PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO INFANTIL JULIANA SILVEIRA BORDIGNON

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1 PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO INFANTIL JULIANA SILVEIRA BORDIGNON USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICA Santa Maria/RS 2017

2 JULIANA SILVEIRA BORDIGNON USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICA Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em Saúde Materno Infantil do Centro Universitário Franciscano, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Materno Infantil. Orientador: Prof. Dr. Alexandre Antonio Naujorks Santa Maria/RS 2017

3 CENTRO UNIVERSITÁRIO FRANCISCANO PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO INFANTIL A COMISSÃO EXAMINADORA, ABAIXO-ASSINADA, APROVA A DISSERTAÇÃO: USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICA Elaborada por JULIANA SILVEIRA BORDIGNON COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Dr. Alexandre Antonio Naujorks Profa. Dra. Bianca Zimmermann dos Santos Profa. Dra. Melissa Medeiros Braz Profa. Dra. Claudia Zamberlan

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, por me proporcionarem sempre o melhor. Vocês são meus maiores e melhores exemplos. A vocês, todo meu amor e gratidão!

5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Cássia e Elton, pelo amor, apoio, incentivo, por acreditar nos meus sonhos e ajudar a realizá-los. Desejo ter sido merecedora de todo esforço dedicado, pois tenho certeza de que tudo que conquistei e conquistarei devo a vocês. À minha família, por serem meu porto seguro. Em especial, à minha avó, Idelbranda, pela convivência diária, todo carinho e zelo, e à minha tia, Prof. Ma. Daiany, pelo companheirismo e apoio durante toda a minha formação. Ao Rafael, pelo carinho e apoio. Por acreditar em mim quando nem eu mesma acreditava. Aos meus amigos e colegas, pela convivência e troca de experiências. Ao meu orientador, Prof. Dr. Alexandre Naujorks, por ter me acolhido e ter proporcionado experiências valiosas para o meu crescimento pessoal e profissional. Por ter me proposto desafios e acreditar que eu era capaz de cumpri-los. Por fim, agradeço a todas as mulheres que confiaram a mim o nascimento dos seus filhos. A obstetrícia é algo encantador, fascinante e viciante.

6 Para mudar o mundo é preciso mudar a forma de nascer (Michel Odent)

7 RESUMO A dor do parto faz parte da essência humana. Porém, algumas mulheres não remetem a boas experiências durante seus trabalhos de parto, chegando a citar a dor do parto como a pior já sentida, ou muito superior ao que esperavam. Dessa maneira, este estudo teve por objetivo elaborar uma revisão sistemática ampliada de ensaios clínicos randomizados, atualizada a junho de 2017, que contemple a temática do uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto, avaliar e listar os pontos heterogêneos nas metodologias de pesquisa desses ensaios clínicos e elaborar um protocolo de ensaio clínico randomizado considerado ideal do ponto de vista metodológico. Os resultados dos seis ensaios clínicos randomizados avaliados na revisão sistemática reforçam a possibilidade deste benefício, mas é limitado pela baixa qualidade dos estudos disponíveis. Tal fato demonstra a necessidade de realização de novos ensaios clínicos, metodologicamente adequados, que pesquisem a utilização da bola na primeira fase do trabalho de parto. Concluímos, portanto, que o uso de tecnologias não invasivas, principalmente a bola suíça, durante o trabalho de parto deve ser implementada em todas as maternidades, sejam elas de risco habitual ou alto risco, pois consiste em uma técnica eficaz, de baixo custo e de fácil manejo e que oferece às parturientes e suas famílias um cuidado mais humanizado. Palavras-chave: Dor do parto; Enfermagem obstétrica; Manejo da dor; Trabalho de parto

8 ABSTRACT The pain of childbirth is part of the human essence. However, some women do not refer to good experiences during their labor, even citing the pain of childbirth as the worst already felt, or far superior to what they expected. The aim of this study was to elaborate an extended systematic review of randomized clinical trials, updated to June 2017, which considers the Swiss ball as a non-pharmacological method of pain relief in labor, evaluate and list the heterogeneous points in the research methodologies of these clinical trials and to elaborate a protocol of randomized clinical trial considered "ideal" from the methodological point of view. The results of the six randomized controlled trials evaluated in the systematic review reinforce the possibility of this benefit but are limited by the poor quality of the available studies. This fact demonstrates the need to carry out new, methodologically adequate clinical trials that investigate the use of the ball in the first phase of labor. We conclude, therefore, that the use of non-invasive technologies, especially the Swiss ball, during labor should be implemented in all maternity wards, whether they are of normal risk or high risk, since it consists of an efficient, inexpensive and of easy handling and that offers to the parturients and their families a more humanized care. Keywords: Labor pain; Obstetric nursing; Pain management; Obstetric labor.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 (Artigo 1): Fluxograma de seleção das publicações Figura 1 (Artigo 2): Fluxograma de seleção das publicações Figura 2 (Artigo 2): Risco de vieses acumulativo dos seis estudos para a revisão sistemática, para cada domínio de avaliação... 47

10 LISTA DE TABELAS Quadro 1 (Artigo 1): Descrição dos estudos selecionados para revisão segundo autor, título do artigo, revista e ano de publicação Tabela 1 (Artigo 2): Estratégias de busca por base de dados / biblioteca Tabela 2 (Artigo 2): Características clínicas e metodológicas dos estudos Tabela 3 (Artigo 2): Risco de vieses individual dos seis estudos selecionados para a revisão sistemática, para cada domínio de avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados... 47

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS ARTIGO ARTIGO DISCUSSÃO GERAL DO ESTUDO PRODUTO RESULTANTE DO PROCESSO DE PESQUISA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXO A - Protocolo de registro no PROSPERO ANEXO B - Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados The RoB 2.0 tool... 68

12 12 1 INTRODUÇÃO A dor do parto faz parte da essência humana e, ao contrário de outras experiências dolorosas, agudas ou crônicas, não está associada à nenhuma patologia, mas ao processo fisiológico de gerar uma vida. Porém, algumas mulheres não remetem a boas experiências durante seus trabalhos de parto, chegando a citar a dor do parto como a pior já sentida, ou muito superior ao que esperavam (GAYESKI; BRUGGEMANN, 2010). A Organização Mundial da Saúde recomenda que somente 15% dos nascimentos aconteçam por meio de procedimento cirúrgico. Porém, em contrariedade às recomendações mundiais, contatou-se que 52% dos nascimentos que ocorrem no Brasil, no setor público, se dão por meio da cirurgia cesariana, chegando ao índice alarmante de 88% no setor privado. Tais dados são provenientes da pesquisa coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz e intitulada Nascer no Brasil, divulgada em 2014, e considerada uma das maiores pesquisas já realizadas na área obstétrica em todo território nacional. Segundo a coordenadora da pesquisa, o índice elevado de cesarianas deve-se a uma cultura enraizada no Brasil de que essa é a melhor maneira de se ter um filho, visto que o parto normal é realizado com muitas intervenções e, principalmente, dor (FIOCRUZ, 2014). A preocupação com o número excessivo de cesarianas no Brasil tem sido pauta nas últimas décadas. Sua tendência de crescimento começou nos anos 70, onde a porcentagem de partos cirúrgicos era de 15%, dando um salto para 31% em 1980, com aumento progressivo até os dias atuais, conforme dados do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Entre as principais causas desse aumento, destaca-se: maior valor pago pela tabela no INAMPS para a cesárea; medo da dor do parto normal; crença de mulheres e médicos de que o parto vaginal interfere na satisfação sexual e que é arriscado para o bebê; conveniência médica (economia de tempo); falta de qualificação médica na assistência ao parto normal; atendimento centrado no médico, e não em equipes multidisciplinares; não pagamento de anestesia para o parto normal; otimização da cesariana para realização de laqueadura; associação entre parto vaginal e imprevisibilidade; e, mais atualmente, o aumento de demandas judiciais em casos de resultados adversos no parto (MAIA, 2010). No final da década de 80, a fim de modificar esse cenário e visando a humanização do parto e nascimento, introduziu-se o uso de práticas não farmacológicas no trabalho de parto e parto. Essa iniciativa visava desestimular o parto medicalizado, visto como tecnicista,

13 13 fragmentado, violento e artificial, de modo a incentivar que ocorresse com caráter mais fisiológico e natural (OLIVEIRA; CRUZ, 2014). Ja na década de 90, após um aumento expressivo no número de cesarianas, e em meio a esforços no desenvolvimento de estratégias adequadas para reduzir os índices de mortalidade materna, houve um maior entendimento em relação aos determinantes sociais que a interferem, sendo eles: educação, renda, local de nascimento e condições de abuso às quais a mulher está sujeita na sociedade. A partir disso, a mortalidade materna passou a ser entendida como um indicador de desenvolvimento social, uma vez que a sociedade estava inserida num contexto maior de saúde reprodutiva e direitos sexuais, e sua redução foi fixada como uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), estabelecidos pela Organização das Nações Unidas em 2000 (SOUZA, 2015). O aumento da qualidade da assistência obstétrica e a diminuição das desigualdades na atenção às mulheres são pilares essenciais para a redução da mortalidade materna (SOUZA, 2015). Desse modo, o Brasil criou seu próprio objetivo direcionado à atenção obstétrica e denominado Melhorar a Saúde das Gestantes. Seu objetivo era reduzir em três quartos, até 2015, a taxa de mortalidade materna, a partir de ações de incentivo ao planejamento familiar, assistência de qualidade às gestações de risco e importância do pré-natal (ODM, 2017). A razão da mortalidade materna, que era de 141 por 100 mil nascidos vivos em 1990, declinou para 68 por 100 mil nascidos vivos em 2010, fato que demonstrou que o país teria dificuldade em cumprir a meta dos ODM (ODM, 2017). Dessa forma, a redução dos índices de mortalidade materna também passou a fazer parte da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (item Mortalidade materna e fatores de vulnerabilidade) (BRASIL, 2015a). Nesse contexto, foi criada no ano de 2011, a Rede Cegonha, estratégia que visa organizar uma rede de cuidados à mulher (direito ao planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério) e à criança (direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis). Os principais objetivos são: fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e redução da mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. Como diretrizes, é preconizada a garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal, além da garantia de vinculação da gestante à unidade de

14 14 referência e ao transporte seguro e a garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento (BRASIL, 2015b). Apesar das políticas públicas estimularem e aumentarem a proporção de partos assistidos em instituições de saúde, a qualidade dessa assistência ainda é pauta de discussões. O aumento da porcentagem de partos assistidos no ambiente hospitalar foi acompanhado de excessiva medicalização e intervenções, muitas vezes desnecessárias. Assim, o fortalecimento da qualidade da assistência obstétrica vai de encontro ao combate aos abusos de diferentes formas às quais a mulher sofre, fatores essenciais para a produção de desfechos maternos e perinatais adequados (SOUZA, 2015). A humanização do parto e nascimento busca a mudança do modelo tecnicista da assistência, para um modelo que resgate a autonomia da mulher, apoiado em práticas comprovadamente benéficas na parturição. Este processo envolve o entendimento do dever das unidades de saúde em receber a mulher com dignidade, bem como seus acompanhantes e o recém-nascido além do uso de medidas e procedimentos benéficos ao binômio mãe-filho comprovados a partir de evidências baseadas em estudos científicos (FUJITA; SHIMO, 2014). Baseada em minha experiência profissional durante a residência em Enfermagem Obstétrica, foi possível perceber que muitas mulheres encontram-se vulneráveis no ambiente hospitalar, visto que muitas vezes não receberam orientações suficientes das etapas pelas quais passarão até o momento do parto. As tecnologias não farmacológicas de alívio da dor aparecem como uma maneira de proporcionar a criação do vínculo e confiança entre as parturientes e os profissionais, bem como um cuidado mais humanizado e empático. Os métodos não farmacológicos de alívio da dor vêm demonstrando-se cada vez mais importantes nesse cenário, e são aconselhados por muitos pesquisadores. Um dos métodos mais difundidos no mundo é a utilização da bola suíça para promoção do alívio da dor (OLIVEIRA; CRUZ, 2014). No ano de 2015, foi publicada revisão sistemática com metanálise sobre o uso da bola suíça e sua influência no alívio da dor no trabalho de parto. O estudo demonstrou que o método pode ser uma tecnologia eficaz na redução da dor do trabalho de parto, ainda que tenha avaliado apenas três ensaios clínicos randomizados e verificado alto risco de viés (MAKVANDI et al, 2015). Embora tenha sido realizada essa metanálise, consideramos não haver avanço significativo no conhecimento e, para tanto, o tema ainda necessita evidências científicas consistentes que elevem o grau de recomendação para utlização da bola suíça como método efetivo e seguro no alívio da dor no trabalho de parto.

