Reabilitação oral de paciente com sarcoma indiferenciado em mandíbula utilizando-se enxerto de fíbula e prótese sobre implantes

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1 ARTIGOS CIENTÍFICOS Reabilitação oral de paciente com sarcoma indiferenciado em mandíbula utilizando-se enxerto de fíbula e prótese sobre implantes Oral rehabilitation of a patient with undifferentiated mandibular sarcoma using fibular graft and implant-supported prosthesis Ariel LENHARO 1, Esther Rieko TAKAMORI 2 RESUMO O tratamento de pacientes com anomalias, traumas e defeitos decorrentes da ressecção de tecidos acometidos por processo tumoral são considerados verdadeiros desafios para as equipes de reabilitação oral. Dentre as possibilidades de enxerto para o tratamento de defeitos ósseos em mandíbula, estão os enxertos de crista ilíaca, escápula, osso radial do antebraço e de fíbula. O enxerto de fíbula vem sendo utilizado na reconstrução de mandíbula devido às suas características favoráveis como volume ósseo e espessura de cortical. A instalação de implantes dentais nos enxertos de fíbula, assim como as próteses instaladas sobre os mesmos, vêm sendo realizadas com sucesso. Este relato de caso clínico descreve a reabilitação oral de paciente submetido a transplante autógeno de fíbula, devido à ressecção parcial de mandíbula para remoção de um tumor, diagnosticado como sarcoma indiferenciado. Foram instalados 5 implantes dentais (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) na mandíbula e confeccionada prótese implantossuportada, propiciando restabelecimento da função mastigatória e recuperação da qualidade de vida do paciente. ABSTRACT The treatment of patients compromised in with anomalies, trauma, and defects due to the resection of cancerous tissues considerably challenges restorative dental teams. Among the possibilities of grafts to the treatment of mandibular bone defects, the iliac flap, the scapula flap, the radial forearm flap and the fibula flap are available. Fibular bone graft has being used in the mandibular reconstructions due its favorable conditions, such as volume and width of its cortical bone. Dental implants placement in fibula grafts and subsequent implant-supported prosthetic rehabilitation have been successfully used. This case report describes the oral rehabilitation of patient subimitted to reconstruction with autogenous fibular graft, following ablation for tumor (undifferentiated sarcoma), and partial mandibular resection. Five dental implants (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brazil) were placed in mandibular bone, reestablishing chewing function and recovering the patient s quality of life. Key words: Dental implants. Sarcoma. Mandible. Palavras-chave: Implantes dentários. Sarcoma. Mandíbula. Endereço para correspondência: Ariel Lenharo INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas Av. Paes de Barros, 700 Mooca São Paulo - São Paulo - Brasil ariel.lenharo@inepo.com.br Recebido: 08/12/2008 Aceito: 17/02/ Doutor em Implantodontia. Diretor, Presidente e Professor, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutora em Biologia Oral. Pesquisadora, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr

2 Reabilitação oral de paciente com sarcoma indiferenciado em mandíbula utilizando-se enxerto de fíbula e prótese sobre implantes INTRODUÇÃO Defeitos ósseos na mandíbula ou maxila seguidos da remoção de tumores ou osteoradionecrose podem gerar uma série de problemas, tais como desfi guramento do contorno facial, grandes comunicações oro-nasais e oro-antrais e diminuição de algumas funções, tais como fala, deglutição e retenção de saliva. Além disso, a perda de dentes e do osso alveolar e basal da mandíbula pode levar à perda signifi cante da função mastigatória 7. A reconstrução mandibular implica numa grande responsabilidade em se preservar a qualidade de vida do paciente, por meio da reabilitação da função, assim como da estética. Tem sido relatado que o tratamento de defeito mandibular é um processo complexo e o uso de retalhos livres de vascularização pode ser requerido. Existe um número de áreas doadoras disponíveis para prover osso vascularizado e tecido mole para recontrução maxilomandibular, tais como crista do ilíaco 16,27, escápula 26,29, osso radial do antebraço 12,25 e fíbula 3,6,9,11,13-14,30. Dentre essas alternativas, a fíbula tem demonstrado grande confi abilidade e adaptabilidade para reconstrução de defeitos maxilares e mandibulares, devido ao seu comprimento (cerca de cm), seu longo pedículo vascular e sua habilidade em seguir a anatomia da mandíbula e/ou maxila. Pode ser usado como retalho osteomuscular ou osteomicutâneo, promovendo a de reconstrução simultânea de tecidos moles na região intraoral (mucosa jugal, palato, soalho) e/ou lado cutâneo (bochecha etc.). Além disso, o osso fi bular apresenta condições favoráveis para colocação de implantes e subsequente reabilitação protética implantossuportada, devido ao seu diâmetro e boa qualidade da sua cortical óssea 2,5-6,11-12,20. A introdução dos implantes dentais tem aumentado a qualidade de vida para os pacientes edêntulos 17. A possibilidade de se colocar implantes dentais em áreas reconstruídas ainda permite superar os problemas relacionados à reabilitação com próteses removíveis 5-6,21,29. Este relato de caso clínico descreve a reabilitação oral de paciente submetido ao transplante autógeno de fíbula, devido à ressecção parcial de mandíbula para remoção de um tumor, diagnosticado como sarcoma indiferenciado. Foram instalados cinco implantes dentais na mandíbula do paciente, três na região enxertada e dois no osso alveolar, sendo então confeccionada prótese sobre implantes, propiciando restabelecimento da função mastigatória e recuperação na qualidade de vida do paciente. relatou ter se submetido à cirurgia para ressecção parcial do lado direito da mandíbula para remoção de um tumor, diagnosticado como sarcoma indiferenciado, de acordo com a análise anatomopatológica realizada em outubro de Após a remoção do tumor e colocação de enxerto autógeno de fíbula, o paciente continuou o acompanhamento médico-odontológico em função do processo tumoral que apresentou. Nesse intervalo de tempo, entre a remoção do tumor, colocação do enxerto de fíbula e a procura por tratamento no INEPO, cerca de 14 anos, o paciente não utilizou qualquer tipo de prótese. Foram realizados anamnese, exame clínico e, em função da ocorrência de tumor na mandíbula, entrou-se em contato com o médico que fazia o acompanhamento do caso para verifi car a possibilidade de tratamento e necessidades especiais. Ao exame clínico, observou-se aspecto de normalidade na região enxertada, presença dos dentes 35, 36 e 37, mas com grande comprometimento periodontal e irregularidade óssea na região posterior esquerda (Figura 1). Figura 1 - Aspecto clínico inicial. Foram realizados exames radiográfi cos e laboratoriais e planejamento do caso clínico. Verifi cou-se pelo exame radiográfi co (Figura 2) que o enxerto de fíbula apresentava condições de normalidade. RELATO DE CASO Paciente E.A.S., 40 anos, gênero masculino, procurou o curso de especialização do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas (INEPO), em 2004 para reabilitação oral. O paciente Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial. 70 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr. 2009

