Terapia de Reposição Hormonal

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1 Terapia de Reposição Hormonal Elaborado Fórmula Certa: Direitos autorais protegidos por Lei. O Fórmula Certa não autoriza a veiculação deste material em quaisquer meios eletrônicos, sendo des nado exclusivamente aos profissionais da saúde devidamente habilitados, sendo proibida a veiculação deste material ou de parte de seu conteúdo ao público leigo. As informações con das devem ser analisadas pelo profissional prescritor antes de adotadas na clínica. Em caso de dúvidas, solicitações ou sugestões entre em contato diretamente com a Farmácia Agra.

2 Terapia de Reposição Hormonal Es mado (a) Leitor (a) Estou muito feliz em poder compar lhar com você esse material tão especial. Escrevi esse e-book com muito cuidado e profissionalismo! Como aliás, desenvolvo todo meu trabalho. Desfrutem sem moderação! Em caso de dúvidas, consulte nosso suporte técnico-cien fico. Um forte abraço, Paulo Fra n O Feito é Melhor Que o Perfeito! Que o nosso desenvolvimento seja a inovação do seu consultório! Elaborado Fórmula Certa: Direitos autorais protegidos por Lei. O Fórmula Certa não autoriza a veiculação deste material em quaisquer meios eletrônicos, sendo des nado exclusivamente aos profissionais da saúde devidamente habilitados, sendo proibida a veiculação deste material ou de parte de seu conteúdo ao público leigo. As informações con das devem ser analisadas pelo profissional prescritor antes de adotadas na clínica. Em caso de dúvidas, solicitações ou sugestões entre em contato diretamente com nossa equipa de suporte. Elaborado Fórmula Certa: Direitos autorais protegidos por Lei. O Fórmula Certa não autoriza a veiculação deste material em quaisquer meios eletrônicos, sendo des nado exclusivamente aos profissionais da saúde devidamente habilitados, sendo proibida a veiculação deste material ou de parte de seu conteúdo ao público leigo. As informações con das devem ser analisadas pelo profissional prescritor antes de adotadas na clínica. Em caso de dúvidas, solicitações ou sugestões entre em contato diretamente com a Farmácia Agra.

3 02 Sumário Introdução...03 Estrógenos: Classificação...04 Metabolismo e Biotransformação...04 Vias de Administração...04 TRH: tipos e composição...05 Estrogênios mais utilizados...06 Estrogênios + Progesterona...06 Alternativas para as mulheres com intolerância ou contra-indicação aos estrogênios...07 Uso da tibolona e outros medicamentos não hormonais...07 Benefícios da terapia de reposição hormonal...08 Contra indicações da TRH...08 Uso de andrógenos em mulheres...09 Medicamentos utilizados na terapia de reposição hormonal Ÿ Ciproterona...11 Ÿ Estradiol...14 Ÿ Etinilestradiol...16 Ÿ Estriol...18 Ÿ Estrógenos conjugados...21 Ÿ Medroxiprogesterona...24 Ÿ Nomegestrol...26 Ÿ Noretisterona...28 Ÿ Pregnenonola...30 Ÿ Testosterona...32 Ÿ Tibolona...34 Fitoterápicos utilizados como fitohormônios ou coadjuvantes dos sintomas da menopausa Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Angelica sinensis (Dong Quai)...37 Isoflavonas de soja...39 Cimicifuga racemosa (Black Cohosh)...42 Discorea villosa (Yam Mexicano)...44 Lycium barbarum L. (Goji Berry)...46 Vitex Agnus-castus (Chasteberry Extract)...47 Trifolium pratense (Red Clover)...49

4 03 Introdução A TRH utilizando baixas dosagens de estrógeno, associado ou não a progestágeno, vem sendo indicada em proporções cada vez maiores para mulheres durante e após a menopausa, objetivando não só um alívio nos sintomas, mas também a redução da incidência de doença coronariana e do risco de fraturas devido à osteoporose. A aplicação clínica da terapia de reposição hormonal (TRH) é um bom exemplo de como a evolução do conhecimento médico pode ser tortuosa, e como a comunidade médica e científica pode subestimar por considerável período os efeitos de algumas intervenções. O uso de hormônios para aliviar a sintomatologia relacionada à menopausa é amplamente praticado em todo mundo, e potenciais efeitos adversos são de grande interesse para Saúde Pública devido ao potencial impacto numa grande população exposta. O diagnóstico do climatério é eminentemente clínico: - Pós-menopausa mulheres em idade compatível com a menopausa natural, em amenorréia há mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal), ou com menos de um ano e que não apresentam sangramento de supressão após a ingestão de 10 mg de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias. - Pré-menopausa mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular acompanhado ou não de sintomas (neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais). Em alguns casos, pode ser útil a dosagem de FSH, especialmente em mulheres histerectomizadas mais jovens, assintomáticas ou com sintomas sugestivos de deficiência estrogênica nas quais se pretende fazer a reposição hormonal. Propedêutica Mínima Mulheres no climatério devem ser submetidas aos testes de screening para câncer de mama, ovário, colo uterino, endométrio, cólon, e de acordo com as diretrizes propostas. Também devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia. A densitometria óssea estaria indicada, se possível, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situações principais: mulheres na pós-menopausa tardia e que não fizeram reposição hormonal ou na pós-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na decisão do uso ou não da reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal (TRH) vem sendo indicada para mulheres durante e após a menopausa com o objetivo de aliviar sintomas e prevenir a osteoporose e a doença coronariana.

5 04 Estrógenos: Classificação A TRH utilizando baixas dosagens de estrógeno, associado ou não a progestágeno, vem sendo indicada em proporções cada vez maiores para mulheres durante e após a menopausa, objetivando não só um alívio nos sintomas, mas também a redução da incidência de doença coronariana e do risco de fraturas devido à osteoporose. A aplicação clínica da terapia de reposição hormonal (TRH) é um bom exemplo de como a evolução do conhecimento médico pode ser tortuosa, e como a comunidade médica e científica pode subestimar por considerável período os efeitos de algumas intervenções. O uso de hormônios para aliviar a sintomatologia relacionada à menopausa é amplamente praticado em todo mundo, e potenciais efeitos adversos são de grande interesse para Saúde Pública devido ao potencial impacto numa grande população exposta. Metabolismo e Biotransformação O metabolismo dos estrógenos ocorre principalmente no fígado onde a estrona é transformada em estriol e epiestriol. Há também a conjugação de tais metabólitos em sulfatos e glicuronatos, que são altamente hidrossolúveis e facilmente excretados pelos rins. Metade dos estrógenos é excretada na urina nas primeiras 24 horas e outra metade é inicialmente eliminada pela bile sofrendo hidrólise no intestino onde até 80% são reabsorvidos. Ao retornar ao fígado, podem escapar da reconjugação e entrar na corrente sanguínea ou podem ser reconjugados e excretados na bile ou urina. Somente 10% dos estrógenos são eliminados nas fezes. Os estrógenos conjugados são hormônios naturais extraídos da urina de éguas prenhes e incluem, além de estradiol, estrona, sulfato de estrona e os estrógenos derivados do anel B insaturado: equilina, equilenina e seus sulfatos. Os efeitos biológicos dos estrógenos conjugados são resultantes principalmente da combinação de sulfato de estrona, sulfato de equilina e seus metabólitos. A equilina, por si só, é mais potente que todos os outros componentes dos estrógenos conjugados. Vias de Administração As vias de administração de estrógenos naturais disponíveis na farmácia de manipulação são a oral, transdérmica, percutânea e vaginal: - Pela via oral, os estrógenos passam pelo fígado e são metabolizados em estrona e sulfato de estrona; - As vias transdérmica e percutânea evitam o metabolismo hepático e não interferem no sistema renina-angiotensina sendo indicadas principalmente nas pacientes com antecedentes de tromboembolismo e nas hipertensas. Efeitos Cardiovasculares da Terapia de Reposição Hormonal Favoráveis Colesterol Total (10-15%) LDL Colesterol (10-15%) Efeito antioxidante sobre LDL Fibrinogênio Endotelina Restabelece a resposta endotelial à acetilcolina Melhora a função miocárdica Desfavoráveis Risco de Câncer de Mama (25%) Risco de Câncer de Endométrio (3x) Risco de cálculo biliar Risco de fenômenos tromboembólicos Risco de lúpus sistêmico Risco de catarata Outros efeitos favoráveis Reduz risco de osteoporose e fraturas Melhora o humor Melhora dos distúrbios do sono Melhora a lubrificação urogenital Reduz sintomas de cistite Melhora a atividade sexual Reduz Câncer colo-retal Reduz risco de demência