15 OBJETIVOS - Elaborar uma revisão sistemática ampliada de ensaios clínicos randomizados, atualizada a junho de 2017, que contemple a temática do uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. - Avaliar e listar os pontos heterogêneos nas metodologias de pesquisa dos ensaios clínicos realizados para elaboração de um protocolo de ensaio clínico randomizado considerado ideal do ponto de vista metodológico. O protocolo dessa pesquisa foi previamente publicado no PROSPERO International prospective register of systematic reviews, do Center for Reviews and Dissemination da Universidade de York (Anexo A). A avaliação de risco de viés dos estudos selecionados na revisão sistemática foi realizado a partir da ferramenta elaborada pela Colaboração Cochrane, intitulado The RoB 2.0 tool (Anexo B).

16 16 2 ARTIGO 1 USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO INTEGRATIVA 1 1 Esse artigo está organizado nas normas da Revista Disciplinarum Scientia Ciências da Saúde.

17 17 USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO INTEGRATIVA 1 USE OF SWISS BALL AS A NON PHARMACOLOGICAL METHOD OF PAIN RELIEF IN LABOR: INTEGRATIVE REVIEW Juliana Silveira Bordignon 2, Alexandre Antonio Naujorks 3 RESUMO Objetivo: analisar as produções científicas disponíveis na literatura sobre o uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. Metodologia: revisão integrativa da literatura, realizada mediante busca nas bases de dados LILACS e MEDLINE e biblioteca eletrônica SciELO, utilizando os descritores trabalho de parto e dor do parto. Resultados: foram incluídos quatro estudos que responderam à questão pesquisa. Todos apontaram para a efetividade do uso da bola suíça para alívio da dor durante o trabalho de parto, bem como sua utilização para promoção do relaxamento da parturiente, descida da apresentação fetal, movimentação e exercícios perineais. Considerações finais: a pesquisa realizada apontou os benefícios da utilização da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, além da boa aceitação por parte das parturientes. Deste modo, consiste em uma técnica eficaz, de baixo custo e de fácil manejo. Palavras-chave: Dor do parto; Enfermagem obstétrica; Manejo da dor; Trabalho de parto. ABSTRACT Objective: to analyze the scientific productions available in the literature on the use of the Swiss ball as a non-pharmacological method of pain relief in labor. Methodology: integrative review of the literature, performed by searching the LILACS and MedLine databases and SciELO electronic library, using the descriptors "labor" and "labor pain". Results: Four studies were included that answered the research question. All pointed to the effectiveness of the use of the Swiss ball for pain relief during labor, as well as its use to promote parturient relaxation, lower fetal presentation, movement and perineal exercises. Final considerations: the research carried out pointed out the benefits of using the Swiss ball as a nonpharmacological method of pain relief during labor, in addition to the good acceptance by the parturients. In this way, it consists of an effective technique, low cost and easy to handle. Keywords: Labor pain; Obstetric nursing; Pain management; Obstetric labor. 1 Trabalho de Iniciação Científica. 2 Aluna do Mestrado Profissional Saúde Materno Infantil - Centro Universitário Franciscano. jubordignon1@hotmail.com 3 Orientador. Docente do Mestrado Profissional Saúde Materno Infantil - Centro Universitário Franciscano. E- mail: alexandre.cardio@gmail.com

18 18 INTRODUÇÃO Ao longo da história da humanidade, as espécies perpetuam-se por meio da reprodução, sendo a gestação e o nascimento situações fisiológicas vivenciadas pelos seres vivos. Entre os humanos, o processo gestacional é, ainda, um evento social, transformado no decorrer dos séculos de acordo com o espaço sociocultural e o momento histórico nos quais as práticas acontecem (MORAIS, 2010). A preocupação em melhorar a qualidade do cuidado à mulher e à criança não é particular do Brasil. É um tema de relevância internacional, e, por isso, consta entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, entre eles: reduzir a mortalidade infantil e melhorar a saúde materna. Contudo, o Brasil apresenta vantagens em relação a outros países, uma vez que possui uma política pública específica voltada para a humanização do parto e nascimento com vistas a qualificar a assistência à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período de pré-natal, parto e puerpério (MARTINHO, 2011). A Rede Cegonha, criada em 2011, é uma estratégia que objetiva organizar uma rede de cuidados à mulher, pautada no direito ao planejamento reprodutivo e atenção humanizada na gravidez, no parto e no puerpério, e à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Um dos pontos principais é a implementação de um novo modelo obstétrico, com foco na atenção ao parto e ao nascimento, garantindo cuidado pautado nas boas práticas e segurança obstétrica (BRASIL, 2015). A dor tem sido considerada um dos maiores obstáculos para as mulheres e seus familiares vivenciarem o trabalho de parto de forma positiva e optar ou adotar a recomendação obstétrica pelo parto natural. Por conta disso, a parturiente deve ser preparada para este momento, tendo consciência da necessidade de manter-se calma e relaxada (SANTOS; OKAZAKI, 2012). Os métodos não farmacológicos de alívio da dor vêm demonstrando-se cada vez mais importantes nesse cenário, e são aconselhados por muitos pesquisadores (BAVARESCO et al., 2011), embora muitos destes ainda sejam práticas obstétricas às quais não existem evidências suficientes para sua utilização, e, por isso, devem ser utilizados com cautela (OMS, 1996). Devido ao seu crescente destaque em diversos documentos e protocolos nacionais e internacionais, é indispensável que se realizem cada vez mais estudos baseados em evidências científicas que comprovem seus benefícios. Um dos métodos mais difundidos no mundo é a utilização da bola suíça para promoção do alívio da dor. É classificada, conforme a Organização Mundial da Saúde (1996),

19 19 na categoria de condutas claramente úteis e que devem ser encorajadas no trabalho de parto e parto. Tal método proporciona relaxamento e melhora da postura da parturiente, permitindo que a mesma tenha liberdade de movimentar-se e mudar a posição de apoio do seu peso, apoiando a região pélvica e, assim, aliviando a dor durante o trabalho de parto. Além disso, seu uso também facilita a descida da apresentação fetal, tornando menor o tempo de duração do trabalho de parto (OLIVEIRA; BONILHA; TELLES, 2012). Nesse contexto, a pesquisa tem como objetivo analisar as produções científicas disponíveis na literatura sobre o uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a qual tem como finalidade reunir e resumir o conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado, por meio da busca, avaliação e sintetização das evidências disponíveis, a fim de contribuir com o desenvolvimento do conhecimento da temática de forma sistemática e ordenada (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Para a elaboração da presente revisão, foram percorridas as seguintes etapas metodológicas: definição do tema da pesquisa e da questão norteadora, critérios de inclusão e exclusão para seleção dos estudos, categorização dos estudos, análise dos estudos selecionados, interpretação e análise crítica dos resultados obtidos e síntese do conhecimento/apresentação da revisão (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Para guiar a pesquisa, formulou-se a seguinte questão: o que foi produzido na literatura sobre o uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto?. A coleta de dados foi realizada em bibliotecas virtuais no mês de outubro de 2016, sendo elas, respectivamente: bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América (MedLine), e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO). Optou-se por essas bases de dados e biblioteca por entender que atingem a literatura publicada nos países da América Latina e Caribe, como também referências técnico-científicas brasileiras em enfermagem e por serem comportas por periódicos conceituados da área da

20 20 saúde. Foram utilizados como descritores para a pesquisa trabalho de parto e dor do parto. Além disso, não foi estabelecido um recorte temporal. Na base de dados LILACS, foram usados os descritores do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e o operador booliano AND no método de pesquisa via formulário iah, resultando nas seguintes combinações: trabalho de parto and dor do parto and Brasil (país/ano de publicação). Na biblioteca SciELO, a pesquisa foi realizada utilizando os descritores do DeCS trabalho de parto and dor do parto and brasil em todos os índices, por meio do método da pesquisa integrada. Na base MedLine, a pesquisa realizou-se a partir dos descritores dor e trabalho de parto brasil na opção Todas as palavaras (AND) no método de pesquisa de formulário livre. Os critérios de inclusão dos estudos foram: pesquisas que abordassem a temática, publicadas no idioma português, inglês ou espanhol, em formato de artigo, inéditos, oriundos de pesquisas científicas originais e que apresentassem o trabalho completo na íntegra e, disponível online. Como critérios de exclusão: trabalhos que não apresentassem resumos na íntegra na base de dados e nas bibliotecas pesquisadas, em formato de teses, dissertações ou estudos de revisão. Salienta-se que a busca foi realizada de forma ordenada no LILACS, SciELO e MedLine, respectivamente; assim, as publicações que se encontravam indexadas em mais de uma delas, foram selecionadas na primeira busca. Após a definição da questão de pesquisa, busca e a seleção dos artigos, foram identificadas 59 publicações potencialmente selecionáveis a serem incluídas nessa revisão. Nesse momento, foram excluídas as publicações duplicadas (n=2), e então foram analisados os resumos de 57 publicações, a fim de apurar se atenderiam aos critérios de inclusão e responderiam à questão norteadora do estudo. Posteriormente à leitura dos resumos, foram excluídos 51 artigos, sendo feita a leitura na íntegra de 6 artigos. Foram, então, selecionadas 4 publicações que atenderam aos critérios de inclusão e responderam à questão dessa revisão, sendo incluídos na análise dos dados, conforme detalhado na Figura 1.

21 21 Figura 1: Fluxograma de seleção das publicações. Total de artigos identificados (n=59): - LILACS (n=19); - SciELO (n=30); - MedLine (n=10). Excluídos por duplicidade (n=2). Artigos após a retirada das duplicadas (n=57). Artigos triados pela leitura do resumo (n=57). Artigos elegíveis avaliados na íntegra (n=6). Artigos incluídos no estudo (n=4). Artigos excluídos e motivo (n=51). Não contemplavam a temática. Artigos excluídos e motivo (n=2). Não respondem à pergunta de pesquisa. RESULTADOS A apresentação dos resultados e a discussão sobre o uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto foi elaborada de forma descritiva, possibilitando a avaliação da aplicabilidade do estudo a fim de atingir o objetivo proposto para este trabalho. A partir da busca dos artigos (n=59), foram selecionadas quatro publicações que atenderam aos critérios de inclusão e responderam à questão de pesquisa dessa revisão. A análise dos dados foi realizada em duas etapas distintas. Primeiramente, ocorreu a caracterização dos estudos selecionados quanto ao tipo de estudo e nível de evidência. Num segundo momento, procedeu-se a leitura detalhada dos artigos selecionados, buscando sintetizar e agrupar os principais resultados que respondem à questão de pesquisa. A coleta de informações foi realizada a partir da criação de um quadro sinóptico (Quadro 1) elaborado pelos pesquisadores, o qual identifica dados da amostra final desta revisão. O nível de evidência dos estudos foi atribuído com base na classificação proposta por Melnyk e Fineout-Overholt, os quais elaboraram uma classificação hierárquica da qualidade das evidências para avaliação de pesquisas e/ou outras fontes de informação (MELNYK, 2011).

