Resumo A avaliação do potencial reprodutivo de uma mulher traz grandes dificuldades

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1 REVISÃO Avaliação da reserva ovariana: métodos atuais Assessment of ovarian reserve: recent methods Ana Luiza Berwanger da Silva 1 Luiz Cezar Fernandes Vilodre 2 Palavras-chave Ovário Folículo ovariano Testes de função ovariana Técnicas de reprodução Hormônio folículo estimulante Keywords Ovary Ovarian follicle Ovarian function tests Reproductive techniques Follicle stimulating hormone Resumo A avaliação do potencial reprodutivo de uma mulher traz grandes dificuldades na busca de um parâmetro fidedigno. Entre os testes disponíveis, incluem-se a biópsia ovariana, a ultrassonografia transvaginal, exames hormonais e testes com hormônios exógenos. Entretanto, nenhum deles demonstra resultados satisfatórios na investigação de pacientes inférteis. Mais recentemente, o Hormônio Antimülleriano tem sido considerado um marcador promissor dessa reserva. Esta revisão teve o objetivo de analisar cada um dos testes disponíveis, evidenciando vantagens e riscos potenciais, assim como sua real aplicabilidade na rotina ginecológica. Para isso, realizou-se uma revisão da literatura de 1998 até 2007, através do PubMed. Como resultado, observou-se que a dosagem de FSH, a contagem de folículos antrais e, principalmente, a dosagem de Hormônio Antimülleriano constituem os parâmetros mais promissores para esse objetivo. Novos estudos, entretanto, se fazem necessários para a melhor determinação desses resultados. Abstract The assessment of a woman s reproductive potential brings difficulties in the search for a trusting parameter of this function. The tests available are ovarian biopsy, transvaginal pelvic ultrasound, hormonal parameters and tests using exogenous hormones. However, none of those shows satisfactory results for the investigation of infertile patients. Recently, Anti-Müllerian Hormone emerged as a promising marker of ovarian reserve. The objetive of this literature review is to analyse each one of the tests available, focusing in their potential advantages and risks, as well as its real applicability in gynecological practice. In order to accomplish that, articles from 1998 to 2007 were searched in PubMed. The results show that serum FSH, antral follicle count and mainly serum Anti-Müllerian Hormone are promising parameters for this aim. Other studies, however, are needed so this conclusion can be clarified. 1 Médica da Emergência Ginecológica e Obstétrica do Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre (RS), Brasil 2 Médico ginecologista da Unidade de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) Canoas (RS), Brasil

2 Silva ALB, Vilodre LCF Introdução Levando-se em consideração que as mulheres estão iniciando a vida reprodutiva cada vez mais tarde, a avaliação da sua capacidade de gestar torna-se um desafio frequente para o ginecologista, não apenas no aconselhamento dessas pacientes, mas também no manejo de problemas como a infertilidade e a insuficiência ovariana prematura. Já que não é possível alterar a capacidade reprodutiva dos ovários, a avaliação da reserva ovariana, no intuito de indicar o melhor tratamento, constitui uma abordagem acessível ao médico para tentar driblar a idade cronológica. A idade reprodutiva é considerada consequência tanto da diminuição da quantidade, quanto da qualidade do pool folicular, 1,2,3,4 ou seja, da população de folículos primordiais remanescentes. Vários parâmetros, como níveis hormonais, testes de estimulação ovariana, medidas ultrassonográficas têm sido utilizados para predizer a reserva ovariana. 1,5 Esses testes são chamados testes de reserva ovariana. Além desses, outras medidas hormonais, como a inibina-b e o hormônio antimülleriano (HAM) estão sendo muito estudados. Apesar da importância da medida da reserva ovariana, a melhor maneira de avaliar o status folicular corretamente permanece controversa. 