6 05 Terapia de Reposição Hormonal: Tipos e composição A maioria de preparações utilizadas atualmente na terapia de reposição hormonal (TRH) contém uma associação de estrógeno e progestágeno. O estrógeno utilizado nessas preparações pode ser natural (estradiol, por exemplo), sintético (etinilestradiol, por exemplo) ou conjugados eqüinos. Os estrógenos presentes nas preparações orais são geralmente associados a um progestágeno relacionado estruturalmente ou à progesterona ou à testosterona, sendo o acetato de medroxiprogesterona o mais comumente utilizado. O uso isolado de estrógeno ocasiona um aumento na incidência de câncer de endométrio, sendo, por este motivo, indicado apenas em mulheres já submetidas à histerectomia1. Os estrógenos sintéticos são constituídos principalmente pelo etinilestradiol, mestranol, quimestrol e dietilestilbestrol. O etinilestradiol é o utilizado nos contraceptivos orais, sendo mais potente que o estradiol. Provavelmente, a sua potência elevada e pronunciado efeito sobre o metabolismo hepático deve-se à sua demorada transformação em metabólitos inativos sendo eliminado nas fezes e urina como sulfato e glicuronídios. A progesterona pode ser utilizada pelas vias oral, intramuscular transdérmica e através da mucosa vaginal. A forma micronizada, ao contrário do que ocorre com a progesterona pura, é bem absorvida e torna-se uma alternativa ao uso de progesterona. A metabolização da progesterona origina vários produtos sendo os principais a pregnanediona, pregnenolona e pregnanediol. Os hormônios sintéticos apresentam ação semelhante à da progesterona podendo ser obtidos a partir da testosterona ou da própria progesterona. Possuem indicação em diversos setores de endocrinologia ginecológica, como reposição hormonal, indução de amenorréia, tratamento de hiperplasia ou câncer de endométrio, contracepção, tratamento de hiperandrogenismo. Os pregnamos são derivados da 17-hidroxiprogesterona, produto de baixa potência que permite a síntese de caproato de 17-hidroxiprogesterona e do acetato de hidroxiprogesterona, sendo que este último origina quatro importantes hormônios progestacionais, como acetato de clomardinona, ciproterona, acetato de medroxiprogesterona e megestrol. O acetato de medroxiprogesterona é utilizado no tratamento de reposição hormonal. O acetato de ciproterona é utilizado puro no tratamento de hiperandrogenismo grave e associado ao estrogênio na pílula anticoncepcional e em reposição hormonal no climatério. O acetato de clomardinona apresenta efeito antiestrogênico e já foi utilizado como anticoncepcional. O caproato de hidroxiprogesterona, em uso parenteral semanalmente, mantém níveis adequados de progesterona nas pacientes grávidas que tiveram corpo lúteo removido. Acetato de medroxiprogeterona e acetato de ciproterona são os mais utilizados clinicamente 2. A tibolona é um progestogênio derivado do noretinodrel com efeitos de estrógeno, progestínico e androgênio usado como alternativa para prevenção primária de osteoporose e efeito dos sintomas da menopausa. É largamente usada há duas décadas na Europa enquanto nos Estados Unidos seu uso ainda não foi licenciado. É usado continuamente, por via oral, na dose de 2,5mg/ dia. A maioria das pacientes permanece em amenorréia, sendo que 10% apresentam sangramento uterino acíclico. Quando a TRH usa estrógenos associados aos progestínicos ela é denominada de combinada. A combinação pode variar entre contínua e seqüencial ou cíclica. A forma mais popular de esquema contínuo combinado é o uso de 0,625mg de estrógenos conjugados com 2,5mg de medroxiprogesterona. Estrogênio cíclico ou contínuo e progestogênio cíclico são utilizados na perimenopausa quando existe sintomatologia estrogênio-dependente, assim como nos primeiros anos da pós-menopausa. Nos Estados Unidos, dá-se preferência ao esquema com estrógeno cíclico (25 dias por mês de estrogênio conjugado, 0,625mg) e progestínico cíclico (12 a 14 últimos dias de medroxiprogesterona, 5mg). Na Europa, dá-se preferência ao uso contínuo do estrógeno (0,625mg de estrogênio conjugado) com progestínico cíclico (12 a 14 dias do calendário mensal, no início ou final do mês, na dose de 5mg de medroxiprogesterona). O esquema que utiliza estrogênio isolado, cíclico ou contínuo, é recomendado para mulheres histerectomizadas. O esquema cíclico, caracterizado por 21 dias de reposição hormonal contínua com pausa de sete dias, tem por intuito reduzir a mastalgia.

7 06 Estrógenos para o tratamento dos sintomas da menopausa e prevenção da osteoporose Regime Dose Padrão Baixa Dose Via Frequência Estrógenos Conjugados Equinos 0,625mg 0,3-0,45mg Oral Uma vez ao dia Estrógenos Conjugados Sintéticos 0,625mg 0,3mg Oral Uma vez ao dia Etinilestradiol 5mcg 2,5mcg Oral Uma vez ao dia Estradiol Micronizado 1-2mg 0,25-0,5mg Oral Uma vez ao dia Estradiol Transdérmico 50mcg 25mcg Transdérmica Uma vez ao dia Estradiol Percutâneo 0,04-0,05mg/g Transdérmica Uma vez ao dia Estrógenos mais utilizados pela via oral: ŸEstrogênio conjugado, 0,625-1,25mg/dia; ŸValerato de estradiol, 1-2mg/dia; ŸEstradiol micronizado, 1-2mg/dia; ŸEstriol, 2-6mg/ dia. Pela via parenteral são utilizados: ŸEstradiol percutâneo, 1,5-3mg/dia; ŸEstradiol transdérmico, mg/dia; ŸBenzoato de estradiol, 5mg/semana; ŸHexaidrobenzoato de estradiol, 5mg a cada três semanas; ŸValerianato de estradiol, 100mg quinzenais. Estrogênios + Progesterona A reposição hormonal consiste basicamente em reposição estrogênica. O progestogênio deve ser adicionado ao tratamento para todas as mulheres que têm útero. O uso de um progestogênio cíclico (12 a 14 dias por mês) parece ser adequado para proteger o endométrio com menor interferência nos benefícios cardiovasculares. A adição do progestogênio de forma contínua seria indicado nas mulheres com passado de endometriose, miomatose ou para as que não aceitem o sangramento regular e os sintomas associados.

8 07 Terapia de Reposição Hormonal para mulheres jovens com falência ovariana prematura Regime Dose Padrão Frequência Via Estrógenos Conjugados Equinos 1,25mg Diária Oral Estradiol Micronizado 4,0mg Diária Oral Medroxiprogesterona Acetato 10mg Oral Noretisterona Progesterona Micronizada 1,0mg 200mg dias, de acordo com o calendário menstrual Oral Oral Alternativas para as mulheres com intolerância ou contra-indicação aos estrogênios Para as mulheres com intolerância ou contra-indicação aos estrogênios, como terapia medicamentosa pode-se indicar fitoestrogênios ou outros fitoterápicos para controle dos fogachos, distúrbios do sono e depressão: ŸIpriflavona Ÿ Isoflavonas de Soja Ÿ Cimicifuga Racemosa Ÿ Kawa-kawa Ÿ Valeriana Ÿ Hypericum Ÿ Trifolium pratense Ÿ Dioscorea villosa Ÿ Dong Quai ŸGoji Berry ŸVitex Agnus-castus Uso da tibolona e outros medicamentos não-hormonais Tratamentos não hormonais como a tibolona também mostram benefícios: derivado noresteróide com efeitos antigonadotrófico, progestacional, androgênico e estrogênico, a tibolona atua não apenas sobre os sintomas climatéricos e na massa óssea, como também sobre a sexualidade. Alternativas não-estrogênicas para o tratamento dos fogachos Droga Dose Intervalo Tibolona Venlafaxina Paroxetina Fluoxetina Megestrol acetato Clonidina Gabapentina 2,5-5mg 37,5-150mg 12,5-25mg 20mg 20-40mg 0,1mg 900mg Diariamente Diariamente Diariamente Diariamente Diariamente Diariamente Dividido em 3 doses diária ŸTibolona não é recomendada durante a perimenopausa porque pode causar sangramento irregular; ŸEfeitos colaterais incluem boca seca, redução do apetite, náuseas e constipação; Ÿ12,5mg é adequada e bem-tolerada como dose inicial para a maioria das mulheres; efeitos adversos incluem dores de cabeça, náuseas e insônia; ŸModesta melhora nos fogachos; ŸA progesterona pode estar relacionada com a etiologia do câncer de mama. Cuidados devem ser tomados, inclusive, em mulheres com câncer de mama pré-existente; ŸPode-se administrar tanto pela via oral quanto transdérmica. Doses elevadas proporcionam secura na boca; ŸOs efeitos adversos incluem sonolência e enjoos, podendo ser reduzidos com o aumento aumento gradual da dose, até se obter a dose diária desejada.