22 22 Quadro 1: Descrição dos estudos selecionados para revisão segundo autor, título do artigo, revista e ano de publicação. Autor, Título, Revista País e Ano Método Resumo Nível de evidência OLIVEIRA, L. N. M.; CRUZ, A. G. C. A utilização da bola suíça na promoção do parto humanizado Revista Brasileira de Ciências da Saúde Brasil, 2014 Revisão de literatura Objetivo: Verificar na literatura, as evidências científicas disponíveis sobre a aplicação da bola suíça no trabalho de parto para a promoção do parto humanizado, sendo esta uma das técnicas não farmacológicas de alívio da dor que pode ser utilizada durante o processo parturitivo. Material e Métodos: Como procedimento metodológico a pesquisa é do tipo revisão bibliográfica e fundamentada nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, onde foram encontrados 194 trabalhos, e destes, 10 trabalhos publicados nos últimos oito anos foram incluídos para a análise das seguintes categorias: o parto humanizado, a utilização da bola suíça pela equipe multiprofissional e os resultados e benefícios maternos decorrentes do emprego da bola suíça no trabalho de parto. Resultados: Constatou-se que a bola suíça é um importante recurso não medicamentoso para proporcionar conforto, movimento, descida da apresentação fetal, alívio da dor, diminuição da ansiedade e relaxamento da parturiente, não sendo encontrados resultados significativos em relação à diminuição do tempo do trabalho de parto. Conclusão: Concluiu-se que a bola suíça contribui significativamente para a promoção do parto humanizado, porém os profissionais de saúde envolvidos na atenção ao parto necessitam de uma maior sensibilização e preparo para lidar com a assistência humanizada a mulher durante o trabalho de parto. 6 SILVA, L. M.; OLIVEIRA, S. M. J. V.; SILVA, F. M. B.; ALVARENGA, M. B. Uso da bola suíça no trabalho de parto Brasil, 2011 Estudo descritivo Objetivos: Caracterizar o uso da bola suíça na assistência à parturiente em serviços de atenção obstétrica vinculado ao Sistema Único de Saúde no Município de São Paulo e identificar as características de seu emprego na assistência à parturiente por enfermeira obstétricas. Métodos: Estudo descritivo com base em entrevistas estruturadas com 35 enfermeiras que prestavam assistência às parturientes. Resultados: Constatouse que 100% dos Centros de Parto Normal e 40,9% dos Centros Obstétricos possuiam bola suíça. As indicações do uso da bola suíça foram: promover a descida da apresentação fetal (32,4%), relaxamento (19,7%), progressão do parto (17,1%), exercício do períneo (14,5%), alívio da dor (11,8%), benefícios psicológicos e movimentação materna. A quase totalidade das instituições visitadas (96,8%) não possuia protocolo para sua utilização. Conclusão: O estudo apontou que as enfermeiras atribuem benefícios ao uso da bola suíça no trabalho de parto. Ensaios clínicos são necessários para avaliar seus efeitos e subsidiar a elaboração de orientações para seu uso. 6 Acta Paul Enfermagem

23 23 BARBIERI, M.; HENRIQUE, A. J.; CHORS, F. M.; MAIA, N. L.; GABRIELLONI, M. C. Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto Brasil, 2013 Estudo clínico experimental ou de intervenção, randomizado Objetivo: Avaliar de forma isolada e combinada a utilização do banho quente de aspersão e exercícios perineais realizados com bola suíça durante o trabalho de parto e a percepção da dor. Métodos: Estudo clínico experimental ou de intervenção, randomizado. Foram recrutadas 15 parturientes de baixo risco obstétrico que aceitaram utilizar intervenções não farmacológicas para alívio da dor e questionadas sobre a percepção dolorosa, utilizando a aplicação da escala analógica visual. Resultados: Quando as intervenções em estudo foram associadas a diminuição da dor foi significativa. Não houve diferença significativa no escore de dor, quando as intervenções foram isoladas. Conclusão: Os resultados indicam que a utilização associada dos métodos não farmacológicos para alívio da dor, banho quente de aspersão e exercícios perineais com a bola suíça durante a fase de dilatação esta relacionada com a redução da dor da parturiente e promoção do conforto materno, quando associados. 2 Acta Paul Enfermagem VARGENS, O. M. C.; SILVA, A. C. V.; PROGIANTI, J. M. Non-invasive nursing technologies for pain relief during childbirth The Brazilian nurse midwives view Midwifery Brasil, 2013 Revisão sistemática Objetivos: descrever as tecnologias de cuidados não invasivos mais frequentemente utilizadas pelas parteiras para aliviar a dor do parto e fornecer uma síntese dos estudos publicados por enfermeiras parteiras sobre a utilização dessas tecnologias. Metodologia: revisão sistemática da literatura voltada para as estratégias não invasivas de alívio da dor utilizadas por enfermeiras parteiras no Brasil. Foram realizados levantamentos de três bases de dados (BDENF, CINAHL e MEDLINE) entre 2002 e Os critérios de inclusão foram: (1) artigo completo disponível; (2) publicado entre 2002 e 2012; (3) escrito por enfermeiras parteiras brasileiras, e (4) ajustando os descritores: dor no parto; tecnologias não-invasivas; trabalho; e alívio da dor. Para efeitos de análise, as tecnologias mencionadas foram classificadas em quatro categorias principais de apoio: ambiente, posição, estimulação tátil e nível de energia. Resultados: localizamos 21 artigos científicos que atendiam aos critérios de inclusão e abordavam as tecnologias que as enfermeiras parteiras usam para fornecer alívio da dor durante o parto. As tecnologias mais utilizadas foram: estimulação da respiração e relaxamento; uso de massagem com óleos essenciais; incentivando à liberdade para se mover, para andar e a livre escolha para posicionamento vertical; uso de chuveiros e banhos; uso da bola do nascimento. Conclusão: as enfermeirasparteiras brasileiras têm feito esforços para focalizar o cuidado durante o parto na parturiente. Ao estudar e publicar sobre as tecnologias de cuidados não-invasivos, elas fortaleceram não medicalizado conhecimento, com base em evidências científicas e bons resultados no alívio da dor durante o parto. Implicações para a prática: o estudo apresentou ideias para melhores fundamentos teóricos e Estratégias para estabelecer prática consoante com o cuidado humanizado. 1

24 24 O primeiro estudo, que teve como método a revisão de literatura, reuniu dez estudos, predominantemente publicados no ano de O uso da bola suíça no trabalho de parto foi abordado em sete artigos, e sua análise possibilitou a criação de três categorias em seus resultados: o parto humanizado, a utilização da bola suíça pela equipe multiprofissional e os resultados e benefícios maternos decorrentes do emprego da bola suíça no trabalho de parto. Constatou-se que a bola é utilizada para promover a descida da apresentação fetal, relaxamento, alívio da dor, progressão lenta do parto, estímulo para movimentação e exercício perineal. A aceitação pelas parturientes foi considerada de boa a ótima (OLIVEIRA; CRUZ, 2014). O segundo estudo, descritivo e de abordagem quantitativa, foi desenvolvido em serviços de atenção básica na cidade de São Paulo, sendo realizado em 35 instituições. Foram entrevistadas 35 enfermeiras que prestam assistência às parturientes nas maternidades públicas participantes da pesquisa. Constatou-se que todos os Centros de Parto Normal possuem, pelo menos, uma bola suíça. Porém, a maioria dos Centros Obstétricos não possui. Além disso, 31 entrevistadas afirmaram possuir conhecimento em relação à utilização da bola, sendo que 9 negaram ter adquirido a experiência no trabalho atual. A posição sentada com apoio foi indicada pela maior parte das respondentes (36,5%); a opção sem apoio não foi citada. Em relação à realização de movimentos, 31,8% são de propulsão e 30,5% são de movimentos rotatórios do quadril. Apenas uma entrevistada citou indicar a posição ajoelhada e apoiada na bola (SILVA et al., 2011). Em relação ao tempo de permanência na bola, 77,5% das enfermeiras afirmaram orientar a parturiente a permanecer durante uma hora, e 16,1% orientam a permanência o tempo que conseguir. A maioria das enfermeiras (54,8%) orienta o uso da bola quando a paciente atinge 4 cm de dilatação cervical, sendo que as respostas variam entre 4 e 7 cm. Em relação às indicações para uso da bola, 34,8% utilizaram para auxiliar na descida da apresentação fetal (34,8%), 24,2% para promover o relaxamento e 15,1% para aliviar a dor. A bola foi utilizada com menor frequência no auxílio na progressão do trabalho de parto (13,6%), estímulo para movimentação (7,6%) e auxílio para exercitar a região perineal (4,5%). Todas as participantes relataram a aceitação das parturientes ser considerada ótima e boa. Porém, 19,4% afirmaram ter alguma dificuldade para implementar essa prática, sendo elas: não aceitação médica, recusa da mulher e falta de espaço (SILVA et al., 2011). O terceiro estudo utilizado nesta revisão foi um ensaio clínico experimental ou de intervenção, randomizado e cego realizado em um Centro de Parto Normal intra-hospitalar assistido por enfermeiras obstetras na cidade de São Paulo, nos meses de março e abril de

25 , e teve por objetivo avaliar de forma isolada e combinada a utilização do banho quente de aspersão e exercícios perineais realizados com bola suíça durante o trabalho de parto e a percepção da dor. O estudo contou com a participação de 15 parturientes classificadas como de baixo risco obstétrico, e utilizou a unidade de medida da escala analógica visual (BARBIERI et al., 2013). O uso da bola suíça foi realizado para exercício perineal, utilizando bola de 65 cm de diâmetro, com a paciente sentada executando movimentos de propulsão e rotação durante 30 minutos, associado ou não ao banho quente de aspersão. Os resultados indicam que houve diminuição significativa dos scores de dor informados pelas parturientes. Quando utilizada a intervenção isoladamente (banho quente de aspersão ou exercício sentada sobre a bola), os valores indicam que não houve diferenca significativa no score de dor. Quando associadas as duas intervenções, os valores revelam que houve diminuição significativa do score de dor entre os momentos antes e após a terapia (BARBIERI et al., 2013). Por fim, o quarto estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura realizada nas bases de dados BDEnf, CINAHL e MedLine para identificar artigos científicos escritos por enfermeiras obstetras brasileiras sobre a utilização de estratégias não invasivas para alívio da dor no trabalho de parto. Foram identificadas 21 publicações publicadas entre 2002 e 2012 que atenderam aos critérios de inclusão. A utilização da bola suíça durante o trabalho de parto foi mencionada em dois artigos, constatando-se aumento do conforto das mulheres durante as contrações e em seus intervalos, durante o período de dilatação, além de poder ser utilizada em associação a outros recursos não farmacológicos para o alívio da dor, como banho quente de chuveiro e massagens (VARGENS; SILVA; PROGIANTI, 2013). O mesmo estudo evidenciou a utilização da bola suíça em associação a outros métodos em dois artigos. Mencionou-se o uso da bola suíça, ou bola de Bobath, ou bola de fisioterapia em associação ao banho quente de chuveiro, onde a parturiente senta-se na bola e deixa que a água quente caia nos pontos dolorosos durante as contrações e seus intervalos (VARGENS; SILVA; PROGIANTI, 2013). DISCUSSÃO A bola suíça é um recurso pode ser utilizado durante o primeiro estágio do trabalho de parto com a finalidade de melhorar a percepção da tensão e do relaxamento do assoalho pélvico através da realização de movimentos associados à respiração. Também é uma opção

26 26 de conforto para a promoção da posição vertical durante o trabalho de parto (BAVARESCO et al., 2011). Além de auxiliar na adoção de uma postura vertical, a bola é um instrumento lúdico que distrai a parturiente, tornando o trabalho de parto mais tranquilo, além de servir de suporte para outras técnicas, como a massagem e o banho de chuveiro, a realização de alongamentos e exercícios ativos de circundação, anteversão e retroversão pélvica (RITTER, 2012). Em estudo randomizado e controlado com 40 primigestas que realizaram exercícios de mobilidade pélvica durante 30 minutos na fase ativa do trabalho de parto, foi observada redução significativa da dor no grupo estudado. Com relação à duração do trabalho de parto, não houve diferenças significativas entre os dois grupos (GALLO et al., 2014). Em pesquisa experimental realizada com 10 parturientes, que teve por objetivo investigar a influência de exercícios na bola durante a vivência do parto normal, a intensidade da dor foi menor no grupo experimental em comparação ao grupo controle. Em relação à duração do trabalho de parto, o tempo foi semelhante nos dois grupos. A frequência cardíaca materna foi avaliada e constatou-se que a do grupo experimental diminuiu ao longo do trabalho de parto, enquanto que do grupo controle aumentou. Quanto à frequência respiratória, não houve um padrão que pudesse ser conclusivo para os dois grupos. Concluiuse, assim, que a bola suíça mostrou-se como eficaz no alívio da dor e conforto no trabalho de parto (BRAZ et al., 2014). CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa realizada apontou os benefícios da utilização da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, além da boa aceitação por parte das parturientes. Deste modo, consiste em uma técnica eficaz, de baixo custo e de fácil manejo. Portanto, são evidentes os benefícios da utilização desse método, ainda que as resultados encontrados tenham um nível de evidência baixo. Porém, constatou-se a inexistência de um protocolo para sua utilização, com orientações sobre a segurança da mulher ao utilizá-la, limpeza da superfície a fim de impedir contaminações, momentos adequados para a utilização do método. Assim, torna-se necessário a realização de novos

27 27 ensaios clínicos a respeito dessa prática, de maneira que tragam evidências e esclareçam tais questionamentos. REFERÊNCIAS BARBIERI, M.; HENRIQUE, A. J.; CHORS, F. M.; MAIA, N. L.; GABRIELLONI, M. C. Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto. Acta Paul Enferm., v. 26, n.5, p , BAVARESCO, G. Z.; SOUZA, R. S. O.; ALMEIDA, B.; SABATINO, J. H.; DIAS, M. O Fisioterapeuta como Profissional de Suporte à Parturiente. Cienc. Saúde coletiva, v. 16, n. 7, p , Disponível em: < Acesso em: 22 set BRASIL. Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA. Redes de atenção à saúde: a Rede Cegonha / Consuelo Penha Castro Marques (Org.). - São Luís, 2015b. 43f. BRAZ, M. M.; ROSA, J. P. da; MACIEL, S. S.; PIVETTA, H. M. F. Bola do nascimento: recurso fisioterapêutico no trabalho de parto. Cinergis, v. 15, n. 4, p , GALLO, R. B. S.; SANTANA, L. S.; MARCOLIN, A. C.; QUINTANA, S. M. A bola suíça no alívio da dor de primigestas na fase ativa do trabalho de parto. Rev. Dor, São Paulo, v. 15, n. 4, out/dez MARTINHO, R. M. L. Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador f. Tese [Doutorado em Saúde Pública] - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia. Disponível em: < Acesso em: 24 set MELNYK, B. M. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. 2ª ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. de C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 17, n. 4, dez MORAIS, F. R. R. A humanização no parto e no nascimento: os saberes e as práticas no contexto de uma maternidade pública brasileira. Tese [Doutorado em Psicologia Social] Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes - Programa de Pós-Graduação em Psicologia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal f.