3 ARTIGOS CIENTÍFICOS Lenharo A, Takamori ER Após planejamento do caso, optou-se pela extração dos dentes remanescentes: 35, 36 e 37 e, diante da anatomia irregular da região de pré-molares (Figura 3), por regularizar e aplainar o osso alveolar (Figuras 4-5). Na região do enxerto de fíbula, foram instalados três implantes: dois com 3,7 mm X 10 mm (SUR 3710, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e um com 4 mm X 10 mm (SUR 4010, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 6). Figura 3 - Radiografia panorâmica após extração dos dentes 35, 36 e 37. Nota-se a irregularidade do osso alveolar na região de pré-molares do lado esquerdo. Figura 6 - Três Implantes instalados no enxerto de fíbula. Depois de seis meses das extrações, foram instalados dois implantes na região da regularização do rebordo alveolar: um com 3,75 mm X 10 mm, (SUR 3710, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e outro com 3,75 mm X 8,5 mm (SUR 3710, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 7), perfazendo um total de cinco implantes.(figura 8). Figura 4 - Exposição do osso alveolar a ser regularizado. Figura 7 - Dois implantes instalados no osso alveolar. Figura 5 - Osso alveolar após regularização e aplainamento. Figura 8 - Radiografia panorâmica dos cinco implantes instalados. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr

4 Reabilitação oral de paciente com sarcoma indiferenciado em mandíbula utilizando-se enxerto de fíbula e prótese sobre implantes Foi realizada moldagem de transferência (Figura 9), confeccionou-se a estrutura metálica (Figura 10), onde se verifi cou o assentamento passivo e procedeu-se à acrilização. Figura 12 - Radiografia panorâmica após instalação da prótese. Obteve-se, assim, restabelecimento dos aspectos funcionais e estéticos (Figura 13). Figura 9 - Transferentes em posição para moldagem. Figura 13 - Paciente com a prótese final. Figura 10 - Prova da estrutura metálica. Realizou-se a instalação da prótese (Figura 11) e fez-se uma radiografi a panorâmica para controle (Figura 12). Foram realizadas revisão e manutenção periódicas. Após cerca de 3 anos da instalação dos implantes e prótese, observase o sucesso do tratamento reabilitador. Os tecidos periimplantares permanecem saudáveis e não se verifi ca nenhum aspecto relacionado à falha ou perda dos implantes e prótese. DISCUSSÃO Figura 11 - Instalação da prótese. O tratamento de pacientes com anomalias, traumas e defeitos decorrentes da ressecção de tecidos acometidos por processo tumoral são considerados verdadeiros desafi os para as equipes de reabilitação oral. As cirurgias com fi nalidade de tratamento de malignidades podem exigir a ressecção do tumor com adequadas margens de segurança, gerando-se a necessidade de reconstruir o defeito criado. A reconstrução cirúrgica tem como objetivo recuperar os 72 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr. 2009