9 08 Benefícios da Terapia de Reposição Hormonal 1 Melhora/ estabilização da 2 densidade óssea Redução de fraturas Mulheres pós-menopausa TRH estrógenos estrógenos/ progesterona formas alternativas Melhora do per l cardiovascular 3 5 Redução de doença arterial coronariana/ infarto do miocárdio Redução de derrame 4 Redução na morbidade e mortalidade 8 6a Melhora/ Estabilização da função cognitiva 7 Outros benefícios 6b Redução da demência Efeitos adversos Contra indicações da TRH: ŸCâncer de mama ou lesão suspeita ainda sem diagnóstico; ŸHiperplasia ductal atípica na mama; ŸDoença isquêmica cerebral/cardíaca recente; ŸDoença tromboembólica recente; ŸHepatopatia grave ou recente; ŸHipertensão arterial grave, sem controle; ŸSangramento vaginal de causa não estabelecida; ŸCâncer de endométrio (contra-indicação relativa). Doutor (a): Na farmácia de manipulação você consegue adequar exatamente a dose necessária para sua paciente, como também realizar associações de medicamentos em uma mesma cápsula!

10 09 Uso de androgênios em mulheres Os androgênios têm relevantes funções fisiológicas nas mulheres, sendo que alguns pesquisadores acreditam que o declínio dos seus níveis, que ocorre com a idade, pode se manifestar pela tríade de sintomas caracterizada por diminuição da libido, falta de motivação e fadiga persistente. A deficiência androgênica é mais prontamente aceita em mulheres que foram submetidas à ooforectomia bilateral no menacme, já que os ovários representam uma das principais fontes destes hormônios. Quando a mulher se encontra na pósmenopausa, os níveis de testosterona normalmente diminuem ainda mais, especialmente se ela estiver sob terapia estrogênica, que pode reduzir significativamente a testosterona biodisponível, pelo aumento da globulina transportadora de hormônios sexuais. Estudos sugerem o papel benéfico dos androgênios sobre o sistema nervoso central, incluindo efeitos positivos sobre humor, cognição, memória e libido. Em revisão sobre o uso de androgênios orais alquilados, como a metiltestosterona, conclui-se que os efeitos virilizantes (hirsutismo, acne, mudança da voz e alopécia) são os principais colaterais e são dependentes da dose e da duração do tratamento.estudos constatam não haver risco aumentado para distúrbios cardiovasculares com o uso em longo prazo de baixas doses. Com relação à toxidade hepática, relatos de icterícia e carcinoma hepatocelular são extremamente raros com as doses habitualmente empregadas, ou seja, de 1,25 a 2,5 mg/dia. Com o surgimento dos derivados da testosterona natural, que liberam doses mais constantes e reduzidas, tem-se a segurança da boa eficácia com mínimos efeitos adversos. Estes fármacos ofereceriam mais benefícios às mulheres que necessitam de terapia hormonal, associada ou não à convencional (estroprogestativa). Outra forma de administração de androgênios é pela manipulação de propionato de testosterona a 2% ou 3% em forma de creme para uso tópico na vulva (mucosa dos pequenos lábios e clitóris), duas a três vezes por semana. A vantagem desta via é que há única passagem hepática e menor efeito gastrintestinal.

11 10 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL Que o nosso desenvolvimento seja a inovação do seu consultório!

12 11 CIPROTERONA Ações terapêuticas: Antiandrogênio e antineoplásico. Propriedades: A ciproterona inibe os hormônios sexuais masculinos (androgênios) produzidos tanto por homens como por mulheres e, além disso, age como antigonadotrópico e progestagênico. Seu mecanismo de ação é o bloqueio dos receptores androgênicos, impedindo a ação hormonal sobre os órgãos sexuais secundários. A absorção por via digestiva após administração por via oral é rápida e completa. Possui uma semelhança estrutural com o progestagênio hidroxiprogesterona e metaboliza-se no fígado por um mecanismo de oxidação para finalmente ser eliminado pelo rim. Uma atividade importante é seu efeito inibidor sobre a secreção de gonadotrofinas hipofisárias, hormônios folículo-estimulante e luteinizante. Além disso, possui ação progestacional, razão pela qual pode provocar transtornos menstruais, inclusive amenorréia. Indicações: Na mulher: síndromes de androgenização. Posologia: Por via oral: a dose média inicial é de 50mg cada 12 horas administrados preferentemente após as refeições. Uma vez conseguida a resposta clínica, deve-se continuar com a menor dose possível, habitualmente 25mg diários. A diminuição deve ser gradativa de 25mg cada 15 ou 20 dias. Em crianças de ambos os sexos: puberdade precoce idiopática, utiliza-se ciproterona 50mg. A dose é fixada de acordo com a gravidade do caso e a superfície corporal, oscilando em geral entre mg/dia, divididos em duas ou três tomadas, ingeridos após as refeições. Efeitos secundários: Em qualquer paciente: adinamia, cansaço, estados depressivos, variações do peso, modificações da libido. Em alguns pacientes pode ocorrer dispnéia passageira. As doses elevadas podem reduzir a função córtico-adrenal. Precauções: Deve-se ter em conta a possibilidade de cansaço ou adinamia em pacientes que dirigem maquinarias perigosas. O álcool pode diminuir a ação moderada da ciproterona sobre o impulso sexual. Recomenda-se não administrar antes da puberdade (exceto na puberdade precoce idiopática), pois poderá produzir alterações sobre o crescimento longitudinal esquelético ou o sistema endócrino não estabilizado. Em crianças com puberdade precoce idiopática que recebem elevadas doses a possível diminuição da função supra-renal pode fazer necessário o tratamento de substituição em alguns estados particulares. Durante o tratamento recomenda-se controlar as funções hepática, adrenal e hemática. Em pacientes diabéticos pode modificar as necessidades de antidiabéticos orais ou insulina. Muito raramente podem ocorrer anomalias hepáticas que, em casos muito isolados, podem provocar hemorragia na cavidade abdominal. Contra-indicações: Síndrome de Rotor ou de Dubin-Johnson. Tumores hepáticos, doenças consumptivas ou caquéticas. Herpes gravídico, síndromes depressivas graves, patologias tromboembólicas, anemia de células falciformes, diabetes graves com angiopatias.

13 12 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Ciproterona Ciproterona acetato...50mg Mande 30 cápsulas Tomar 1-3 cápsulas ao dia Indicações: Síndromes de androgenização 2. Cápsulas de Ciproterona + Erva de São João Ciproterona acetato...50mg Hypericum perforatum...150mg Mande 60 cápsulas Tomar duas cápsulas ao dia, após as refeições. Indicações: Diminuição do impulso sexual aumentado. 3. Cápsulas de Ciproterona + Kawa-Kawa Ciproterona acetato...100mg Kawa-kawa...100mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula, duas a três vezes ao dia, após as refeições. Indicações: Diminuição do impulso sexual aumentado. 4. Cápsulas de Ciproterona + NADH Ciproterona acetato...100mg NADH...2,5mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula, uma a duas vezes ao dia, após as refeições. Indicações: Para eliminar o efeito de androgênios adrenocorticais no tratamento com agonistas de LH-RH 5. Cápsulas de Ciproterona + Piridoxina Ciproterona acetato...100mg Piridoxina...60mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula, duas vezes ao dia por 5 a 7 dias. Após este período, utilizar juntamente com agonista de LH-RH, por mais 4 semanas. Indicações: Redução de androgênios em tratamento com agonista de LH-RH.

14 13 Sugestões de Fórmulas Terapia associada com Ciproterona para Hiperandrogenismo Propriedades da associação: -Possui ação de supressão da produção androgênica gonadal, através do bloqueio do citocromo P450; -Inibição competitiva da dihidrotestosterona (DHT) nos receptores androgênicos da pele; -Inibição da produção de testosterona e da interferência na ação androgênica; -Inibição competitiva e específica da 5-redutase, enzima que catalisa a conversão da testosterona ao androgênio mais potente, a 5-dihidrotestosterona. 6. Cápsulas de Espironolactona Espironolactona...50mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula duas vezes ao dia, por no mínimo 6 meses Cápsulas de Ciproterona Ciproterona acetato...25mg Mande 9 cápsulas Tomar uma cápsula ao dia, do 5º ao 14º dia do ciclo Cápsulas de Etinilestradiol Etinilestradiol...20mcg Mande 20 cápsulas Tomar uma cápsula ao dia, do 5º ao 25º dia do ciclo Cápsulas de Finasterina Finasterida...5mg Mande 30 cápsulas Tomar uma cápsula do dia

