Análise da Mortalidade de Pacientes Hipertensos de Unidade Pública e Especializada na Cidade de Ribeirão Preto (SP)

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1 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Artigo Original 2 Vieira et al. Análise da Mortalidade de Pacientes Hipertensos de Unidade Pública e Especializada na Cidade de Ribeirão Preto (SP) Mortality Analysis of Hypertensive Patients in a Public Specialized Unit, Ribeirão Preto, São Paulo State, Brazil Carolina Pinto Vieira 1,2, Daniel Valente Neves 1,2, Maria Suely Nogueira 2,3, Miyeko Hayashida 2,3, Luiz de Souza 4, Evandro José Cesarino 1,2 Resumo Fundamentos: Estudo publicado em 1967 referente às taxas anuais de mortalidade, ajustadas por sexo e idade, por enfermidades cardíacas hipertensivas (ECH) por habitantes, no período de 1962 a 1964, apontava as cidades de Ribeirão Preto (SP) (34,2); São Paulo (SP) (31,7) e Cali, na Colômbia (31,6), como aquelas que apresentavam as maiores taxas por ECH. Objetivo: Estudar as possíveis causas de óbito de indivíduos hipertensos de uma unidade pública de Saúde de Ribeirão Preto (SP). Métodos: Casuística constituída por amostra de hipertensos, de acordo com o JNC VII 2003, dentre os 1601 pacientes atendidos em 1999, estando em seguimento clínico no Ambulatório de Cardiologia e Hipertensão Arterial do CSE-FMRP-USP. Foram incluídos no estudo indivíduos adultos, maiores de 20 anos de idade, de ambos os sexos, excluídas as gestantes. Ocorreram 155 óbitos (9,68%) na amostra estudada. Destes, 75 eram mulheres (48,1%) e 80 homens (51,3%). A coleta de dados foi realizada no Instituto Médico Legal, Sistema de Coleta e Análise de Estatísticas Vitais de Ribeirão Preto e Serviço de Verificação de Óbitos do Interior. Resultados: As causas mortis mais frequentes foram: infarto agudo do miocárdio (IAM) (12,9%); septicemia não especificada (11,6%); pneumonia (8,4%); câncer (5,8%); edema agudo de pulmão (5,8%); insuficiência cardíaca congestiva (4,5%); acidente vascular encefálico (4,5%); choque cardiogênico (5,8%); insuficiência respiratória (3,2%); flutter - fibrilação ventricular (2,0%). Conclusão: Percentual significativo de indivíduos que faziam seguimento clínico em unidade pública e Abstract Background: A study published in 1967 analyzing annual mortality rates for hypertensive heart diseases adjusted by sex and age of 100,000 inhabitants from 1962 to 1964, listed three cities with the highest annual mortality rates due to hypertensive heart diseases (HHD): Ribeirão Preto (34.2) and São Paulo (31.7) in Brazil, and Cali (31.6) in Colombia. Objective: To investigate possible causes of death among hypertensive patients at a public health unit in Ribeirao Preto, SP. Methods: The casuistics consisted of a sample of hypertensive patients selected in compliance with the JNC VII (2003) from among the 1601 patients seen in 1999 and under follow-up monitoring at the Cardiology and Hypertension Out-Patient Clinic (CSE-FMRP- USP). The study included male and female adults over 20 years old, with pregnant women excluded. There were 155 deaths (9.68%) in the sample: 75 (48.1%) female and 80 (51.3%) male. The data were collected at the Instituto Médico Legal, Sistema de Coleta e Análise de Estatísticas Vitais in Ribeirão Preto and the Serviço de Verificação de Óbitos do Interior. Results: The most frequent causes of death were: acute myocardial infarction (12.9%); non-specified septicemia (11.6%); pneumonia (8.4%); cancer (5.8%); acute pulmonary edema (5.8%); congestive heart failure (4.5%); stroke (4.5%); cardiogenic shock (5.8%); respiratory failure (3.2%); flutter or ventricular fibrillation (2.0%). Conclusion: The main causa mortis for a significant percentage of patients treated in a public specialized 1 Departamento de Análises Clínicas,Toxicológicas e Bromatológicas - Faculdade de Ciências Farmacêuticas - Ribeirão Preto/USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil 2 Associação Ribeirão-pretana de Ensino, Pesquisa e Assistência ao Hipertenso - Ribeirão Preto (SP) - Brasil 3 Departamento de Enfermagem Geral e Especializada - Escola de Enfermagem - Ribeirão Preto/USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil 4 Departamento de Puericultura e Pediatria - Faculdade de Medicina - Ribeirão Preto/USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil Correspondência: Evandro José Cesarino cesarino@fcfrp.usp.br Rua Floriano Peixoto, Centro Ribeirão Preto (SP) - Brasil Recebido em: 06/11/2011 Aceito em: 10/07/