5 ARTIGOS CIENTÍFICOS Lenharo A, Takamori ER aspectos funcionais e produzir um padrão estético agradável 23. A primeira publicação sobre a utilização de enxerto proveniente de fíbula para reconstrução microcirúrgica aconteceu em Este método de remoção da fíbula foi, posteriormente, refi nado 10 e implementado primeiramente na reconstrução de mandíbula 13, por meio de técnica reproduzível e de fácil aprendizado. Essa técnica tem mostrado bons resultados quanto a possibilitar continuidade e restabelecimento do contorno mandibular 18-19,22. O paciente E.A.S., precisou se submeter a procedimento cirúrgico para remoção de tumor na região do lado direito de mandíbula. Dentre as possibilidades de tratamento, o enxerto de fíbula vem sendo utilizado com sucesso nos tratamentos de reabilitação oral. O paciente se submeteu ao procedimento cirúrgico para remoção do tumor e transplante de fíbula na cidade de Barra Mansa. O acompanhamento pós-cirúrgico foi realizado no Instituto do Cancer (INCA), no Rio de Janeiro. Entretanto, o paciente não utilizou nenhum tipo de prótese na mandíbula ate o momento em que ele procurou atendimento no INEPO. Ate então, em função da limitação da função mastigatória, ele não conseguia se alimentar de sólidos, tendo uma dieta essencialmente líquida. O transplante autógeno de fíbula é utilizado com frequência em reabilitações orais em que o volume ósseo e extremamente escasso, seja em função de longos processos de reabsorção ou da remoção de processos tumorais. A qualidade do osso fi bular enxertado e seu rico suprimento sanguíneo periostal fazem dele uma possibilidade de reconstrução muito segura e aplicável 1,8,20. Muitos trabalhos na literatura relatam o sucesso nos casos de instalação de implantes em enxerto de fíbula 4,6,11,15. Diferente da mandíbula, a fíbula é um osso reto. Para restaurar a continuidade e confi guração da mandíbula, a fíbula é osteotomizada de acordo com a extensão e localização do defeito. Os fragmentos ósseos são fi xados em relação funcional com a mandíbula 24. Foram instalados 3 implantes dentais na mandíbula do paciente E.A.S., na região de enxerto da fíbula e outros dois implantes na região posterior do lado esquerdo, e confeccionada prótese. A altura do enxerto de fíbula, que raramente ultrapassa 14 mm, pode gerar difi culdades do ponto de vista protético 7. Nesse caso clínico, foram instalados implantes com 10 mm de comprimento na região de enxerto, conseguindo-se bons resultados. O controle periódico, 3 anos após a instalação, permitiu observar sucesso do tratamento reabilitador, sem qualquer sinal de falha ou perda dos implantes e prótese instalados. O resultado favorável obtido neste caso clínico é condizente com o alto índice de sucesso obtido em estudos clínicos. Realizou-se uma avaliação retrospectiva, com o tempo médio de acompanhamento de 4,2 anos, da reconstrução padronizada de mandíbula, diante da necessidade de ressecção da mesma e utilização de enxerto da fíbula 24. O índice de sobrevivência dos implantes foi de 92% e sucesso do tratamento protético acima de 42,9%. As principais razões para falha completa da reconstrução dental foram: cooperação pobre (30,4%), recorrência do tumor (14,3%) seguido por fatores relacionados à cirurgia (10,8%) tais como falhas de implante e relacionamento intermaxilar desfavorável. No acompanhamento de 16 pacientes que precisaram se submeter a transplante com enxerto de fíbula para tratamento reabilitador de maxila ou mandíbula, verifi cou-se um índice de sucesso dos implantes de 93,1%, no tempo médio de acompanhamento de 50,2 meses pós-instalação 7. CONCLUSÃO Conclui-se que, um cuidadoso planejamento clínico, aliado ao acompanhamento médico do paciente em função do histórico de processo tumoral, assim como a manutenção da prótese instalada e tecidos peri-implantares, permitiram a restauração da função mastigatória, assim com melhora considerável dos aspectos estéticos, colaborando, de maneira signifi cativa, para a qualidade de vida do paciente. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr

6 Reabilitação oral de paciente com sarcoma indiferenciado em mandíbula utilizando-se enxerto de fíbula e prótese sobre implantes REFERÊNCIAS Bähr W, Stoll P, Wächter R. Use of double barrel free vascularized fíbula in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(1): Barber HD, Seckinger RS, Hayden RE, Weinstein GS. Evaluation of osseointegration of endosseous implants in radiated, vascularized fi bula fl aps to the mandible: a pilot study. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(6): Bianchi B, Ferrari S, Poli T, Bertolini F, Raho T, Sesenna, E. Oromandibular reconstruction with simultaneous free fl aps: experience on 10 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003;23(4): Chan MF, Hayter JP, Cawood JI, Howell RA. Oral rehabilitation with implant-retained prostheses following ablative surgery and reconstruction with free fl aps. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(6): Chiapasco M. Implants for patients with maxillofacial defects and following irradiation. 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