6 O objetivo desta revisão consistiu em analisar os testes de reserva ovariana e sua aplicabilidade nos dias atuais. Os dados aqui demonstrados foram obtidos de uma revisão da literatura, por meio do PubMed, incluindo artigos datados de 1998 a Utilizaram-se como palavras-chave e expressões: reserva ovariana, hormônio antimülleriano, testes hormonais provocativos, biópsia ovariana e ultrassonografia transvaginal. Foram encontrados 156 artigos, dos quais selecionaram-se 29. Discussão Mulheres em idade reprodutiva experimentam uma diminuição da fecundidade como parte do envelhecimento ovariano, o qual se relaciona com a idade cronológica avançada. Esse declínio está associado à depleção folicular dos ovários e à piora da qualidade oocitária, processo conhecido como diminuição da reserva ovariana. 2 Entretanto, entre mulheres de mesma idade cronológica, essa reserva pode variar de forma significativa. 4,7 O mecanismo exato que leva à aceleração da depleção folicular em determinado momento da vida permanece incerto, podendo ser originado pelo próprio oócito. 1 Reserva ovariana é definida como o pool de folículos ovarianos disponíveis para recrutamento, representando o potencial funcional do ovário através do número e da qualidade oocitária. 8,9 A quantidade de folículos declina com o passar da idade, culminando na menopausa. 10 A velocidade dessa diminuição depende da população folicular remanescente, aumentando a partir dos 37 anos. 11 Considera-se que o pool folicular, formado no final da histogênese ovariana, constitui o maior fator prognóstico da vida reprodutiva da mulher, sendo o momento da menopausa diretamente determinado por essa reserva. Uma formação anômala desse pool poderia explicar problemas de fertilidade posteriores, como disgenesia gonadal e falência ovariana prematura. 12 Alguns autores sugerem que apenas a idade não prediz de forma confiável a capacidade reprodutiva de uma mulher. 2 Por esse motivo, outros métodos que avaliam essa função têm sido exaustivamente estudados, de forma a distinguir aquelas pacientes que ainda são consideradas férteis daquelas que estão se aproximando não apenas da menopausa, mas também de uma diminuição da capacidade reprodutiva. Essa avaliação se aplica principalmente a pacientes inférteis candidatas a técnicas de reprodução assistida, na tentativa de selecionar aquelas que apresentam um bom prognóstico para gestação viável. Indica-se a realização desses testes quando se trata de mulheres com falência ovariana prematura ou com história familiar de tal anormalidade, já que não existe um fator absoluto determinante dessa condição. Da mesma forma, indicam-se tais testes àquelas pacientes que serão submetidas a tratamentos para neoplasias em idade jovem, podendo acarretar em perda da fertilidade futuramente. Um bom teste de reserva ovariana deve ser preditivo de concepção (com ou sem tratamento) e deve indicar a duração provável da atividade dos ovários. Além disso, deve apontar a chance de se ter um recém-nascido vivo e indicar a dose ideal de estimulação ovariana. 8 Atualmente, não há exames confiáveis e altamente sensíveis para avaliar esses fatores em mulheres na menacme. Entre os vários testes e marcadores de atividade ovariana disponíveis, os mais utilizados são: dosagens hormonais, como FSH, LH, estradiol e inibina-b (coletados no terceiro dia do ciclo menstrual); testes provocativos ou dinâmicos, como o teste com citrato de clomifeno (TCC), o teste com agonistas do GnRH (TAG) e o teste com FSH exógeno (TFE); medidas ultrassonográficas, como a contagem de folículos antrais (CFA) e a medida do volume ovariano; e a biópsia ovariana. Mais recentemente, vários estudos têm sugerido o Hormônio Antimülleriano (HAM), como um marcador promissor da reserva ovariana. Biópsia ovariana A biópsia ovariana seria uma tentativa de estimar o pool folicular através da contagem dos folículos. Esse método po- 150 FEMINA Março 2009 vol 37 nº 3

