RELAÇÃO DAS PRÓTESES ORTOPÉDICAS

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1 RELAÇÃO DAS PRÓTESES ORTOPÉDICAS ITEM 1 - PRÓTESES PI MEMBROS INFERIORES COM AMPUTAÇÃO ABAIXO DO JOELHO 1.1 Prótese modular, tubo em aço, tipo KBM, PTB, PTS, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese modular, tubo em titâneo, tipo: KBM, PTB, ou PTS, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese modular, tubo em alumínio, tipo: KBM, PTB, ou PTS, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese exoesquelética, oca, laminada em resina ortocril, reforçada com fibra de carbono, encaixe interno em pedilin. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese exoesquelética, tipo KBM, PTB, PTS, oca, laminada em resina ortocril, reforçada com fibra de carbono, encaixe interno em silicone. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese endoesqueletica, tipo: KBM, PTB, PTS, tubo em aço, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em silicone. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética, tipo: KBM, PTB, PTS, tubo em alumínio, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em silicone. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo: KBM, PTB, PTS, tubo em titâneo, em fibra de carbono revestida com resina ortocril, encaixe interno em silicone. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em aço, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, coxal em couro. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em alumínio, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin. Hastes laterais articuladas, coxal em couro. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em titâneo, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, coxal em couro. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia 2

2 Prótese exoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, oca, laminada em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, coxal em couro. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em aço, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, anel para apoio ísquio glúteo em fibra de carbono e resina ortocril. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em alumínio, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, anel para apoio ísquio glúteo em fibra de carbono e resina ortocril. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em titâneo, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, anel para apoio ísquio glúteo em fibra de carbono e resina ortocril. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese exoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, oca, laminada em resina ortocril e reforçada com fibra de carbono, encaixe interno em pedilin, hastes laterais articuladas, anel para apoio ísquio glúteo em fibra de carbono e resina ortocril. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese endoesquéletica, tipo KBM, PTB, PTS, em aço (alumino ou titâneo), em fibra de carbono revestido com resina ortocril. Encaixe interno em silicone, hastes laterais articuladas, coxal em termolin flexível. Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese exoesquelética, tipo KBM, PTB, PTS, oca, laminada em resina ortocril e reforçada com fibra de carbono, encaixe interno em silicone, hastes laterais articuladas, coxal em termolin flexível. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese endoesquelética tipo KBM, PTB, PTS, em aço (alumínio ou titâneo) em fibra de carbono revestido com resina ortocril, encaixe interno em silicone com pino de fixação (tipo silicon liner). Pé: SACH ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação tipo SYME, em fibra de carbono revestida com resina ortocril, encaixe interno em pedilin. Pé: SACH ou DINÂMICO Prótese para amputação tipo: SYME, PIROGOFF, CHOPARD, em fibra de carbono revestida com resina ortocril. Pé: SOB MOLDE Prótese tipo sapatilha para desarticulação de pododáctilos Prótese para ma formação congênita, em fibra de carbono revestida com resina ortocril. Pé: SACH ou DINÂMICO. 3

3 ITEM 2 - PRÓTESES PARA MMII, COM AMPUTAÇÃO DE DESARTICULAÇÃO DE JOELHO Prótese para amputação de desarticulação do joelho, modular, em aço, encaixe com apoio e carga total distal, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, joelho modular para desarticulação em aço, com impulsor incorporado. Pé: SACH, DINÂMICO, ou ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação de desarticulação do joelho, modular, em titâneo, encaixe com apoio e carga total distal, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, joelho modular para desarticulação em titâneo. Com impulsor incorporado. Pé: SACH, DINÂMICO, ou ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação de desarticulação do joelho, modular, em aço, encaixe com apoio e carga total distal, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, joelho modular para desarticulação, em aço, com trava. Pé: ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação de desarticulação do joelho, modular, em titâneo, encaixe com apoio e carga total distal, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, joelho modular para desarticulação, em titâneo, com trava. Pé: ARTICULADO. ITEM 3 - PRÓTESES PARA MEMBROS INFERIORES COM AMPUTAÇÃO ACIMA DO JOELHO Prótese para amputação transfemural, modular em aço, coxal quadrilátero com contato total, suspensão por sucção com válvula de rosca (ou de pressão) em fibra de carbono revestido com resina ortocril, joelho modular, monocêntrico, com freio de carga e flexão contínua, em aço inoxidável. PÉ: ARTICULADO ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, em titâneo, coxal quadrilátero em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, suspensão por sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, policêntrico, com unidade hidráulica, em titâneo. Pé: ARTICULADO, ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural em titâneo, coxal quadrilátero em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, suspensão por sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular policêntrico, com unidade pneumática, em titâneo. Pé: ARTICULADO, ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural em titâneo, coxal quadrilátero em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, suspensão por sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, policêntrico, com sistema hidráulico rotativo. Pé: ARTICULADO, ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em aço, coxal com contenção isquiática, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, suspensão por sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular monocêntrico, com freio de carga e flexão contínua, em aço inoxidável. Pé: ARTICULADO, ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia 4

