Contrato de Adesão. Proposta nº. Entidade: - Nome da mãe completo MODELO. Complemento Bairro Município UF. Complemento Bairro Município UF

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1 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Início da vigência do benefício: / / 20 Proponente titular Empresa Entidade: - Matrícula (uso exclusivo da de Benefícios) DDD + Telefone residencial DDD + Telefone celular DDD + Telefone comercial ( ) ( ) ( ) Nome completo (continuação) Nome da mãe completo (continuação) Data de nascimento Sexo Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país) PIS/PASEP RG Órgão expedidor CPF Endereço residencial completo (endereço para cobrança ) CEP Logradouro Número Complemento Bairro Município UF Endereço comercial completo (endereço para cobrança ) CEP Logradouro Número Complemento Bairro Município UF Profissão/formação Cargo/função/ocupação Nº de registro/inscrição na entidade Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (quando aplicável) Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Razão Social CNPJ Ramo de atividade Sindicato Dependentes 1 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* 2 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* 3 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* * Para nascidos a partir de 01/01/10. Versão mai/ Documento em duas vias de igual teor. Pág. 01/16

2 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Dependentes (continuação) 4 Nome completo 5 Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* * Para nascidos a partir de 01/01/10. Plano pretendido Assinale abaixo, com um X, o plano pretendido. ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular. Assinale abaixo o plano pretendido Planos Bradesco Saúde Hospitalar Nacional 2 Q CA 9 Bradesco Saúde Top Nacional 2 E CA copart 9 Bradesco Saúde Top Nacional 2 Q CA copart 9 Bradesco Saúde Top Referência E CA 6 Mecanismo de regulação Sem coparticipação Com coparticipação* Com coparticipação* Código ANS Abrangência geográfica /19-8 Nacional /19-8 Nacional /19-6 Nacional Segmentação assistencial Hospitalar com obstetrícia Sem coparticipação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Acomodação em internação Individual 1** Coletiva 1** Individual 1** /17-1 Nacional Referência Coletiva 1** * Os valores referentes à coparticipação estão descritos no item 9 das páginas 4 e 5. ** Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de honorários e despesas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Múltiplo de reembolso de honorários e despesas médicas Valor por proponente Idade Valor em R$ Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja reajuste anual da apólice coletiva ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a data da sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 18 da página 6 desta Proposta. O valor total deverá ser pago mensalmente. Valor total em R$ Pág. 02/16

3 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Reembolso Opção de conta-corrente bancária do proponente titular para depósito de reembolso pela Nº do banco Banco Nº da agência DV Nº da conta-corrente DV Cobrança Débito automático em conta-corrente Vencimento todo dia de cada mês. SIM, autorizo a de Benefícios a proceder ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária indicada abaixo, nos valores pactuados. Desconto em folha de pagamento Autorizo o desconto mensal em folha de pagamento, nos valores pactuados. Taxa de angariação A Taxa de angariação é devida ao angariador desta Proposta no ato de sua assinatura, por conta da intermediação da contratação do benefício. Declaro que tenho ciência que a cobrança da taxa de angariação, cujo valor é diverso do valor mensal do benefício contratado, NÃO se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade, bem como, tenho ciência que o início da vigência do meu benefício é a data indicada no campo Início da vigência do benefício, na página 1, da presente Proposta. Autorização para envio de informações NÃO, não autorizo a de Benefícios a proceder ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária. Dessa forma, a cobrança será realizada através de boleto bancário, com vencimento todo dia de cada mês ou através de desconto em folha de pagamento, conforme autorização abaixo. Dados bancários para débito automático: Nº do banco Banco Nº da agência DV Nº da conta-corrente DV ATENÇÃO: a de Benefícios disponibiliza em seu site ( o boleto bancário para pagamento do benefício. Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e/ou SMS. Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e/ou SMS. Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles. Local e data Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório), / / Pág. 03/16

4 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE: 1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a Proposta ) à apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão (o benefício ), estipulada pela Qualicorp de Benefícios S.A. (a de Benefícios ) com a Bradesco Saúde S.A. (a Operadora ) e destinada à população que mantenha vínculo com a minha Entidade, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta Proposta. 2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu. 3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 29 (vinte e nove) anos de idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com até 29 (vinte e nove) anos de idade; e o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a). 4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) depen dente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício. 5. Analisada a documentação e as informações prestadas nesta Proposta, de acordo com a legislação vigente, ocorrerá a implantação pela Operadora e o benefício terá início na data indicada no campo Início da vigência do benefício, na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) passaremos a ser denominados beneficiários. 6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais. 7. A apólice coletiva firmada entre a de Benefícios e a Operadora, apólice que passarei a integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovada, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela de Benefícios ou pela Operadora. A vigência do benefício indicada na página 1 desta Proposta não se confunde com a vigência da apólice coletiva. Em caso de rescisão dessa apólice coletiva, a de Benefícios me fará a comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias. 8. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) de pendente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores referenciados pela Operadora para o plano contratado ou mediante o sistema de reembolso de despesas, no qual os serviços são realizados por prestadores não referenciados para o plano contratado, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano, conforme informados no Manual do Beneficiário, sendo certo que o valor do reembolso de despesas não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas. 9. Alguns planos dessa apólice coletiva por adesão, identificados na página 2 desta Proposta, possuem entre os seus mecanismos de regulação a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames simples e terapias, respeitados os normativos da ANS e conforme o quadro de valores indicado a seguir: Pág. 04/16

