Hormônio antimülleriano para avaliação da reserva ovariana: estado de arte

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1 Hormônio antimülleriano para avaliação da reserva ovariana: estado de arte Bruno Ramalho de Carvalho, Juliano Brum Scheffer, David Barreira Gomes Sobrinho, Bruno Brum Scheffer, Rafaela Friche Scheffer, Antônio César Paes Barbosa, Adelino Amaral Silva e Hitomi Miura Nakagava RESUMO A aferição do hormônio antimülleriano na clínica reprodutiva tem sido realizada com o objetivo de propiciar predição mais fidedigna da reserva folicular ovariana, por ser marcador indireto da quantidade e da qualidade de folículos primordiais. A correlação significativa com a contagem de folículos antrais, a quantidade e a maturidade de oócitos obtidos em técnicas de reprodução assistida têm ficado repetidamente evidentes na literatura, motivo pelo qual, acreditam os autores em um futuro cada vez mais promissor, que o hormônio venha a atuar como marcador propedêutico na avaliação e no prognóstico da paciente infértil. Neste artigo, pretende-se discutir informações atuais sobre o papel desse marcador para avaliação da reserva ovariana em candidatas a técnicas de reprodução assistida. Palavras-chave. Testes de função ovariana; reserva ovariana; hormônio antimülleriano; contagem de folículos antrais ABSTRACT Anti-Müllerian hormone for ovarian reserve evaluation: state of art Measurement of anti-müllerian hormone has been done in the practice of reproductive medicine for a more accurate prediction of ovarian follicular reserve, being an indirect marker of the quantity and quality of primordial follicles. A significant correlation with antral follicle count, the amount and maturity of oocytes in assisted reproductive techniques have been repeatedly evident in the literature, which is why we believe in the increasingly promising future of this hormone as a marker for the early assessment and prognosis of the infertile patient. In Bruno Ramalho de Carvalho médico, mestre, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília-DF, Brasil Juliano Brum Scheffer médico, Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida, Belo Horizonte-MG, Brasil David Barreira Gomes Sobrinho médico, mestre, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília-DF, Brasil Bruno Brum Scheffer médico, Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida, Belo Horizonte-MG, Brasil Rafaela Friche Scheffer médica, Instituto Brasileiro de Reprodução Assistida, Belo Horizonte-MG, Brasil Antônio César Paes Barbosa médico, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília-DF, Brasil Adelino Amaral Silva médico, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília-DF, Brasil Hitomi Miura Nakagava médica, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília-DF, Brasil Correspondência. Bruno Ramalho de Carvalho. Genesis Centro de Assistência em Reprodução Humana. SHLS 716, Conjunto L, Centro Clínico Sul, Ala Leste, salas L 328/331, Asa Sul, CEP , Brasília, Distrito Federal. Telefone: Internet: bruno@genesis.med.br. Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. this article, we discuss current information on the role of the marker in the assessment of ovarian reserve in candidates for assisted reproduction techniques. Key words. Ovarian function tests; ovarian reserve; anti-müllerian hormone; antral follicle count 180 Brasília Med 2012;49(3):