28 28 OLIVEIRA, L. L. de; BONILHA, A. L. de L.; TELLES, J. M. Indicações e repercussões do uso da bola obstétrica para mulheres e enfermeiras. Cienc Cuid Saúde, v. 11, n. 3, p , jul/set OLIVEIRA, L. M.; CRUZ, A. G. C.. A utilização da bola suíça na promoção do parto humanizado. R bras ci Saúde, v.18, n. 2, p , ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao parto normal: um guia prático. Brasília (DF): OPAS/USAID, Disponível em: < >. Acesso em: 16 set RITTER, K. M. Manejo não farmacológico da dor em mulheres durante o trabalho de parto em um hospital escola. Monografia [Escola de Enfermagem] Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, f. SANTOS, I. S.; OKAZAKI, E. L. F. J. Assistência de enfermagem ao parto humanizado. Rev Enferm UNISA, v. 13, n. 1, p. 64-8, Disponível em: < Acesso em: 29 set SILVA, L. M.; OLIVEIRA, S. M. J. V.; SILVA, F. M. B.; ALVARENGA, M. B. Uso da bola suíça no trabalho de parto. Acta Paul Enferm, v. 24, n. 5, p , VARGENS, O. M.; SILVA, A. C.; PROGIANTI, J. M. Non-invasive nursing technologies for pain relief during childbirth--the Brazilian nurse midwives' view. Midwifery, v. 29, n. 11, p , nov

29 29 3 ARTIGO 2 USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICA 2 2 Esse artigo está organizado nas normas da Revista Midwifery.

30 30 USO DA BOLA SUÍÇA COMO MÉTODO NÃO FARMACOLÓGICO DE ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICA 1 USE OF THE SWISS BALL AS A NON PHARMACOLOGICAL METHOD OF PAIN RELIEF IN LABOR: SYSTEMATIC REVIEW Juliana Silveira Bordignon a (Enfermeira Obstetra), Alexandre Antonio Naujorks (Professor) b a Mestrado em Saúde Materno Infantil Centro Universitário Franciscano. b Mestrado em Saúde Materno Infantil Centro Universitário Franciscano. RESUMO Objetivo: analisar as produções científicas disponíveis na literatura sobre o uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. Metodologia: revisão integrativa da literatura, realizada mediante busca nas bases de dados LILACS e MEDLINE e biblioteca eletrônica SciELO, utilizando os descritores trabalho de parto e dor do parto. Resultados: foram incluídos quatro estudos que responderam à questão pesquisa. Todos apontaram para a efetividade do uso da bola suíça para alívio da dor durante o trabalho de parto, bem como sua utilização para promoção do relaxamento da parturiente, descida da apresentação fetal, movimentação e exercícios perineais. Considerações finais: a pesquisa realizada apontou os benefícios da utilização da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, além da boa aceitação por parte das parturientes. Deste modo, consiste em uma técnica eficaz, de baixo custo e de fácil manejo. Palavras-chave: Dor do parto; Enfermagem obstétrica; Manejo da dor; Trabalho de parto. 1 Esse artigo será posteriormente traduzido para a língua inglesa.

31 31 Introdução O parto é um evento fisiológico complexo e subjetivo, que envolve a compreensão das dimensões biológica, psicológica e sociocultural. A dor do parto normal faz parte da essência humana, uma vez que é inerente ao seu processo. Historicamente, vem sendo associada à ideia de sofrimento, contribuindo culturalmente para que o parto normal ganhe conotação traumática para a mulher. Desse modo, encontra-se mundialmente em destaque no cenário atual de discussão científica com a finalidade de subsidiar a assistência obstétrica, proporcionando às mulheres uma vivência satisfatória e positiva do seu processo parturitivo (ALMEIDA et al., 2012). A dor associada ao trabalho de parto foi descrita, pelas próprias parturientes, como uma das dores mais intensas que podem ser experimentadas (LEUNG, 2013). Em pesquisa coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), divulgada no ano de 2014 e intitulada Nascer no Brasil, foi observado que a cesariana é realizada em 52% dos nascimentos, atingindo um percentual de 88% no setor privado. A recomendação da Organização Mundial da Saúde é de que somente 15% dos partos sejam realizados por meio desse procedimento cirúrgico. Este estudo foi o maior já realizado sobre parto e nascimento no Brasil e, segundo a coordenadora da pesquisa, o índice elevado de cesarianas deve-se a uma cultura enraizada no Brasil de que esta é a melhor maneira de se ter um filho, visto que o parto normal é realizado com muitas intervenções e, principalmente, dor (FIOCRUZ, 2014). Para que seja possível uma mudança efetiva no cenário obstétrico, é imprescindível que o manejo dessa dor seja o mais efetivo possível. Atualmente, existe uma tendência ao uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor no trabalho de parto, os quais têm sido difundidos no contexto obstétrico mundial. Nessa perspectiva, um dos métodos não farmacológicos de alívio da dor mais difundido no mundo é a bola suíça, a qual permite à parturiente a realização de exercícios, que não só tratam as dores do trabalho de parto, mas também tentam melhorar os componentes psicológicos e emocionais do cuidado (LEUNG, 2013). A bola é um recurso que estimula a posição vertical sem a necessidade de exigência total dos membros inferiores, permitindo que a mulher assuma diferentes posições e possibilitando o exercício de balanço da pelve. Assim, por sua característica lúdica, traz benefícios psicológicos, além de ter baixo custo financeiro. Além disso, sua aplicação busca a participação ativa da mulher no trabalho de parto, facilitando a percepção do seu processo

32 32 parturitivo, aliviando as tensões e promovendo relaxamento global da mulher (OLIVEIRA; CRUZ, 2014). Em estudo realizado em Hong Kong em 2012, contatou-se que o uso da bola reduziu a dor e os níveis de ansiedade das parturientes. Além disso, o tempo de duração da primeira etapa do trabalho de parto foi significativamente menor em seu grupo de estudo (HAU, 2012). Recentemente, foi publicada revisão sistemática com metanálise sobre o uso da bola suíça e sua influência no alívio da dor no trabalho de parto (MAKVANDI et al., 2015), o qual descreveu que a aplicação do método pode ser uma ferramenta eficaz para a redução da dor do trabalho de parto, apesar de ter avaliado efetivamente apenas três ensaios clínicos randomizados e verificado alto risco de viés, seja pela inviabilidade de alocação dos grupos, cegueira dos participantes e profissionais e pela gama de variáveis que podem influenciar os resultados. Apesar da publicação desta metanálise, consideramos que não houve avanço significativo no conhecimento e que o tema ainda carece de evidências científicas consistentes que elevem o grau de recomendação para utlização da bola suíça como método efetivo e seguro no alívio da dor no trabalho de parto. Diante do exposto, foi possível elaborar a seguinte questão de pesquisa: O uso da bola suíça é efetivo no alívio da dor nas gestantes em trabalho de parto?. Assim, o estudo teve por objetivo elaborar uma revisão sistemática ampliada de ensaios clínicos randomizados, atualizada a junho de 2017, que contemple a temática do uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. Métodos Protocolo e registro O protocolo foi previamente publicado no PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews, do Center for Reviews and Dissemination (University of York, UK), sob o número de registro CRD Critérios de inclusão / elegibilidade Foram considerados como critérios de inclusão ensaios clínicos randomizados sobre o procedimento: uso da bola suíça, como método não farmacológico para o desfecho alívio da

33 33 dor, comparado a grupo controle ou outras medidas não farmacológicas de alívio da dor, em gestantes no trabalho de parto. Não houve limite temporal para a data da publicação. Não houve limitação relativa ao fator de impacto ou classificação do periódico onde o ensaio clínico foi publicado. Não houve restrição quanto ao idioma dos estudos. Foram incluídos apenas estudos publicados em revistas indexadas. Nosso trabalho não considerou relatos da dita literatura cinzenta. Fonte de dados e estratégia de busca Dois investigadores conduziram a pesquisa em bibliotecas eletrônicas e bases de dados primárias e secundárias, sendo elas: Biblioteca Cochrane e Registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados, LILACS/Scielo, MEDLINE/Pubmed, Web of Science, CINAHL, Scopus, Science Direct, e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), desde a sua criação a junho de Como estratégia geral, os termos de pesquisa utilizados foram: (birth OR childbirth OR parturition OR vaginal birth) AND (labor pain OR labor OR labor stages) AND (pain management) AND (ball OR Swiss OR swissball OR Swedish OR balance OR fitness OR gym OR Pezzi OR sport OR stability). Na tabela 1, descrevemos as estratégias específicas a cada base de dados/biblioteca eletrônica.

34 34 Tabela 1 Estratégias de busca por base de dados / biblioteca. Bases de dados / Biblioteca Pubmed Estratégia de busca (("parturition"[mesh Terms] OR "delivery, obstetric"[mesh Terms]) AND ("pain"[mesh Terms] OR "pain"[all Fields])) AND ("obstetric labour"[all Fields] OR "parturition"[mesh Terms] OR "parturition"[all Fields] OR ("obstetric"[all Fields] OR "labor"[all Fields]) OR "obstetric labor"[all Fields] OR "labor, obstetric"[mesh Terms] OR ("labor"[all Fields] OR "obstetric"[all Fields]) OR "obstetric labor"[all Fields] OR ("obstetric"[all Fields] OR "labor"[all Fields])) BVS Cochrane Lilacs CINAHL Web of Science SCOPUS Science Direct Scielo Medline (labor pain[mesh Terms]) AND ball labor pain AND pain management AND (collection:("06-national/br" OR "05- specialized") OR db:("lilacs" OR "MEDLINE")) '"labor pain" in Title, Abstract, Keywords and "pain management" in Title, Abstract, Keywords and "ball" in Title, Abstract, Keywords in Trials' (tw:(dor do parto)) AND (tw:(manejo da dor)) AND (instance:"regional") AND ( mj:("trabalho de Parto" OR "Analgesia Obstétrica" OR "Dor do Parto" OR "Dor" OR "Períneo" OR "Manejo da Dor" OR "Início do Trabalho de Parto" OR "Dor Pélvica" OR "Parto Humanizado" OR "Parto Obstétrico" OR "Parto" OR "Posicionamento do Paciente" OR "Anestesia Obstétrica" OR "Mães") AND type_of_study:("clinical_trials" OR "case_control") AND limit:("female" OR "humans" OR "pregnancy" OR "adult") AND type:("article")) ( ((MH "Labor Pain") OR (MH "Labor") OR (MH "Labor Stages")) AND ( (MH "Childbirth") OR (MH "Labor") OR (MH "Vaginal Birth") ) AND TI ball TI=(birth) AND TI=(labor pain) TITLE-ABS-KEY ( birth ) AND TITLE-ABS- KEY ( labor AND pain ) AND TITLE-ABS-KEY ( ball ) AND ( LIMIT- TO ( DOCTYPE, "ar" ) ) TITLE-ABSTR-KEY(labor pain) and ball labor pain AND ball labor AND pain AND ball Seleção dos estudos Dois investigadores realizaram a análise dos dados de forma independente. Os estudos foram rastreados a partir da leitura do título e resumo. Nos casos em que a leitura do resumo não era suficiente para estabelecer se o artigo deveria ser incluído, considerando-se os critérios de inclusão definidos, o artigo foi lido na íntegra para determinar sua elibigilidade. As disparidades foram analisadas por um juiz.

