Cia Apólice Subfatura Número da Proposta

Transcrição

1 Nome da Empresa Estipulante / Subestipulante Código Sexo Estado Civil (Est. Civil) Parentesco 1 - Masculino 2 - Feminino 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Separado/Divorciado 1 - Cônjuge 2 - Filho 8 - Outros 01. Dados do Nome CPF Sexo Data de Nascimento CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração RIC (Registro de Matrícula Data de Admissão Natureza Identificação Número do Documento Orgão Expedidor Data de Expedição De Nascido Vivo) Identificação Civil) Funcional (RG,CNH, etc) (IFP, CR, etc) Cargo / Profissão PIS/PASEP País de Origem (proponente Estrangeiro) Cód. (uso da Cia). Dados Est. Civil (Código) Altura (cm) Peso (Kg) Data de Início de Vigência Nome da Mãe Adicionais do 02. Inativo Situação 1 - Demitido Data de cancelamento 2 Aposentado 03. Endereço Endereço Completo (Abreviaturas: Rua (R) / Avenida (Av) / Praça (Pca) / Alameda (Al) / Apartamento (Ap) / Bloco Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed) Bairro Cidade CEP UF (DDD) Telefone 1 Ramal (DDD) Telefone 2 Ramal 04. Transferências (Outros Planos/Seguros de Saúde) 1. Sim 2.Não ( ) Caso SIM anexar documentação Nome da Cia Código Data de Início Número do Cartão e informar: 05. Dados do Plano Rede Nacional Preferencial Regional Perfil Acomodação Quarto Código do Plano Código Região Nome da Região Nacional Plus Preferencial Plus Nacional Flex Enfermaria (Exceto Rede Nacional Plus) Reembolso de Despesas não Comprovadas (Exceto SPG Perfil) ( ) 1. Sim 2. Não 06. Forma de Reembolso das Despesas Ocorridas Fora da Rede Referenciada 1. Credito Automático 2. Reembolso através de O.P. Banco (Nº ) Agência (Cód/Dig) Conta ( Número / Digito) Tipo de Conta 0 Conta Corrente Individual 1 Conta Corrente Conjunta ( ) 2 Conta Poupança Individual 3 Conta Poupança Conjunta 07. Dados de Angariação Código do Angariador na Cia Código do Corretor na Cia Data de Angariação Código da Agência na Cia Carência Cód. do Supervisor na Cia Cód. do Preposto na Cia 08. Dependente(s) Cód. Nome do Dependente 01 CPF Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 1 Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 01 Cód. Nome do Dependente 02 CPF Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 2 Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 02 Cód. Nome do Dependente 03 CPF Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 3 Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 03 Cód. Nome do Dependente 04 CPF Data de Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 4 Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 04 MARÇO/2015 PÁG. 1 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833

2 CONTRATO DE ADESÃO AO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA DA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA DOS EMPREGADOS DA COMPANHIA DE SANEAMENTO DO DISTRITO FEDERAL -CAESB A FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR, com sede no SCN Q. 04 BLOCO B- SALA 1104 B 11 ANDAR CENTRO EMPRESARIAL VARIG, Brasília-DF, inscrita no CGC/MF sob o n / , a seguir denominada FUNDIÁGUA, e o proponente da proposta de Adesão anexa, a seguir denominado BENEFICIÁRIO TITULAR, celebram o presente contrato, que se regerá pelas seguintes cláusulas e condições: CLÁUSULA PRIMEIRA DO OBJETO 1- O objeto do presente contrato é a adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR ao programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica da FUNDIÁGUA, a seguir denominado PROGRAMA, que tem por objetivo a cobertura de custos, por EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA, com serviços Médicos - Hospitalares e/ou odontológicos prestados por terceiros ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seus dependentes regularmente inscritos, em território nacional, nos limites e condições do(s) Planos(s) de cobertura escolhido(s) Só receberão cobertura as despesas que atendam, cumulativamente, ao disposto a seguir: a) sejam realizadas a partir da data da aprovação, pela FUNDIÁGUA, da proposta de adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR ao PROGRAMA, que se dará pela assinatura de membro da Diretoria da FUNDIÁGUA na proposta de adesão; b) estejam incluídas na abrangência, limites e condições do plano de cobertura escolhido pelo BENEFICIÁRIO titular, na data da proposta de adesão dentre os planos de cobertura oferecidos pela FUNDIÁGUA e que consta no anexo do presente contrato; c) sejam realizadas junto a estabelecimentos ou prestadores de serviço credenciados à EMPRESA contratada pela FUNDIÀGUA, para garantir a cobertura dos custos com serviços médico - hospitalares e odontológicos; d) sejam realizadas por Beneficiário que não esteja em atraso, superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, a