2 Bruno Ramalho de Carvalho e cols. Hormônio antimülleriano e reserva ovariana INTRODUÇÃO Vários autores demonstraram a interferência negativa da idade da mulher sobre seu potencial reprodutivo, em ciclos naturais ou terapêuticos Tal constatação, associada ao menor interesse da mulher moderna pela maternidade 12 ou à tendência em adiá-la, 7,13 tem sustentado o interesse pela avaliação da reserva funcional ovariana como ferramenta para melhor aconselhar casais com dificuldades de reprodução. Com a intenção de nortear protocolos de estimulação, inferir resultados em tratamentos diversos e, consequentemente, amenizar encargos emocionais e financeiros de processos cujos resultados ainda se encontram aquém do desejado, testes de avaliação da reserva ovariana têm sido exaustivamente avaliados. Marcadores de avaliação da reserva ovariana seriam interessantes se representassem quantitativa e qualitativamente o patrimônio de folículos primordiais e, assim, informassem de modo mais fidedigno o prognóstico da saúde reprodutiva, principalmente de mulheres candidatas a técnicas de reprodução assistida. Nesse contexto, marcadores séricos e imaginológicos têm sido estudados há décadas, mas nenhum teste isolado ou em combinação foi eficaz em apresentar alta fidedignidade na avaliação da quantidade de folículos ou sua qualidade De fato, a literatura mostra apenas modestas propriedades preditivas dos testes disponíveis para avaliação da reserva ovariana, apesar de haver tendência a acreditar no papel significativo do hormônio antimülleriano e da contagem ultrassonográfica de folículos antrais na inferência da saúde folicular. Neste artigo, pretendem os autores discutir informações atuais sobre o papel do hormônio antimülleriano para avaliação da reserva ovariana em pacientes inférteis candidatas a técnicas de reprodução assistida. HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO O hormônio antimülleriano é uma glicoproteína dimérica, membro da superfamília dos fatores de crescimento tumoral beta, originalmente identificado por seu papel fundamental na diferenciação sexual de embriões masculinos. Expresso pelas células de Sertoli nos testículos fetais, o hormônio induz a regressão dos ductos paramesonéfricos. 17,18 Ausente durante a diferenciação sexual feminina, o hormônio antimülleriano passa a ser expresso nas células da granulosa quando os ovários iniciam o recrutamento dos primeiros folículos primordiais, o que ocorre em torno da 36.ª semana de vida intrauterina, 19 e atinge maiores concentrações a partir da puberdade. 20 O hormônio é produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais, 21 e tem papel fisiológico na restrição do crescimento e na diferenciação dos folículos em estadios iniciais do desenvolvimento Após a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, a expressão folicular do hormônio antimülleriano está presente principalmente em folículos com diâmetro de 4 a 6 mm, a partir de quando a dominância estabelece relação apenas com a ação do hormônio folículo estimulante (FSH) 21,23 (figura). Estudos que compararam camundongos fêmeas selvagens a espécies knock-out para o hormônio antimülleriano mostraram que essas últimas apresentam quantidades três vezes maiores de folículos ovarianos em crescimento, bem como esgotamento precoce da população folicular. 26,27 Tais achados Recrutamento 6mm Seleção/FSH Dependência Figura. Modelo proposto para modulação do recrutamento e do desenvolvimento folicular pelo hormônio antimülleriano (adaptado de Visser & Themmen 23 ). Brasília Med 2012;49(3):

3 comprovam a ação primária desse hormônio em limitar o recrutamento de folículos primordiais. Em um segundo momento, ele seria também responsável por regular a sensibilidade das células foliculares ao FSH e, dessa forma, a seleção para dominância Estudos recentes em mulheres confirmam a função inibitória do hormônio antimülleriano sobre a resposta folicular ao FSH. No estudo de Genro e colaboradores, observou-se correlação positiva do hormônio antimülleriano com o número de folículos antrais precoces (r = 0,59; p < 0,0001) e pré- -ovulatórios (r = 0,17; p < 0,04), 25 mas correlação negativa do marcador com a taxa de rendimento folicular (r = -0,3; p < 0,001), em concordância com resultados prévios. 24 Finalmente, reafirmou-se recentemente o decréscimo progressivo dos níveis de hormônio antimülleriano com o avanço da idade da mulher. 30 La Marca e colaboradores mostraram redução anual média de 0,16 mg/ml nos níveis séricos desse hormônio em mulheres eumenorreicas em idade reprodutiva. 