamilo atingindo e propiciando a sucção do leite materno pelo bebê. Outras recomendações encontradas por pediatras e mastologistas pesquisados nas situações de fissuras, é o uso do próprio leite como medicação e exposição dos mamilos ao sol pela manhã, por 10 minutos, ou banho de luz (abajur com lâmpada de 40 watts a 1 palmo de distância das mamas). CORONA e SARMENTO (1997) afirmam a existência de inúmeras vantagens encontradas no aleitamento materno para o desenvolvimento da criança. Entre elas, está o contato íntimo com a mãe, proporcionando um excelente vínculo afetivo, melhorando o desenvolvimento emocional e facilitando o relacionamento com outras pessoas.

22 É importante salientar que a amamentação em si é um ato de estimulação do sistema sensório - motor oral, ocorrendo de maneira natural. BARBOSA e SCHNONBERGER (1996) afirmam que esta estimulação se inicia instintivamente, devendo ocorrer em torno da 32 ª semana de gestação, quando o feto inicia a coordenação entre sucção e deglutição. Por isso referem que a estimulação sensório-motor-oral do recém-nascido deverá ser realizada desde as primeiras horas do nascimento. Constatam ainda que muitos dos distúrbios fonoaudiológicos encontrados através de casos clínicos e de observação, se devem ao fato do recém nascido não ter recebido um mínimo de aleitamento materno. Dentre essas patologias encontradas citaram as mais freqüentes : deglutição atípica, distúrbios fonoaudiológicos, distúrbios respiratórios, distúrbios neurossensoriais e distúrbios de conduta. VALDÉS (1997) completou alguns fatores positivos da amamentação para o aparelho estomatognático, como a diminuição de infecção causada pelo streptococus mutans e outros microorganismos, contribuindo na redução do índice de cáries; a maior resistência do esmalte e demais tecidos duros dos dentes; diminuição da prevalência de hábitos orais incorretos, que provocam sérias maloclusões, afetando a estética e função buco-maxilo-facial; a presença de agentes antimicrobianos e imunológicos evitando alergias e infecções, causando geralmente respiração bucal e anomalias dento-faciais; o favorecimento de a uma adequada posição lingual, facilitando o equilíbrio dentário; a função muscular durante a amamentação possibilita um melhor desenvolvimento dos maxilares ajudando a erupção e alinhamento dos dentes, obtendo-se melhor relação entre o maxilar e a mandíbula.

23 MORAES (1996) concorda com VALDÉS e refere que o aleitamento materno traz muitos benefícios para a saúde bucal, embora não sejam divulgados, como o propiciamento do crescimento facial harmônico, baseado no trabalho realizado pelos músculos da face, pois, através do movimento de ordenha a maxila e a mandíbula são estimuladas a crescer ordenadamente; ajuda ainda a estabelecer a respiração nasal, que também é fundamental para o desenvolvimento facial perfeito, para a prevenção de problemas nas vias aéreas superiores e para que a deglutição seja feita da forma correta, influenciando positivamente a fala. PROENÇA (1994) argumenta, portanto, que o fonoaudiólgo deverá atuar de forma preventiva, para o bebê, recomendando a insistência da manutenção da amamentação no seio materno, pois a sucção natural é um processo que contribui para o crescimento da mandíbula, favorecendo assim o desenvolvimento facial, a mobilidade da língua dentro da cavidade oral e a facilitação de um tono muscular normal propiciando os sons da fala. De acordo com as afirmações citadas acima, ROSSI (1994) explica que nos primeiros meses de vida a criança exibe um crescimento predominante da maxila em relação a mandíbula. E o reflexo estabelecido é o da sucção, que nesta fase é o principal fator de indução do crescimento mandibular. TORRES, citado por GOMES, PROENÇA e LIMONGI (1994) afirma que...o mecanismo da mamada provoca impulsos de crescimento importantes para a mesialização da mandíbula. A primitiva relação distal diminui notavelmente nos primeiros dias e com isso se preparam as condições favoráveis para a fase seguinte do desenvolvimento, ou seja, o período eruptivo e a obtenção de uma oclusão correta.