2 Vieira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): especializada de saúde de Ribeirão Preto (SP) teve como principal causa mortis o infarto agudo do miocárdio. Palavras-chave: Doenças cardiovasculares/mortalidade; Doenças cardiovasculares/epidemiologia; Hipertensão; Infarto do miocárdio unit in the city of Ribeirão Preto was acute myocardial infarction. Keywords: Cardiovascular diseases/mortality; Cardiovascular diseases/epidemiology; Hypertension; Myocardial infarction Introdução As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a primeira causa de óbito em importante parcela da população adulta, particularmente naquela com >30 anos de idade, na maioria dos países do Ocidente 1. Dentre as enfermidades cardiovasculares, a doença isquêmica do coração (DIC) e as doenças cerebrovasculares (DCbV) são as mais frequentes 2,3. No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de DCV, percentual que atinge 37% quando se excluem os óbitos. A principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular encefálico (AVE), principalmente entre as mulheres 4. As DCbV, cujo fator de risco principal é a hipertensão arterial (HAS), teve redução anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. No conjunto das DCV, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a DIC e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) apresentaram taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres. Entre os fatores de risco para mortalidade, a HAS está presente em 40% das mortes por AVE e 25% daquelas por DIC 5. A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA, a partir de 115x75mmHg 6. A HAS é, em todo o mundo, importante causa de óbito e incapacidade, ao lado da desnutrição e do fumo 7. Dez milhões de brasileiros sofrem de HAS, dos quais 30% não sabem sequer que são portadores da doença 8. A HAS é importante fator de risco para as DCV, que representam a principal causa de mortalidade no Brasil, desde a década de Alguns estudos têm demonstrado que a mortalidade decorrente da HAS apresentava taxa mais elevada na cidade de São Paulo (SP) 10,11. Estudo patrocinado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), publicado em 1967, referente às taxas anuais de mortalidade, ajustadas por sexo e idade, por enfermidades cardíacas hipertensivas por habitantes, no período de 1962 a 1964, aponta as cidades de Ribeirão Preto (SP) (34,2); São Paulo (SP) (31,7); e Cali, na Colômbia (31,6), como as que apresentavam as maiores taxas de mortalidade por enfermidade cardíaca hipertensiva 12. A análise da mortalidade por doenças hipertensivas (código a CID-9) em Ribeirão Preto (SP), no ano de 1987, revelou um percentual de óbitos de 2,2%, superior ao percentual nacional (1,84%) e do Estado de São Paulo (1,91%), segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (FSEADE) e Sistema de Coleta e Análise de Estatísticas Vitais de Ribeirão Preto (SICAEV) 13. Tendo em vista os dados de mortalidade referentes à cidade de Ribeirão Preto (SP), justifica-se a realização de estudos que identifiquem a causa mortis de indivíduos hipertensos e possibilitem estabelecer medidas preventivas para a redução futura desses índices de mortalidade 12,13. Este trabalho tem por objetivo analisar as causas de mortalidade em hipertensos atendidos em unidade pública e especializada na cidade de Ribeirão Preto (SP), Brasil e verificar se o AVE é a primeira causa mortis em hipertensos nessa cidade. Metodologia Casuística do estudo constituída por uma amostra de 155 indivíduos que evoluíram para óbito, dentre os 1601 pacientes portadores de HAS, segundo os critérios do JNC VII , atendidos durante o ano de 1999 e em seguimento clínico até 12/05/2007 no Ambulatório de Cardiologia e Hipertensão Arterial, de nível secundário, de uma unidade distrital de saúde, não integrado diretamente à Estratégia de Saúde da Família, localizado em região urbana, e que atende exclusivamente à população do município de Ribeirão Preto (SP), referenciada pelas unidades básicas de saúde dessa cidade. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (SP), processo 05/2001 CEP/FCFRP-USP registrado no Conselho Nacional de Pesquisa (CONEP). 277