31 Em síntese, os dados existentes sobre o papel biológico do hormônio antimülleriano parecem suficientes para reconhecermos a função de modulador do recrutamento e da dominância folicular, e, assim, dão respaldo a estudos que o conectam à esteroidogênese ovariana. 32,33 O declínio dos níveis do hormônio antimülleriano e o consumo folicular fisiológico com o avanço da idade oferecem subsídios para acreditar que ele seja realmente um bom marcador de avaliação da quantidade e da atividade de folículos recrutáveis em estádios precoces de maturação. AFERIÇÃO DO HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO NA PRÁTICA De acordo com Rustamov e colaboradores, os níveis séricos de hormônio antimülleriano pelo ensaio de última geração (AMH Gen II ELISA, Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA) são 20% a 40% mais baixos que os aferidos por kit anterior (DSL, Active MIS/AMH ELISA; Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, USA), 34 mas o estudo de validação do kit publicado previamente por Wallace e colaboradores previa aumento de aproximadamente 40% nos resultados. 35 A controvérsia observada retrata a dificuldade de estabelecer valores de corte aplicáveis na prática clínica com a necessária segurança. O método de dosagem sérica do hormônio antimülleriano permanece, assim, muito variável entre os laboratórios de análises clínicas, possivelmente em decorrência de dificuldades técnicas de calibragem nas fases pré-analítica e analítica, o que provoca diferenças nos traçados de curvas-padrão para definição de valores de referência. VARIABILIDADE E REPRODUTIBILIDADE DO HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO Vários estudos mostram não existir variação significativa dos níveis séricos de hormônio antimülleriano durante um mesmo ciclo menstrual Outros, entretanto, observam variação de +3% a -19% nos valores do hormônio. 40,42,43 Embora controversa, a reduzida variabilidade de concentrações séricas de hormônio antimülleriano ao longo do ciclo menstrual é considerada vantagem sobre marcadores mais conhecidos, com valores médios de 1,4 ± 1,1 ng/ml, 1,43 ± 1,08 ng/ml e 1,35 ± 1,02 ng/ml nas fases folicular, ovulatória e médio-luteal respectivamente. 39 Fanchin e colaboradores demonstraram a alta reprodutibilidade do hormônio antimülleriano entre os ciclos (coeficiente de correlação intraclasse ICC = 0,89; intervalo de confiança [IC] 95%: 0,83-0,94), com melhores resultados quando comparado a outros marcadores como inibina-b (ICC = 0,76; IC95%: 0,66-0,86; p < 0,03), estradiol (ICC = 0,22; IC95%: 0,03-0,41; p < ), FSH (ICC = 0,55; IC95%: 0,39-0,71; p < 0,01) e contagem ultrassonográfica de folículos antrais (ICC = 0,73; IC95%: 0,62-0,84; p < 0,001). 42 HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO PARA PREDIÇÃO DE RESPOSTA OVARIANA Não se observa na literatura uniformidade para caracterização da resposta ovariana ao estímulo em técnicas de reprodução assistida, que transita entre observações de desenvolvimento e dominância folicular, 44 contagens de oócitos totais 182 Brasília Med 2012;49(3):

4 Bruno Ramalho de Carvalho e cols. Hormônio antimülleriano e reserva ovariana ou daqueles morfologicamente maduros. 3,39,45-47 Independentemente da variável utilizada, contudo, o hormônio antimülleriano parece apresentar-se como boa opção propedêutica. Em estudo recente, Patrelli e colaboradores obtiveram correlações positivas significativas entre os níveis séricos do marcador e variáveis diversas da resposta ovariana: folículos pré-ovulatórios (r = 0,662; p < 0,001), estradiol sérico pré-ovulatório (r = 0,548; p < 0,001) e número de oócitos coletados (r = 0,643; p < 0,001). 48 Muttukrishna e colaboradores avaliaram prospectivamente mulheres previamente más respondedoras em ciclos de fertilização in vitro (FIV) com mais de 38 anos de idade e FSH basal acima de 10 UI/L. Encontraram níveis basais significativamente reduzidos de hormônio antimülleriano entre aquelas cujos ciclos resultaram em menos de quatro folículos com diâmetro médio maior que 15 mm consideradas más respondedoras e consideraram-no o melhor marcador isolado de resposta folicular ao estímulo gonadotrófico exógeno. 