35 35 Extração dos dados clínicos As características clínicas gerais de cada estudo foram tabuladas em protocolo de avaliação previamente determinado e foram assim constituídas: (1) número de participantes; (2) critérios de inclusão e de exclusão; (3) idade das gestantes; (4) intervenções (além do uso da bola suíça); (5) características do grupo controle; (6) métodos de execução da intervenção e da aferição do desfecho (unidade de medida); (7) tempo de seguimento; (8) desfechos adicionais considerados, com seus respectivos critérios diagnósticos; (9) resultados. Adicionalmente, as informações específicas do contexto uso da bola suíça no trabalho de parto foram julgadas relevantes e especialmente pesquisadas nos ensaios clínicos selecionados: (1) tipo/modelo de bola suíça; (2) paridade; (3) idade das parturientes; (4) raça; (5) escolaridade; (6) localização geográfica onde o estudo foi realizado; (7) período do trabalho de parto em que foi utilizada a tecnologia; (8) tempo de uso da tecnologia; (9) associação com outro método não farmacológico de alívio da dor; (10) método/escala utilizado para descrever a escala de dor; (11) orientações sobre o uso da bola (ex: movimentos de propulsão e rotação); (12) profissionais envolvidos na intervenção e na assistência ao trabalho de parto; (13) presença do acompanhante em tempo integral; (14) posição fetal durante o trabalho de parto; (15) duração da fase ativa; (16) tempo de período expulsivo; (17) bem-estar materno e fetal; (18) grau de integridade perineal. Avaliação do risco de viés Dois autores, de maneira independente, avaliaram o risco de viés de cada estudo separadamente, utilizando como ferramenta o documento elaborado pela Colaboração Cochrane, intitulado The RoB 2.0 tool (HIGGINS et al., 2016), a qual possibilita a avaliação do risco de viés para ensaios clínicos randomizados. Os riscos de viés avaliados pela ferramenta compreendem seis domínios: viés de seleção; viés de performance; viés de detecção; viés de atrito; viés de relato; e outros vieses. O risco de viés para cada domínio foi avaliado como baixo, incerto ou alto. As discordâncias foram analisadas por um juiz.

36 Inclusão Elegibilidade Avaliação Identificação 36 Resultados da revisão Seleção dos estudos A Figura 1 expõe o fluxograma dos artigos selecionados. Foram identificados um total de 4674 estudos correspondentes às estratégias de busca nas plataformas, publicados desde o início dos bancos de dados até junho de Os estudos foram selecionados primeiramente pelo título e posteriormente pelo resumo, sendo incluídos na amostra inicial sete artigos. Após a leitura minuciosa das publicações selecionadas, procedeu-se a exclusão de um artigo (HENRIQUE et al., 2016), por não responder à questão de pesquisa, sendo incluídos na amostra final seis artigos para a revisão. Total de artigos identificados (n=4674): - Pubmed (n=2415); - BVS (n= 2124); - Cochrane (n=5); - Lilacs (n=15); - Cinahl (n=10); - Web of Science (n=34); - Scopus (n=14); - Science Direct (n=44); - Scielo (n=4); - Medline (n=9). Artigos triados pela leitura do título (n=4674). Artigos selecionados pelo título e/ou resumo (n=13) Artigos elegíveis avaliados na íntegra (n=7) Artigos incluídos no estudo (n=6) Excluídos por duplicidade, pelo título e/ou resumo (n=4661) Artigos excluídos (n=6): Relatos de casos (n=5), estudo qualitativo (n=1) Excluído por desfecho não contemplado (n=1) Fig. 1: Fluxograma de seleção das publicações.

37 37 Características dos estudos Todos os 6 (seis) estudos selecionados eram ensaios clínicos randomizados, cinco deles de indivíduos alocados em grupos paralelos e um ensaio clínico com randomização em bloco. As características clínicas estão descritas na Tabela 2. Observa-se alta heterogeneidade clínica, evidente desde o desenho específico de cada estudo, no momento da coleta dos dados, no momento da quantificação da dor pela escala visual, no número amostral, na divisão de subgrupos e em outras intervenções não farmacológicas associadas.

38 Tabela 2 Características clínicas e metodológicas dos estudos. Cada estudo foi avaliado de acordo com as recomendações da colaboração Cochrane para número de participantes, descrição das intervenções, métodos, desfechos e resultados. 38 Autor, Título, Revista, Base, País, Ano Barbieri, M., Henrique, A. J., Chors, F. M., Maia N. L., Gabrielloni, M. C. 1 Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto Acta Paulista de Enfermagem BVS; Scielo - Brasil, 2010 (realização) - Brasil, 2013 (publicação) Taavoni, S., Sheikhan, F., Abdolahian, S., Ghavi, F. Características clínicas do estudo Participantes: 15 Critérios de inclusão: ausência de patologias clínicas e/ou obstétricas; realização de, ao menos, 6 consultas de pré-natal; estar na fase ativa do TP (2-3 contrações uterinas eficientes em 10 minutos); dilatação cervical mínima de 3 cm; idade gestacional entre semanas completas; gestação de feto único, vivo, em apresentação cefálica fletida; manifestação de escore de dor até 5 na EAV no processo de randomização. Critérios de exclusão: indicação de parto cesáreo no momento da internação; presença de analgesia durante o TP. Idade: não informado. Intervenções: 3 grupos: G1 (n=5): banho de aspersão com água quente (temperatura de 37ºC); G2 (n=5): exercícios perineais com bola suíça; G3 (n=5): banho + bola suíça. Métodos: Tempo de seguimento: fase ativa do TP (porém, não informa o momento da coleta dos dados). Randomização adequada: incerto Alocação sigilosa: incerto Cegamento: incerto Perdas de seguimento: zero Desfechos: dor (unidade de medida): EAV entre antes e 1 hora após as intervenções. Resultados: houve diferença estatisticamente significativa no escore de dor apenas no G3 (intervenções associadas). Teste estatístico: teste de correlação dentro de cada grupo. Subgrupos analisados: não houve. Participantes: 90 Critérios de inclusão: primíparas entre 18 e 35 anos; feto em apresentação cefálica; idade gestacional entre 38 e 40 semanas; antecipação de um parto normal; sem histórico de infertilidade.

39 39 2 Birth ball or heat therapy? A randomized controlled trial to compare the effectiveness of birth ball usage with sacrum-perineal heat therapy in labor pain management Complementary Therapies in Clinical Practice BVS; Scopus; Web of Science; Science Direct; Cochrane; Medline; Pubmed - Irã (realização) - Holanda, 2016 (publicação) Taavoni, S., Abdolahian, S., Haghani, H., Neysani, L. 3 Effect of birth ball usage on pain in the active phase of labor: a randomized controlled trial Journal of Midwifery &Women s Health BVS; Scopus; Web of Science; Cochrane; Medline; Pubmed - Irã (realização) - Estados Unidos, 2011 (publicação) Critérios de exclusão: necessidade de medicação analgésica; complicações obstétricas. Idade: anos Intervenções: 3 grupos. Grupo terapia de calor (posição reclinada, sendo aplicadas compressas quentes - 45ºC - na área sacral e perineal): n= 28; grupo exercícios na bola suíça: n=30; grupo controle: n= 29 (nenhum MNF cuidados de rotina) Métodos: Tempo de seguimento: fase ativa do TP (4 e 8 cm de dilatação). Randomização adequada: sim (tabela de randomização) Alocação sigilosa: não Cegamento: não (apenas do estatístico). Perdas de seguimento: n=3 Desfechos: (1) dor (unidade de medida): EAV medidas antes, 30, 60 e 90 minutos após intervenção; (2) duração da fase ativa (horas) Resultados: Terapia de calor e grupo controle após 30 : nenhuma diferença; terapia de calor 60 e 90 : significativamente menor; grupo bola aos 30, 60 e 90 : significativamente menor. Duração da fase ativa: nenhuma diferença Teste estatístico do desfecho principal: teste t (aplicado aos grupos 2 a 2!?). Subgrupos analisados: não Participantes: 62 Critérios de inclusão: primíparas de 18 a 35 anos com gestação única; feto em apresentação cefálica; idade gestacional entre 38 e 40 semanas completas; antecipação de um parto normal; sem histórico de infertilidade. Critérios de exclusão: necessidade de medicação analgésica; complicações obstétricas. Idade: anos Intervenções: grupo exercícios na bola suíça (n= 29); grupo controle (n=31): nenhum MNF cuidados de rotina Métodos: Tempo de seguimento: fase ativa do TP (porém, não informa o momento da coleta dos dados) Randomização adequada: sim (tabela de números aleatórios) Alocação sigilosa: não Cegamento: não Perdas de seguimento: n=2 Desfechos: (1) dor (unidade de medida): EAV medidas antes, 30, 60 e 90 minutos após intervenção; (2) duração da fase ativa (horas); (3) intervalo entre as contrações uterinas (segundos); (4) duração das contrações (segundos). Resultados: Grupo bola aos 30, 60 e 90 : diferença significativa no score de dor; duração da fase ativa e intervalo entre as contrações: não houve diferença significativa.

40 40 Gau, M. L., Chang, C. Y., Tian, S. H., Lin, K. C. 4 Effects of birth ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth: a randomised controlled trial in Taiwan Midwifery BVS, Pubmed, Scopus, Science Direct, Cinahl, Medline - Taiwan, Dez 2008 Nov 2009 (realização) - Estados Unidos, 2011 (publicação) Delgado-García, B. E., Orts-Cortés, M. I., Poveda-Bernabeu, A., Caballero- Pérez, P. Teste estatístico do desfecho principal: teste t. Subgrupos analisados: não Participantes: 188 Critérios de inclusão: no recrutamento (mulheres entre semanas de gestação; maiores de 18 anos; não apresentar complicações médicas na gestação; gestação única; extremidades normais e capacidade de realizar atividades; um parceiro que deveria estar presente durante o TP; capacidade de falar, ler e escrever em chinês); na admissão no hospital (idade gestacional superior a 37 semanas; dilatação cervical até 4 cm; estar em TP). Critérios de exclusão: utilizar anestesia peridural ou ser submetida à cesariana de emergência. Idade: maior de 18 anos Intervenções: (1) programa de educação de exercícios com a bola suíça no pré-natal: (n=94-46 perdas): livreto de 26 páginas e uma fita de vídeo de 19 minutos, com acompanhamento periódico durante as consultas de pré-natal; (2) exercícios na bola suíça durante o TP (n=48) Grupo controle (n=94 na randomização - 55 perdas: n=39): nenhum MNF cuidados de rotina Métodos: Tempo de seguimento: semanas - fase ativa do TP (4 e 7-8cm). Randomização adequada: sim (randomização de blocos gerados por computador) Alocação sigilosa: sim (envelopes opacos selados de forma sequencial) Cegamento: não Perdas de seguimento: n=101 Desfechos: (1) dor por várias unidades de medida: Questionário de dor McGill; EAV; Escala de Resposta Verbal (ERV); Escala de Intensidade de Dor Presente (EIDP); (2) Inventário de Auto-Eficiência do Parto; (3) duração na posição vertical (minutos); (4 e 5) durações da primeira e segunda fases do parto (minutos); (6) via de parto; (7) peso do RN (gramas); (8) Apgar. Resultados: grupo bola: diferença significativa nos escores de dor; maior auto-eficácia do parto; durações mais longas na posição vertical; duração da fase ativa menor no grupo controle. Teste estatístico do desfecho principal: U-test Mann-Whitney. Subgrupos analisados: não Participantes: 58 Critérios de inclusão: gestantes; idade entre 18 e 35 anos; nulíparas; gestação a termo; feto único e em apresentação cefálica; gestação controlada.