3 Avaliação da reserva ovariana: métodos atuais deria ser realizado durante procedimentos diagnósticos como a laparoscopia para investigação de infertilidade. 13 Os estudos que analisam esse procedimento demonstram que os fragmentos ovarianos obtidos apresentam uma grande variação na contagem dos folículos, diminuindo a confiabilidade dos resultados desse método. 5,14,15 Esses resultados tornam a biópsia ovariana um método em desuso ba atualidade. Ultrassonografia transvaginal A ultrassonografia pélvica transvaginal é um método não invasivo, de fácil realização e custo relativamente baixo, auxiliando na confirmação de diagnósticos, como a medida da reserva ovariana, e na orientação da terapêutica de casos diversos. Os principais parâmetros medidos através da ultrassonografia são o volume ovariano e a contagem de folículos antrais, os quais apresentam uma diminuição com o avançar da idade, sugerindo que possam representar indicadores do potencial reprodutivo. 16 A medida do volume ovariano é considerada significativa para mau prognóstico reprodutivo quando for menor que 3 ml, na maioria dos estudos. Esse parâmetro, de boa acurácia e bom custo-benefício, é uma ferramenta potencialmente útil no acompanhamento de pacientes submetidas à reprodução assistida, ou que apresentem neoplasias. Sugere-se que o volume dos ovários em mulheres de 25 a 50 anos esteja diretamente relacionado à população folicular remanescente. 10 Entretanto, o valor dessa medida não é expressivo quando analisado isoladamente, devendo estar associado a outros marcadores de reserva ovariana. 8 A CFA envolve a medida de folículos entre 2 e 10 mm, variando entre os centros de estudo. Considera-se que essa contagem depende do tamanho do pool folicular primordial do qual os folículos são recrutados. Quanto mais folículos primordiais estiverem presentes, mais folículos poderão crescer, o que nos leva a pensar que a contagem de folículos antrais possa ser um método de avaliação da capacidade reprodutiva. 1,4,17 Assim, considera-se como mínima uma contagem de dez folículos na soma dos dois ovários, para a obtenção de taxas adequadas de gestação. 17 A maioria dos trabalhos demonstra uma relação íntima desse parâmetro com a idade. 1,10 Hendriks et al., em uma meta-análise com 17 estudos avaliando a aplicabilidade da ultrassonografia como teste de reserva ovariana, demonstraram que a CFA é superior à medida do volume dos ovários na avaliação de má resposta à fertilização in vitro (FIV). Já para a previsão de sucesso de gravidez, ambas as medidas não se mostraram eficazes. Esse estudo também demonstrou a superioridade da CFA em relação à dosagem de gonadotrofinas basais na predição de resposta em pacientes submetidas à FIV. 16 Tais resultados também foram encontrados por Jayaprakasan et al. 11 Haadsma et al., em um estudo envolvendo 474 mulheres inférteis, identificaram correlação significativa entre o número de folículos pequenos com os testes hormonais (basais ou dinâmicos), sugerindo que a CFA represente um dos melhores parâmetros funcionais quantitativos de reserva ovariana. 4,11 Em se tratando de pacientes sobreviventes de neoplasias na infância, a fertilidade constitui um grande fator de preocupação, já que as drogas utilizadas no tratamento desse tipo de doença podem destruir um número importante de folículos primordiais ovarianos. O estudo dessas pacientes demonstra que elas possuem volumes ovarianos significativamente menores, assim como a CFA diminuída em relação a mulheres sadias de mesma idade. 10 Exames hormonais A utilização de dosagens hormonais para a investigação do ciclo menstrual e da função ovariana está bem estabelecida nos dias de hoje. Entre os testes mais solicitados, incluem-se as dosagens séricas de FSH, LH, estradiol e inibina-b no terceiro dia do ciclo. FSH Sabe-se que os níveis de FSH aumentam como consequência da depleção folicular que ocorre à medida que a mulher se aproxima da menopausa. Dessa forma, o FSH tem sido utilizado como um preditor de sucesso de tratamentos de infertilidade, como a FIV, além de um marcador de insuficiência ovariana. Assim, um FSH alto é associado a baixas taxas de sucesso