44 Tremellen e colaboradores reafirmaram diferença significativa entre os níveis médios do hormônio antimülleriano de pacientes más respondedoras (cujos ciclos terapêuticos resultaram em até quatro oócitos) e boas respondedoras (cujos ciclos terapêuticos resultaram em pelo menos oito oócitos); determinaram sensibilidade de 80% e especificidade de 85%, com valores preditivos positivo e negativo de 67% e 92%, respectivamente, para o nível de corte de hormônio antimülleriano equivalente a 1,13 ng/ml 49 Dessa forma, o hormônio antimülleriano superaria em sensibilidade os marcadores da reserva ovariana de uso habitual, o que corrobora dados de outros autores. 39,47,50-52 Em análise de mulheres inférteis com endometriose, Carvalho e colaboradores obtiveram conclusões semelhantes ao constatar que o hormônio antimülleriano superou marcadores como idade e FSH na predição de má resposta ao estímulo (menos de quatro oócitos obtidos); entre as mulheres inférteis com a doença, encontrou área sob a curva receiver operating characteristic AUC-ROC = 0,842, com sensibilidade de 87,5% e especificidade de 73,7% para níveis de hormônio antimülleriano iguais ou maiores de 1,51 ng/ml. 53 Para La Marca e colaboradores, mulheres com risco de resposta excessiva seriam as de fato beneficiadas pela aferição do hormônio antimülleriano e a individualização do protocolo terapêutico. 54 Comparado ao FSH (AUC-ROC = 0,66) e à contagem ultrassonográfica de folículos antrais (AUC-ROC = 0,63), o hormônio antimülleriano foi melhor em predizer a excessiva resposta ovariana (AUC-ROC = 0,81). 55 Baseados em raciocínio semelhante, Fadini e colaboradores sugeriram importância do hormônio antimülleriano para pacientes candidatas à maturação oocitária in vitro, na medida em que o marcador seria capaz de predizer quantidades maiores de oócitos a serem obtidas e, assim, aumentar a eficiência da técnica quando comparada à FIV. 56 Por fim, embora valores de corte de hormônio antimülleriano de 0,7 a 0,75 ng/ml sejam bem aceitos para identificação de más respondedoras, com sensibilidade e especificidade próximas de 75%, 47,57 a baixa prevalência de valores inferiores a 0,7 ng/ml entre mulheres jovens e a taxa de falsos positivos de 10 a 20% são justificativas suficientemente satisfatórias para que apenas níveis muito baixos de hormônio antimülleriano sejam motivo de cancelamentos terapêuticos. 54 Em termos gerais, deve-se inferir risco de má resposta com níveis séricos de hormônio antimülleriano inferiores a 1-1,5 ng/ml e resposta excessiva com níveis séricos superiores 47, 50,51,54,55,58 a 3-4 ng/ml. HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO PARA PREDIÇÃO DA QUALIDADE EMBRIONÁRIA APÓS FIV O estudo de Patrelli e colaboradores documentou correlação positiva significativa entre os níveis séricos de hormônio antimülleriano e o número de oócitos fertilizados (r = 0,4; p = 0,009). 48 Para Takahashi e colaboradores, também os níveis de hormônio antimülleriano no fluido folicular correlacionaram-se positivamente com as taxas de fertilização (2,40 ± 3,48 ng/ml para oócitos fecundados versus 0,70 ± 1,01 ng/ml para não fecundados). 59 Brasília Med 2012;49(3):