4 3.6 - Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal com contenção isquiática, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular policêntrico com unidade hidráulica, em titâneo. Pé: ARTICULADO, ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal com contensão isquiática, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, policêntrico, com unidade pneumática, em titâneo. Pé: ARTICULADO ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal com contensão isquiática, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, policêntrico, com sistema hidráulico rotativo. Pé: DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em aço, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática) encaixe interno em termolin flexível e encaixe externo rígido em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, monocêntrico, com freio de carga e flexão contínua, em aço inoxidável. Pé: ARTICULADO ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática), encaixe interno em termolin flexível e encaixe externo rígido em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, policêntrico com unidade hidráulica, em titâneo. Pé: ARTICULADO ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal quadrilátero (ou com contensão isquiática), encaixe interno em termolin flexível e encaixe externo rígido em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular policêntrico com unidade pneumática, em titâneo. Pé: ARTICULADO ou DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em titâneo, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática), encaixe interno em termolin flexível encaixe externo rígido, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular com sistema hidráulico rotativo, em titâneo. Pé: DINÂMICO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em alumínio, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática) em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular, monocêntrico com trava, em alumínio. Pé: ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação transfemural, modular em alumínio, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática), encaixe interno em termolin flexível, encaixe externo rígido, em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com contato total, sucção com válvula de rosca (ou de pressão), joelho modular monocêntrico com trava, em alumínio. Revestida com espuma e meia Pé: ARTICULADO. 5

5 Prótese para amputação transfemural, exoesquelética, estrutura em madeira oca, leve, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática), em fibra de carbono revestido com resina ortocril, perna laminada em resina ortocril, contato total, sucção com válvula de pressão, joelho de madeira, monoeixo, com freio de carga e flexão contínua, com impulsor incorporado. Pé: SACR, DINÂMICO ou ARTICULADO Prótese para amputação transfemural, exoesquelética, estrutura de madeira oca, leve, coxal quadrilátero (ou com contenção isquiática), em fibra de carbono revestido com resina ortocril, perna laminada em resina ortocril, contato total, sucção com válvula de pressão, joelho de madeira, mono eixo com trava. Pe: ARTICULADO. ATENÇÃO: Cinto Silesiano ou Cinto Pélvico, auxiliares de suspensão, deverão ser prescritos quando houver indicação. ITEM 4 - PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO DE DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL E HEMIPEL VECTOMIA Prótese para amputação tipo desarticulação do quadril, (ou hemipelvectomia), modular em aço, cesto em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com articulação de quadril modular, joelho modular policêntrico, com impulsor incorporado, em aço. Pé: ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação tipo desarticulação do quadril, (ou hemipelvectomia), modular em alumínio, cesto em fibra de carbono revestido com resina ortocril, articulação do quadril modular, monocêntrica, joelho modular, monocêntrico, com trava, em alumínio. Pé: ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação tipo desarticulação do quadril (ou hemipelvectomia), modular em aço, cesto em fibra de carbono revestido com resina ortocril, com articulação do quadril modular, monocêntrico, com trava, joelho modular monocêntrico com freio de carga e flexão contínua, em aço inoxidável. Pé: ARTICULADO. Revestida com espuma e meia Prótese para amputação tipo desarticulação do quadril (ou hemipelvectomia), modular em titâmeo,cesto em fibra de carbono revestido com resina ortocril, articulação do quadril modular, monocêntrico, com impulsor incorporado, joelho modular com sistema hidráulico rotativo, em titâneo. Pé: DINÂMICO ou ARTICULADO. Revestida com espuma e meia IMPORTANTE: 1 - As prescrições das próteses para os MMll, deverão conter 01 par de calçado (sapato ou tênis). 2 - Deverá ser fixado no encaixe de cada prótese, plaqueta de identificação (não removível), contendo: nome do segurado, data de confecção da prótese, componentes e materiais utilizados. 3 - A empresa que fabricar (montar) a prótese deverá oferecer garantia total de 02 anos, sobre a mesma. 4 - Para cada prótese que contenha joelho artificial, poderá ser prescrito também 01 adaptador de rotação. 6