em técnicas de reprodução assistida. Os valores considerados normais variam entre 3,0 e 15,0 UI. 9 A idade da paciente e o FSH basal são associados de forma independente aos resultados da FIV, uma vez que ambos são considerados marcadores da reserva ovariana. Chuang et al., em um estudo retrospectivo analisando prontuários de pacientes submetidas à FIV, concluíram que o FSH basal é um bom marcador do tamanho do pool folicular remanescente. Apesar disso, observou-se que mulheres de idade avançada, mesmo com níveis baixos desse hormônio, demonstraram resultados limitados de sucesso do tratamento, o que sugere que a idade deve ser levada em conta antes da dosagem do FSH na estimativa de sucesso da FIV. 9 Por outro lado, Abdalla et al. sugerem que uma taxa alta de FSH não deve ser um critério de exclusão de pacientes para FIV, já que o teste representa o aspecto quantitativo e não qualitativo da reserva ovariana, ou seja, apesar de possuir um baixo pool folicular, uma paciente não necessariamente FEMINA Março 2009 vol 37 nº 3 151

4 Silva ALB, Vilodre LCF apresentará uma má qualidade oocitária, especialmente se for jovem. Assim, os autores sugerem que o FSH basal seja utilizado para aconselhar as pacientes sobre suas chances de sucesso para uma gestação, e não para excluí-las de um programa de tratamento. 18 LH A relação íntima entre FSH e LH na fase folicular do ciclo menstrual sugere que a dosagem de LH basal, que deve variar entre 0,5 e 5,0 UI, também possa contribuir na investigação da reserva ovariana. 19 Com o objetivo de avaliar o valor preditivo do LH basal, Weghofer e Feichtinger analisaram retrospectivamente 632 pacientes submetidas à estimulação ovariana. Os autores demonstraram que a dosagem desse hormônio pode acrescentar dados relevantes à estimativa da reserva ovariana, principalmente na vigência de valores de FSH anormalmente elevados. Assim, níveis baixos de LH associados a resultados limítrofes de FSH foram associados a um baixo número de oócitos adquiridos artificialmente para reprodução. 19 Entretanto, mais estudos são necessários para a aplicação desse teste a essas pacientes. Estradiol Sugere-se que o estradiol basal, que deve ser menor que 60,0 ou 80,0 pg/ml, possa predizer má-resposta ovariana quando diminuído, mesmo frente a valores normais de FSH. 20 Entretanto, nenhum estudo demonstrou, até hoje, associação de estradiol sérico com taxas de gestação. Assim, esse teste não costuma fazer parte de protocolos de investigação de infertilidade. Inibina-B A inibina-b é um hormônio produzido pelas células da granulosa de folículos em crescimento. Esse parâmetro representa uma medida mais imediata da atividade ovariana que outros marcadores séricos, com níveis considerados normais em torno de 100,0 pg/ml. 21 Uma diminuição dos níveis de inibina-b no terceiro dia do ciclo pode predizer uma baixa reserva ovariana antes mesmo do aumento esperado do FSH basal. Alguns autores, entretanto, sugerem que esse teste não seja usado para predizer a resposta de tratamentos de FIV, já que pode ser influenciado por fatores como a quantidade de gordura corporal, por exemplo. 8 Testes provocativos Os testes provocativos ou dinâmicos pesquisam a resposta funcional dos ovários a estímulos hormonais exógenos. Resumidamente, pode-se dizer que resultados alterados indicam exaustão dos ovários. Os mais utilizados são o teste com citrato de clomifeno, o teste com FSH exógeno e o teste de estímulo com agonista do GnRH. 4 Teste com citrato de clomifeno (TCC) Um dos testes mais utilizados atualmente para pesquisar a reserva folicular em pacientes inférteis é o TCC. Esse teste constitui-se na dosagem de FSH sérico no terceiro e décimo dias do ciclo menstrual, e na administração de 100 mg de citrato de clomifeno via oral do quinto ao nono dia. Um valor total de FSH acima de 20,0 UI, resultante da soma dos níveis séricos dos dias 3 e 10, representa um resultado anormal, indicando baixa resposta funcional e um prognóstico desfavorável para tratamentos de infertilidade. 