3 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Vieira et al. Existe a possibilidade de terem ocorridos outros óbitos não identificados dentre os pacientes em seguimento, em virtude de mudança de cidade, que não tenham sido previamente notificados. Foram incluídos no estudo indivíduos adultos, maiores de 20 anos de idade, de ambos os sexos, excluídas as gestantes. Optou-se por retirar a amostra a partir de pacientes atendidos em 1999 porque exibiam dados mais completos, segundo informações obtidas através do Setor de Informática do CSE-FMRP-USP, além da possibilidade de localizar mais facilmente os indivíduos, devido aos endereços mais atualizados. Todos os pacientes incluídos no estudo foram caracterizados como hipertensos através da média de três aferições casuais de pressão arterial com níveis de pressão arterial (PA) 140X90mmHg, realizadas pelo mesmo investigador, sempre no período da manhã, em dias diferentes, com o paciente na posição sentada, no mesmo braço, na altura do coração, através de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio OXIGEL (Materiais Hospitalares, Indústria e Comércio, São Paulo (SP)) com o menisco situado na posição de 0mmHg, com o paciente descansado, com bexiga vazia, sem ter fumado nos 30 minutos anteriores. Trata-se de um estudo observacional, transversal e descritivo. Os indivíduos foram categorizados de acordo com a cor da pele indicada na certidão de óbito e/ou laudo de necropsia em: branca, negra, amarela, parda e mulato; e o estado civil em: casado, solteiro, desquitado, divorciado, viúvo, amasiado ou separado. Também foram registrados: o sexo; a idade; o local de ocorrência do óbito: se hospital, domicilio, outro estabelecimento de saúde ou não informado; e a realização ou não de necropsia. A coleta de dados se referiu ao período entre 1999 e 2007, e realizada através de certidões de óbito e laudos de necropsia ocorridos em Ribeirão Preto (SP), fornecidos pelo Sistema de Coleta e Análise de Estatísticas Vitais de Ribeirão Preto (SP) (SICAEV); Serviço de Verificação de Óbitos do Interior - Campus Ribeirão Preto da USP (SVOI) e Instituto Médico Legal da Superintendência da Polícia Técnica-Científica da Secretaria de Segurança Pública de São Paulo (IML). Os critérios de causa mortis utilizados foram todos os diagnósticos, doenças ou estados mórbidos expressos nas certidões de óbito e laudos de necropsia. Não foi possível identificar algum critério que pudesse determinar diretamente a indicação de necropsia para alguns indivíduos em detrimento de outros. 278 Para comparar as médias das idades dos indivíduos submetidos à necropsia e aqueles sem necropsia, realizou-se o teste t de Student. A comparação das frequências de necropsia segundo o local de óbito foi realizada utilizando o teste exato de Fisher. Resultados A média de idade dos 155 indivíduos hipertensos que evoluíram para óbito foi 74,9±12,6 anos [31-99 anos]. Dentre os indivíduos que não foram submetidos à necropsia a média de idade foi 77,2±12,5 anos [31-99] e naqueles submetidos à necropsia a média de idade foi 68,4±13,9 anos [33-90] (p=0,0003). Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino: 75 (51,6%). De acordo com a cor da pele, 112 (72,3%) indivíduos eram brancos; 9 (5,8%) eram pardos e 5 (3,2%) eram negros. Essa informação não foi obtida em 29 (18,7%) indivíduos. Em relação ao estado civil, foram encontrados: 49 (31,6%) indivíduos casados; 27 (17,4%) viúvos; 6 (3,9%) solteiros; 3 (1,9%) desquitados. Não foi possível obter essa informação em 70 (45,2%) dos indivíduos. De acordo com o local de ocorrência do óbito, observou-se que: 100 (64,5%) indivíduos faleceram em ambiente hospitalar; 26 (16%) em domicílio e 29 (18,7%) em outros estabelecimentos de saúde. Quarenta e um indivíduos (n=41; 26,5%) estudados tiveram o diagnóstico confirmado por necropsia; 84 (54,2%) não foram submetidos a esse procedimento e não foi possível obter essa informação em 30 (19,3%) indivíduos. Para hospital, domicílio, outros estabelecimentos de saúde e outros locais de óbito, as proporções de necropsia foram, respectivamente, 16,7%, 40%, 40% e 58,3%. Tais resultados sugerem que as mortes ocorridas em hospitais demandam menos solicitações de necropsia quando comparados com os outros locais de ocorrência do óbito. As causas de óbitos encontradas estão distribuídas da seguinte forma: causas cardiovasculares, infecciosas, câncer, gastrintestinais e outras, revelando predomínio do grupo de causas cardiovasculares, com confirmação por necropsia ou não (Figura 1). As principais causas de óbito de indivíduos hipertensos foram: IAM em 20 (12,9%) indivíduos;