5 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Procedimentos Bradesco Saúde Top Nacional 2 E CA copart 9 Bradesco Saúde Top Nacional 2 Q CA copart 9 Consulta 20% do valor do evento 20% do valor do evento Exame Simples 20% do valor do evento 20% do valor do evento Terapia 20% do valor do evento 20% do valor do evento 10. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e vigente à data do evento, observadas as suas Diretrizes de Utilização e Diretrizes Clínicas, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), e observadas as condições gerais deste benefício. 11. Além das coberturas referidas no item 10, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios adicionais, detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta. 12. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário. 13. Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de carência para utilização do benefício, conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta. Grupos de carência Coberturas, serviços médicos e hospitalares Carência contratual A Casos de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas B Consultas médicas e exames simples, que não necessitem de autorização prévia. 15 (quinze) dias C Fisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal. 15 (quinze) dias D Parto a termo. 300 (trezentos) dias E Demais casos. 180 (cento e oitenta) dias Atenção: Os beneficiários que aderirem ao plano a partir do dia 01/07/2019 até o dia 30/08/2019, estarão isentos dos cumprimentos dos períodos de carências e Cobertura Parcial Temporária - CPT (quando houver). 14. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na Declaração de Saúde que acompanha esta Proposta. Havendo na Declaração de Saúde a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). Pág. 05/16

6 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. 15. Depende de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) pela Operadora a realização de: (i) atendimentos ambulatoriais eletivos; (ii) internações; (iii) terapias; e (iv) exames clínicos e laboratoriais, conforme condições constantes do Manual do Beneficiário. 16. As características do benefício relativas a: (i) segmentação assistencial; (ii) acomodação em internação; e (iii) abrangência geográfica estão definidas na página 2 desta Proposta e, assim como a área de atuação, também constam do Manual do Beneficiário. 17. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do benefício, bem como dos eventuais valores de coparticipação, é a mesma data do início de vigência do benefício descrita na página 1, e sua forma será aquela indicada na página 3 desta Proposta, sendo que a falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do benefício e eventuais valores de coparticipação, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o valor total do benefício e eventuais valores de coparticipação. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 20 desta Proposta. No caso de inadimplência do valor mensal do benefício por período superior a 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento, a de Benefícios adotará medidas para a cobrança dos valores em atraso, acarretando, inclusive, o envio das informações do beneficiário titular, ou de seu responsável legal, aos órgãos de serviço de proteção ao crédito, mediante prévia comunicação, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor. 18. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer os seguintes reajustes: (i) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, nunca ocorrendo, porém, em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, contados da data de assinatura da apólice coletiva ou da última aplicação do reajuste anual; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; (iii) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a de Benefícios e a Operadora, além de previamente comunicado(s) ao beneficiário. Faixa Etária BRADESCO SAÚDE HOSPITALAR NACIONAL 2 Q CA 9 BRADESCO SAÚDE TOP NACIONAL 2 E CA COPART 9 BRADESCO SAÚDE TOP NACIONAL 2 Q CA COPART 9 BRADESCO SAÚDE TOP REFERÊNCIA E CA 6 De 00 a 18 anos 0,000% 0,000% 0,000% 0,000% De 19 a 23 anos 64,033% 64,033% 64,033% 24,410% De 24 a 28 anos 0,977% 0,977% 0,977% 17,410% De 29 a 33 anos 2,835% 2,835% 2,835% 22,230% De 34 a 38 anos 1,816% 1,816% 1,816% 11,470% De 39 a 43 anos 0,892% 0,892% 0,892% 4,150% De 44 a 48 anos 39,312% 39,312% 39,312% 18,210% De 49 a 53 anos 21,782% 21,782% 21,782% 16,840% De 54 a 58 anos 7,891% 7,891% 7,891% 18,960% Acima de 59 anos 7,314% 7,314% 7,314% 76,200% 19. Devo solicitar e informar expressamente à de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, respeitando os prazos e as condições constantes do Manual do Beneficiário. Pág. 06/16