cada ano, com seus pagamentos. CLÁUSULA SEGUNDA CONDIÇÕES DE ADESÃO 2- Podem aderir ao presente contrato, na condição de BENEFICIÁRIO TITULAR, os participantes ativos, os participantes assistidos e os pensionistas(desde que esta já figurasse no plano de saúde juntamente com o titular), da FUNDIÁGUA, sendo permitido ao BENEFICIÁRIO TITULAR a inscrição de Beneficiários dependentes assim definidos para efeitos deste contrato: DEPENDENTES: - cônjuge ou companheiro (a); Filhos até 21 anos ou,a partir de 21 anos, se universitários com declaração de escolaridade apresentada até o dia 5 de cada mês; - os filhos com 21 anos até 24 (vinte e quatro) anos de idade,(pré-pagamento) se universitários, e os filhos inválidos, ou os que a eles forem equiparados por disposição legal, devidamente comprovada por documentos e/ou certidões. As declarações de escolaridade deverão ser entregues nos meses de março e agosto de cada ano, até o dia 5 desses meses, salvo motivo de força maior Os dependentes, todos ou parte deles, serão abrangidos pelos mesmos Planos, Médico-Hospitalar e Odontológico, escolhidos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que inscritos È vedado ao pensionista inscrever dependentes que não foram inscritos pelo participante titular da FUNDIÁGUA Em caso de morte do BENEFICIÁRIO TITULAR, os dependentes que passarem à condição de pensionistas poderão, no prazo de até 30 (trinta) dias contados da morte do BENEFICIÁRIO TITULAR, mediante novo contrato, não sujeito à carência, manter sua inscrição no PROGRAMA, bem como os demais dependentes e agregados inscritos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, ficando autorizada a FUNDIÁGUA a descontar do pensionista o valor da mensalidade até a data da opção, salvo se este, de imediato, cancelar sua inscrição Os novos empregados da CAESB que se inscreverem como participantes da FUNDIÁGUA e no PROGRAMA DE ASSISTENCIA A SAÚDE têm até 30 (trinta) dias contados da data da posse na CAESB para ingressarem, sem carência no plano de saúde A inclusão de cônjuge ou filhos do participante da FUNDIÁGUA, em decorrência do casamento ou nascimento, respectivamente, ocorridos na vigência deste contrato deverá ser feita até 30 dias após o evento, sob pena de cumprimento das carências a que se refere a cláusula terceira deste instrumento As inclusões ou exclusões de Beneficiários obedecerão, além do previsto no presente contrato, as normas administrativas definidas pela FUNDIÁGUA, observados o Plano de Cobertura escolhido e a tabela de mensalidade em vigor A EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA fornecerá identificação específica aos Beneficiários, abrangidos pelo contrato, que os habilitará ao uso dos serviços previstos no Plano escolhido pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, bem como a documentação contendo orientações básicas de utilização (Manual de Orientação dos Programas Assistenciais) É permitido ao BENEFICIÁRIO TITULAR migrar para plano de cobertura de maior ou menor abrangência, sem que constitua nova adesão ao PROGRAMA,desde que tenha decorrido o prazo de 12 (doze) meses da última adesão. CLÁUSULA TERCEIRA DAS CARÊNCIAS 3. Os BENEFICIÁRIOS TITULARES e os dependentes inscritos no PROGRAMA, exceto aqueles inscritos até 30 (trinta) dias da implantação do mesmo e os novos empregados da CAESB inscritos até 30 (trinta) dias contatos da data de sua posse, estarão sujeitos as carências citadas no Manual do Plano de saúde. Odontologia para inclusões até o dia 30 de cada mês, vigência a partir do dia 10 do mês subsequente. A movimentação cadastral do plano de saúde se dará até o dia 5 de cada, com vigência no primeiro dia do mês subseqüente. CLÁUSULA QUARTA DOS PAGAMENTOS 4. As mensalidades serão descontadas em regime pré-desconto, na folha de pagamento de salários ou de benefícios do BENEFICIÁRIO TITULAR, o qual desde já autoriza a FUNDIÁGUA a adotar as providências objetivando o referido desconto junto a CAESB ou à própria entidade de previdência, conforme o caso e observando-se o limite de consignação Quando, por qualquer motivo, não for possível fazer o desconto em folha de pagamento de salários ou de benefícios, será adotada a cobrança bancária, devendo o pagamento ser efetuado até o dia 05 do mês de competência Os pagamentos serão feitos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR à FUNDIÁGUA, de acordo com as condições e valores estabelecidos,em tabela, pela FUNDIÁGUA, levando-se em consideração o número de Beneficiários, a faixa etária de cada um deles e ainda a abrangência do Plano de Cobertura escolhido O atraso no pagamento das mensalidades, por qualquer motivo, implicará multa de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, acrescido de juros moratórios no