15 14 ESTRADIOL Ações terapêuticas: Estrogenoterapia sistêmica, antineoplásico. Propriedades: Os estrogênios aumentam a síntese celular de cromatina (DNA), de RNA e de diversas proteínas nos tecidos sensíveis. Diminui a secreção de hormônio liberador de gonadotropina no hipotálamo, o que reduz a de FSH e a de LH na hipófise. As proteínas receptoras específicas dos tecidos formam complexos com os estrogênios nos tecidos sensíveis a estes. Seu metabolismo é principalmente hepático e sua via de excreção é renal. Indicações: Tratamento na deficiência de estrogênios, vaginite atrófica, hipogonadismo feminino, insuficiência ovariana primária, menopausa, hemorragia uterina induzida por desequilíbrio hormonal. Carcinoma metastásico de mama em mulheres pós-menopáusicas e osteoporose pósmenopáusica. Posologia: Estrogenoterapia substituta (insuficiência ovariana primária): administração por via oral, de 1 a 2mg/dia durante 21 dias; repetir a dose ciclicamente depois de 7 dias de descanso. Antineoplásico carcinoma de mama (inoperável ou progressivo): 1mg, 3 vezes ao dia durante, pelo menos, 3 meses; carcinoma de próstata (inoperável ou progressivo): 1 a 2mg, 3 vezes ao dia. Reações adversas: Em homens, a dose elevada de estrogênios foi associada a um aumento do risco de enfarte do miocárdio, embolia pulmonar e tromboflebite. Pode produzir hipercalcemia grave em pacientes com câncer de mama ou metástases ósseas tratadas com estrogênios. Edema (por retenção de sal e líquidos). Incidência menos freqüente ou rara: cefaléias, perda repentina da coordenação, sensação de falta de ar, tensão maior, anorexia, náuseas, alterações do ciclo menstrual: hemorragia prolongada ou amenorréia. Precauções: Via oral: durante as refeições ou imediatamente após, para reduzir as náuseas. Se houver suspeita de gravidez, interromper imediatamente o tratamento e consultar o médico. O uso prolongado aumenta o risco de câncer do endométrio em mulheres pós-menopáusicas. Não é aconselhável usar estrogênios durante a gravidez, pois existem antecedentes de mal-formações congênitas. São excretados no leite materno, tendem a inibir a lactação e a diminuir a qualidade do leite (não são recomendados para mães em lactação). Devido a seus efeitos sobre o fechamento epifisário, os estrogênios devem ser usados com precaução em crianças cujo crescimento dos ossos não tenha se completado; podem estar predispostas a hemorragias gengivais. Interações: O uso simultâneo de glicocorticóides pode alterar o metabolismo destes ao aumentar sua meia-vida de eliminação e com ele seus efeitos terapêuticos e tóxicos. Os estrogênios podem produzir amenorréia, e interferir assim nos efeitos da bromocriptina. Ao associar-se com ACTH pode-se potencializar os efeitos antiinflamatórios do cortisol endógeno. Aumenta o risco de hapatotoxicidade ao administrar-se com medicamentos hepatotóxicos. Se acelera a maduração da epífisis no uso simultâneo com somatotropina. Pode interferir o efeito terapêutico do tamoxifeno. Contra-indicações: Câncer de mama (exceto em pacientes tratados por doenças metastáticas), hemorragia vaginal, anormal ou não diagnosticada. A relação risco-benefício deve avaliar-se em presença de asma, insuficiência cardíaca, epilepsia, cefaléias, insuficiência renal, tromboflebites em homens, antecedentes de icterícia colestática, antecedentes de hipertensão, hipercalcemia associada com doença metastática de mama, miomas uterinos e porfíria hepática.

16 15 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Estradiol Estradiol...1mg Mande 60 cápsulas Tomar 1-2 cápsulas ao dia durante 21 dias; repetir a dose ciclicamente depois de 7 dias de descanso. Indicações: Estrogenoterapia substituta (insuficiência ovariana primária): administração por via oral. 2. Cápsulas de Estradiol Estradiol...1mg Mande 90 cápsulas Tomar uma cápsula, três vezes ao dia, pelo menos, 3 meses. Indicações: Antineoplásico carcinoma de mama (inoperável ou progressivo). 3. Gel de Alta Penetração com Estradiol Estradiol...0,25mg Gel de alta penetração qsp...3g Mande 60 sachês Aplicar o conteúdo do sache no antebraço ou abdômen e massagear. Usar 1-2 vezes ao dia. 4. Creme Vaginal com Estradiol 1% Estradiol...0,25mg Creme vaginal qsp...4g Mande 60 envelopes Aplicar o conteúdo do sache na vagina a noite. 5. Cápsulas de Estradiol + Estriol Estradiol...0,5mg Estriol...2mg Mande 60 cápsulas Tomar 1-2 cápsulas ao dia durante 21 dias; repetir a dose ciclicamente depois de 7 dias de descanso.

17 16 ETINILESTRADIOL Ações terapêuticas: Hipogonadismo feminino; sintomas vasomotores da menopausa e deficiência de estrogênio. Propriedades: Os estrogênios aumentam a síntese celular de cromatina (DNA), de RNA e de diversas proteínas nos tecidos sensíveis. Diminuem a secreção de hormônio liberador de gonadotropina no hipotálamo, o que reduz a de FSH e a de LH na hipófise. As proteínas receptoras específicas dos tecidos formam complexos com os estrogênios nos tecidos sensíveis a estes. Seu metabolismo é principalmente hepático e sua via de excreção é renal. Indicações: Tratamento na deficiência de estrogênios, vaginite atrófica, hipogonadismo feminino, insuficiência ovariana primária, menopausa, hemorragia uterina induzida por desequilíbrio hormonal. Carcinoma metastásico de mama em mulheres pós-menopáusicas e osteoporose pósmenopáusica. Posologia: Hipogonadismo feminino: 0,05 mg/dia, até 3 vezes por dia, durante 2 semanas por mês, seguido por terapia com progesterona durante 2 semanas. Continuar por 3 a 6 meses esse esquema, interrompê-lo por 2 meses e recomeçar o tratamento nos mesmos moldes acima referenciados. Sintomas vasomotores da menopausa: 0,02 a 0,05 mg/dia, em ciclos de 3 semanas de tratamento e 1 semana de interrupção da medicação. Câncer de mama inoperável progressivo em mulheres pós menopáusicas: 1,0 mg diário, como cuidado paliativo. Reações adversas: Em homens, a dose elevada de estrogênios foi associada a um aumento do risco de enfarte do miocárdio, embolia pulmonar e tromboflebite. Pode produzir hipercalcemia grave em pacientes com câncer de mama ou metástases ósseas tratadas com estrogênios. Edema (por retenção de sal e líquidos). Incidência menos freqüente ou rara: cefaléias, perda repentina da coordenação, sensação de falta de ar, tensão maior, anorexia, náuseas, alterações do ciclo menstrual: hemorragia prolongada ou amenorréia. Precauções: Não ingerir bebidas alcoólicas. Descontinuar o uso do produto pelo menos uma semana antes de cirurgias, associadas a uma alta incidência de tromboembolismo. Doentes diabéticos devem ter as doses de insulina e de hipoglicemiantes orais reajustadas, durante o tratamento com este produto. No tratamento cíclico para os sintomas da menopausa, apesar das percas sanguíneas cessarem na semana em que o produto não é tomado, a fertilidade não é restaurada e a ovulação não ocorre. Doentes diabéticos devem avisar o médico se apresentarem sintomas de hiperglicemia ou de açúcar na urina. Durante o tratamento, as mulheres devem ser submetidas a exames mamários regulares. Usar o produto com cautela em adolescentes cujo crescimento ósseo ainda não tenha sido completado. Descontinuar imediatamente o uso do produto se a doente engravidar durante o tratamento. Interações: O uso simultâneo de glicocorticóides pode alterar o metabolismo destes ao aumentar sua meia-vida de eliminação e com ele seus efeitos terapêuticos e tóxicos. Os estrogênios podem produzir amenorréia, e interferir assim nos efeitos da bromocriptina. Ao associar-se com ACTH pode-se potencializar os efeitos antiinflamatórios do cortisol endógeno. Aumenta o risco de hapatotoxicidade ao administrar-se com medicamentos hepatotóxicos. Se acelera a maduração da epífisis no uso simultâneo com somatotropina. Pode interferir o efeito terapêutico do tamoxifeno. Contra-indicações: Carcinoma da mama (exceção: casos selecionados em mulheres pós-menopausa); Durante a gravidez; Mulheres em período de amamentação; Perdas sanguíneas vaginais anormais e não diagnosticadas.