22 Jain et al., em uma meta-análise incluindo 19 estudos sobre o tema, demonstrou que a medida de FSH basal e o TCC apresentaram resultados semelhantes na predição de sucesso de gestação viável. Quando os dois testes apresentam um resultado anormal, virtualmente confirma-se má resposta ao tratamento. Resultados normais, porém, não se mostram úteis, pois não garantem o sucesso do mesmo. Ou seja, ambos os testes apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade, estando adequados ao aconselhamento dessas pacientes. 2 Assim, se o médico tiver que escolher entre um dos testes, a medida do FSH deve ser preferida, já que constitui um método mais simples, de menor custo e com menos risco à paciente. Dechaud destaca, ainda, que o TCC pode ser especialmente válido antes do tratamento em pacientes com o seguinte perfil: idade maior que 37 anos e antecedentes de má resposta a tratamentos prévios. 22 Teste com agonistas do GnRH (TAG) e teste com FSH exógeno (TFE) Tanto o TAG, quanto o TFE não apresentam resultados superiores aos outros testes classicamente usados, sendo menos eficazes do que a dosagem de FSH basal e a CFA na predição da reserva ovariana. Dessa forma, ainda não são preconizados na rotina de investigação de pacientes inférteis. Hormônio antimülleriano Frente às dificuldades apresentadas pelos testes acima descritos, fica clara a necessidade de um novo e confiável marcador da reserva ovariana. Na atualidade, a dosagem do HAM, também conhecido como Substância Inibitória Mülleriana, tem sido estudada como um marcador endócrino promissor na predição do declínio da função ovariana. O HAM, produzido pelas células de Sertoli, é um fator de crescimento da família TGF-beta. 22,23 Essa substância foi inicial- 152 FEMINA Março 2009 vol 37 nº 3

5 Avaliação da reserva ovariana: métodos atuais mente estudado por seu papel regulador na diferenciação sexual masculina, uma vez que induz a regressão dos ductos de Müller. Recentemente, entretanto, descobriu-se que, após o nascimento, o HAM também é expresso pelas células da granulosa de folículos ovarianos em crescimento. 24,25,26 Esse hormônio não pode ser detectado no sangue periférico ao nascimento, tornando-se dosável de forma confiável apenas quando o potencial reprodutivo é atingido, durante a puberdade. Mulheres na pós-menopausa e ooforectomizadas apresentam níveis indetectáveis de HAM. 21,23 Observa-se que ele age como um fator de sobrevivência para o folículo, já que em sua ausência ocorre um aumento da taxa de atresia folicular. 25 A expressão do HAM é facilmente detectada nos folículos em crescimento, principalmente nos pré-antrais e antrais ( 4 mm), 24,27 sendo indetectável em folículos maiores que 8 mm, células da teca e folículos atrésicos. 23 Assim, esse hormônio está fortemente associado à CFA, 4,24,26,28 demonstrando a melhor relação com a contagem desses folículos, quando comparado às dosagens séricas de FSH, inibina-b e estradiol. 23 Além disso, sugere-se que esse hormônio constitua um bom indicador do provável número de oócitos a serem obtidos após estimulação ovariana em técnicas de reprodução assistida, como demonstrado por Fiçicioglu et al. Esses autores também concluíram que outros marcadores, como FSH e estradiol, não se associaram à CFA, indicando a superioridade do HAM para esse propósito. Apesar disso, esse hormônio não mostrou valor no prognóstico de gestação viável. 25 A partir desse raciocínio, o HAM tem sido mencionado como o melhor marcador para a pesquisa da reserva ovariana. Sabe-se que mulheres normo-ovulatórias demonstram concentrações decrescentes de HAM com o passar da idade, sendo essas mudanças detectadas mais precocemente que outras alterações hormonais, como o aumento do FSH e a baixa da inibina-b, assim como a diminuição folicular demonstrável pela ultrassonografia transvaginal. 