montante de 0,5 % (meio por cento) ao mês, além do pagamento de correção monetária pró-rata dia, calculada pela variação da TR ou outro índice que vier a substituí-la, observada a legislação em vigor As mensalidades serão reajustadas nas mesmas épocas e índices em que for reajustado o contrato firmado pela FUNDIÁGUA e a EMPRESA contratada, e ainda, levando-se em conta a eventual variação nos custos do PROGRAMA quanto ao aspecto da sinistrabilidade, entre outros. CLÁUSULA QUINTA DO CANCELAMENTO DA INSCRIÇÃO 5. O cancelamento da inscrição de Beneficiário se dará conforme a seguir: a) pela morte do Beneficiário; b) quando o BENEFICIÁRIO TITULAR perder a condição de participante ou de pensionista da FUNDIÁGUA; c) por declaração expressa de vontade do Beneficiário titular, obrigatoriamente; i. Para o plano odontológico é obrigatório a permanência de, no mínimo, 12 (doze) meses para o titular e dependentes. ii. Se houver financiamento odontológico, a exclusão só poderá ser feita após a quitação. d) pela perda da condição de dependente, nos termos deste contrato O cancelamento da inscrição do TITULAR implicará o cancelamento da inscrição de todos os Beneficiários dependentes e agregados a ele vinculados, salvo no caso de morte do TITULAR, em que se garantirá, pelo prazo de 30 (trinta) dias contados do evento, o direito aos pensionistas fazerem inscrições, observando o disposto na cláusula segunda O cancelamento da inscrição de Benefício implicará a perda do direito às coberturas oferecidas pelo Plano escolhido, a partir do último dia de cobertura já paga pelo Beneficiário O Beneficiário, cuja inscrição estiver cancelada, que se utilizar dos serviços oferecidos pelo Plano de Cobertura, fica obrigado a ressarcir a FUNDIÁGUA os custos do atendimento, ficando a FUNDIÁGUA autorizada, desde logo, a cobrá-los do BENEFICIÁRIO TITULAR Os Beneficiários excluídos ficam obrigados a devolver a FUNDIÁGUA, de imediato, todos os documentos que possibilitam a utilização dos serviços constantes do Plano de Cobertura. CLÁUSULA SEXTA DA RESCISÃO CONTRATUAL E DO CANCELAMENTO DAS COBERTURAS 6. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, o presente contrato será rescindido de pleno direito e canceladas as coberturas aqui contratadas, independentemente de notificação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial, sem que caiba nenhuma indenização nas hipóteses a seguir: a) Fraude ou dolo; b) Se qualquer Beneficiário se opuser ou dificultar a realização de exames ou diligências necessárias à ressalva dos direitos da FUNDIÁGUA; c) Se, por má-fé, o Beneficiário omitir informações ou tentar, por qualquer meio, obter vantagem ilícita deste contrato; d) Se o Beneficiário tiver praticado qualquer omissão, inexatidão ou erro, que tenham influído na aceitação das condições deste contrato; e) Por atraso no pagamento das mensalidades, superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, a cada ano; f) Pelo descumprimento de qualquer das cláusulas ou condições estabelecidas no presente contrato; g) Por demissão da patrocinadora, caso não requeira,formalmente, a continuidade no Programa como Autopatrocinado O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante comunicação escrita e sob assinatura, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, com a garantia das Coberturas contratadas até o último dia efetivamente pago. É permitido o pedido por , desde que seja do titular, e ainda admite-se o pedido por fax com assinatura do titular. CLÁUSULA SÉTIMA DA VIGÊNCIA 7. O presente contrato entrará em vigor na data da aprovação, pela FUNDIÁGUA, da proposta de adesão em anexo, que se dará pela assinatura da Diretoria da FUNDIÁGUA, e vigorará por tempo indeterminado. CLÁUSULA OITAVA DAS DISPOSIÇÕES GERAIS 8. Não é admitida a presunção de que, tanto o BENEFICIÁRIO TITULAR quanto a FUNDIÁGUA possam ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste contrato e de seus aditivos O BENEFICIÁRIO TITULAR reconhece que a responsabilidade pelos atendimentos é exclusiva dos prestadores de serviços e da EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA, sendo esta mera estipulante. Assim, renunciam o BENEFICIÁRIO TITULAR, seus dependentes e agregados, se houver, ao direito de requerer da FUNDIÁGUA, judicial ou extrajudicialmente, qualquer indenização, perdas e danos e lucros cessantes por atos praticados pelos prestadores de serviço ou pela EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA Em caso de rescisão do presente contrato, fica o BENEFICIÁRIO TITULAR obrigado a honrar as dívidas eventualmente existentes, podendo a FUNDIÁGUA deduzir o respectivo valor quando do pagamento do montante das contribuições vertidas ao Plano Previdenciário Aplica-se ao presente contrato, e aos anexos de integrante, além da legislação em vigor, o contido no Regulamento do Programa de Assistência à Saúde da FUNDIÁGUA. O BENEFICIÁRIO TITULAR declara que recebeu o Manual de Orientação dos Planos Assistenciais. 