24 PROENÇA (1994) relata ainda, que a criança não amamentada no peito, tem a tendência de introduzir o dedo na boca como uma necessidade muscular, podendo esse ato se converter em um hábito, inicialmente suprindo uma necessidade sensório-motora não conquistada e, futuramente, devido ao uso prolongado, trazer danos à área fonoarticulatória, deformando a arcada dentária. A estimulação da musculatura orofacial, conforme ressalta MARCONDES (1994), é realizada pela seqüência de atos, desde o reflexo de procura até o reflexo de deglutição, sendo esta bem estimulada no aleitamento materno, em que também é alcançada a sensação de plenitude alimentar e emocional. Quanto ao aleitamento artificial, refere existir diversas irregularidades, tais como o uso inadequado dos bicos de mamadeira sob o ponto de vista da fisiologia da sucção, por serem longos, feitos com material flexível, porém duro, e consequentemente não há vedamento labial completo, facilitando a ingestão de ar e por sua vez o leite é colocado diretamente na buco-faringe, o que resulta no prejuízo dos movimentos da musculatura oro-facial. ESCOTT (1989) refere que a sucção da amamentação é muito diferente da sucção para remoção leite da mamadeira. Existem várias formas de mamar na mamadeira e cada bebê desenvolve o seu próprio jeito. A compressão do bico de mamadeira se dá por movimentos de pistão da mandíbula e não de ordenha como na mama. Torna-se, assim, desnecessário para o bebê abrir a boca, como também fazer esforço para manter a mama, que já está formada, não precisando da sucção rápida inicial, que desencadeia o reflexo de ejeção. CARVALHO(1998) complementa relatando que no peito da mãe o lactente realiza movimentos musculares diferentes dos realizados na sucção do

25 bico da mamadeira, argumentando portanto que a postura da língua em nenhum momento se assemelha, pois, ao sugar bicos de mamadeiras ou chupetas a língua fica baixa com o dorso elevado, sem os movimentos peristálticos que oferecem tônus e postura, não viabilizando assim, o correto crescimento e denvolvimento do aparelho estomatognático e das funções orais. Uma vez introduzida a mamadeira, afirmou CRESPIN (1992), sabe-se que a criança irá abandonado o peito, seguindo a lei natural do menor esforço. Mesmo assim, CARVALHO (1998) acredita que embora façam furos bem finos nos bicos de mamadeira não ocorrerá um trabalho muscular adequado, pois o bebê fará muita força, mas em músculos errados. Estas afirmações, segundo o autor, foram comprovadas desde 1996, quando foi realizado um estudo comparativo entre o desempenho muscular na ordenha do peito da mãe e na sucção dos bicos de mamadeiras, através de ultra-sonografia e videofluoroscopias. Segundo constatação de MARCONDES (1994), no aleitamento por mamadeira a plenitude alimentar é alcançada antes da emocional, uma vez que a quantidade de sucções é menor. E PRETELLI (1992) refere que crianças amamentadas de forma natural possuem menores probabilidades de adquirir hábitos anormais por alcançar sua necessidade de satisfação oral, o que não ocorre com o aleitamento artificial, desencadeando hábitos de sucção de chupeta ou de polegar. ESCOTT (1989) complementa que apesar da propaganda dos fabricantes não existe bico artificial que torne a alimentação por mamadeira igual à amamentação.

26 A OMS, UNICEF, WABA e a IBFAN orientam que a amamentação deve ser mantida com exclusividade até o sexto mês e depois, introduzindo outros alimentos, levada até o segundo ano. CARVALHO(1998) argumenta, assim, que uma das oportunidades mais perigosas para a introdução de chupetas e mamadeiras é a volta da mãe ao trabalho, referindo-se à necessidade de orientar alguém para esquentar o leite, lavar e esterilizar mamadeiras, a posição para o aleitamento artificial, etc. Sugere, assim, treinar alguém para oferecer o próprio leite da mãe, que pode ser oferecido no copo, na xícara ou na colher. Afirma ainda,que,quando chega a hora do desmame, a introdução de novos alimentos se faz progressivamente para que o bebê vá se adaptando à dieta nova e atinja as etapas maturacionais das funções orais e de todo o trato digestivo. Entretanto, BRESOLIN e outros colaboradores (1998), verificaram que somente aos quatro ou cinco meses de idade, as crianças são capazes de deglutir alimentos sólidos, tendo um desenvolvimento de cabeça e pescoço, que permite então a abertura da boca quando tem fome ou fechamento dela estando saciada. GOMES, PROENÇA e LIMONGI (1994) relatam assim que os primeiros esboços de mastigação começam a aparecer quando os alimentos semi-sólidos são introduzidos na dieta da criança, por volta de cinco a seis meses. Primeiro a criança consegue lateralizar alimentos com a língua e depois executar movimentos verticais de mandíbula.