18 17 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Etinilestradiol Etinilestradiol...0,025mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula duas vezes ao dia, durante duas semanas por mês, seguido por terapia com progesterona durante duas semanas. Continuar por 3 a 6 meses esse esquema. Interrompê-lo por dois meses e recomeçar o tratamento nos mesmos moldes acima referenciados. Indicações: Hipogonadismo feminino. 2. Cápsulas de Etinilestradiol - Menopausa Etinilestradiol...0,05mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula ao dia, em ciclos de 3 semanas de tratamento e 1 semana de interrupção da medicação. Indicações: Sintomas vasomotores da menopausa. 3. Cápsulas de Etinilestradiol Câncer de Mama Etinilestradiol...1,0mg Mande 60 cápsulas Tomar uma cápsula ao dia, como cuidado paliativo. Indicações: Câncer de mama inoperável progressivo.

19 18 ESTRIOL Ações terapêuticas: Estrogenoterapia. Antineoplásico. Propriedades: É um hormônio estrogênio natural com ação intracelular e indutora dos aumentos das sínteses de DNA, RNA e de várias proteínas nos tecidos alvos. A massa da hipófise é aumentada. Os estrogênios diminuem a liberação do hormônio liberador da gonadotrofina do hipotálamo, resultando na redução das liberações dos hormônios folículo estimulante e luteinizante do hipófise. Indicações: Tratamento da deficiência de estrógenos, vaginite atrófica, hipogonadismo feminino, insuficiência ovariana primária, menopausa, hemorragia uterina induzida por desequilíbrio hormonal. Carcinoma metastático de mama na pós-menopausa, carcinoma avançado de próstata, osteoporose na pós-menopausa. Posologia: Tópica: no tratamento da atrofia vaginal, devida à deficiência estrogênica, deve-se realizar uma aplicação tópica/dia de creme a 0,1%, durante algumas semanas até a melhora dos sintomas, a seguir, a dose pode ser reduzida de forma gradual até atingir 2 aplicações por semana. Via oral: 4 a 8mg/dia durante algumas semanas até a regressão dos sintomas, podendo-se, a seguir, reduzi-la gradualmente até atingir 1-2mg/dia. No tratamento pré e pós-operatório em pacientes submetidas a cirurgia vaginal na pósmenopausa. Tópica: 1 aplicação diária de creme a 0,1% durante 2 semanas antes do ato cirúrgico e 2 aplicações semanais nas duas semanas posteriores; via oral: 4 a 8mg/dia durante as 2 semanas antes do ato cirúrgico e 1 a 2mg/dia nas duas semanas posteriores. Tratamento da menopausa via oral: 4 a 8mg/dia durante as primeiras semanas até a redução dos sintomas; a dose deve ser reduzida de forma gradual até atingir-se o efeito terapêutico desejado. Auxiliar o diagnóstico em caso de estiramento muscular atrófico duvidoso: 2 a 4 mg/dia por via oral ou 1 aplicação de creme a 0,1% em dias alternados, durante a semana anterior ao diagnóstico.

20 19 ESTRIOL Reações adversas: Em homens, a dose elevada de estrogênios pode estar associada com a elevação do risco de infarto do miocárdio, embolia pulmonar e tromboflebite. Hipercalcemia severa em pacientes com câncer de mama ou metástases ósseas tratadas com estrogênios. Edema (por retenção de sal e líquidos). Raramente ocorrem: cefaléia, perda repentina da coordenação, sensação de falta de ar, tensão, anorexia, náuseas, alterações do ciclo menstrual: hemorragia prolongada ou amenorréia. Precauções: Via oral: administrar a droga durante as refeições ou imediatamente após para reduzir as náuseas; interromper imediatamente o tratamento se houver suspeita de gravidez e consultar o médico. O uso por tempo prolongado aumenta o risco de câncer do endométrio na pós-menopausa. Não é recomendado utilizar estrogênios durante a gravidez, já que existem antecedentes de má-formação congênita. É excretado no leite materno, tende a inibir a lactação e a diminuir a qualidade do leite (não é recomendado durante a fase de aleitamento). Devido a seus efeitos sobre o fechamento epifisário, os estrogênios devem ser usados com precaução em crianças que não tenham ainda completado o crescimento ósseo; podem predispor hemorragias gengivais. Interações: O uso simultâneo de glicorticóides pode alterar o seu metabolismo, ao elevar sua meia-vida de eliminação e, assim, seus efeitos terapêuticos e tóxicos. Os estrogênios podem produzir amenorréia e interferir nos efeitos da bromocriptina. Quando associado com o ACTH pode potenciar os efeitos antiinflamatórios do cortisol endógeno. Aumenta o risco de hepatotoxicidade, quando administrado com medicamentos hepatotóxicos. Acelera o amadurecimento da epífise na vigência de somatotrofina. Pode interferir no efeito terapêutico do tamoxifeno. Contra-indicações: Câncer de mama (exceto em pacientes portadores de doenças metastásicas), hemorragia vaginal anormal ou não diagnosticada. A relação risco-benefício deve ser avaliada em situações clínicas como: asma, insuficiência cardíaca, epilepsia, cefaléias, insuficiência renal, tromboflebite em homens, antecedentes de icterícia colestásica, antecedentes de hipertensão, hipercalcemia associada com doença metastásica da mama, miomas uterinos e porfiria hepática.

21 20 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Estriol Estriol...4mg Mande 30 cápsulas Tomar 1-2 cápsulas ao dia durante algumas semanas até a regressão dos sintomas, podendo-se, a seguir, reduzi-la gradualmente até atingir 1-2mg/dia. Indicações: Estrogenoterapia substituta (insuficiência ovariana primária), tratamento da menopausa. 2. Creme Vaginal com Estriol 0,1% Estriol...0,1% Creme vaginal qsp...60g Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: Tratamento da atrofia vaginal associada à deficiência estrogênica. 3. Gel de Alta Penetração com Estradiol e Estriol Estradiol...0,25mg Estriol...2mg Gel de alta penetração qsp...3g Mande 60 sachês Aplicar o conteúdo do sache no antebraço ou abdômen e massagear. Usar 1-2 vezes ao dia. 4. Creme Vaginal com Estradiol e Estriol Estradiol...0,5mg/g Estriol...2mg/g Creme vaginal qsp...60g Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Aplicar o conteúdo do sache na vagina à noite.

22 21 ESTRÓGENOS CONJUGADOS Ações terapêuticas: Estrogenoterapia sistêmica, antineoplásico. Propriedades: Estrogênios são essenciais para o funcionamento do sistema reprodutor feminino. Estrogênios diminuem a liberação do hormônio liberador de gonadotropina, interferindo com a liberação de gonadotropinas pela hipófise (diminui a liberação de hormônio luteinizante e hormônio folículoestimulante). Inibem a ovulação e impedem o engurgitamento das mamas no pós-parto. Inibem a reabsorção óssea. Também diminuem as concentrações da testosterona. Estrogênios vaginais agem aliviando os sintomas do epitélio vulvovaginal atrofiado. Indicações: Tratamento dos sintomas vasomotores moderados a graves, associados ao climatério. Prevenção da osteoporose. Quando se prescreve exclusivamente para a prevenção da osteoporose pós menoipáusica, o tratamento deverá restringir-se somente a mulheres com significativo risco de osteoporose. Tratamento da vulvovaginite atrófica associada à menopausa (uso tópico). Tratamento do hipoestrogenismo devido ao hipoogonadismo, insuficiência ovariana primária ou remoção cirúrgica. Em mulheres com útero intecto, deverá administrar-se concomitantemente um progestágeno para reduzir o risco de hiperplasia endometrial. Não se deve iniciar ou continuar a terapia de reposição estrogênica na terapia de reposição hormonal para prevenir enfermidades cardiovasculares ou demência. Posologia: Tratamento de sintomas vasomotores moderados ou severos e/ou atrofia vaginal e vulvar associada com a menopausa: 0,3mg/dia, pela via tópica vaginal. Prevenção de osteoporose pós menopáusica: as pacientes devem receber a menor dose que alcance a resposta terapêutica. Geralmente inicia-se com 0,3mg/dia. Doses subseqüentes devem ser avaliadas e ajustadas de acordo com a resposta sobre a densidade mineral óssea. Tratamento de hipoestrogenismo feminino associado a hipogonadismo, remoção cirúrgica ou falência ovariana: 0,3-0,625mg/ dia. Estas doses devem ser ajustadas dependendo da severidade dos sintomas e da responsividade do endométrio. Nos casos de remoção ovariana a dosagem diária pode ser de 1,25mg de estrógenos conjugados. Para o tratamento do câncer de mama (cuidados paliativos), a dose sugerida é de 10mg, três vezes ao dia, pelo período mínimo de três meses.