4,27 Acredita-se que as alterações dos marcadores da função ovariana na mulher iniciariam com um declínio sérico do HAM, seguido pela diminuição de inibina-b e, por último, o aumento de FSH. 21,23 Contrapondo-se ainda ao FSH, inibina B e estradiol, o HAM também apresenta a vantagem da pequena variabilidade de suas concentrações ao longo do ciclo menstrual, 6,21,23,26 o que lhe confere confiabilidade de resultados e facilidade de coleta às pacientes. Atualmente, as principais aplicações desse marcador são: a avaliação de pacientes que serão submetidas a tratamentos de infertilidade, na tentativa de identificar as potenciais más respondedoras, assim como para impedir a exclusão de mulheres com idade avançada que poderiam engravidar através de técnicas de reprodução assistida; 24 como marcador da capacidade reprodutiva de mulheres jovens que serão submetidas a tratamento para neoplasias. Esse hormônio poderia ser dosado antes e depois da terapia, demonstrando o impacto desse tipo de tratamento na reserva ovariana, assim como o prognóstico de gestações futuras, uma vez que foi constatada alteração dos níveis de HAM, após o uso de quimioterápicos, muito mais expressivas do que mudanças de inibina-b e estradiol. Dessa forma, sugerese que o HAM também possa representar um marcador de lesão ovariana, indicando o grau de toxicidade causado por tais drogas. 23 Estabelecendo-se relações entre o conjunto de informações exposto acima, podem-se resumir as principais vantagens do HAM em comparação aos outros marcadores convencionais de reserva ovariana: 1) constitui o fator que se altera mais precocemente com a idade; 2) apresenta a menor variabilidade dos níveis séricos entre os ciclos menstruais e durante um mesmo ciclo; 3) pode ser dosado em qualquer dia do ciclo menstrual sem alterar seus resultados; 23 4) apresenta os resultados mais fidedignos e substanciais de associação ao pool folicular. Assim, acredita-se fortemente que o HAM possa representar um marcador promissor de reserva ovariana no futuro, quando suas funções estiverem mais detalhadamente estudadas e esclarecidas. Faz-se necessário, ainda, investigar se esse hormônio também pode indicar um parâmetro qualitativo do pool folicular, e não apenas quantitativo, como os demais testes existentes. Mais estudos também são necessários para o estabelecimento de níveis padronizados de normalidade. Em resumo, pode-se entender que o fato de existirem tantos testes propostos para investigar a reserva ovariana demonstra que não dispomos, atualmente, de um método suficientemente confiável e satisfatório para esse propósito. Um aspecto que ainda exige maior investigação e novos estudos é o fato de que todos os testes existentes no presente momento são preditores quantitativos do pool folicular, porém não são capazes de avaliar a qualidade oocitária. Tal aspecto ainda é avaliado unicamente pela idade cronológica da paciente. Mesmo que não apresentem resultados de grande acurácia, a combinação dos testes existentes ainda se mostra a conduta mais eficaz e útil para o aconselhamento de pacientes inférteis, em uma tentativa de lhes proporcionar alguma expectativa quanto ao sucesso do tratamento proposto. FEMINA Março 2009 vol 37 nº 3 153

6 Silva ALB, Vilodre LCF Leituras suplementares 1. Tufan E, Elter K, Durmusoglu F. Assessment of reproductive ageing patterns by hormonal and ultrasonographic ovarian reserve tests. Hum Reprod. 2004;19(11): Jain T, Soules MR, Collins JA. Comparison of basal follicle-stimulating hormone versus the clomiphene citrate challenge test of ovarian reserve screening. Fertil Steril. 2004;82(1): Weghofer A, Margreiter M, Fauster Y, Schaetz T, Brandstetter A, Boehm D, et al. Age-specific FSH levels as a tool for appropriate patient counselling in assisted reproduction. Hum Reprod. 2005;20(9): Haadsma ML, Bukman A, Groen H, Roeloffzen EMA, Groenewoud ER, Heineman MJ, et al. The number of small antral follicles (2-6 mm) determines the outcome of endocrine ovarian reserve tests in a subfertile population. Hum Reprod. 2007;22(7): Sharara FI, Scott RT. Assessment of ovarian reserve. Is there still a role for ovarian biopsy? 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