27 Segundo MORRIS (1977), mesmo antes da mastigação de sólidos a criança, quando alimentada de semi-sólidos na colher, está sendo trabalhada para a fala, mostrando, assim, a importância da entrada do copo no lugar da mamadeira, para estabilizar a mandíbula: a introdução da colher, de forma correta, como estímulo nos lábios, serve de preparação para os fonemas bilabiais, além da auto-limpeza que a criança realiza, passando os dentes nos lábios,habilitando-se assim para os fonemas labiosdentais. Complementa, ainda, afirmando que até a própria forma e atividade da língua alteram-se à medida que o padrão de alimentação da criança amadurece e em um estágio mais avançado, a língua torna-se mais livre da mandíbula pelos movimentos que vão sendo feitos para trabalhar o alimento. Uma das condições primordiais para a fala fluente, afirmaram BRESOLIN e outros colaboradores (1988), é a realização de movimentos automáticos, rápidos, precisos e coordenados das estruturas fonoarticulatórias guardando ainda estreita relação com a evolução dos modos de obtenção e textura dos alimentos. A mastigação por sua vez, exige uma dissociação de movimentos de língua, lábios e mandíbula, muito importante na preparação da boca para a articulação. É desses movimentos grosseiros, concluíram, que irão desenvolver os movimentos refinados da fala. Cabe então salientar que é indispensável proporcionar oportunidades para o exercício da mastigação e estimulação oral, devendo-se além do mais, modificar a consistência da alimentação semi-sólida, passando-se de papa liquidificada para amassada na peneira e depois com o garfo. Orientam também que por volta dos sete meses, haja a introdução de pedaços de semi-sólidos (legumes

28 cozidos) na papa do bebê. Referem que seguindo este critério, a partir do momento em que a criança possa mastigar, a mãe não deve triturar ou picar miúdos, os alimentos mais duros (legumes, pão, bife...) para facilitar assim a alimentação. PROENÇA (1994) alertou que uma alimentação variada contribuirá para o aprimoramento de sensações. Através do alimento, a criança vai descobrindo os diversos sabores, as consistências, as temperaturas, as texturas, os volumes, formas e ao mesmo tempo controlam a região sensório-motora. De acordo com alguns dados colhidos de autores pesquisados foi visto que o início da introdução de alimentos, não é fácil, tanto com relação ao bebê como à mãe, que exerce um papel fundamental para um bom encaminhamento e realização desta tarefa alimentar. Para tanto é preciso controlar as ansiedades e ser o mais paciente possível, propiciando ao bebê um ambiente tranqüilo e adaptável as mais diversas situações, porém, sem tornar a hora da refeição um festival, onde a criança será sem dúvida, a protagonista. É importante salientar a necessidade de um trabalho preventivo através de profissionais de saúde, especialmente do fonoaudiólogo, como relataram BARBOSA e SCHNONBERGER (1996), ao se falar em patologias ligadas a área de comunicação, decorrentes de carência de estimulação sensório- motor oral, incentivando, assim, o aleitamento materno, além da adequada introdução de novos alimentos relacionada com a idade e a maneira como deve ser realizada,, prevenindo, portanto, danos futuros no desenvolvimento da criança

29 CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi visto neste trabalho que ao se fazer referência ao melhor alimento para o bebê no primeiro ano de vida, os autores pesquisados foram unânimes em afirmar que o aleitamento materno é o que mais atende as necessidades do bebê. O aleitamento materno, atualmente, é considerado uma questão de saúde pública, ninguém mais duvida dos benefícios que traz ao bebê e à mãe. Entre as inúmeras vantagens da amamentação estão: as questões nutricionais e metabólicas, possuir anticorpos por ser próprio da espécie, desenvolver o vínculo mãe-filho, facilitar a digestão, favorecer a saúde da mãe, ser econômico, estimular o sistema sensório motor oral e o aparelho estomatognático, favorecer o não aparecimento de hábitos orais inadequados e, de uma forma geral prevenir distúrbios ligados à comunicação. Embora não seja muito divulgado gostaria de enfatizar entre esses benefícios, o fato do crescimento facial harmônico, obtendo-se melhor relação entre a maxila e a mandíbula, a prevenção de problemas nas vias aéreas superiores e obtenção de uma deglutição perfeita, influenciando positivamente na fala. Nesta pesquisa foi analisada, ainda, a introdução de novos alimentos na alimentação do bebê. Constatando-se que apenas aos quatro a cinco meses, de acordo com autores como BRESOLIN e outros(1988),os bebês são capazes de deglutir alimentos sólidos, tendo um bom desenvolvimento de cabeça, atingindo gradativamente as etapas maturacionais das funções orais e de todo trato