41 41 5 Ensayo clínico controlado y aleatorizado para determinar los efectos del uso de pelotas de parto durante el trabajo de parto Enfermería Clínica Science direct - Espanha Set 2007 Fev 2008 (realização) - Espanha, 2012 (publicação) Gallo, R. B. S., Santana, L. S., Marcolin, A. C., Quintana, S. M. 6 A bola suíça no alívio da dor de primigestas na fase ativa do trabalho de parto Revista Dor Scielo - Brasil, Ago 2011 Jul 2012 (realização) - Brasil, 2014 (publicação) Critérios de exclusão: alterações do equilíbrio ou limitação física; problemas de comunicação; patologias obstétricas anteriores; problemas na gestação atual ou patologia materna. Idade: anos Intervenções: bola suíça e liberdade de movimentos (n=31) Controle: liberdade de movimentos (n=24) Métodos: Tempo de seguimento: fase latente, fase ativa e puerpério imediato (antes de 4 cm puerpério imediato) Randomização adequada: incerto (aleatorização simples) Alocação sigilosa: não Cegamento: não Perdas de seguimento: n=3 no grupo intervenção Desfechos: (1) dor: Unidade de medida: EAV; (2) finalização do parto (eutócico, parto instrumentado ou cesarea); (3) motivo de distócias; (4) motivos cesáreas; (5) Apgar; (6) internação em UTIN. Resultados: Grupo bola: menor percepção da dor aos 4cm; maior porcentagem de períneo íntegro; menor porcentagem de episiotomia; sem diferenças para segurança; nenhum RN internado em UTIN. Teste estatístico do desfecho principal: teste t. Subgrupos analisados: não Participantes: 40 Critérios de inclusão: primigestas; alfabetizadas; gestação de feto único em apresentação cefálica; gestação de baixo risco; idade gestacional a partir de 37 semanas; dilatação cervical entre 4-5 cm; dinâmica uterina adequada para a fase ativa do TP de início espontâneo; sem utilização de fármacos; membranas ovulares íntegras; sem fatores de risco associados; ausência de problemas cognitivos ou psiquiátricos, de acordo com avaliação da psicóloga da instituição durante o pré-natal. Critérios de exclusão: gestantes internadas para indução do TP; corioamniorrexe prematura ou precoce; uso de fármacos uterotônicos antes da fase ativa. Idade: média de 19 anos +- 4 anos Intervenções: grupo exercícios na bola suíça (n=20); grupo controle (n=20): nenhum MNF Métodos: Tempo de seguimento: fase ativa do TP (porém, não informa o momento da coleta dos dados) Randomização adequada: incerto Alocação sigilosa: não Cegamento: não Perdas de seguimento: zero Desfechos: (1) dor (Unidade de medida: Escala Categórica Numérica - ECN); (2) tempo do trabalho de parto;

42 42 EAV = Escala Analógica Visual de dor MNF = método não farmacológico TP = trabalho de parto UTIN = Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (3) velocidade de dilatação e descida fetal; (4) tipo de parto; (5) Apgar. Resultados: grupo bola: redução significativa da dor; nenhuma diferença em relação aos demais desfechos. Teste estatístico do desfecho principal: não informado. Subgrupos analisados: não

43 43 Em cada estudo, foram avaliadas também outras características da população e das intervenções, descritas nos subitens a seguir: - Tipo/modelo de bola suíça: nenhum dos estudos selecionados mencionou o modelo de bola utilizado em suas intervenções, se era do tipo esférica ou feijão ( peanut ball ). Apenas foi mencionado o tamanho das bolas utilizadas, sendo 65 cm (BARBIERI et al., 2013), 65 e 75 cm (DELGADO-GARCÍA et al., 2012) e 55, 65 e 75 cm (GAU et al., 2011). - Paridade: a grande maioria dos estudos utilizou como critério de inclusão mulheres primíparas. Apenas um dos estudos (GAU et al., 2011) incluiu primíparas e multíparas e um não mencionou a paridade das participantes (BARBIERI et al., 2013). - Idade das parturientes: em sua maioria, os estudos elencaram a idade das parturientes como critério de inclusão, sendo selecionadas por maioridade (18 anos) (GAU et al., 2011) ou faixa etária entre 18 e 35 anos (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011; GAU et al., 2011). Um dos estudos apenas mencionou a idade média de suas participantes (GALLO et al., 2014) e outro não apresentava essa informação (BARBIERI et al., 2013). - Escolaridade: a maior parte dos estudos mensurou o nível educacional das mulheres participantes em seu questionário sociodemográfico. Apenas um não investigou sua escolaridade (BARBIERI et al., 2013). - Localização geográfica e raça: duas foram realizadas no Brasil (BARBIERI et al., 2013; GALLO et al., 2014), duas no Irã (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011), uma e Taiwan (GAU et al., 2011) e uma na Espanha (DELGADO-GARCÍA et al., 2012). Dessa forma, constatou-se grande diversidade cultural e de raça entre as participantes dos estudos. Alguns fatores controláveis são essenciais para o uso da bola como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto. Porém, nem todos foram controlados nas pesquisas incluídas nesse estudo: - Período do trabalho de parto em que foi utilizada a bola: não está claro qual o critério utilizado pelos pesquisadores para a utilização da bola. Seu uso foi realizado na fase ativa (dilatação cervical 3 cm) (BARBIERI et al., 2013); fase ativa, porém entre 4 e 8 cm de dilatação cervical (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011); dilatação superior à 4 cm (GAU et al., 2011); início entre 5 e 6 cm (GALLO et al., 2014); e, por fim, um dos estudos não deixou claro o momento de início do uso do método, mas provavelmente o mesmo ocorreu antes dos 4 cm de dilatação (DELGADO-GARCÍA et al., 2012). - Tempo de uso da tecnologia: também houve grande heterogeneidade entre os estudos em relação ao tempo de intervenção. O método foi utilizado por 30 minutos (BARBIERI et al., 2013; GALLO et al., 2014); 90 minutos (TAAVONI et al., 2016); ao mínimo, por 30 minutos

44 44 (TAAVONI et al., 2011); ao mínimo, 20 minutos (DELGADO-GARCÍA et al., 2012); sendo que um dos estudos não mencionou o tempo de utilização da bola (GAU et al., 2011). - Associação com outro método não farmacológico de alívio da dor: em sua maioria, os estudos utilizaram apenas a bola em sua pesquisa. Um dos estudos (BARBIERI et al., 2013) associou o método com o banho quente de aspersão e outro (TAAVONI et al., 2016) associou o uso terapia de calor por meio de compressas mornas. - Método utilizado para medir a dor: quase a totalidade dos estudos utilizou a Escala Analógica Visual de Dor (EAV) para mensurar a dor das parturientes. Apenas um estudo utilizou a Escala Categórica Numérica (GALLO et al., 2014). Além da EAV, um dos estudos utilizou o Questionário de Dor de McGill, a Escala de Resposta Verbal e a Escala de Intensidade de Dor Presente (GAU et al., 2011). - Orientações sobre o uso da bola: observou-se grande heterogeneidade entre as ações de educação em saúde, uma vez que dois estudos (BARBIERI et al., 2013; DELGADO- GARCÍA et al., 2012) não mencionaram como foi orientado o uso da bola; dois (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011) apenas orientaram às mulheres que sentassem e balançassem os quadris em cima da bola; outro (GALLO et al., 2014) forneceu orientações por meio de um fisioterapeuta; e outro (GAU et al., 2011) realizou um programa de exercícios, iniciados ainda no pré-natal. - Profissionais envolvidos na intervenção e na assistência ao trabalho de parto: apenas três estudos mencionaram qual profissional prestava assistência direta no trabalho de parto, sendo enfermeiro (GAU et al., 2011) e enfermeiro obstetra (BARBIERI et al., 2013; TAAVONI et al., 2016). O profissional assistente no momento da intervenção foi o enfermeiro (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011) e o fisioterapeuta (GALLO et al., 2014). - Presença do acompanhante: tal fator foi mencionado apenas em dois estudos (GAU et al., 2011; GALLO et al., 2014), sendo que o acompanhante permaneceu em tempo integral junto à parturiente. Embora todos os trabalhos considerassem como desfecho primário o controle da dor, outros desfechos importantes neste tipo de estudo não foram homogeneamente considerados nos ensaios clínicos selecionados, especialmente os desfechos que indicam a segurança do procedimento: - Condição das membranas ovulares: apenas dois estudos controlaram essa variável (DELGADO-GARCÍA et al., 2012; GALLO et al., 2014). - Posição fetal durante o trabalho de parto: esse fator não foi controlado em nenhum dos estudos.

45 45 - Duração da fase ativa: a grande maioria dos ensaios mediu o tempo de duração da fase ativa, ou de dilatação, do trabalho de parto. - Tempo de período expulsivo: sua duração foi controlada em apenas dois estudos (GAU et al., 2011; DELGADO-GARCÍA et al., 2012). - Bem-estar materno e fetal: O bem-estar materno foi avaliado a partir do desfecho do tipo de parto, ocorrência de distócia e Índice de Bishop (DELGADO-GARCÍA et al., 2012). O bemestar fetal foi mensurado a partir da medição do Índice de Apgar (GAU et al., 2011; DELGADO-GARCÍA et al., 2012; GALLO et al., 2014), internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (DELGADO-GARCÍA et al., 2012) e peso do recém-nascido (DELGADO-GARCÍA et al., 2012). - Grau de integridade perineal: apenas um dos estudos mencionou a condição do períneo no período puerperal (DELGADO-GARCÍA et al., 2012).

46 46 Risco de viés entre os estudos A figura 2 demonstra o risco de vieses acumulativo dos seis estudos selecionados. A Tabela 3 demonstra o risco de vieses individualmente em cada estudo, para cada domínio considerado na avaliação do risco. Fig. 2: Risco de vieses acumulativo dos seis estudos selecionados para a revisão sistemática, para cada domínio de avaliação (conforme avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane HIGGINS et al., 2016). Tabela 3 Risco de vieses individual dos seis estudos selecionados para a revisão sistemática, para cada domínio de avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane (HIGGINS et al., 2016). Risco de viés Cegamento de participantes e profissionais Cegamento de avaliadores de desfechos Desfechos incompletos (perdas) Relato seletivo de desfecho Outros vieses Barbieri M 2013 Incerto Incerto Alto Alto Baixo Alto Alto Taavoni S 2016 Baixo Alto Alto Alto Baixo Alto Alto Taavoni S 2011 Baixo Alto Alto Alto Baixo Alto Incerto Gau ML 2011 Baixo Baixo Alto Alto Alto Baixo Incerto Delgado- Garcia BE 2011 Gallo RBS 2014 Incerto Alto Alto Alto Baixo Baixo Incerto Incerto Alto Alto Alto Baixo Baixo Alto

47 47 Discussão Nessa revisão sistemática, identificamos 6 ensaios clínicos randomizados que avaliaram os efeitos de exercícios na bola suíça como medida não farmacológica para alívio da dor durante o trabalho de parto. A análise conjunta dos estudos apontou que o uso da bola na primeira fase do trabalho de parto foi efetivo no alívio da dor das parturientes, tanto quando utilizada isoladamente ou associada a outro método (banho quente de aspersão ou compressas mornas). Nesse pequeno número de ensaios clínicos randomizados sobre a intervenção, observamos heterogeneidade clínica da população, aplicação variável do procedimento, alto risco de vieses e baixa qualidade metodológica. O benefício apontado pelos estudos pode ter implicações práticas significativas no atendimento ao trabalho de parto no nosso meio. A implementação desta tecnologia, se considerada efetiva e segura no manejo não-farmacológico da dor, poderia ser ampliada e incorporada na rotina do atendimento ao trabalho de parto no Brasil. Pela sua característica acessível, uma vez que pode ser utilizada em diversos locais e por não demandar um espaço físico muito grande, a bola pode ser utilizada de modo combinado com outros métodos não farmacológicos de alívio da dor. Estudos anteriores apontaram sua utilização associada aos seguintes métodos: massagem, banho quente de aspersão, exercícios respiratórios e de relaxamento (CASTRO et al., 2012). A utilização dessa tecnologia possibilita também o alívio das tensões nervosas provocadas pelo trabalho de parto, uma vez que as gestantes recordam brincadeiras de infância. Diversos estudos apontam para a importância da utilização da bola já na gestação, por conta dos benefícios de reforço muscular que a mesma proporciona (CARRIÈRE, 1999). Além do estímulo à musculatura do assoalho pélvico, tais exercícios estimulam os músculos levantadores do ânus e pubococcígeo, além da fáscia da pele, causando ampliação da pelve, o que auxilia na descida da apresentação fetal no canal de parto (OLIVEIRA; CRUZ, 2014). A bola aproxima a equipe multiprofissional da mulher e sua família, uma vez que exige dos profissionais maior acompanhamento da parturiente que a usa, fornecendo informações sobre sua utilização e até mesmo demonstrando os exercícios que podem ser praticados, encorajando a mulher. Para tanto, exige que esses profissionais tenham conhecimento sobre o uso do método, para que possam orientar seu uso de maneira correta (SANTANA, 2016). A heterogeneidade clínica implica em grande dificuldade de comparação dos efeitos da intervenção (BRASIL, 2012). O contexto cultural foi evidentemente diferente entre as