8.5 COPARTICIPAÇÃO = Saúde 20% sobre todos os procedimentos fora da internação. Odonto = 10% em todos os procedimentos cobrados em folha de pagamento. CLÁUSULA NONA DO FORO 9. O BENEFICIÁRIO TITULAR e a FUNDIÁGUA elegem o foro de Brasília DF para o caso de litígio ou pendência judicial, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja. Por assim estarem justas e contratadas, assinam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma.. ASSINATURA DO CONTRATANTE LOCAL E DATA DIRETORIA DA FUNDIÁGUA

3 09. Declaração de Saúde Para habilitar-se à contratação deste grupo, V.Sª deverá preencher e assinar a Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador, e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no seguro. INFORMAÇÕES IMPORTANTES 09.1 No preenchimento desta Declaração de Saúde, V.Sª tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico referenciado da Bradesco Saúde, ou por um de sua confiança caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade Caso opte pela orientação de médico referenciado, solicite ao seu Corretor a Relação de Referenciados da Bradesco Saúde habilitados a realizar este procedimento Esta declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que V.Sª tenha conhecimento no momento da assinatura da proposta deste grupo, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes que pretende incluir no seguro Havendo declaração de doença ou lesão preexistente será oferecida pela Bradesco Saúde a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT) V.Sª ou qualquer de seus dependentes, não terá direito aos procedimentos de alta complexidades, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 1. É portador de diabetes? Se sim, informe no quadro ao final deste questionário a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento e as complicações a ela associadas. 2. É portador de alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de doença, o tratamento realizado e o período de tratamento. 3. É portador de câncer? Se sim, informe a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o período de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases). 4. É portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas, tal como Aids, doenças venéreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. 5. Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se sim, informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia. MARÇO/2015 PÁG. 2 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833

4 09. Declaração de Saúde (Continuação) 6. É portador de hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe a data da cirurgia. 7. É portador de alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? Se sim informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia. 8. É portador de hipertensão arterial (pressão alta)? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 9. É portador de alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, enfisema e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 10. É portador de alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 11. É portador de alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 12. É portador de alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 13. É portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 14. É portador de alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o 15. É portador de alguma doença neurológica, tal como acidente vascular, cerebral (derrame) doença de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 16. É portador de doença psiquiátrica, tal como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período de tratamento. MARÇO/2015 PÁG. 3 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833

5 09. Declaração de Saúde (Continuação) 17. É portador de alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o 18. Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Se sim, informe a data de transfusão e o motivo. 19. É portador de doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento, as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso de óculos, lentes de contato e o grau de correção necessária. 20. É portador de alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o 21. É portador de alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, insuficiência renal, doença de próstata, varicocele e outras? Se sim, informe a data de diagnóstico, o 22. É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual. 23. É portador de varizes? Se sim, informe a data de diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 24. É portador de alguma sequela provocada por alguma doença ou acidente? Se sim, informe a data do acidente/doença e o tipo de sequela. 25. É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 26. É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de transplante? Se sim, informe a data do transplante ou a data de indicação do transplante e o tipo de transplante. 27. Está grávida? Se sim, informar o tempo de gravidez. 28. É portador de qualquer outra deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. MARÇO/2015 PÁG. 4 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833