4 Vieira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): aneurisma da aorta abdominal, outras formas de bloqueio atrioventricular, estenose de laringe, hemorragia e hematoma, hematoma subdural crônico e extenso, cardiopatia hipertensiva, aterosclerose coronariana, broncoaspiração, choque hipovolêmico, em 55 (35,5%) indivíduos estudados (Figura 2). As principais causas de óbito mal definidas estiveram presentes em 15 (9,7%) indivíduos Necropsia Cardiovasculares Infecciosas Câncer 1 7 Sem necropsia Gastrointestinais Outras causas mortis Figura 1 Causas mortis encontradas (%), confirmadas ou não por necropsia septicemia não especificada em 18 (11,6%); pneumonia em 13 (8,4%); câncer em 9 (5,8%); choque cardiogênico em 9 (5,8%); edema agudo de pulmão em 9 (5,8%); ICC em 7 (4,5%); AVE em 7 (4,5%); insuficiência respiratória em 5 (3,2%); flutter ou fibrilação ventricular em 3 (2%); e outras causas mortis: doença aterosclerótica do coração, embolia pulmonar, doença de Chagas, pâncreas não especificado, embolia e trombose de veia cava, enfisema não especificado, carcinoma do colo do útero não especificado, arritmia cardíaca não especificada, hepatite B aguda, outros transtornos respiratórios pós procedimento, insuficiência hepática, transtornos vasculares agudos do intestino, 8 3 Discussão O envelhecimento populacional, fenômeno observado na maioria dos países 7 e também no Brasil 8, implica aumento progressivo da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, tornando necessário que seus aspectos epidemiológicos, clínicos, terapêuticos, preventivos e de reabilitação sejam cada vez mais investigados 9. Os dados encontrados neste estudo estão de acordo com este fato, visto que tanto nos indivíduos submetidos ou não à necropsia, as médias de idade situaram-se acima dos 65 anos de idade devido ao aumento de sobrevida da população. A maior frequência de IAM como causa mortis neste trabalho está de acordo com o levantamento realizado em 1995, tendo por base os dados obtidos pelo Sistema de Coleta e Análise de Estatísticas Vitais de Ribeirão Preto (SP) (SICAEV) (Ribeirão Preto Prefeitura Municipal, 1996). Os estudos da literatura revelam que a causa mortis mais frequentemente observada em indivíduos hipertensos é o AVE; entretanto neste estudo este dado não foi confirmado, provavelmente pelo maior número de opções terapêuticas disponíveis para o tratamento de HAS ocorridas nos últimos anos, bem como o fornecimento gratuito de diversos grupos Flutter - Fibrilação ventricular 2,0 Insuficiência respiratória 3,2 Choque cardiogênico 5,8 Acidente vascular encefálico 4,5 Insuficiência cardíaca congestiva 4,5 Edema agudo do pulmão 5,8 Câncer 5,8 Pneumonia 8,4 Septicemia não especificada 11,6 Infarto agudo do miocárdio 12,9 Outras causas mortis 35, % Figura 2 Causas mortis encontradas (%) nos pacientes hipertensos estudados. 279

5 Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Vieira et al. farmacológicos pelo sistema público de saúde e menor ocorrência de falta de medicamentos observada nos anos que antecederam os óbitos observados. As limitações inerentes a este tipo de estudo diz respeito à utilização dos dados obtidos a partir de atestado de óbito ou a partir de prontuários clínicos que são acidentais, expostos a erros decorrentes do acaso e frequentemente grosseiramente imprecisos. Não menosprezando essas preocupações, a determinação da causa do óbito é inerentemente difícil em decorrência da existência de comorbidades associadas, de uma baixa porcentagem de necropsia e de um conhecimento inadequado dos processos complexos da doença. Uma possível explicação para as mortes ocorridas em hospitais requererem menos solicitações de necropsia em relação aos outros locais de ocorrência do óbito seria o fato de o profissional que atendeu o paciente ter conhecimento de alguma informação sobre a doença fornecida por membro da família, acompanhante ou médico assistente do paciente. O falecimento ocorrido durante a internação hospitalar implica dados no prontuário que serviriam de subsídios para a elaboração da certidão de óbito. O fato de os indivíduos incluídos no estudo serem oriundos de uma