5 Irez e colaboradores revelaram recentemente haver associação significativa entre níveis séricos basais do marcador e o desenvolvimento de embriões em ciclos de FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), dentre os quais a clivagem precoce foi significativamente mais frequente com níveis de hormônio antimülleriano desde 1,4 ng/ml a 4,83 ng/ml. 60 Ambos os estudos corroboram, assim, a hipótese de associação entre o hormônio antimülleriano e a qualidade embrionária, observada em outros estudos. 59,61,62 HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO PARA PREDIÇÃO DE GRAVIDEZ APÓS FIV São escassas as evidências de boa associação entre os níveis de hormônio antimülleriano no fluido folicular 43,59,63,64 ou no soro 39,65,66 e ocorrência de gravidez. Da mesma forma, Arabzadeh e colaboradores demonstraram, recentemente, a ausência de correlação significativa entre hormônio antimülleriano e implantação embrionária. 67 Mesmo estudos recentes em defesa do hormônio antimülleriano como marcador de resposta ao estímulo não foram capazes de estabelecer tal associação, 62,68 e taxas de gravidez mais elevadas observadas entre mulheres com níveis maiores de hormônio antimülleriano justificar-se-iam simplesmente pela maior disponibilidade de oócitos nessa população. 54 O mais recente estudo a analisar tal relação observa apenas tendência a aumento das taxas de gravidez com níveis mais altos de hormônio antimülleriano, mas sem significância estatística. 69 HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO PARA PREDIÇÃO DE NASCIMENTO APÓS FIV O estudo de Nelson e colaboradores foi o primeiro a relacionar níveis séricos adequados do hormônio antimülleriano a maiores taxas de nascidos vivos concebidos por FIV, mas permitiu tal assertiva apenas para mulheres com níveis basais inferiores a 7,8 pmol/l (equivalente a 1,09 ng/ml), limitando a qualidade da informação. 57 Mais recentemente, Gleicher e colaboradores observaram que níveis séricos de hormônio antimülleriano iguais ou maiores de 1,05 ng/ml estão associados a maiores taxas de nascidos vivos. 70 HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO VERSUS CONTAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE FOLÍCULOS ANTRAIS A tendência observada na literatura é equiparar as capacidades de contagem ultrassonográfica de folículos antrais e hormônio antimülleriano para avaliação do potencial reprodutivo em mulheres inférteis candidatas a técnicas de reprodução assistida. 20,23,71,72 Nardo e colaboradores demonstraram capacidades de predizer má resposta ovariana semelhantes para ambos os marcadores, que foram significativamente superiores ao FSH. 55 Em recente estudo, hormônio antimülleriano e a contagem ultrassonográfica de folículos antrais apresentaram correlações positivas significativas com o número total de oócitos, o percentual de gametas maduros obtidos em ciclos terapêuticos de mulheres com antecedentes de falhas em FIV; para os autores, o uso combinado dos marcadores ofereceu AUC-ROC = 0,822% para predição da má resposta ao estímulo. 73 Em alguns estudos, a contagem ultrassonográfica de folículos antrais, sozinha, apresentou precisão semelhante a distintas combinações de marcadores bioquímicos, clínicos ou ultrassonográficos na predição de resposta em técnicas de reprodução assistida ou apresentou-se significativamente superior aos demais marcadores disponíveis. 45,74,75 Elgindy e colaboradores demonstraram diferença significativa na contagem de folículos com diâmetro médio menor ou igual a 10 mm de mulheres normo- -respondedoras (10,1 ± 3 folículos antrais) e más respondedoras (5,7 ± 1,0 folículos antrais). 39 De acordo com o estudo de Muttukrishna e colaboradores, a contagem ultrassonográfica de folículos antrais poderia identificar más respondedoras ao estímulo em ciclos terapêuticos com sensibilidade de 89%, embora com baixa especificidade. 51 Recentemente, revelou-se que a presença de folículos antrais em quantidade inferior a quatro foi capaz de predizer má resposta ovariana com razão de probabilidade 184 Brasília Med 2012;49(3):