6 09. Declaração de Saúde (Continuação) 29. É portador de alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado. 30. Tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente. 31. Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente. Certifique-se de que foram preenchidas todas as vias da Declaração de Saúde Se a resposta a algum dos itens acima for positiva, para qualquer um dos proponentes, responder de acordo com o que foi solicitado, especificando o item e o código do proponente. Este campo também pode ser utilizado para comentários ou informações adicionais que se fizerem necessários. Item Código do Proponente Esclarecimentos 10. Entrevista Qualificada ( ) Declaração. 1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da Bradesco Saúde no preenchimento da Declaração de Saúde. 2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da Bradesco Saúde, no preenchimento da Declaração de Saúde. 3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nessa Assinatura do Médico Orientador, c/ carimbo e CRM, quando for o caso. MARÇO/2015 Pág. 5 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833

7 Companhia Seguradora Bradesco Saúde S.A CNPJ / Registro na ANS: 001 Tipo Declaração do Proponente Cia Contrato Subfatura Nome da empresa estipulante/subestipulante Pela presente, autorizo a inclusão do meu nome e de meus dependentes na apólice do Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar solicitada à Bradesco Saúde S.A. pelo estipulante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e de meus dependentes, no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições Gerais da referida apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação. Entretanto, fica ressalvo que os poderes de representação ora outorgados não lhe dão o direito de cancelar o seguro aqui proposto sem o meu consentimento expresso, enquanto o pagamento do prêmio ocorrer integralmente sob minha responsabilidade. Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas nesta ficha, inclusive as que estão impressas. Declaro ter ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe que se o Segurado por si ou por seu representante fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Estou, também, ciente de que: 1. Este seguro só terá validade após a aceitação da proposta e de que as informações que prestei na Declaração de Saúde. Poderão levar a Seguradora a solicitar-se esclarecimentos e/ou acolher o seguro com restrições de cobertura, ou agravo, por minha opção. Somente com a emissão do certificado ficará caracterizada a aceitação desta ficha. 2. A seguradora poderá utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos médicohospitalares relacionados a este seguro, autorizando os prestados de serviços a fornecer as informações necessárias ao médico indicado pela Seguradora. Declaro que a conta corrente informada para crédito dos reembolsos é de minha titularidade, responsabilizando-me pela exatidão dos dados fornecidos, autorizando o banco indicado a efetuar o crédito na respectiva conta corrente. Estou ciente de que qualquer alteração cadastral havida na conta corrente indicada deverá ser imediatamente comunicada à Seguradora. Declaro que o produto acima indicado está sendo adquirido por livre e espontânea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos Clientes e usuários de seus serviços. Tenho conhecimento: do inteiro teor das Condições Gerais deste seguro, em poder do estipulante e disponível para consulta; das condições de cobertura da Assistência Pessoal Bradesco Saúde (exceto para os planos Perfil e Nacional Flex), também em poder do estipulante e disponível para consulta; do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) (anexo). Assinatura do Segurado Em caso de dúvidas referentes ao seguro/plano contratado, entre em contato com a Central de Relacionamento com Cliente pelo telefone (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou (Demais Localidades). Para elogios, sugestões ou reclamações, ligue para o SAC pelo telefone A Bradesco Saúde ainda disponibiliza uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone MARÇO/2015 Pág. 6 / 6 CÓD. FORM. ELETR. 0833