30 digestivo. Cabe também salientar a importância da mastigação quando o bebê já é capaz de realizá-la para o desenvolvimento da musculatura oral e da fala. Entretanto a OMS, UNICEF, WABA e a IBFAN orientam que a amamentação deve ser mantida com exclusividade até o 6 0 mês e depois introduzindo novos alimentos, levada até o 2 0 ano de vida. Nesta pesquisa pretendia me aprofundar sobre as questões alimentares baseando-me nas opiniões de autores ligados à área e de fonoaudiologia, como : pediatria, odontologia e psicologia, com a finalidade de realizar um trabalho preventivo, restringindo, apenas, à uma criança nascida a termo, durante um ano de vida. Tinha como meta, também, elaborar um manual com informações básicas para gestantes e/ou casais restringindo especialmente os benefícios para a atuação fonoaudiológica, visto que a maioria dos panfletos ou manuais encontrados são elaborados por pediatras, relacionando, apenas, suas importantes visões. Entretanto, desta feita não foi possível, porém espero realizá-lo mais tarde. O material encontrado foi abrangente principalmente na área de pediatria, por isso tive dificuldade em sintetizá-lo, relatando apenas o básico e o mais importante para a fonoaudiologia. É importante reconhecer o fonoaudiólogo como um profissional que apresenta uma estreita relação com a forma de alimentação, principalmente aquele que atua em motricidade oral, devendo portanto atuar de forma preventiva e multidisciplinar.

31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBOSA, T.C. & SCHNONBERGER, M. Importância do aleitamento materno no desenvolvimento da motricidade oral. In: Tópicos em Fonoaudiologia. S.P., Lovise, 1996, VOL III, p BRESOLIN, A. M. ; ISSLER, H. ; BRICKS, L.F.; LIMA, I.N. - Higiene alimentar. In: LINS, L., Pediatria em consultório. S.P., Sarvier,1988. p CARVALHO, G.D.- Amamentação sob visão funcional e clínica da ceao odonto fono com. br., 1998a.. - O recém-nascido não necessita de mamadeiras ou ceao odonto fono com. br., 1998b. CORONA, J. & SARMENTO, R. Leite Materno feito sob medida. In: COELHO, A., Pais e Filhos. R.J.,Bloch,1997. p CRESPIN. J. Puericultura : ciência, arte, e amor. S.P., Editorial BYK, DOUGLAS,C.R. Tratado de fisiologia aplicada as ciências da saúde. S.P., Robe, p

32 ESCOTT, R. Posicionamento, pega e transferência de leite. In: Cinesiologia motor- oral e amamentação. S.P., p GOMES, I. ;PROENÇA, M. ; LIMONGI, S. Avaliação e terapia da motricidade oral. In: Temas de Fonoaudiologia. S.P., Loyola,1994.p LAMARE, R. A vida do bebê. R.J., Bloch, p. MALDONADO, M.T. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. S.P., Saraiva, p. MARCONDES, E. Alimentação da criança nos primeiros anos de vida. In: Pediatria Básica. S.P., Sarvier, p MORAES, E.M.F. O aleitamento materno e seus benefícios sob o ponto de vista de saúde bucal. http: // ipanema. Com / babysite/ artigo 2 htm, Aleitamento materno e saúde bucal. http: // carajas.home shopping. Com. br/~eduarda/ duda 2 htm MORRIS,S. & WILSON,J. Oral motor function and disfunction in children. North Carolina,1977

33 PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. S.P., Lovise, PROENÇA, M. G. Sistema sensório motor-oral. In: KUDO, A.M. Fisioterapia, Fonoaudiologia e terapia ocupacional em Pediatria. S.P., Sarvier, p ROSSI, N.J. Integração entre a ortopedia funcional, a ortodontia interceptiva e a ortodontia corretiva : diagnóstico, planejamento e tratamento. S.P., American Med, p. SERVA, V.B. - Aleitamento Materno. In: FIGUEIRA,F.; FERREIRA,O. ; ALVES,J.G., Pediatria, Instituto materno infantil de Pernambuco p TELES, S. & TELES, A.M. Amamentação. biobucal/1.htm. Brasília-DF, Agosto,1997 TORTORI, M.M. Desmame sabor de novidade. http: // publico/orienta/pediatri/criança.htm. Maio,1998. VALDÉS, G.O. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. http: // www. Alternex. Com. br/ ~ibfanrio/ oral.htm. Cuba, 1997.