6 Bruno Ramalho de Carvalho e cols. Hormônio antimülleriano e reserva ovariana de 67%, ao passo que o risco para desenvolvimento da síndrome de hiperestímulo ovariano aumentou em 8,6% para contagens superiores a 23 folículos. 76 Especial atenção tem sido dada aos folículos antrais pequenos. No estudo de Klinkert e colaboradores, a resposta normal ao estímulo para técnicas de reprodução assistida foi significativamente elevada entre as mulheres com pelo menos cinco folículos antrais com diâmetro médio não superior a 5 mm. 46 Haadsma e colaboradores mostraram correlação significativa entre folículos com diâmetro médio de até 6 mm e testes endócrinos de reserva ovariana. 71 Jayaprakansan e colaboradores mostraram, ainda, haver relação positiva entre a taxa de nascidos vivos e o número de folículos com diâmetros médios de 2 a 10 mm: no quartis de 3 a 10, 11 a 15, 16 a 22 e 23 ou mais folículos antrais, observaram taxas de nascidos vivos de 23%, 34%, 39% e 44% respectivamente. 76 Para Maseelall e colaboradores, contagem ultrassonográfica de folículos antrais igual ou maior que onze folículos com até 10 mm na soma de ambos os ovários confere à mulher maior possibilidade de obter um nascimento vivo e aquelas com contagens menores deveriam ser esclarecidas sobre risco aumentado de perdas gestacionais, cancelamentos de ciclos terapêuticos, necessidade de doses maiores de gonadotrofinas para estimulação ovariana e quantidades inferiores de oócitos aspirados. 77 À revelia dos resultados acima, contudo, uma metanálise recente ofereceu perspectivas mais animadoras às mulheres com menores quantidades de folículos antrais à contagem ultrassonográfica; 98,7% das mulheres com contagem ultrassonográfica de folículos antrais igual ou maior que quatro engravidaram, e a taxa de cancelamentos de ciclos terapêuticos nesse grupo foi 2,5%. 78 COMENTÁRIOS FINAIS É consensual a ideia de que o melhor marcador de reserva ovariana deveria ser contundentemente capaz de identificar mulheres cujas probabilidades de gestação em ciclos de reprodução assistida fossem tão próximas de zero que não se justificaria submetê-las à indução hormonal. Infelizmente, os testes disponíveis até o momento não fornecem evidências suficientes para serem alçados a tal patamar e, enquanto novos estudos não trazem resultados mais consistentes, se aceita até a submissão direta (sem avaliação da reserva ovariana) da paciente à FIV como prova de função folicular. Não têm dúvidas os autores do presente estudo, contudo, de que os marcadores da reserva ovariana tenham seu lugar na propedêutica da mulher infértil, principalmente como auxiliares na suspeição de resultados insatisfatórios ou exacerbados. Como não se pode garantir precisão de testes isolados na predição dos resultados, creem que a chave para melhor aconselhamento esteja na análise conjunta dos testes disponíveis e das características clínicas do casal, com especial destaque à idade da mulher. No momento, com base na correlação significativa do hormônio antimülleriano com a contagem ultrassonográfica de folículos antrais e a resposta ovariana em ciclos terapêuticos, entendem os autores ser o hormônio antimülleriano um bom marcador para avaliação e prognóstico da paciente infértil candidata a técnicas de reprodução assistida, principalmente quando se esperam respostas extremas ao estímulo. Recomendam, assim, que seja o hormônio em estudo considerado na propedêutica da infertilidade, quando acessível. REFERÊNCIAS 1. Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002;17(5): Abreu LG, Santana LF, Navarro PAAS, Reis RM, Ferriani RA, Moura MD. A taxa de gestação em mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida é menor a partir dos 30 anos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(1): Luna M, Grunfeld L, Mukherjee T, Sandler B, Copperman AB. Moderately elevated levels of basal follicle-stimulating hormone in young patients predict low ovarian response, but should not be used to disqualify patients from attempting in vitro fertilization. Fertil Steril. 2007;87(4): Gomes LMO, Canha AS, Dzik A, Novo NF, Juliano Y, Santos SIS, Cavagna M. A idade como fator prognóstico nos ciclos de fertilização in vitro. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(5): Zegers-Hochschild F, Schwarze JE, Musri C, Crosby J (Org). Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. Registro Brasília Med 2012;49(3):

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