6 ITEM 5 - PRÓTESES PARA AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES Prótese estética para amputação parcial da mão, revestida com luva Prótese estética para amputação de desarticulação do punho, encaixe de contato, laminada em resina ortocril reforçada com fibra de carbono. Mão passiva revestida com luva Prótese funcional para amputação de desarticulação do punho, encaixe de contato, laminada em resina ortocril reforçada com fibra de carbono. Sistema de tirante e cabo trator. Mão ativa de 02 tiros, luva Gancho de trabalho (opcional) Prótese estética para amputação de antebraço, encaixe de contato envolvendo o cotovelo, laminada em resina ortocril reforçada com fibra de carbono. Mão passiva revestida com luva Prótese funcional para amputação de antebraço, encaixe de contato envolvendo (ou não) o cotovelo, laminada em resina ortocril reforçada com fibra de carbono. Tirante em oito, cabo trator para a função do aparelho terminal. Punho universal com fricção, mão ativa de 02 tiros, luva estética. Gancho de trabalho (opcional) Prótese estética para desarticulação do cotovelo, encaixe de contato, encaixe superior com abertura posterior fechada com velcro, hastes laterais articuladas, com trava. Mão passiva revestida com luva Prótese funcional para desarticulação do cotovelo, encaixe de contato, encaixe superior com abertura posterior fechada com velcro, hastes laterais articuladas com trava. Sistema de 03 tirantes para acionar o cabo trator. Punho universal com fricção, mão ativa de 01 tiro, luva Gancho de trabalho (opcional) Prótese estética, modular, para amputação de braço, encaixe de contato envolvendo parcialmente o ombro, laminado em resina ortocril reforçado com fibra de carbono, cotovelo modular com trava, mesa giratória, tirante em oito. Revestida com espuma. Mão estética, luva Prótese funcional, exoesquelética, para amputação de braço, encaixe de contato envolvendo parcialmente o ombro, laminado em resina ortocril reforçado com fibra de carbono, cotovelo com trava passiva com vários estágios, mesa giratória, sistema de tirantes, punho universal com fricção (ou punho de troca rápida com fricção). Mão ativa de 02 tiros, luva Gancho de trabalho (opcional) Prótese funcional, exoesquelética, para amputação de braço, encaixe de contato envolvendo parcialmente o ombro, laminado em resina ortocril reforçado com fibra de carbono, cotovelo com trava ativa com vários estágios, por trava contínua, mesa giratória. Punho de troca rápida com fricção contínua (ou punho universal com fricção). Mão ativa de 02 tiros, luva Gancho de trabalho (opcional) Prótese estética, endoesquelética, para desarticulação do ombro, encaixe laminado em resina ortocril reforçado com fibra de carbono, envolvendo o ombro e parte do hemitórax, fixado ao corpo 7

7 por correias, articulação de ombro móvel em 02 planos, cotovelo modular com trava passiva, mesa giratória. Revestimento com espuma. Mão passiva, luva Prótese funcional, exoesquelética, para desarticulação do ombro, encaixe de contato laminado em resina reforçado com fibra de carbono, fixado ao corpo por correias, cotovelo com trava automática, sem impulsor, mesa giratória. Sistema de tirante triplo. Mão ativa de 01 tiro, luva Gancho de trabalho (opcional). ATENÇÃO: 1 - A cor da luva cosmética tem que ser compatível com a do segurado. 2 - Placa de identificação semelhante à das próteses dos MMll. 3 - A empresa que fabricar (montar) a prótese, deverá oferecer garantia total de 02 anos, sobre a mesma. 8