7 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. 20. Poderei solicitar o cancelamento do benefício à de Benefícios, de acordo com os normativos da legislação em vigor e observadas as condições constantes do Manual do Beneficiário. O benefício poderá ser cancelado pela de Benefícios no caso de perda da minha elegibilidade ou pela falta de pagamento do valor mensal do benefício e eventuais valores de coparticipação até o último dia da vigência referente ao mês não pago, mediante comunicado prévio. A vigência do benefício não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência mensal. No caso de cancelamento do benefício, haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa. 21. No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento. 22. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefício. 23. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor. 24. Portabilidade de Carências é a contratação de um novo plano de saúde, individual ou familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, regulamentado pela Lei nº 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na ANS, em uma mesma operadora ou em outra operadora, contratação essa na qual o beneficiário estará dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme disposto na Resolução Normativa 438 (RN 438), da ANS, e suas posteriores atualizações. Quando a solicitação de ingresso no benefício ocorrer através de Portabilidade de Carências, deverão ser observadas e atendidas as condições específicas constantes no Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências, documento esse que deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que atende ao disposto na RN 438 e suas posteriores atualizações. Nesse caso, é certo que as informações referentes ao início de vigência do benefício, às carências e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nas páginas 1 e 5 desta Proposta, tornam-se sem efeito, passando a vigorar o estabelecido no referido Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências. Caso a portabilidade seja exercida para um plano com segmentação diferente do plano origem, o beneficiário cumprirá as carências contratuais referentes a nova segmentação. 25. Devo encaminhar prontamente à de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 26. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de angariação e do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado. 27. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio. Pág. 07/16

8 Contrato de Adesão Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao benefício. Declaro que o produto ora contratado está sendo adquirido por livre e espontânea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos clientes e usuários de seus serviços. Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e cópia da presente Proposta, da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores referenciados, de responsabilidade da Operadora, bem como o Guia de Leitura Contratual e o Manual do Beneficiário, que reproduz condições contratuais da apólice coletiva e traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos beneficiários, serão enviados a mim por via física ou eletrônica tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora. Local e data, / / Código de identificação do angariador Uso exclusivo da corretora Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Nome completo do angariador / vendedor CPF do angariador / vendedor Nome completo do supervisor CPF ou CNPJ do supervisor EM CASO DE DÚVIDA, LIGUE PARA A QUALICORP: Central de Serviços Capitais e regiões metropolitanas Demais regiões SAC Todo o Brasil Pág. 08/16

9 Declaração Plano Referência Proponente titular Nome completo (continuação) CPF Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência (BRADESCO SAÚDE TOP REFERÊNCIA E CA 6), com registro na ANS nº /17-1, pela Bradesco Saúde S.A., CNPJ nº / , com registro na ANS nº , de acordo com a Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano definido no item Plano Pretendido, na página 2 (dois) do Contrato de Adesão (a Proposta ). Local e data, / / Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Pág. 09/16

10 Carta de Orientação ao Beneficiário CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. Pág. 10/16

11 Carta de Orientação ao Beneficiário ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário, / / Local Data Nome: Assinatura: Intermediário entre a operadora e o beneficiário, / / Local Data Nome: CPF: Assinatura: Pág. 11/16

12 Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Para que o proponente titular se habilite à adesão a este seguro-saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador ou sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no seguro. INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1. No preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico referenciado da Bradesco Saúde, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade Caso opte pela orientação de um médico referenciado, o proponente titular deve solicitar ao seu corretor a Relação de Referenciados da Bradesco Saúde habilitados a realizar este procedimento. 2. Esta Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes que pretenda incluir no seguro-saúde. 3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela Bradesco Saúde a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT): o proponente titular ou qualquer de seus dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura será negada ao beneficiário titular, ou a qualquer um de seus dependentes, para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a Bradesco Saúde apresente as provas concretas para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que o beneficiário titular omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde. ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, para si ou para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do seguro-saúde. Nesse caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Bradesco Saúde alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. DEFINIÇÕES IMPORTANTES Conforme os normativos da ANS, seguem as definições de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo: Cobertura Parcial Temporária (CPT): período de 24 (vinte e quatro meses), estabelecidos em contrato, durante o qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não têm cobertura integral, podendo, neste período, haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, de procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentam as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde. Agravo: acréscimo no valor da mensalidade do seguro-saúde, oferecido ao proponente, como alternativa à adoção da cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes. Pág. 12/16