48 48 parturientes estudadas. Podemos considerar a possibilidade de que a estrutura de atendimento ao parto e, especialmente, que tipo de "cuidado habitual dedicado aos grupos controle dos ensaios clínicos avaliados tenha sido muito diversa. O efeito das diferenças culturais e do cuidado padrão pode ter influenciado a auto-avaliação da intensidade da dor e interferido diretamente nos resultados dos estudos. Ainda, não houve controle ideal em relação à outros vieses em todos os trabalhos. Desfechos que demonstram o grau de segurança do procedimento, como integridade perineal, índice de Apgar, intercorrências obstétricas e/ou neonatais, necessidade de cesariana de emergência, internação em Unidade de Terapia Intensiva (mãe e recém-nascido), uso de ocitocina e monitorização contínua devem ser avaliados homogeneamente neste tipo de estudos. Apenas um estudo (DELGADO-GARCIA et al., 2012) menciona a realização do Teste de Bishop na avaliação das mulheres no trabalho de parto. A mensuração desse índice é de suma importância para a utilização da bola, uma vez que estabelece critérios clínicos cervicais (dilatação, apagamento, consistência e posição) e apura a altura da apresentação fetal em relação à bacia materna (Planos de DeLee) (SOUZA, 2013). Na prática, observa-se que o uso precoce da bola (fase de latência ou colo uterino não apagado), pode provocar edema de colo, o que pode causar atraso na progressão do trabalho de parto ou até mesmo a impossibilidade de um parto vaginal. Apenas 3 estudos seleccionados (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011; GALLO et al., 2014) mencionaram quais exercícios foram orientados às parturientes, sendo eles: sentar-se na bola e balançar os quadris ; sentar-se na bola e balançar os quadris para frente e para trás ou em círculos ; exercícios ativos de anteversão e retroversão pélvica, lateralização, circundação e propulsão. Os exercícios de balanço vertical ou de propulsão sobre a bola provocam rápidas contrações nas fibras musculares do assoalho pélvico. Os movimentos ativos de circundação, anteversão e retroversão pélvica tem a função de aumentar o tônus muscular urogenital, esfíncter da uretra, assoalho pélvico, laterais do tronco e fortalecimento dos músculos abdominais inferiores. As posições ortostáticas, como os movimentos de inclinação do corpo para a frente ou a utilização da bola como apoio durante as contrações, proporcionam à maioria das mulheres uma sensação de segurança e controle do corpo nos movimentos ativos, maior até, do que se estivessem deitadas (SILVA et al., 2013). A posição vertical também favorece a gravidade, o alinhamento do eixo fetal com a pelve materna, a descida e progressão fetal no canal de parto, auxiliada pelo relaxamento causado pelo exercício muscular perineal. A circulação uterina fica mais adequada, o que aumenta a intensidade das contrações, possivelmente diminuindo a duração do tempo do trabalho de

49 49 parto. Esse fato também facilita a progressão fetal no canal do parto, reduzindo a possibilidade de ocorrência de trauma perineal e necessidade da episiotomia (HENRIQUE et al., 2016). Embora se tenha conhecimento de que a bola, por promover a posição vertical, também auxilia na correção de distócias de posição, apenas um dos estudos (DELGADO- GARCÍA et al., 2012) mencionou a avaliação da posição fetal. Os exercícios na bola podem ser importantes mesmo durante as contrações do trabalho de parto, pois os exercícios que estimulam o assoalho pélvico previnem a tensão muscular. Tais exercícios diminuem a sobrecarga sobre o corpo, aliviando dor e fadiga (CARRIÈRE, 1999). Dos estudos selecionados, cinco controlaram o tempo da fase ativa do trabalho de parto, sendo que em três estudos (TAAVONI et al., 2016; TAAVONI et al., 2011; GALLO et al., 2014), não houve diferença de tempo; um deles (GAU et al., 2011) apontou que o tempo foi menor no grupo que utilizou a bola; e outro (DELGADO-GARCÍA et al., 2012) que o período de dilatação teve maior duração. Em relação ao período expulsivo, dois estudos (GAU et al., 2011; DELGADO-GARCÍA et al., 2012) mensuraram o tempo, sem diferenças estatísticas significativas entre os grupos. Em estudo publicado no Brasil com 137 parturientes, em 2016, a bola mostrou-se efetiva para modificações no progresso do trabalho de parto, sendo que o mesmo ocorreu em menor tempo no grupo controle, onde a incidência de parto normal também foi maior (HENRIQUE et al., 2016). Dentre as limitações encontradas nos estudos selecionados, o risco de viés foi considerado alto em três ou quatro domínios, em todos os estudos. O problema da ausência de cegamento pode ser apenas parcialmente justificado pela natureza do procedimento. Obviamente, o cegamento das parturientes não é possível. Por outro lado, maior capricho metodológico poderia viabilizar, pelo menos, o cegamento dos avaliadores, considerando-se que a resposta da avaliação por EAV da intensidade da dor é potencialmente influenciável. A avaliação pós-procedimento, em locais diferentes da realização do mesmo, pode ser viabilizada. Outro importante viés foi a ausência de informações sobre a ocultação de alocação, que foi insatisfatória em quatro dos seis estudos. Também observamos ausência de descrição de perdas e recusas e pouca clareza na descrição dos fatores de confusão. Nossa revisão sistemática tem limitações. A principal é a escassez de ensaios clínicos randomizados publicados sobre esse assunto, sendo todos com amostras pequenas e de populações heterogêneas. Optamos por não realizar metanálise dos resultados dos estudos por esses motivos, além dos sérios problemas metodológicos dos relatos. Um dos artigos nem mesmo menciona o teste estatístico utilizado para avaliar a diferença entre os grupos (GALLO

50 50 et al., 2014). Outro estudo apresentou perdas de seguimento inaceitáveis para análises conclusivas dos resultados (GAU et al., 2011), com evidente viés de seleção das parturientes mais propensas a aceitar e sentir benefício do uso da bola suíça. Esse viés de seleção pode estar implícito, embora menos evidente, também em outros dos estudos selecionados. Julgamos, assim, que uma metanálise destes estudos tem mais potencial para gerar confusão e estimativas de baixa precisão, que não poderão contribuir para aumentar a validade externa dos estudos e generalização dos resultados para aplicação na prática obstétrica. Nossa posição é oposta àquela de Makvandi et al. (2015), que realizou metanálise de 3 estudos, encontrou o esperado benefício mas foi incapaz de assumir este resultado como uma estimativa precisa do efeito da intervenção. Outra limitação de nosso estudo foi não incluir relatos não publicados, da dita literatura cinzenta. Apesar do risco de viés de publicação (BRASIL, 2012), essa decisão foi justificada: (1) pela preocupação, acima de tudo, com a qualidade metodológica dos ensaios clínicos selecionados - revisão sistemática previamente publicada (MAKVANDI et al., 2015) já havia detectado esta baixa qualidade metodológica nos estudos publicados como uma limitação importante de suas conclusões; (2) trabalhos não publicados não foram aceitos ou avaliados por revisores externos e em corpo editorial de revistas científicas, o que consideramos um primeiro filtro de qualidade dos estudos a analisar e; (3) mesmo trabalhos ditos negativos, ou seja, estatisticamente negativos, teriam alto potencial de publicação, desde que metodologicamente adequados e com achados clinicamente significativos (ALLAN et al., 2017). Considerações finais O uso da bola suíça durante o trabalho de parto é considerado efetivo e seguro no alívio da dor das parturientes em vários estudos observacionais e revisões não sistemáticas previamente publicados (OLIVEIRA; BONILHA; TELLES, 2012; BRAZ et al., 2014). Os resultados dos ensaios clínicos avaliados nessa revisão sistemática reforçam a possibilidade deste benefício, mas é limitado pela baixa qualidade dos estudos disponíveis. Tal fato demonstra a necessidade de realização de novos ensaios clínicos, metodologicamente adequados, que pesquisem a utilização da bola na primeira fase do trabalho de parto.

51 51 Referências Agência Fiocruz de Notícias (FIOCRUZ), Nascer no Brasil: pesquisa revela número excessivo de cesarianas. Disponível em: Acesso em: 26 jun Allan, G. M., Finley, C.R.; McCormack, J. et al., Are potentially clinically meaningful benefits misinterpreted in cardiovascular randomized trials? A systematic examination of statistical significance, clinical significance, and authors conclusions. BMC Medicine, Almeida, N. A. M., Medeiros, M., Souza, M. R., Sentidos da dor do parto normal na perspectiva e vivência de um grupo de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde. Revista Mineira de Enfermagem 16, Barbieri, M., Henrique, A. J., Chors, F. M., Maia, N. L., Gabrielloni, M. C., 2013 Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto. Acta Paulista de Enfermagem 26, Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas : elaboração de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados. Brasília : Editora do Ministério da Saúde. Braz, M. M., Rosa, J. P., Maciel, S. S., Pivetta, H. M. F., Bola do nascimento: recurso fisioterapêutico no trabalho de parto. Cinergis 15, Carrière, B., Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. Ed Manole,São Paulo. Castro, A. S., Castro, A. C., Mendonça, A. C., Abordagem fisioterapêutica no préparto: proposta de protocolo e avaliação da dor. Fisioterapia e Pesquisa 19, Gallo, R. B. S., Santana, L. C., Marcolin, A. C., Quintana, S. M., Swiss ball to relieve pain of primiparous in active labor. Revista Dor. 15, Delgado-García, B. E., Orts-Cortés, M. I.. Poveda-Bernabeu, A., Caballero-Pérez, P., Ensayo clínico controlado y aleatorizado para determinar los efectos del uso de pelotas de parto durante el trabajo de parto. Enfermería Clinica 22, Gau, M-L., Chang, C-Y., Tian, S-H., Lin, K-C., Effects of birth ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth: a randomised controlled trial in Taiwan. Midwifery 27, Henrique, A. J., Gabrielloni, M. C., Cavalcanti, A. C. V., Melo, P. S., Barbieri, M., Hidroterapia e bola suíça no trabalho de parto: ensaio clínico randomizado. Acta Paulista de Enfermagem 29, Hau, W. L., Tsang, S. L., Kwan, W., Man, L. S. K., Lam, K. Y., Ho, L. F.; Cheung, H. Y., Lai, F. K., Lai, C. Y., Sin, W. H., The use of birth ball as a method of pain management in labour. Hong Kong Journal of Gynaecology, Obstetrics and Midwifery 12,

52 52 Higgins, J. P. T., Savovic, J., Page, M. J., Sterne, J. A. C., Revised Cochrane risk of bias tool for randomized trials (RoB 2.0). Creative Commons Attribution-NonCommercial- NoDerivatives 4.0 International License. Leung, R. W. C., Li, J. F. P., Leung, M. K. M., Fung, B. K. Y., Fung, L. C. W., Tai, S. M., Sing, C., Leung, W. C., Efficacy of birth ball exercises on labour pain management. Hong Kong Medical Journal 19, Makvandi, S., Roudsari, R. L., Sadeghi, R., Karimi, L., Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis. Journal Obstetric Gynaecology Res. 41, Oliveira, L. L., Bonilha, A. L. L., Telles, J. M., Indicações e repercussões do uso da bola obstétrica para mulheres e enfermeiras. Ciência, Cuidado e Saúde 11, Oliveira, L. M., Cruz, A. G. C., A utilização da bola suíça na promoção do parto humanizado. Revista Brasileira de Ciências da Saúde 18, Santana, C. S O que diz a literatura sobre o uso da bola obstétrica Em busca de argumentos para as boas práticas na atenção ao parto. Monografia [Especialização em Enfermagem Obstétrica] - Escola de Enfermagem - Universidade Federal de Minas Gerais f. Silva, D. A. O., Ramos, M. G., Jordão, V. R. V., Silva, R. A. R., Carvalho, J. B. L., Costa, M. M. N., O uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor durante o trabalho de parto normal: revisão integrativa. Revista de Enfermagem UFPE on line. 7, Souza, G. N., Sakita, M., Lopes, V., Ferreira, D. Q., Mohamed, S. H. M., Souza, E., Métodos de indução do trabalho de parto. Femina 41, Taavoni, S., Sheikhan, F., Abdolahian, S., Ghavi, F., Birth ball or heat therapy? A randomized controlled trial to compare the effectiveness of birth ball usage with sacrumperineal heat therapy in labor pain management. Complementary Therapies in Clinical Practice 24, Taavoni, S., Abdolahian, S., Haghani, H., Neysani, L., Effect of birth ball usage on pain in the active phase of labor: a randomized controlled trial. Journal of Midwifery & Women s Health 56,