23 22 ESTRÓGENOS CONJUGADOS Reações adversas: Candidíase vaginal; sangramento genito-urinário; fraqueza; inflamação na vagina; dor na barriga; gases intestinais; coceira; cãibras nas pernas. Precauções: Descontinuar o uso pelo menos 4 semanas antes de cirurgias associadas a uma incidência elevada de tromboembolismo. Pacientes diabéticos devem ter as doses de insulina ou de hipoglicemiantes orais ajustadas durante tratamento com estrogênios conjugados. Durante o tratamento as mulheres devem ser submetidas a exames das mamas regularmente. Os estrogênios conjugados não são efetivos para o tratamento dos sintomas nervosos ou a depressão que podem ocorrer durante a menopausa. O reaparecimento da menstruação (em mulheres menopausadas que estejam utilizando os estrogênios conjugados) não é indicativo de fertilidade. Mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos não hormonais durante o uso de estrogênios conjugados. Usar o produto com cautela em adolescentes cujo crescimento ósseo ainda não tenha sido completado. Pacientes diabéticos devem avisar o médico se apresentarem sintomas de hiperglicemia ou de açúcar na urina. O fumo, associado a esta medicação, pode aumentar o risco de desenvolvimento de problemas cardíacos ou vasculares. O risco aumenta em relação direta à idade da paciente e ao número de cigarros fumados por dia. Interações: Pode interferir com os efeitos de: bromocriptina (não associá-los); tamoxifeno. Pode aumentar a ação e/ou os efeitos tóxicos de: suplementos de cálcio; glicocorticóides; corticotrofina; ciclosporina. Pode aumentar o risco de toxicidade no fígado com: medicação hepatotóxica (dantroleno; isoniazida). Pode aumentar o risco de problemas sérios cardiovasculares com: fumo. Pode acelerar a maturação da epífise óssea em pacientes pré-púberes se usado com somatotrofina. Contra-indicações: Neoplasia estrogênio-dependente conhecida ou suspeitada; tromboflebite ou distúrbio tromboembólico ativo; sangramento vaginal anormal e não diagnosticado. Sugestões de Fórmulas 1. Creme Vaginal de Estrógenos Conjugados Estrógenos conjugados...0,3mg Creme vaginal q...1g Mande 60g Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: Tratamento de sintomas vasomotores moderados ou severos e/ou atrofia vaginal e vulvar associada com a menopausa.

24 23 Sugestões de Fórmulas 2. Cápsulas de Estrógenos Conjugados + Medróxiprogesterona Estrógenos conjugados...0,3mg Medroxiprogesterona...2,5mg Mande 60 cápsulas Geralmente inicia-se com 0,3mg/dia. Doses subseqüentes devem ser avaliadas e ajustadas de acordo com a resposta sobre a densidade mineral óssea. Indicações: Prevenção de osteoporose pós menopáusica: as pacientes devem receber a menor dose que alcance a resposta terapêutica. 3. Cápsulas de Estrógenos Conjugados Para Hipoestrogenismo Estrógenos conjugados...0,3-0,625mg Mande 60 cápsulas Estas doses devem ser ajustadas dependendo da severidade dos sintomas e da responsividade do endométrio. Nos casos de remoção ovariana a dosagem diária pode ser de 1,25mg de estrógenos conjugados. Indicações: Tratamento de hipoestrogenismo feminino associado à hipogonadismo, remoção cirúrgica ou falência ovariana. 4. Gotas de Estrógenos Conjugados Cuidados no Câncer de Mama Estrógenos conjugados...40mg/ml Gotas sublinguais sabor laranja qsp...30ml Pingar 5 gotas sob a língua diariamente (equivale a dosagem diária de 10mg de Estrógenos Conjugados) Indicações: Para o tratamento do câncer de mama (cuidados paliativos). 5. Gel de Alta Penetração com Estrógenos Conjugados Estrógenos conjugados...1,25mg Gel de alta penetração qsp...3g Mande 60 sachês Aplicar o conteúdo do sache no antebraço ou abdômen e massagear. Usar 1-2 vezes ao dia. Indicações: Remoção ovariana

25 24 MEDROXIPROGESTERONA Ações terapêuticas: Progestogênio. Antineoplásico. Propriedades: Os progestogênios aumentam a síntese do RNA por interação à cromatina (DNA). As doses elevadas inibem a liberação do hormônio luteinizante (LH) na pituitária anterior. O metabolismo é principalmente hepático e elimina-se por via fecal. Indicações: Amenorréia. Hemorragia uterina funcional devida ao desequilíbrio hormonal. É indicada, junto com estrogênios, no tratamento da hipermenorréia e dos sintomas da menopausa. A forma parenteral é indicada no tratamento do carcinoma metastático endometrial e do carcinoma metastático renal. Anticoncepcional de ação sistêmica. Posologia: Desequilíbrio hormonal: 5 a 10 mg/dia durante 5 a 10 dias. Hemorragia funcional: uterina, 5 a 10mg/dia durante 5 a 10 dias, com início no 16 ou 21 dia do ciclo menstrual. Reações adversas: Os progestogênios podem associar-se com o aparecimento de tromboflebite, embolia pulmonar, doenças cerebrovasculares e trombose retiniana. A administração contínua de progesterona pode alterar o ciclo menstrual da paciente. São de incidência menos freqüente: visão dupla, cefaléia, perda repentina da coordenação, dispnéia, debilidade, alterações do apetite, cansaço ou debilidade não habituais, náuseas, edema. Precauções: No caso de suspeita de gravidez, o tratamento deverá ser suspenso. Seu uso não é recomendável durante os primeiros 4 meses de gravidez, dado que pode causar lesão ao feto. O uso não é recomendável em mães no período de lactação, já que é excretado no leite materno. Pode ser produzida hiperplasia gengival. Interações: Pode interferir nos efeitos da bromocriptina ao produzir amenorréia ou galactorréia. Contra-indicações: Carcinoma de mama ou dos órgãos reprodutores, exceto em pacientes selecionados para tratamento paliativo. Disfunção ou doença hepática. Suspeita de gravidez. Aborto não detectado. Antecedentes de tromboflebite, distúrbios tromboembólicos, hemorragia vaginal anormal sem diagnóstico. A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de asma, insuficiência cardíaca, epilepsia, antecedentes de depressão mental, disfunção renal, diabetes mellitus, antecedentes de gravidez ectópica.

26 25 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Medroxiprogesterona Medroxiprogesterona mg Mande 10 cápsulas Para tratamento do desequilíbrio hormonal, tomar uma cápsula ao dia, por 10 dias; Para hemorragia funcional uterina tomar de 5-10mg/ dia, durante 5-10 dias, com início no dia 16 ou 21 do ciclo menstrual. Indicações: Desequilíbrio hormonal, hemorragia funcional uterina.

27 26 NOMEGESTROL Ações terapêuticas: Progestágeno. Propriedades: Trata-se de um progestágeno sintético derivado da 19-norprogesterona, cuja função é de compensar a insuficiência endógena de progesterona. Sua afinidade pelo receptor da progesterona é 2,5 vezes superior à do hormônio natural. Não possui atividade androgênica, anabolizante, estrogênica, corticoadrenal nem antiinflamatória. Do mesmo modo, o nomegestrol não interfere no metabolismo de glicídeos, água ou de eletrólitos. Após sua administração do 5 ao 25 dia com uma dose de 5mg ao dia, o nomegestrol elimina o pico ovulatório das gonadotrofinas, diminui a taxa de estrógenos circulantes e impede a secreção de progesterona. A absorção por via digestiva é rápida, liga-se avidamente a proteínas plasmáticas e sua eliminação, na forma de conjugados glicuronídeos e/ou sulfoconjugados, é predominantemente intestinal, sendo pequena fração eliminada na urina. Indicações: Tratamento de distúrbios ligados à insuficiência lútea, alterações dos ciclos menstruais (amenorréia secundária, espanomenorréia, menometrorragias, hemorragias uterinas funcionais, particularmente no período pré-menopausa), hiperplasia endometrial, dismenorréia, síndrome pré-menstrual, mastodínias e tratamento da menopausa. Posologia: Adultos: via oral, 5mg por dia. O tratamento habitual é de 10 dias por ciclo: do16 ao 25 dia inclusive. A dose e a duração do tratamento podem ser modificadas na dependência da natureza, da indicação e da resposta da paciente. Reações adversas: Os principais efeitos adversos compreendem modificações do ciclo, amenorréia, sangramentos intermediários. Excepcionalmente podem ocorrer aumento de peso, insônia, alterações gastrintestinais, agravamento da insuficiência venosa dos membros inferiores, possibilidade de icterícia colestática e prurido. Precauções: Recomenda-se não administrar nomegestrol a mulheres no período de amamentação, pois o fármaco é eliminado no leite materno. Aconselha-se, antes de iniciar o tratamento, comprovar ausência de adenocarcinoma de mama ou de endométrio. Apesar da inexistência de observações quanto a alterações tromboembólicas e metabólicas pelo uso de nomegestrol, recomenda-se interromper o tratamento caso ocorram incidentes oculares tais como perda da visão unilateral, diplopia, lesão vascular da retina, acidentes tromboembólicos e cefaléias importantes. Administrar com precaução em pacientes com antecedentes de infarto do miocárdio, doenças vasculares cerebrais, hipertensão arterial e diabetes. Interações: Uso simultâneo com hipoglicemiantes requer controle rigoroso do nível de glicose no sangue e na urina, devido ao possível efeito diabetogênico dos progestágenos. Não administrar simultaneamente com carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, barbitúricos, griseofulvina e rifampicina, pois estes fármacos, ao induzirem as enzimas responsáveis pelo metabolismo do nomegestrol, diminuem sua eficácia terapêutica. Contra-indicações: Tromboflebite. Insuficiência hepática. Gravidez. Metrorragias.

28 27 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Nomegestrol Acetato de Nomegestrol...5mg Mande 30 cápsulas Tomar uma cápsula por 10 dias, durante os dias 16 a 25 do ciclo menstrual. Indicações: Tratamento de distúrbios ligados à insuficiência lútea, alterações dos ciclos menstruais (amenorréia secundária, espanomenorréia, menometrorragias, hemorragias uterinas funcionais, particularmente no período pré-menopausa), hiperplasia endometrial, dismenorréia, síndrome pré-menstrual, mastodínias e tratamento da menopausa. 2. Cápsulas de Nomegestrol + Fitoterápicos Acetato de Nomegestrol...5mg Vitex agnus-castus...400mg Yam mexicano...250mg Mande 30 cápsulas Tomar uma cápsula por 10 dias, durante os dias 16 a 25 do ciclo menstrual. Indicações: Alivia os sintomas do Transtorno Disfórico Pré- Menstrual, melhora da mastodinia e regulação dos ciclos menstruais. Promove o equilíbrio hormonal entre o estrogênio e a progesterona. A dose e a duração do tratamento podem ser modificadas na dependência da natureza, da indicação e da resposta da paciente.

29 28 NORETISTERONA Ações terapêuticas: Progestágeno. Propriedades: Os progestágenos elevam a síntese de RNA; interagem com um receptor nuclear que se liga ao DNA. Doses elevadas de noretisterona inibem a secreção de hormônio luteinizante e doses pequenas aumentam a viscosidade do muco cervical. A noretisterona transforma o endométrio proliferativo em endométrio secretório. Inibe a liberação de gonadotrofinas hipofisiárias e assim previne o amadurecimento folicular e a ovulação. Inibe a contractilidade uterina. A resposta à noretisterona nos glóbulos brancos depende de uma prévia estimulação estrogênica. Indicações: Único progestágeno indicado para a endometriose. Amenorréia, sangramento uterino anormal, devido ao desequilíbrio hormonal na ausência de patologia orgânica (como fibrose submucosa, câncer uterino). Contraceptivo. Posologia: Nota: o acetato de noretisterona tem o dobro de potência da noretisterona base. Demais características são similares. a) Acetato de noretisterona Amenorréia ou hemorragia funcional uterina: 2,5 a 10mg/dia, por via oral, a partir do 5 dia da menstruação até o 25 dia. Endometriose: 5mg/dia, por via oral, durante duas semanas; a partir do 15º dia da menstruação, elevar a dose em 2,5mg diários a cada duas semanas, até chegar a 15mg/dia, dose que será mantida durante seis a nove meses; o aparecimento de hemorragia implica suspensão temporária do tratamento. b) Noretisterona (base). Amenorréia ou hemorragia funcional uterina: 5 a 20mg/dia, por via oral, a partir do 5 dia da menstruação até o 25. Endometriose: 10mg/dia, por via oral, durante duas semanas; a partir do 15 da menstruação, elevar a dose em 5mg/dia a cada duas semanas até chegar a 30mg/dia, dose que será mantida durante seis a nove meses; o aparecimento de hemorragia implica suspensão temporária do tratamento.

30 29 NORETISTERONA Reações adversas: Pode aparecer sangramento, modificações no fluxo menstrual, amenorréia, edema, aumento ou diminuição de peso, alterações na erosão e na secreção cervical, icterícia colestática, erupções (alérgicas), melasma ou cloasma, depressão mental. Em associação com estrógenos tem-se observado tromboflebite, embolismo pulmonar, trombose, embolismo cerebral, elevação da pressão intra-ocular, alterações na libido, enjôos, fadiga, dor nas costas, cefaléia, hirsutismo, síndrome pré-menstrual, nervosismo, eritema nodoso, erupção hemorrágica e prurido. Precauções: O uso de noretisterona deve ser interrompido, se a paciente apresentar perda repentina de visão, exoftalmia, diplopia ou enxaqueca. Se o exame do olho indicar edema papilar ou lesões vasculares da retina, a administração de qualquer progestágeno deve ser evitada. Os progestágenos podem causar danos ao feto, quando administrados durante os primeiros quatro meses de gravidez (masculinização do feto feminino, hipospadia, defeitos no coração e nos membros). Estes fármacos podem causar retenção de fluidos, por isso, estados que possam ser agravados por esse efeito devem ser supervisionados: epilepsia, enxaqueca, asma, disfunção cardíaca ou renal. Administrar com precaução em pacientes com antecedentes de depressão. O efeito do fármaco no lactente é ainda desconhecido; a noretisterona é eliminada pelo leite. A segurança e a eficácia do fármaco em crianças não foram ainda estabelecidas. Contra-indicações: Tromboflebite, patologias tromboembólicas, apoplexia cerebral ou em pacientes que tenham sofrido estas afecções. Suspeita ou confirmação de carcinoma de mama. Sangramento vaginal não diagnosticado. Aborto. Gravidez. Antecedentes de gravidez ectópica. Actinomicose genital. Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Noretisterona Acetato de noretisterona...1,5-10mg Mande 20 cápsulas. Tomar uma cápsula a partir do 5º dia da menstruação até o 25º dia. Indicações: Amenorréia ou hemorragia funcional. 2. Creme Vaginal com Noretisterona Acetato de noretisterona...1,5-10mg Creme vaginal qsp...1g Mande 20g Aplicar uma dose a partir do 5º dia da menstruação até o 25º dia. Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: Amenorréia ou hemorragia funcional. 3. Cápsulas de Noretisterona para Endometriose Acetato de noretisterona...5mg Mande 14 cápsulas. Tomar 5mg/dia, por via oral, durante duas semanas; a partir do 15º dia da menstruação, elevar a dose em 2,5mg diários a cada duas semanas, até chegar a 15mg/dia, dose que será mantida durante seis a nove meses; o aparecimento de hemorragia implica suspensão temporária do tratamento.

31 30 PREGNENOLONA Ações terapêuticas: Progestágeno. Propriedades: A pregnenolona é produzida em diversos órgãos e tecidos como a glândula adrenal, fígado, pele, gônadas (testículos e ovários), tecido nervoso e até nas células da retina. A quantidade produzida no organismo irá depender da quantidade de colesterol nas mitocôndrias das células produtoras, pois são nessas organelas que as enzimas que convertem colesterol em pregnenolona estão presentes. A pregnenolona e a progesterona estimulam sua própria síntese, demonstrando que a capacidade do corpo em produzir ambos não pode estar suprimida. No citoplasma, enzimas convertem pregnenolona em progesterona e DHEA, dependendo das necessidades dos tecidos. A pregnenolona também pode ser convertida em cortisol e aldosterona. A Pregnenolona é precursora de vários outros esteróides como DHEA, melatonina e progesterona, atua como antagonista do GABA ( ácido gama amino butírico ) que é um neurotransmissor inibitório - impede a ligação do GABA aos seus receptores, impedindo a sua ação inibitória. A estimulação dos receptores gabaérgicos promove um estado de relaxamento e de lentidão mental. Com o envelhecimento, o nível de esteróides e seus precursores (como a Pregnenolona) começam a diminuir, favorecendo ao aparecimento de perda de memória e lentidão de raciocínio. A administração de Pregnenolona irá minimizar esses efeitos. A Pregnenolona também interage com receptores NMDA ( N-metil-D-aspartato ), receptor importante na regulação da função e da forma das sinapses nos neurônios influenciando no aprendizado, memória e na conversão da progesterona e DHEA. A Pregnenolona é o único hormônio capaz de restaurar as enzimas do sistema citocromo P-450 que são responsáveis pela conversão do colesterol em Pregnenolona. Outras enzimas presentes no sistema citocromo P-450 são essenciais para o processo de detoxificação que também são estabilizados pela Pregnenolona. Indicações: Tensão Pré Menstrual e repositor hormonal. Posologia: Pregnenolona de 10-50mg ao dia, iniciando com pequenas doses para verificar a tolerância do organismo ao produto. Reações adversas: Pode causar distúrbios no sistema endócrino, incluindo alterações no ciclo menstrual; Não deve ser usado em pacientes com histórico de desmaios e ataques apopléticos, em função de seu efeito antagonista nos receptores GABA; Pode aumentar os níveis de progesterona e, conseqüentemente, outros hormônios (testosterona e estradiol); Pode causar distúrbios no sistema endócrino, incluindo alterações no ciclo menstrual e problemas com doenças sensíveis aos hormônios. Precauções e Contra indicações: Foram relatados casos de rachaduras cutâneas, que desaparecem com a interrupção do tratamento. Como não há estudos sobre seu uso na gravidez, a Pregnenolona é contra-indicada para mulheres grávidas e lactantes. A Pregnenolona é contraindicada para crianças e adolescentes.

32 31 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Pregnenolona Pregnenolona...15mg Mande 30 cápsulas Tomar uma cápsula o dia. Indicações: Tratamento da dismenorréia e TPM. 2. Cápsulas de Pregnenolona + Associações Pregnenolona...15mg Flufenazina...1,0mg Bendroflumetiazina...2,5mg Vitamina B6...50mg Mande 30 cápsulas Tomar uma cápsula o dia, nos 7 dias que antecedem a menstruação. Indicações: Tratamento da dismenorréia e TPM. 3. Creme Vaginal com Pregnenolona + Estriol Pregnenolona...25mg/g Estriol...2mg/g Creme vaginal qsp...1g Mande 20g Aplicar uma dose ao dia. Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: Tratamento dos transtornos associados à menopausa (fogachos, sudorese noturna e depressão).

33 32 TESTOSTERONA Ações terapêuticas: Tratamento dos sintomas da deficiência de testosterona. Propriedades: Testosterona melhora a freqüência da atividade sexual e o prazer durante a relação; doses elevadas aumentam de 2 a 3 vezes o número de mulheres que tiveram pelo menos uma relação sexual por semana, quando comparada à linha base. Em mulheres tratadas cirurgicamente com ovariectomia e histerectomia, a testosterona melhora a função sexual, assim como os estados afetivo e emocional. Apresenta alta penetração; Aumento da concentração sérica 30 minutos após a aplicação; A absorção permanece constante por 24 horas; A concentração sérica dentro da janela terapêutica é atingida no primeiro dia de tratamento. Em mulheres os andrógenos atuam diretamente, via receptor de androgênio, ou indiretamente, após a conversão em estrógenos; A importância de manter constante os níveis fisiológicos de andrógenos circulantes é muito grande, pois os andrógenos são substratos para a produção extragonadal dos estrógenos. Indicações: No tratamento dos sintomas causados pela deficiência de testosterona como fadiga, redução da função sexual e alteração dos estados afetivo e emocional, em mulheres pré e pósmenopausadas. Posologia: 2,5 g de gel de testosterona 0,12 % ao dia, o que equivale à dose absorvida de 300 mcg. Considerando o fato de que aproximadamente 10 % da dose de testosterona aplicada na pele é absorvida e encontra-se na circulação, a dose de administração da testosterona deve ser 10 vezes maior, para garantir a absorção da dose terapêutica. Reações adversas: Foram reportadas por 1% dos pacientes: Cefaléia, hipertensão e acne. Precauções: Nos diabéticos, podem alterar-se os valores de concentração de glicose no sangue. Em pacientes geriátricos masculinos, a micção pode ser dificultada ou ser mais freqüente (sintoma de hipertrofia prostática). O uso de andrógenos em crianças pode produzir fechamento epifisário prematuro em meninos e meninas ou o desenvolvimento sexual precoce em meninos. Nas mulheres, doses elevadas podem produzir virilização. Não se recomenda o seu uso durante a gravidez, porque produz masculinização dos genitais externos dos fetos femininos (clitoromegalia, desenvolvimento vaginal anormal e fusão das dobras genitais). Interações: Os mineralocorticóides e o uso terapêutico prolongado de ACTH aumentam a possibilidade de edema e favorecem o desenvolvimento de acne grave. Pode aumentar o efeito terapêutico dos anticoagulantes derivados da cumarina. Pode ser necessário readequar a dose dos hipoglicemiantes orais ou insulina, pois os andrógenos podem reduzir a concentração de glicose no sangue. O uso simultâneo de somatotropina pode acelerar a maturação epifisiária. Contra-indicações: Câncer de mama em homens. Câncer de próstata diagnosticado ou suspeito. A relação risco-benefício deve ser avaliada na presença de insuficiência cardíaca, hepática ou renal, antecedentes de enfarte do miocárdio, diabetes mellitus, insuficiência hepática, nefrose ou nefrite e hipertrofia prostática benigna com sintomas obstrutivos.

34 33 Sugestões de Fórmulas 1. Gel transdérmico de testosterona Testosterona bioidêntica...0,12% Gel transdérmico qsp...2,5g Mande 30 sachês Aplicar o conteúdo de um sachê uma vez ao dia, nos ombros, braços ou abdome, sempre no mesmo horário, na pele limpa e seca. Obs.: Deve-se evitar molhar o local da aplicação até 5 horas após o uso do gel. 2. Creme vaginal com Testosterona Propionato de testosterona...1% Creme vaginal qsp...60g Aplicar uma dose ao dia. Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: vulvovaginite atrófica, distrofia vulvar crônica. 3. Pomada com Testosterona Propionato de testosterona...1% Pomada base qsp...60g Aplicar na região vaginal (tópica externa) duas a três vezes ao dia. Indicações: Atrofia vulvar

35 34 TIBOLONA Ações terapêuticas: Estrogênica, progestogênica e fracamente androgênica. Propriedades: A tibolona é um esteróide estruturalmente relacionado com o noretinodrel que exerce efeitos hormonais na mulher pós-menopausada. Estes efeitos consistem de: supressão dos sintomas vasomotores, restabelecimento dos níveis normais de endorfinas, supressão da hipersecreção de gonadotropinas, prevenção da perda óssea. Quando à sua farmacocinética, a tibolona se absorve rapidamente após administração oral e sua excreção apresenta características bem conhecidas em esteróides similares, sendo as fezes a via preponderante. As taxas de excreção urinária (30%) e fecal (60%) evidenciam uma excreção quase completa. A meia-vida de eliminação baseada na radioatividade total é de aproximadamente 45 horas; não foi encontrada circulação enteroepática da droga ou de seus metabólitos. A tibolona é amplamente metabolizada no fígado e nos intestinos. Indicações: Tratamento dos transtornos associados com a menopausa natural ou cirúrgica gerais: ondas de calor, sudorese, irritabilidade e osteoporose, e locais, como atrofia do epitélio urogenital e aumento da suscetibilidade a infecções vaginais. Posologia: 2,5mg ao dia. Reações adversas: Os efeitos colaterais observados com maior freqüência foram: aumento de peso, hemorragia uterina, aumento do pêlo facial, retenção hídrica, edema pré-tibial e obesidade, distúrbios cutâneos, náuseas, cefaléias, vertigem, nervosismo, insônia, dor dorsal, nos braços e pernas. Precauções: A Tibolona não deverá ser utilizada como contraceptivo oral. A utilização da Tibolona durante a pré-menopausa, em mulheres com ciclos regulares, exigirá a atenção da paciente para a possibilidade de alteração da regularidade dos ciclos devido à possível inibição da ovulação. A Tibolona também demonstrou ser teratogênica, portanto, o risco de uma gravidez deve ser afastado. Exames médicos periódicos são recomendados durante o tratamento prolongado com esteróides que apresentem atividade hormonal. Dosagens maiores do que a preconizada poderão induzir a sangramentos vaginais. Quando altas doses forem necessárias, recomenda-se a administração adicional de progestágenos a intervalos regulares, por exemplo, durante 10 dias, a cada 3 meses de tratamento. Contra-indicações: Tumores hormônio-dependentes conhecidos ou suspeitos, distúrbios cardiovasculares ou cerebrovasculares, hemorragia vaginal sem diagnóstico, distúrbios hepáticos graves. Gravidez.

36 35 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas de Tibolona Tibolona...2,5mg Mande 30 cápsulas. Indicações: Atua estabilizando o sistema hipotálamohipofisário, após a insuficiência da função ovariana durante o climatério. 2. Cápsulas de Tibolona + Tamoxifeno Tibolona...2,5mg Tamoxifeno...10mg Mande 30 cápsulas. Indicações: Tratamento do câncer de mama. 3. Creme Vaginal com Tibolona + Testosterona Tibolona...2,5mg/g Proprionato de Testosterona...0,3mg/g Creme vaginal qsp...1g Mande 60g Usar uma vez ao dia. Preencher o conteúdo de um aplicador vaginal com capacidade de 1g. Introduzir na vagina e pressionar para deposição do produto no local. Indicações: Tratamento dos transtornos associados à menopausa, aumento da libido feminina.

37 FITOTERÁPICOS UTILIZADOS COMO FITOHORMÔNIOS OU COADJUVANTES DOS SINTOMAS DA MENOPAUSA 36 Que o nosso desenvolvimento seja a inovação do seu consultório!