13 Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. O objetivo desta Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões de que o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, e das quais tenha(m) conhecimento na data da assinatura da Proposta acima referida. Proponente titular Nome completo (continuação) Para o preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado por um médico indicado pela Operadora, sem ônus financeiro para o proponente, ou por um médico de sua livre escolha, caso em que as despesas com os honorários serão inteiramente de sua responsabilidade. Responda às questões abaixo fornecendo as informações solicitadas e assinalando S para as respostas afirmativas e N para as respostas negativas, no que diz respeito ao proponente titular e também aos seus dependentes. 1. É portador de diabetes? Se sim, informe na página 18, após este questionário, a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento realizado e as complicações associadas ao diabetes. 2. É portador de alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o tipo de doença e o período de tratamento. 3. É portador de câncer? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o período de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases). 4. É portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas, tais como aids, doenças venéreas, hepatites, meningites, tuberculoses e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento. 5. Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se sim, informe na página 18 o tipo de tratamento e o tipo de patologia. 6. É portador de algum tipo de hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe na página 18 a data da cirurgia. 7. É portador de alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tipo da patologia, o tratamento realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia. 8. É portador de hipertensão arterial (pressão alta)? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 9. É portador de alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, enfisema e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 10. É portador de alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 11. É portador de alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 12. É portador de alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 13. É portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 14. É portador de alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 15. É portador de alguma doença neurológica, tal como acidente vascular cerebral (derrame), doença de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 16. É portador de doenças psiquiátricas, tal como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período de tratamento. 17. É portador de alguma doença do sangue, tal como anemia, leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 18. Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Se sim, informe na página 18 a data da última transfusão e o motivo. Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Pág. 13/16

14 Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. 19. É portador de alguma doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento, bem como as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso de óculos, lentes de contato e o grau de correção necessário. 20. É portador de alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 21. É portador de alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, doença de próstata, varicocele e outras? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 22. É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual na página É portador de varizes? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 24. É portador de alguma sequela provocada por alguma doença ou acidente? Se sim, informe na página 18 a data do acidente ou doença e o tipo de sequela. 25. É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento. 26. É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de transplante? Se sim, informe na página 18 a data do transplante ou a data de indicação do transplante e o tipo de transplante. 27. Está grávida? Se sim, informe na página 18 o tempo de gravidez. 28. É portador de qualquer outra deficiência de órgão, membros ou sentidos? Se sim, informe na página 18 a data do diagnóstico, o tipo de patologia, tratamento realizado e o período de tratamento. 29. É portador de alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe na página 18 o tipo e a data do tratamento realizado. 30. Tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente na página Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente na página Qual é o seu peso? 33. Qual é a sua altura? Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Pág. 14/16

15 Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Caso o proponente titular ou qualquer de seus dependentes apresentarem alguma resposta afirmativa em alguma das perguntas das páginas 16 e 17, favor informar abaixo os dados solicitados na(s) respectiva(s) pergunta(s), ou qualquer outra informação ou dado importante para a avaliação médica. Item Data do evento Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Especificações Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS. Da responsabilidade do proponente e beneficiário A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular e/ou seu(s) dependentes saiba(m) ser portador(es) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como beneficiário, será responsável pelo pagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. DEFINIÇÕES Cobertura Parcial Temporária (CPT) Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007). Agravo Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007). Pág. 15/16

16 Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Declaro para os devidos fins e efeitos que: (I) estou ciente de que a Operadora poderá utilizar-se de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos médico-hospitalares relacionados a este seguro-saúde e autorizo os prestadores de serviços a fornecer informações necessárias ao médico indicado pela Operadora; (II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou meu(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito ou conhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido comunicado ou notificação, por parte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada; (III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentes maiores de 15 (quinze) anos esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a), comprometo-me a investigar as informações com eles e, havendo necessidade de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusão do(s) beneficiário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão; (IV) tenho conhecimento do teor do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido ; (V) ( ) optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora. ( ) optei por ser orientado por um médico de minha livre escolha e confiança. ( ) dispensei a presença de um médico orientador. Local e data, / / Médico orientador (se houver) Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde. CRM e assinatura do médico, sob carimbo Pág. 16/16

17 SOCIEDADE ASSISTENCIALISTA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO BRASIL Dados do Proponente Principal Nome do Associado: CPF: RG: Órgão Emissor: UF: Data de Nascimento: Estado Civil: Gênero: Feminino Masculino Nome da Mãe: Nome do Pai: Endereço Residencial: Bairro: CEP: Cidade: Telefone Celular: Estado: Complemento: UF: Telefone Residencial: Forma de Pagamento: O Valor da Mensalidade de R$ 4,17 (Quatro reais e dezessete centavos) será isento. Para filiar-se a SASPB (Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos), é necessário estar ativo conforme Estatuto Consolidado, no Capítulo IV, Art.8º farão parte desta categoria os Servidores Públicos Ativos, Municipais, Estaduais, Federais, Executivos, Legislativos, Judiciários, ainda Funcionários de Autarquias e Estatais Brasileiras. Local e Data:, / / 20 Assinatura do Proponente