53 53 4 DISCUSSÃO GERAL DO ESTUDO A dor do trabalho de parto resulta de interações complexas de natureza inibitória e excitatória, onde fatores específicos, sejam eles neurofisiológicos, obstétricos, psicológicos ou sociológicos também interferem em seu limiar. Apenas a utilização de analgésicos seria insuficiente para diminuí-la, além de não ser possível controlar os níveis de estresse e ansiedade. Assim, os métodos não farmacológicos de alívio da dor podem auxiliar a parturiente nesse processo, uma vez que a dor é um fenômeno multidimensional (GAYESKI; BRUGGEMANN, 2010). A bola é um dos métodos não farmacológicos de alívio da dor mais difundido no mundo. Atualmente, é fabricada com material de PVC (Policloreto de Vinila), um plástico elástico e rígido, impermeável e resistente à temperatura, com diâmetros variados, uma vez que existe indicação de tamanho adequado à quem irá utilizá-la. Dessa forma, demonstra seu benefício financeiro, uma vez que possui baixo curto (SILVA, 2010). A avaliação do tamanho correto que cabe a cada paciente ocorre considerando sua estrutura física, levando em conta medidas do tronco e das pernas. Em posição sentada, a parturiente deve flexionar as pernas de maneira a formar um ângulo de 90º, com a coxa em posição paralela ao chão. O profissional responsável pela orientação do uso dessa tecnologia deve estar atento à postura da mulher, de forma que a mesma deve manter a coluna ereta sem dificuldades ou sobrecarga adicional dos músculos. Assim, cabeça, tórax e pelve devem manter-se alinhados um sobre o outro (SILVA et al., 2011). Os tamanhos de bola disponíveis variam de acordo com o fabricante. Habitualmente, podem ser encontrados tamanhos pequeno (entre 45 e 55 cm de diâmetro), médio (65 cm de diâmetro) e grande (entre 75 e 85 cm ou mais de diâmetro). Em relação à segurança, um aspecto importante é observar a pressão adequada da bola. A pressão do ar em seu interior é considerada adequada quando a bola apresenta consistência firme. Dessa forma, os exercícios podem ser realizados sem apresentar risco à segurança da mulher (SANTANA, 2016). O uso da bola suiça durante o trabalho de parto é considerado efetivo e seguro no alívio da dor das parturientes em vários estudos observacionais e revisões não sistemáticas previamente publicados (OLIVEIRA; BONILHA; TELLES, 2012; BRAZ et al., 2014). Os resultados dos ensaios clínicos avaliados nessa revisão sistemática reforçam a possibilidade deste benefício, mas é limitado pela baixa qualidade dos estudos disponíveis. Tal fato demonstra a necessidade de realização de novos ensaios clínicos, metodologicamente adequados, que pesquisem a utilização da bola na primeira fase do trabalho de parto.

54 54 5 PRODUTO RESULTANTE DO PROCESSO DE PESQUISA Reitera-se que o produto delineado é a própria revisão sistemática intitulada: Uso da bola suíça como método não farmacológico de alívio da dor no trabalho de parto, a qual fomenta a linha de pesquisa Atenção integral à saúde materna, neonatal e infantil, compreendendo que as revisões sistemáticas correspondem às melhores evidências científicas, contribuindo de modo expressivo para a clínica ampliada. A partir da revisão da qualidade dos trabalhos integrantes desta revisão sistemática e avaliação dos pontos metodológicos que podem ser considerados fundamentais, foi elaborado um Protocolo de Ensaio Clínico Randomizado, o qual consideramos ser o mais adequado possível ao estudo do tema, no qual foram pontuados os fatores que devem ser controlados em pesquisas futuras.

55 55 Protocolo de Ensaio Clínico Randomizado Dados pessoais Nome Estado civil Profissão/ocupação Nível de escolaridade Renda familiar Condições de saneamento Prática de esporte Idade Cor/etnia Profissão/ocupação do companheiro Religião Condições de moradia Meio de transporte Unidade de saúde de referência Antecedentes clínicos Hipertensão arterial Diabetes melittus Asma Infecção Sexualmente Transmissível Malformações congênitas e anomalias genéticas Doença de Chagas Doença cardiovascular Depressão Ansiedade/pânico Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade) Epilepsia Doenças renais crônicas Anemias e deficiências de nutrientes específicos Uso de medicação contínua Cirurgia (tipo e data) Transfusões de sangue Doenças da tireoide e outras endocrinopatias Alergias (inclusive medicamentosa) Viroses (rubéola, hepatites) Hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas HIV Infecção do trato urinário Doenças neurológicas Cirurgias ginecológicas (idade e motivo) Última colpocitologia oncótica Doenças neoplásicas Vacinação Tabagismo Alcoolismo Uso abusivo de drogas Malformações uterinas

56 56 Antecedentes obstétricos Número de gestações Número de partos (tipos) Número de abortamentos Idade na primeira gestação Intervalo entre as gestações Intercorrências ou complicações em gestações anteriores Peso prévio Idade gestacional Gestação atual Medicamentos utilizados na gestação Ocupação habitual Aceitação ou não da gestação (mulher; companheiro; família) Internação durante a gestação atual (motivo) Complicações nos puerpérios Durante o trabalho de parto Altura uterina Dinâmica uterina Dilatação cervical Apagamento do colo Condição das membranas ovulares Índice de Bishop Plano de DeLee e posição fetal BCF Presença de acompanhante Tipo de bola Tamanho da bola Uso de uterotônico Uso de MNF de alívio da dor Período do TP em que foi utilizado cada MNF Tempo de uso de cada MNF Orientações sobre o uso da bola Profissional assistente durante o TP Profissional assistente durante o uso da bola Tempo de período expulsivo Desfecho do parto Grau de integridade perineal Grau de satisfação com o parto

57 57 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo teve por objetivo conhecer a influência da bola suíça no alívio da dor durante o trabalho de parto. Os estudos selecionados apresentam a bola como um método não farmacológico de várias utilidades, uma vez que pode ser utilizada desde o início da gestação, para preparo do corpo grávido, até o momento do parto, como facilitador de posições não supinas, suporte para a utilização de outras tecnologias não farmacológicas de alívio da dor, estímulo à presença do acompanhante para auxílio no uso da bola, além de proporcionar menor percepção de dor durante o trabalho de parto. Deste modo, a iniciativa do uso de tecnologias não invasivas, principalmente a bola suíça, durante o trabalho de parto deve ser implementada em todas as maternidades, sejam elas de risco habitual ou alto risco, pois consiste em uma técnica eficaz, de baixo custo e de fácil manejo e que oferece às parturientes e suas famílias um cuidado mais humanizado.

58 58 REFERÊNCIAS AGÊNCIA FIOCRUZ DE NOTÍCIAS (FIOCRUZ). Nascer no Brasil: pesquisa revela número excessivo de cesarianas. Disponível em: Acesso em: 26 jun ALLAN, G. M.; FINLEY C.R.; MCCORMACK, J. et al. Are potentially clinically meaningful benefits misinterpreted in cardiovascular randomized trials? A systematic examination of statistical significance, clinical significance, and authors conclusions. BMC Medicine; p , ALMEIDA, N. A. M.; MEDEIROS, M.; SOUZA, M. R. Sentidos da dor do parto normal na perspectiva e vivência de um grupo de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde. Rev. Min. Enferm.; v. 16, n. 2, p , abr./jun., BARBIERI, M.; HENRIQUE, A. J.; CHORS, F. M.; MAIA, N. L.; GABRIELLONI, M. C. Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto. Acta Paul Enferm., v. 26, n.5, p , BAVARESCO, G. Z.; SOUZA, R. S. O.; ALMEIDA, B.; SABATINO, J. H.; DIAS, M. O Fisioterapeuta como Profissional de Suporte à Parturiente. Cienc. Saúde coletiva, v. 16, n. 7, p , Disponível em: < Acesso em: 22 set BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. 2. ed., 4. reimpr. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2015a. 68f. BRASIL. Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA. Redes de atenção à saúde: a Rede Cegonha / Consuelo Penha Castro Marques (Org.). - São Luís, 2015b. 43f. BRAZ, M. M.; ROSA, J. P. da; MACIEL, S. S.; PIVETTA, H. M. F. Bola do nascimento: recurso fisioterapêutico no trabalho de parto. Cinergis, v. 15, n. 4, p , CARRIÈRE, B. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. São Paulo: Ed Manole; CASTRO, A. S.; CASTRO, A. C.; MENDONÇA, A. C. Abordagem fisioterapêutica no préparto: proposta de protocolo e avaliação da dor. Fisioter Pesq., v. 19, n. 3, p , FUJITA, J. A. L. da M.; SHIMO, A. K. K. Parto humanizado: experiências no sistema único de saúde. Rev Min Enferm out/ dez; 18(4):

59 59 GALLO, R. B. S.; SANTANA, L. C.; MARCOLIN, A. C.; QUINTANA, S. M. Swiss ball to relieve pain of primiparous in active labor. Rev Dor., São Paulo, v. 15, n. 4, p , out./dez GARCÍA, B. E. D.; CORTÉS, M. I. O.; BERNABEU, A. P.; PÉREZ, P. C. Ensayo clínico controlado y aleatorizado para determinar los efectos del uso de pelotas de parto durante el trabajo de parto. Enferm Clin., v. 22, v. 1, p , GAU, M-L.; CHANG, C-Y; TIAN, S-H; LIN, K-C. Effects of birth ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth: a randomised controlled trial in Taiwan. Midwifery, v. 27, p , GAYESKI, M. E.; BRÜGGEMANN, O. M. Métodos não farmacológicos para alívio da dor no trabalho de parto: Uma revisão sistemática. Rev Texto Contexto Enferm., v. 19, n. 4, p , HAU, W. L.; TSANG, S. L.; KWAN, W.; MAN, L. S. K.; LAM, K. Y.; HO, L. F.; CHEUNG, H. Y.; LAI, F. K.; LAI, C. Y.; SIN, W. H. The use of birth ball as a method of pain management in labour. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery, v. 12, p. 63-8, HENRIQUE, A. J.; GABRIELLONI, M. C.; CAVALCANTI, A. C. V.; MELO, P. S.; BARBIERI, M. Hidroterapia e bola suíça no trabalho de parto: ensaio clínico randomizado. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 29, n. 6, nov./dez., HIGGINS, J. P. T.; SAVOVIC, J.; PAGE, M. J.; STERNE, J. A. C. Revised Cochrane risk of bias tool for randomized trials (RoB 2.0). Creative Commons Attribution-NonCommercial- NoDerivatives 4.0 International License Disponível em: < Acesso em: 15 mar LEUNG, R. W. C.; LI, J. F. P.; LEUNG, M. K. M.; FUNG, B. K. Y.; FUNG, L. C. W.; TAI, S. M.; SING, C.; LEUNG, W. C. Efficacy of birth ball exercises on labour pain management. Hong Kong Med J, v. 19, n. 5, out MAIA, M. B. Assistência à saúde e ao parto no Brasil. In: Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, MAKVANDI, S.; ROUDSARI, R. L.; SADEGHI, R.; KARIMI, L. Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Res., v. 41, n. 11, p , nov MARTINHO, R. M. L. Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador f. Tese [Doutorado em Saúde Pública] - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia. Disponível em: <

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61 61 SILVA, D. A. O.; RAMOS, M. G.; JORDÃO, V. R. V.; SILVA, R. A. R.; CARVALHO, J. B. L.; COSTA, M. M. N. O uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor durante o trabalho de parto normal: revisão integrativa. Rev enferm UFPE on line., Recife, v. 7, p , mai SILVA, L. M. Utilização da bola suíça na assistência ao parto nos serviços públicos do município de São Paulo. Dissertação [Mestrado em Enfermagem] - Universidade de São Paulo. São Paulo, p. SILVA, L. M.; OLIVEIRA, S. M. J. V.; SILVA, F. M. B.; ALVARENGA, M. B. Uso da bola suíça no trabalho de parto. Acta Paul Enferm, v. 24, n. 5, p , SOUZA, G. N.; SAKITA, M.; LOPES, V.; FERREIRA, D. Q.; MOHAMED, S. H. M.; SOUZA, E. Métodos de indução do trabalho de parto. FEMINA, v. 41, n. 1, jan./fev., SOUZA, J. P. A mortalidade materna e os novos objetivos de desenvolvimento sustentável ( ). Rev Bras Ginecol Obstet., v. 37, n. 12, p , TAAVONI, S.; ABDOLAHIAN, S.; HAGHANI, H.; NEYSANI, L. Effect of birth ball usage on pain in the active phase of labor: a randomized controlled trial. Journal of Midwifery &W m H h, v. 56, n. 2, marn/apr TAAVONI, S.; SHEIKHAN, F.; ABDOLAHIAN, S.; GHAVI, F. Birth ball or heat therapy? A randomized controlled trial to compare the effectiveness of birth ball usage with sacrumperineal heat therapy in labor pain management. Complementary Therapies in Clinical Practice, n. 24, p , VARGENS, O. M.; SILVA, A. C.; PROGIANTI, J. M. Non-invasive nursing technologies for pain relief during childbirth--the Brazilian nurse midwives' view. Midwifery, v. 29, n. 11, p , nov

62 62 ANEXO A Protocolo de registro no PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews, do Center for Reviews and Dissemination

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68 68 ANEXO B Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados The RoB 2.0 tool

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