unidade pública e especializada de saúde ligada a uma instituição de ensino e pesquisa pode justificar um número significativo de necropsias realizadas. Os dados clinicamente importantes podem estar ausentes em decorrência de erros crônicos de compilação e pelo fato de que eles são registrados por médicos praticamente atormentados, ocupados, os quais não estão investidos de um sentido de pesquisa das evoluções epidemiológicas de qualidade. A falta de informação completa em diversas variáveis estudadas não invalida a realização do presente estudo, tendo em vista que as informações desejadas foram obtidas através da análise de certidões de óbito e de laudos de necropsia, preenchidas por diversos profissionais com maior ou menor acurácia. Os resultados encontrados permitiram algumas conclusões para um melhor esclarecimento da causa mortis do hipertenso em Ribeirão Preto (SP), em função do que foi observado inicialmente no estudo patrocinado pela OPAS, publicado em 1967, que revelou maior taxa de mortalidade por enfermidade cardíaca hipertensiva nesta localidade, comparada com outras cidades da América Latina 12. A implementação de programas educativos permanentes voltados para o esclarecimento dos fatores de risco cardiovascular à população poderão em longo prazo ter efeitos favoráveis na redução da morbidade e mortalidade por DCV 12,14,15. Conclusões Percentual significativo de indivíduos que fazia seguimento clínico em unidade pública de saúde de Ribeirão Preto (SP) teve como principal causa mortis o IAM, diferentemente do que foi relatado em outros estudos da literatura que descreveram o AVE como principal causa mortis em hipertensos. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica. Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Farmácia de Carolina Pinto Vieira pelo Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto (SP). Referências 1. Beaglehole R. International trends in coronary heart disease mortality, morbidity and risk factors. Epidemiol Rev.1990;12: Chor D, Fonseca MJ, Andrade CR. Doenças cardiovasculares. Comentários sobre a mortalidade precoce no Brasil. Arq Bras Cardiol. 1995;64(1): Chor D, Fonseca MJM, Andrade CR, Waissman W, Lotufo PA. Doenças cardiovasculares, panorama da mortalidade no Brasil. In: Minayo MC (org). Os muitos brasis: saúde e população na década de 80. São Paulo: Hucitec / Abrasco; p Lotufo PA. Stroke in Brazil: a neglected disease. Sao Paulo Med J. 2005;123(1): Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19): Erratum in: JAMA. 2003;290(2):

6 Vieira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349): Erratum in: Lancet. 2003;361(9362): Murray CJ, Lopez AD. Evidence-based health policy: lessons from the Global Burden of Disease Study. Science. 1996;274(5288): Ministério da Saúde. Coordenação de Doenças Cardiovasculares. Doenças cardiovasculares no Brasil. Sistema Único de Saúde (SUS): dados epidemiológicos, assistência médica. Brasília; p Bayer GF, Goes de Paula S. Mortalidade nas capitais brasileiras RADIS Dados. 1984;2(7): de Lolio CA, de Souza JM, Laurenti R. Decline in cardiovascular disease mortality in the city of S. Paulo, Brazil, 1970 to Rev Saude Publica. 1986;20(6): de Lolio CA, Laurenti R. Evolução da mortalidade por doença isquêmica do coração no município de São Paulo, 1970 a Arq Bras Cardiol. 1986;46(3): Puffer RR, Griffith GW. Patterns of urban mortality. In: Pan American Health Organization (PAHO). The Challenge of epidemiology: issues and selected readings. Washington (DC); p Cesarino EJ, Viana LAL, Pereira EB, Rossato MA, Pratali MTR, Rocha JSY, et al. Análise da mortalidade por doenças hipertensivas de 1985 a 1992 em Ribeirão Preto- SP. Anais do III Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1994 set. 16 e 17; São Paulo, SP. p Cesarino EJ, Franco AR, Nogueira MS, Veiga EV, Hayashida M, Chaud JA, et al. Internações hospitalares por doenças hipertensivas de 1991 a 1995 em Ribeirão Preto - SP. Anais do VI Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1997 jul ; Rio de Janeiro, RJ. p Cesarino EJ, Viana MAS, Rocha AFP, Pires HAF, Vituzzo ALG, Nogueira MS, et al. Associação Ribeirão-pretana de Ensino, Pesquisa e Assistência ao Hipertenso AREPAH: uma estratégia para a prevenção e redução da morbimortalidade por doenças cardiovasculares na cidade de Ribeirão Preto, SP. Revista Cultura e Extensão USP. 2011;5: